Çocuk Yoğun BakımÇocuk Sağlığı ve HastalıklarıÇocuk Enfeksiyon Hastalıkları

Çocuk Enfeksiyon Yoğun Bakım Ünitesinde Sık Karşılaşılan Enfeksiyonlar ve Tedavi Yaklaşımları

Çocuk Enfeksiyon Yoğun Bakım Üniteleri (ÇEİYBÜ), hayati tehlikesi olan veya potansiyel olarak hayati tehlike taşıyan enfeksiyonları olan çocukların tedavi edildiği özel bölümlerdir. Bu ünitelerde yatan hastalar, bağışıklık sistemlerinin zayıflığı, altta yatan kronik hastalıkları veya invaziv tıbbi prosedürlere maruz kalmaları nedeniyle enfeksiyonlara karşı daha duyarlıdır. Bu yazıda, ÇEİYBÜ'de sık karşılaşılan enfeksiyonları, etken mikroorganizmaları, risk faktörlerini, tanı yöntemlerini ve tedavi yaklaşımlarını detaylı bir şekilde inceleyeceğiz.

ÇEİYBÜ'de Sık Karşılaşılan Enfeksiyonlar

1. Hastane Kökenli Pnömoni (Ventilatör İlişkili Pnömoni - VİP Dahil)

Pnömoni, akciğer dokusunun iltihaplanmasıdır ve ÇEİYBÜ'de sık görülen bir enfeksiyondur. Hastane kökenli pnömoni (HKP), hastaneye yatıştan 48 saat sonra gelişen pnömonidir. Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) ise, mekanik ventilasyon desteği alan hastalarda endotrakeal entübasyondan 48 saat sonra gelişen pnömonidir. VİP, ÇEİYBÜ'deki morbidite ve mortaliteyi önemli ölçüde artıran bir enfeksiyondur.

Etken Mikroorganizmalar

• Gram-negatif bakteriler: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Acinetobacter baumannii
• Gram-pozitif bakteriler: Staphylococcus aureus (özellikle metisiline dirençli Staphylococcus aureus - MRSA), Streptococcus pneumoniae
• Funguslar: Candida türleri, Aspergillus türleri

Risk Faktörleri

• Mekanik ventilasyon
• Uzun süreli hastanede yatış
• Önceden antibiyotik kullanımı
• İmmünsüpresyon (bağışıklık sisteminin baskılanması)
• Nöromüsküler blokaj
• Nazogastrik tüp veya orogastrik tüp kullanımı
• Yetersiz hijyen uygulamaları
• Aspirasyon
• Cerrahi girişimler

Tanı

• Klinik bulgular: Ateş, öksürük, balgam çıkarma, solunum sıkıntısı, takipne (solunum hızının artması), taşikardi (kalp hızının artması), akciğer seslerinde değişiklikler (ral veya ronküs duyulması)
• Radyolojik incelemeler: Akciğer grafisi (PA ve lateral), bilgisayarlı tomografi (BT)
• Mikrobiyolojik incelemeler: Balgam kültürü, endotrakeal aspirat kültürü, bronkoalveoler lavaj (BAL) kültürü, kan kültürü
• Diğer laboratuvar testleri: Tam kan sayımı (TKS), C-reaktif protein (CRP), prokalsitonin (PCT)

Tedavi

• Ampirik antibiyotik tedavisi: Etken mikroorganizma belirlenene kadar geniş spektrumlu antibiyotikler başlanır. Antibiyotik seçimi, hastanın klinik durumu, risk faktörleri, yerel direnç oranları ve mikrobiyolojik sonuçlara göre yapılır.
• Hedefe yönelik antibiyotik tedavisi: Etken mikroorganizma ve antibiyotik duyarlılık sonuçları belirlendikten sonra, antibiyotik tedavisi duyarlı antibiyotiklere göre daraltılır.
• Destekleyici tedavi: Oksijen tedavisi, mekanik ventilasyon desteği, sıvı tedavisi, ateş düşürücüler, bronkodilatörler
• VİP önleme stratejileri: Baş yukarı pozisyon verme, sık oral hijyen, subglottik sekresyon aspirasyonu, nazogastrik tüp yerine orogastrik tüp tercih etme, gereksiz sedasyonu önleme, erken mobilizasyon

2. Santral Venöz Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonları (SVK-KDE)

Santral venöz kateter (SVK), büyük bir vene yerleştirilen ve ilaç uygulaması, sıvı tedavisi, kan ürünleri transfüzyonu ve hemodiyaliz gibi amaçlarla kullanılan bir kateterdir. SVK-KDE, SVK yerleştirilmesi veya bakımı sırasında mikroorganizmaların kan dolaşımına girmesi sonucu oluşan enfeksiyondur. SVK-KDE, ÇEİYBÜ'deki morbidite ve mortaliteyi önemli ölçüde artıran bir enfeksiyondur.

