Yoğun BakımAcil Tıpİç Hastalıkları (Dahiliye)

Acil Dahili Yoğun Bakım Ünitesinde Sık Karşılaşılan Durumlar ve Yönetim Stratejileri

Acil Dahili Yoğun Bakım Ünitesi (YDÜ), hayatı tehdit eden ve hızlı müdahale gerektiren ciddi tıbbi sorunları olan hastaların tedavi edildiği kritik bir alandır. Bu ünitelerde görev yapan sağlık profesyonelleri, geniş bir yelpazede tıbbi durumlarla karşılaşır ve her bir durum için hızlı ve etkili yönetim stratejileri uygulamak zorundadır. Bu yazıda, acil dahili YDÜ'lerinde sık karşılaşılan bazı durumları ve bu durumların yönetim stratejilerini ayrıntılı olarak inceleyeceğiz.

1. Akut Solunum Yetmezliği (ASY)

Akut solunum yetmezliği, akciğerlerin yeterli oksijen alımını veya karbondioksit atılımını sağlayamadığı bir durumdur. Bu durum, hipoksemi (kanda düşük oksijen seviyesi) ve/veya hiperkapni (kanda yüksek karbondioksit seviyesi) ile sonuçlanır. ASY, çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir ve hızlı bir şekilde hayati tehlikeye yol açabilir.

1.1. ASY Nedenleri

• Pnömoni: Akciğer dokusunun enfeksiyonu.
• Akut Respiratuar Distres Sendromu (ARDS): Akciğerlerde yaygın inflamasyon ve sıvı birikimi.
• Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) alevlenmesi: KOAH semptomlarının ani kötüleşmesi.
• Astım atağı: Hava yollarının daralması ve inflamasyonu.
• Pulmoner emboli: Akciğerlere giden bir arterin tıkanması.
• Kalp yetmezliği: Kalbin yeterli kan pompalayamaması sonucu akciğerlerde sıvı birikmesi.
• Nöromüsküler hastalıklar: Solunum kaslarının zayıflığı veya felci.
• Göğüs duvarı deformiteleri: Solunumu kısıtlayan yapısal sorunlar.
• İlaç aşırı dozu: Solunum depresyonuna neden olan ilaçların kullanımı.

1.2. ASY Tanısı

ASY tanısı, klinik değerlendirme, arteriyel kan gazı analizi ve görüntüleme yöntemleriyle konulur.

• Klinik Değerlendirme: Dispne (nefes darlığı), takipne (hızlı solunum), siyanoz (ciltte mavimsi renk değişimi), yardımcı solunum kaslarının kullanımı, bilinç değişikliği gibi belirtiler değerlendirilir.
• Arteriyel Kan Gazı (AKG) Analizi: Kandaki oksijen ve karbondioksit seviyelerini ölçerek hipoksemi ve hiperkapni varlığını belirler. Ayrıca pH seviyesini değerlendirerek asidoz veya alkalozu tespit eder.
• Görüntüleme Yöntemleri: Akciğer grafisi ve bilgisayarlı tomografi (BT) ile akciğerlerdeki patolojileri (pnömoni, ARDS, pulmoner emboli vb.) tespit etmeye yardımcı olur.

1.3. ASY Yönetim Stratejileri

ASY yönetimi, temel olarak oksijenasyonun sağlanması, ventilasyonun desteklenmesi ve altta yatan nedenin tedavi edilmesini içerir.