Etken Mikroorganizmalar

• Koagülaz-negatif stafilokoklar (KNS): Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus
• Staphylococcus aureus: Özellikle metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA)
• Enterokoklar: Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium
• Gram-negatif bakteriler: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Acinetobacter baumannii
• Funguslar: Candida türleri

Risk Faktörleri

• Uzun süreli SVK kullanımı
• SVK yerleştirme ve bakımında aseptik tekniklere uyulmaması
• İmmünsüpresyon (bağışıklık sisteminin baskılanması)
• Nötropeni (nötrofil sayısının düşüklüğü)
• Total parenteral nütrisyon (TPN)
• SVK yerleştirme bölgesinin kirlenmesi

Tanı

• Klinik bulgular: Ateş, titreme, hipotansiyon (kan basıncının düşmesi), taşikardi (kalp hızının artması), SVK yerleştirme bölgesinde kızarıklık, şişlik, hassasiyet, pürülan akıntı
• Mikrobiyolojik incelemeler: Eş zamanlı periferik kan kültürü ve kateterden alınan kan kültürü (Kantitatif veya kalitatif yöntemlerle)
• Diğer laboratuvar testleri: Tam kan sayımı (TKS), C-reaktif protein (CRP), prokalsitonin (PCT)

Tedavi

• Ampirik antibiyotik tedavisi: Etken mikroorganizma belirlenene kadar geniş spektrumlu antibiyotikler başlanır. Antibiyotik seçimi, hastanın klinik durumu, risk faktörleri, yerel direnç oranları ve mikrobiyolojik sonuçlara göre yapılır.
• Hedefe yönelik antibiyotik tedavisi: Etken mikroorganizma ve antibiyotik duyarlılık sonuçları belirlendikten sonra, antibiyotik tedavisi duyarlı antibiyotiklere göre daraltılır.
• SVK'nın çıkarılması: Mümkünse enfekte SVK çıkarılmalıdır. Kateterin çıkarılamadığı durumlarda "antibiyotik kilit" tedavisi uygulanabilir.
• Destekleyici tedavi: Sıvı tedavisi, vazopressörler (kan basıncını yükseltici ilaçlar), ateş düşürücüler
• SVK-KDE önleme stratejileri: SVK yerleştirme ve bakımında aseptik tekniklere uyulması, klorheksidin bazlı cilt antiseptikleri kullanılması, SVK yerleştirme bölgesinin düzenli olarak kontrol edilmesi, gereksiz SVK kullanımından kaçınılması, SVK'nın mümkün olan en kısa sürede çıkarılması

3. Üriner Sistem Enfeksiyonları (ÜSE)

Üriner sistem enfeksiyonları (ÜSE), idrar yollarını (böbrekler, üreterler, mesane ve üretra) etkileyen enfeksiyonlardır. ÇEİYBÜ'de, özellikle üriner kateter takılı olan hastalarda ÜSE riski artmıştır. Kateter ilişkili ÜSE (KA-ÜSE), üriner kateter takılmasından sonra gelişen ÜSE'dir.

Etken Mikroorganizmalar

• Escherichia coli: En sık görülen etken
• Klebsiella pneumoniae
• Pseudomonas aeruginosa
• Enterokoklar: Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium
• Candida türleri: Özellikle uzun süreli antibiyotik kullanımı olan hastalarda

Risk Faktörleri

• Üriner kateter kullanımı
• Uzun süreli kateter kullanımı
• Kateter yerleştirme ve bakımında aseptik tekniklere uyulmaması
• Kadın cinsiyet
• İmmünsüpresyon (bağışıklık sisteminin baskılanması)
• Nörojenik mesane
• Üriner sistem anomalileri

Tanı

• Klinik bulgular: Ateş, dizüri (idrar yaparken yanma), sık idrara çıkma, idrar kaçırma, suprapubik ağrı, yan ağrısı, idrarda bulanıklık, kötü koku
• İdrar tetkiki: Lökositüri (idrarda beyaz kürelerin varlığı), nitrit pozitifliği, bakteriüri (idrarda bakteri varlığı)
• İdrar kültürü: Etken mikroorganizmanın belirlenmesi ve antibiyotik duyarlılık testi
• Kan kültürü: Özellikle sistemik enfeksiyon şüphesi varsa
• Görüntüleme yöntemleri: Ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi (BT)

Tedavi

• Ampirik antibiyotik tedavisi: Etken mikroorganizma belirlenene kadar ampirik antibiyotik tedavisi başlanır. Antibiyotik seçimi, hastanın klinik durumu, risk faktörleri, yerel direnç oranları ve idrar tetkiki sonuçlarına göre yapılır.
• Hedefe yönelik antibiyotik tedavisi: Etken mikroorganizma ve antibiyotik duyarlılık sonuçları belirlendikten sonra, antibiyotik tedavisi duyarlı antibiyotiklere göre daraltılır.
• Kateterin çıkarılması: Mümkünse enfekte kateter çıkarılmalıdır.
• Destekleyici tedavi: Sıvı tedavisi, ağrı kesiciler, ateş düşürücüler
• KA-ÜSE önleme stratejileri: Gereksiz kateter kullanımından kaçınılması, kateter yerleştirme ve bakımında aseptik tekniklere uyulması, kapalı drenaj sisteminin kullanılması, kateterin düzenli olarak değiştirilmesi, kateterin mümkün olan en kısa sürede çıkarılması

4. Cerrahi Alan Enfeksiyonları (CAE)

Cerrahi alan enfeksiyonları (CAE), cerrahi bir işlemden sonra insizyon bölgesinde veya derin dokularda gelişen enfeksiyonlardır. CAE, ÇEİYBÜ'de cerrahi girişim geçiren hastalarda önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir.

Etken Mikroorganizmalar

• Staphylococcus aureus: Özellikle metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA)
• Koagülaz-negatif stafilokoklar (KNS): Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus
• Enterokoklar: Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium
• Escherichia coli
• Pseudomonas aeruginosa
• Klebsiella pneumoniae
• Polimikrobiyal enfeksiyonlar: Birden fazla mikroorganizmanın neden olduğu enfeksiyonlar

Risk Faktörleri

• Cerrahi işlemin türü (kontamine veya kirli ameliyatlar)
• Ameliyat süresinin uzunluğu
• Ameliyat öncesi hastanın genel sağlık durumu (diyabet, obezite, immünsüpresyon)
• Ameliyat sırasında aseptik tekniklere uyulmaması
• Yetersiz cilt hazırlığı
• Ameliyat sonrası yara bakımının yetersizliği
• Yabancı cisim varlığı (dren, sütür materyali)

Tanı

• Klinik bulgular: İnsizyon bölgesinde kızarıklık, şişlik, ağrı, ısı artışı, pürülan akıntı, ateş
• Yara kültürü: Etken mikroorganizmanın belirlenmesi ve antibiyotik duyarlılık testi
• Kan kültürü: Özellikle sistemik enfeksiyon şüphesi varsa
• Görüntüleme yöntemleri: Ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG)

Tedavi

• Antibiyotik tedavisi: Ampirik veya hedefe yönelik antibiyotik tedavisi. Antibiyotik seçimi, hastanın klinik durumu, risk faktörleri, yerel direnç oranları ve yara kültürü sonuçlarına göre yapılır.
• Cerrahi debridman: Enfekte dokunun cerrahi olarak temizlenmesi
• Yara bakımı: Yara bölgesinin düzenli olarak temizlenmesi ve pansuman yapılması
• Drenaj: Apse formasyonu varsa drenaj uygulanması
• Destekleyici tedavi: Ağrı kesiciler, ateş düşürücüler, beslenme desteği
• CAE önleme stratejileri: Ameliyat öncesi hastanın genel sağlık durumunun iyileştirilmesi (diyabet kontrolü, kilo verme), ameliyat sırasında aseptik tekniklere uyulması, uygun cilt hazırlığı, profilaktik antibiyotik kullanımı (belirli ameliyat türlerinde), ameliyat sonrası yara bakımının düzenli yapılması

5. Meningit

Meningit, beyin ve omuriliği saran zarların (meninksler) iltihaplanmasıdır. Meningit, ÇEİYBÜ'de ciddi morbidite ve mortaliteye neden olabilen bir enfeksiyondur. Meningit, bakteriyel, viral veya fungal etkenlere bağlı olabilir.