• Oksijen Tedavisi:
  • Nazal Kanül: Düşük akışlı oksijen sağlamak için kullanılır.
  • Yüksek Akışlı Nazal Kanül (HFNC): Daha yüksek akış hızlarında oksijen sağlayarak alveollerin daha iyi havalanmasını sağlar.
  • Non-invaziv Mekanik Ventilasyon (NIMV): CPAP (sürekli pozitif havayolu basıncı) veya BiPAP (iki seviyeli pozitif havayolu basıncı) gibi yöntemlerle solunumu destekler.
• Mekanik Ventilasyon:
  • Non-invaziv yöntemlerle yeterli ventilasyon sağlanamadığında veya hastanın solunum çabası çok yüksek olduğunda endikedir.
  • Ventilatör ayarları (tidal volüm, solunum sayısı, FiO2, PEEP) hastanın klinik durumuna ve AKG sonuçlarına göre ayarlanır.
  • ARDS durumunda düşük tidal volüm stratejisi (6 mL/kg ideal vücut ağırlığı) ve yüksek PEEP kullanımı önerilir.
• Altta Yatan Nedenin Tedavisi:
  • Pnömoni için antibiyotik tedavisi.
  • ARDS için altta yatan nedenin tedavisi (sepsis kontrolü, sıvı dengesinin sağlanması), pron pozisyonu ve nöromüsküler blokaj.
  • KOAH alevlenmesi için bronkodilatörler, kortikosteroidler ve antibiyotikler.
  • Astım atağı için bronkodilatörler, kortikosteroidler ve magnezyum sülfat.
  • Pulmoner emboli için antikoagülan tedavi veya trombolitik tedavi.
  • Kalp yetmezliği için diüretikler, vazodilatörler ve inotropik ajanlar.
• Sıvı Yönetimi: Akciğer ödemini önlemek için dikkatli sıvı yönetimi önemlidir.
• Beslenme Desteği: Enteral veya parenteral beslenme ile hastanın beslenme ihtiyacı karşılanmalıdır.

2. Şok

Şok, dokulara yeterli oksijen ve besin maddesi ulaşımının sağlanamadığı, yaşamı tehdit eden bir durumdur. Bu durum, hücresel fonksiyon bozukluğuna ve organ yetmezliğine yol açabilir.

2.1. Şok Çeşitleri

• Hipovolemik Şok: Kan veya sıvı kaybı nedeniyle intravasküler hacmin azalması sonucu oluşur.
• Kardiyojenik Şok: Kalbin yeterli kan pompalayamaması sonucu oluşur.
• Distributif Şok: Kan damarlarının anormal genişlemesi (vazodilatasyon) nedeniyle intravasküler hacmin göreceli olarak azalması sonucu oluşur. Bu kategoriye septik şok, anafilaktik şok ve nörojenik şok dahildir.
• Obstrüktif Şok: Kalbin kan pompalamasını engelleyen mekanik bir tıkanıklık nedeniyle oluşur.

2.2. Şok Tanısı

Şok tanısı, klinik bulgular, hemodinamik parametreler ve laboratuvar testleri ile konulur.

• Klinik Bulgular: Hipotansiyon (düşük kan basıncı), taşikardi (hızlı kalp atışı), takipne (hızlı solunum), oligüri (az idrar çıkarma), bilinç değişikliği, soğuk ve nemli cilt.
• Hemodinamik Parametreler: Santral venöz basınç (SVB), pulmoner arter oklüzyon basıncı (PAOP), kardiyak output (KO) gibi parametrelerin ölçülmesi şokun tipini belirlemede yardımcı olur.
• Laboratuvar Testleri: Laktat seviyesi, arteriyel kan gazı analizi, tam kan sayımı, elektrolitler, böbrek fonksiyon testleri, karaciğer fonksiyon testleri, koagülasyon testleri gibi testler yapılır.

2.3. Şok Yönetim Stratejileri

Şok yönetimi, temel olarak hemodinamik stabilizasyonun sağlanması, doku perfüzyonunun iyileştirilmesi ve altta yatan nedenin tedavi edilmesini içerir.