Etken Mikroorganizmalar

• Bakteriyel Meningit:
  • Yenidoğanlar: Streptococcus agalactiae (Grup B Streptokok), Escherichia coli, Listeria monocytogenes
  • Bebekler ve Çocuklar: Neisseria meningitidis (meningokok), Streptococcus pneumoniae (pnömokok), Haemophilus influenzae tip b (Hib) (aşılamanın yaygınlaşmasıyla insidansı azalmıştır)
• Viral Meningit: Enterovirüsler (Coxsackievirus, Echovirus), Herpes simplex virus (HSV), Varicella-zoster virus (VZV)
• Fungal Meningit: Cryptococcus neoformans, Candida türleri, Aspergillus türleri (özellikle immünsüprese hastalarda)

Risk Faktörleri

• İmmünsüpresyon (bağışıklık sisteminin baskılanması)
• Dalak yokluğu (aspleni)
• Kompleman eksikliği
• Kafa travması
• Nöroşirürjik girişimler
• Sinüs enfeksiyonları
• Mastoidit

Tanı

• Klinik bulgular: Ateş, baş ağrısı, ense sertliği, kusma, fotofobi (ışıktan rahatsız olma), bilinç değişikliği, nöbetler, fontanel kabarıklığı (bebeklerde), Kernig belirtisi, Brudzinski belirtisi
• Lomber ponksiyon (LP): Beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesi. BOS'ta hücre sayısının artması (pleositoz), protein düzeyinin artması, glukoz düzeyinin azalması (bakteriyel menenjitte), Gram boyama ve kültür (bakteriyel etkenin belirlenmesi), PCR (viral etkenin belirlenmesi), fungal incelemeler
• Kan kültürü: Özellikle bakteriyel menenjit şüphesi varsa
• Görüntüleme yöntemleri: Bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) (Özellikle LP öncesi kitle etkisi şüphesi varsa)

Tedavi

• Ampirik antibiyotik tedavisi (Bakteriyel Menenjit): Etken mikroorganizma belirlenene kadar ampirik antibiyotik tedavisi başlanır. Antibiyotik seçimi, hastanın yaşına, klinik durumuna ve yerel direnç oranlarına göre yapılır.
• Hedefe yönelik antibiyotik tedavisi (Bakteriyel Menenjit): Etken mikroorganizma ve antibiyotik duyarlılık sonuçları belirlendikten sonra, antibiyotik tedavisi duyarlı antibiyotiklere göre daraltılır.
• Antiviral tedavi (Viral Menenjit): Herpes simplex virus (HSV) veya Varicella-zoster virus (VZV) enfeksiyonu şüphesi varsa asiklovir tedavisi başlanır.
• Antifungal tedavi (Fungal Menenjit): Fungal menenjit tanısı konulursa amfoterisin B, flukonazol veya vorikonazol gibi antifungal ilaçlar kullanılır.
• Destekleyici tedavi: Sıvı tedavisi, ateş düşürücüler, antikonvülzanlar (nöbetleri kontrol altına almak için), kortikosteroidler (bazı durumlarda serebral ödemi azaltmak için)

6. Septik Şok

Septik şok, enfeksiyona bağlı gelişen ve yaşamı tehdit eden bir durumdur. Septik şokta, enfeksiyon nedeniyle vücudun inflamatuar yanıtı aşırı aktivasyona uğrar ve bu da yaygın vazodilatasyona (kan damarlarının genişlemesi), kardiyak disfonksiyona (kalp fonksiyon bozukluğu) ve mikrovasküler tromboza (küçük damarlarda pıhtı oluşumu) yol açar. Bu durumlar, doku perfüzyonunun (dokuya kan akışının) azalmasına ve organ yetmezliğine neden olabilir.

Etken Mikroorganizmalar

• Bakteriler: Gram-pozitif ve Gram-negatif bakteriler
• Funguslar: Candida türleri, Aspergillus türleri
• Virüsler: Nadiren septik şoka neden olabilirler

Risk Faktörleri

• İmmünsüpresyon (bağışıklık sisteminin baskılanması)
• Nötropeni (nötrofil sayısının düşüklüğü)
• Altta yatan kronik hastalıklar (diyabet, kronik böbrek yetmezliği, kronik akciğer hastalığı)
• İnvaziv tıbbi prosedürler (santral venöz kateter, üriner kateter, mekanik ventilasyon)
• Cerrahi girişimler