• Sıvı Resüsitasyonu:
  • Hipovolemik şokta intravasküler hacmi artırmak için kristaloid sıvılar (serum fizyolojik, Ringer laktat) kullanılır.
  • Sıvı resüsitasyonunun hedefi, SVB'nin 8-12 mmHg, ortalama arter basıncının (OAB) 65 mmHg'nin üzerinde tutulmasıdır.
  • Kardiyojenik şokta sıvı yüklemesinden kaçınılmalıdır, çünkü akciğer ödemine yol açabilir.
• Vazopressörler:
  • Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon devam ediyorsa vazopressörler (norepinefrin, dopamin, fenilefrin) kullanılır.
  • Vazopressörler, kan damarlarını daraltarak kan basıncını yükseltir ve doku perfüzyonunu iyileştirir.
• İnotropik Ajanlar:
  • Kardiyojenik şokta kalbin kasılma gücünü artırmak için inotropik ajanlar (dobutamin, milrinon) kullanılır.
  • İnotropik ajanlar, kalbin kan pompalama yeteneğini artırarak doku perfüzyonunu iyileştirir.
• Altta Yatan Nedenin Tedavisi:
  • Septik şok için antibiyotik tedavisi ve enfeksiyon kaynağının kontrolü.
  • Anafilaktik şok için epinefrin, antihistaminikler ve kortikosteroidler.
  • Kardiyojenik şok için altta yatan kalp sorununu (miyokard enfarktüsü, aritmi vb.) tedavi etmek.
  • Obstrüktif şok için tıkanıklığın giderilmesi (pulmoner embolide trombolitik tedavi, tamponadda perikardiyosentez).
• Oksijen Tedavisi: Dokulara yeterli oksijen sağlanması için oksijen tedavisi veya mekanik ventilasyon gerekebilir.
• Beslenme Desteği: Erken enteral beslenme, bağırsak bariyer fonksiyonunu koruyarak enfeksiyon riskini azaltır.

3. Akut Böbrek Yetmezliği (ABY)

Akut böbrek yetmezliği, böbreklerin aniden fonksiyonlarını kaybetmesi durumudur. Bu durum, vücutta atık maddelerin birikmesine, elektrolit dengesizliklerine ve sıvı dengesi bozukluklarına yol açabilir.

3.1. ABY Nedenleri

• Prerenal ABY: Böbreklere yeterli kan akışının sağlanamaması (hipovolemi, hipotansiyon, kalp yetmezliği).
• Renal ABY: Böbrek dokusunun hasar görmesi (akut tübüler nekroz, glomerülonefrit, interstisyel nefrit).
• Postrenal ABY: İdrar akışının tıkanması (böbrek taşları, tümörler, prostat büyümesi).

3.2. ABY Tanısı

ABY tanısı, serum kreatinin ve kan üre azotu (BUN) seviyelerindeki artış, idrar çıkışındaki azalma ve idrar analizindeki anormalliklerle konulur.

• Serum Kreatinin ve BUN: Böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için en sık kullanılan testlerdir.
• İdrar Çıkışı: Oligüri (günde 400 mL'den az idrar) veya anüri (idrar çıkışının olmaması) ABY'nin bir belirtisi olabilir.
• İdrar Analizi: Proteinüri, hematüri, silendir gibi anormallikler böbrek hasarını gösterebilir.
• Böbrek Ultrasonografisi: İdrar akışını engelleyen tıkanıklıkları tespit etmeye yardımcı olur.

3.3. ABY Yönetim Stratejileri

ABY yönetimi, altta yatan nedenin tedavi edilmesi, sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması ve böbrek fonksiyonlarının desteklenmesini içerir.

• Sıvı Yönetimi:
  • Hipovolemi varsa sıvı resüsitasyonu yapılır.
  • Sıvı yüklenmesi varsa diüretikler kullanılır.
  • Sıvı dengesinin sağlanması önemlidir, çünkü hem hipovolemi hem de hipervolemi böbrek fonksiyonlarını olumsuz etkileyebilir.
• Elektrolit Dengesizliklerinin Düzeltilmesi:
  • Hiperkalemi (yüksek potasyum seviyesi) için kalsiyum glukonat, insülin, sodyum bikarbonat ve diüretikler kullanılır.
  • Hipokalsemi (düşük kalsiyum seviyesi) için kalsiyum glukonat verilir.
  • Hiperfosfatemi (yüksek fosfor seviyesi) için fosfat bağlayıcılar kullanılır.
• İlaç Dozlarının Ayarlanması: Böbrek yetmezliği olan hastalarda ilaçların dozları böbrek fonksiyonlarına göre ayarlanmalıdır.
• Diyaliz:
  • Sıvı yüklenmesi, hiperkalemi, asidoz veya üremik belirtiler varsa diyaliz endikedir.
  • Hemo diyaliz veya sürekli renal replasman tedavisi (CRRT) kullanılabilir.
  • CRRT, hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda daha iyi tolere edilir.
• Altta Yatan Nedenin Tedavisi:
  • Prerenal ABY için hipovolemiyi düzeltmek, kalp yetmezliğini tedavi etmek.
  • Renal ABY için altta yatan böbrek hastalığını tedavi etmek (glomerülonefrit, akut tübüler nekroz).
  • Postrenal ABY için tıkanıklığı gidermek (böbrek taşı, tümör).
• Beslenme Desteği: Protein alımı kısıtlanmalı ve yeterli kalori alımı sağlanmalıdır.

4. Akut Karaciğer Yetmezliği (AKY)

Akut karaciğer yetmezliği, daha önce karaciğer hastalığı olmayan bir kişide karaciğer fonksiyonlarının hızla bozulmasıdır. Bu durum, ensefalopati (beyin fonksiyon bozukluğu) ve koagülopati (kan pıhtılaşma bozukluğu) ile karakterizedir.

4.1. AKY Nedenleri

• İlaç Aşırı Dozu: Asetaminofen (parasetamol) en sık görülen nedenlerden biridir.
• Viral Hepatitler: A, B, C, D ve E hepatit virüsleri AKY'ye neden olabilir.
• Toksinler: Mantar zehirlenmeleri, karbon tetraklorür gibi toksinler karaciğere zarar verebilir.
• Otoimmün Hepatit: Vücudun kendi bağışıklık sistemi karaciğere saldırır.
• Wilson Hastalığı: Bakır metabolizması bozukluğu.
• Budd-Chiari Sendromu: Karaciğer venöz çıkışının tıkanması.

4.2. AKY Tanısı

AKY tanısı, karaciğer fonksiyon testlerindeki anormallikler, ensefalopati ve koagülopati ile konulur.

• Karaciğer Fonksiyon Testleri: ALT, AST, bilirubin ve alkalen fosfataz seviyeleri yükselir.
• Ensefalopati: Bilinç değişikliği, konfüzyon, uyku hali, koma.
• Koagülopati: Protrombin zamanı (PT) uzar, INR (uluslararası normalize oran) artar.
• Amonyak Seviyesi: Kandaki amonyak seviyesi yükselir.
• Viral Hepatit Serolojisi: Hepatit virüslerini tespit etmek için testler yapılır.

4.3. AKY Yönetim Stratejileri

AKY yönetimi, altta yatan nedenin tedavi edilmesi, ensefalopatinin yönetimi, koagülopatinin düzeltilmesi ve karaciğer nakli değerlendirmesini içerir.

• Altta Yatan Nedenin Tedavisi:
  • Asetaminofen zehirlenmesi için N-asetilsistein (NAC) antidotu kullanılır.
  • Viral hepatitler için antiviral ilaçlar (örneğin, B hepatiti için entekavir veya tenofovir).
  • Otoimmün hepatit için kortikosteroidler ve immünosupresanlar.
• Ensefalopatinin Yönetimi:
  • Laktuloz, amonyağın bağırsaklardan emilimini azaltır.
  • Rifaximin, bağırsaklardaki amonyak üreten bakterileri azaltır.
  • Protein alımı kısıtlanır.
  • Bilinç düzeyi yakından takip edilir ve gerektiğinde mekanik ventilasyon uygulanır.
• Koagülopatinin Düzeltilmesi:
  • K Vitamini eksikliğini gidermek için K vitamini verilir.
  • Kanama varsa taze donmuş plazma (TDP) veya protrombin kompleks konsantresi (PCC) kullanılır.
• Sıvı ve Elektrolit Dengesinin Sağlanması: Sıvı yüklenmesi ve elektrolit dengesizlikleri düzeltilir.
• Enfeksiyonların Önlenmesi ve Tedavisi: AKY'li hastalar enfeksiyonlara karşı daha duyarlıdır, bu nedenle enfeksiyonların erken teşhisi ve tedavisi önemlidir.
• Beslenme Desteği: Enteral beslenme tercih edilir, ancak tolerans yoksa parenteral beslenme uygulanır.
• Karaciğer Nakli Değerlendirmesi: AKY'li hastalar karaciğer nakli için değerlendirilmelidir. King's College kriterleri gibi prognostik skorlar, nakil ihtiyacını belirlemede yardımcı olabilir.