Tanı

• Klinik bulgular:
  • Ateş veya hipotermi (vücut sıcaklığının düşmesi)
  • Taşikardi (kalp hızının artması)
  • Takipne (solunum hızının artması)
  • Hipotansiyon (kan basıncının düşmesi)
  • Bilinç değişikliği
  • Oligüri (idrar miktarının azalması)
  • Ciltte kızarıklık veya morarma
• Laboratuvar testleri:
  • Tam kan sayımı (TKS): Lökositoz (beyaz küre sayısının artması) veya lökopeni (beyaz küre sayısının azalması)
  • C-reaktif protein (CRP) ve prokalsitonin (PCT): Yüksek değerler
  • Kan kültürü: Etken mikroorganizmanın belirlenmesi
  • Arteriyel kan gazı (AKG): Laktik asidoz
  • Koagülasyon testleri: Dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) bulguları
  • Böbrek fonksiyon testleri: Kreatinin yüksekliği
  • Karaciğer fonksiyon testleri: Karaciğer enzimlerinin yükselmesi

Tedavi

• Hızlı sıvı resüsitasyonu: Dolaşım hacmini artırmak ve doku perfüzyonunu sağlamak için intravenöz sıvılar verilir.
• Vazopressörler: Kan basıncını yükseltmek için norepinefrin, dopamin veya vazopressin gibi vazopressör ilaçlar kullanılır.
• Antibiyotik tedavisi: Ampirik antibiyotik tedavisi hemen başlanır ve etken mikroorganizma belirlendikten sonra hedefe yönelik antibiyotik tedavisine geçilir.
• Kaynak kontrolü: Enfeksiyon kaynağının ortadan kaldırılması (örneğin, enfekte kateterin çıkarılması, apse drenajı)
• Destekleyici tedavi:
  • Oksijen tedavisi veya mekanik ventilasyon
  • Beslenme desteği
  • Diyaliz (böbrek yetmezliği varsa)
  • Kan transfüzyonu (anemi varsa)
  • Stres ülseri profilaksisi
  • Derin ven trombozu (DVT) profilaksisi
• Kortikosteroidler: Adrenal yetmezlik şüphesi varsa hidrokortizon tedavisi uygulanabilir.

Genel Tedavi Yaklaşımları

ÇEİYBÜ'de enfeksiyonların tedavisinde genel prensipler şunlardır:

1. Hızlı Tanı: Enfeksiyonun erken tanınması ve etken mikroorganizmanın belirlenmesi tedavi başarısı için kritik öneme sahiptir.
2. Ampirik Antibiyotik Tedavisi: Etken mikroorganizma belirlenene kadar geniş spektrumlu antibiyotikler başlanır. Antibiyotik seçimi, hastanın klinik durumu, risk faktörleri, yerel direnç oranları ve mikrobiyolojik sonuçlara göre yapılır.
3. Hedefe Yönelik Antibiyotik Tedavisi: Etken mikroorganizma ve antibiyotik duyarlılık sonuçları belirlendikten sonra, antibiyotik tedavisi duyarlı antibiyotiklere göre daraltılır.
4. Kaynak Kontrolü: Enfeksiyon kaynağının ortadan kaldırılması (örneğin, enfekte kateterin çıkarılması, apse drenajı)
5. Destekleyici Tedavi: Hastanın klinik durumunun iyileştirilmesi ve organ fonksiyonlarının desteklenmesi (sıvı tedavisi, oksijen tedavisi, mekanik ventilasyon, beslenme desteği, vb.)
6. Enfeksiyon Kontrol Önlemleri: ÇEİYBÜ'de enfeksiyonların yayılmasını önlemek için sıkı hijyen kurallarına uyulması, el hijyeninin sağlanması, izolasyon önlemlerinin alınması, tıbbi cihazların uygun şekilde sterilize edilmesi ve dezenfekte edilmesi gerekmektedir.
7. Antibiyotik Yönetim Programları: Antibiyotiklerin akılcı kullanımını teşvik etmek, direnç gelişimini önlemek ve tedavi maliyetlerini azaltmak için antibiyotik yönetim programları uygulanmalıdır.

Sonuç

ÇEİYBÜ'de sık karşılaşılan enfeksiyonlar, morbidite ve mortaliteyi önemli ölçüde artıran ciddi sorunlardır. Bu enfeksiyonların erken tanınması, uygun tedavi yaklaşımlarının uygulanması ve enfeksiyon kontrol önlemlerinin alınması, hastaların prognozunu iyileştirmek için hayati öneme sahiptir. Bu yazıda, ÇEİYBÜ'de sık karşılaşılan enfeksiyonlar ve tedavi yaklaşımları hakkında detaylı bilgi sunulmuştur. Bu bilgilerin, sağlık profesyonellerinin bu hasta grubuna daha iyi bakım sağlamalarına yardımcı olacağı umulmaktadır.