5. Diyabetik Ketoasidoz (DKA) ve Hiperosmolar Hiperglisemik Durum (HHD)

DKA ve HHD, diyabetin hayatı tehdit eden akut komplikasyonlarıdır. Her iki durumda da hiperglisemi (yüksek kan şekeri) bulunur, ancak DKA'da ayrıca keton üretimi artmıştır ve metabolik asidoz gelişmiştir. HHD'de ise dehidratasyon ve hiperosmolarite daha belirgindir.

5.1. DKA Nedenleri

• Tip 1 Diyabet: İnsülin eksikliği.
• İnsülin Tedavisinin Yetersizliği: İnsülin dozunun atlanması veya yetersiz insülin dozu kullanılması.
• Enfeksiyonlar: Vücudun insülin ihtiyacını artırır.
• Stres: Cerrahi, travma, miyokard enfarktüsü gibi stres durumları.
• İlaçlar: Kortikosteroidler gibi bazı ilaçlar kan şekerini yükseltebilir.

5.2. HHD Nedenleri

• Tip 2 Diyabet: İnsülin direnci ve göreceli insülin eksikliği.
• Enfeksiyonlar: Vücudun insülin ihtiyacını artırır.
• Stres: Cerrahi, travma, miyokard enfarktüsü gibi stres durumları.
• İlaçlar: Kortikosteroidler, diüretikler gibi bazı ilaçlar kan şekerini yükseltebilir.
• Yetersiz Sıvı Alımı: Özellikle yaşlılarda dehidratasyonu tetikleyebilir.

5.3. DKA ve HHD Tanısı

DKA ve HHD tanısı, kan şekeri, arteriyel kan gazı analizi, serum ketonları ve serum osmolaritesi ölçülerek konulur.

• DKA Tanı Kriterleri:
  • Kan şekeri > 250 mg/dL
  • Arteriyel pH < 7.3
  • Serum bikarbonat < 18 mEq/L
  • Serum ketonları pozitif
  • Anyon açığı > 10 mEq/L
• HHD Tanı Kriterleri:
  • Kan şekeri > 600 mg/dL
  • Serum osmolaritesi > 320 mOsm/kg
  • Arteriyel pH > 7.3
  • Serum bikarbonat > 18 mEq/L
  • Ketonlar hafif pozitif veya negatif

5.4. DKA ve HHD Yönetim Stratejileri

DKA ve HHD yönetimi, sıvı resüsitasyonu, insülin tedavisi, elektrolit dengesinin sağlanması ve altta yatan nedenin tedavi edilmesini içerir.

• Sıvı Resüsitasyonu:
  • Dehidratasyonu düzeltmek için ilk saatlerde serum fizyolojik (0.9% NaCl) kullanılır.
  • Kan şekeri 200 mg/dL'nin altına düştüğünde dekstrozlu sıvı (5% dekstrozlu serum fizyolojik) eklenir.
• İnsülin Tedavisi:
  • İnsülin infüzyonu ile kan şekeri düşürülür.
  • İnsülin infüzyonunun hedefi, kan şekerini saatte 50-75 mg/dL düşürmektir.
  • Kan şekeri 200 mg/dL'nin altına düştüğünde insülin dozu azaltılır ve dekstrozlu sıvı eklenir.
• Elektrolit Dengesinin Sağlanması:
  • Potasyum eksikliği sık görülür ve potasyum replasmanı yapılır.
  • Fosfat eksikliği de görülebilir ve fosfat replasmanı gerekebilir.
• Altta Yatan Nedenin Tedavisi: Enfeksiyonlar, stres durumları gibi altta yatan nedenler tedavi edilmelidir.
• Bikarbonat Tedavisi: pH < 6.9 ise bikarbonat tedavisi düşünülebilir.
• Yakın Takip: Kan şekeri, elektrolitler, arteriyel kan gazı ve sıvı dengesi yakından takip edilmelidir.

Bu yazıda, acil dahili yoğun bakım ünitelerinde sık karşılaşılan bazı durumlar ve bu durumların yönetim stratejileri özetlenmiştir. Ancak, her hasta farklıdır ve tedavi yaklaşımları bireyselleştirilmelidir. Yoğun bakım ünitelerinde çalışan sağlık profesyonelleri, bu durumları erken tanımak ve uygun tedavi stratejilerini uygulamak için sürekli olarak güncel bilgileri takip etmelidir.