Gastrointestinal Kanamalarda Yoğun Bakım Yaklaşımı: Güncel Kılavuzlar ve Tedavi Protokolleri

Gastrointestinal (Gİ) kanamalar, acil servislerde ve yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) sık karşılaşılan, morbidite ve mortalite oranları yüksek klinik durumlardır. Bu blog yazısında, Gİ kanamaların yoğun bakımda yönetimine dair güncel kılavuzlar ve tedavi protokolleri detaylı bir şekilde incelenecektir. Amaç, sağlık profesyonellerine en güncel bilgileri sunarak hasta yönetimini optimize etmelerine yardımcı olmaktır.

Giriş

Gİ kanamalar, sindirim sisteminin herhangi bir yerinden kaynaklanabilen kanamalardır. Üst Gİ kanamalar (özofagus, mide ve duodenum), alt Gİ kanamalara (ince bağırsak ve kolon) göre daha sık görülür. Kanamanın şiddeti, lokalizasyonu, hastanın komorbiditeleri ve altta yatan nedenler mortaliteyi etkileyen önemli faktörlerdir. Yoğun bakımda yatan hastalarda Gİ kanama riski daha yüksektir ve yönetimi daha karmaşıktır.

Gastrointestinal Kanamaların Sınıflandırılması ve Etiyolojisi

Üst Gastrointestinal Kanamalar

Üst Gİ kanamalar, Treitz ligamentinin proksimalindeki (yani duodenumun başlangıcı) kanamalardır. En sık nedenleri şunlardır:

• Peptik Ülser Hastalığı: Helicobacter pylori enfeksiyonu ve nonsteroidal antiinflamatuar ilaç (NSAID) kullanımı başlıca risk faktörleridir.
• Varis Kanamaları: Portal hipertansiyonun bir sonucu olarak özofagus ve mide varislerinden kaynaklanır. Siroz hastalarında sıktır.
• Erozyonlar ve Gastrit: Stres ülserleri ve NSAID kullanımına bağlı gastritler kanamaya neden olabilir.
• Mallory-Weiss Sendromu: Şiddetli kusma sonrası özofagus mukozasında oluşan yırtıklar.
• Özofajit: Özellikle reflü özofajiti ve enfeksiyöz özofajit (Candida, Herpes simplex virüsü).
• Nadir Nedenler: Tümörler, vasküler malformasyonlar (Dieulafoy lezyonu, anjiodisplazi) ve aortoenterik fistüller.

Alt Gastrointestinal Kanamalar

Alt Gİ kanamalar, Treitz ligamentinin distalindeki kanamalardır. En sık nedenleri şunlardır:

• Divertiküloz: Kolondaki divertiküllerin kanaması. Yaşlı hastalarda daha sık görülür.
• Anjiodisplazi: Özellikle çekum ve çıkan kolonda görülen vasküler malformasyonlar.
• İnflamatuar Bağırsak Hastalıkları (IBD): Crohn hastalığı ve ülseratif kolit.
• Kolorektal Kanser: Tümörler ülserleşerek kanamaya neden olabilir.
• İskemik Kolit: Kolonun kan akımının azalması sonucu mukozal hasar ve kanama.
• Hemoroidler ve Anal Fissürler: Genellikle küçük miktarda kanamaya neden olurlar.
• Radyasyon Proktiti: Pelvik bölgeye radyoterapi alan hastalarda görülebilir.
• Nadir Nedenler: Meckel divertikülü (özellikle çocuklarda), vasküler malformasyonlar, enfeksiyonlar (örn. Clostridium difficile koliti).

Yoğun Bakım Ünitesinde Gİ Kanama Yönetimi: Aşamalar

Gİ kanamalı hastaların yoğun bakımda yönetimi, hızlı ve sistematik bir yaklaşım gerektirir. Yönetim, aşağıdaki aşamaları içerir:

1. Resüsitasyon ve Stabilizasyon

İlk adım, hastanın hemodinamik stabilitesini sağlamaktır. Bu, intravenöz sıvı replasmanı, oksijen desteği ve gerektiğinde kan transfüzyonunu içerir. Başlıca hedefler şunlardır:

• Havayolu Güvenliği: Bilinç düzeyi düşük veya aspirasyon riski yüksek olan hastalarda entübasyon gerekebilir.
• Sıvı Resüsitasyonu: Kristaloid solüsyonlar (örn. Ringer laktat, serum fizyolojik) ile başlanır. Hipotansiyon ve taşikardi devam ederse, kan ürünleri transfüze edilmelidir. Hedef, ortalama arter basıncını (MAP) 65 mmHg'nin üzerinde tutmaktır.
• Kan Transfüzyonu: Hemoglobin düzeyini korumak önemlidir. Genellikle, hemoglobin düzeyi 7 g/dL'nin altında ise transfüzyon önerilir. Komorbiditeleri olan hastalarda (örn. koroner arter hastalığı), hemoglobin hedefi daha yüksek (8-9 g/dL) olabilir.
• Koagülasyon Bozukluklarının Düzeltilmesi: Protrombin zamanı (PT) ve uluslararası normalize oran (INR) yüksekse, taze donmuş plazma (TDP) transfüze edilmelidir. Trombosit sayısı düşükse (örn. <50.000/µL), trombosit süspansiyonu transfüze edilmelidir.
• Vazopressör Desteği: Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon devam ederse, vazopressörler (örn. norepinefrin) kullanılabilir.

2. Kanama Kaynağının Tespiti ve Tanı

Kanama kaynağını belirlemek, uygun tedaviyi yönlendirmek için kritik öneme sahiptir. Tanısal yöntemler şunlardır:

• Anamnez ve Fizik Muayene: Hastanın öyküsü (ilaç kullanımı, komorbiditeler, daha önceki kanamalar) ve fizik muayene bulguları (örn. melena, hematemez, abdominal hassasiyet) kanama kaynağı hakkında ipuçları verebilir.
• Nazogastrik Lavaj: Üst Gİ kanamayı doğrulamak ve mide içeriğini temizlemek için kullanılabilir. Aspirat kanlı ise, üst Gİ kanama olasılığı yüksektir.
• Endoskopi (Özofagogastroduodenoskopi - ÖGD): Üst Gİ kanamaların tanısında ve tedavisinde altın standarttır. Kanama kaynağını doğrudan görselleştirmeye ve biyopsi almaya olanak tanır. Ayrıca, kanamayı durdurmak için çeşitli endoskopik yöntemler (örn. enjeksiyon skleroterapisi, bant ligasyonu, termal koagülasyon) kullanılabilir.
• Kolonoskopi: Alt Gİ kanamaların tanısında ve tedavisinde kullanılır. Kanama kaynağını görselleştirmeye ve biyopsi almaya olanak tanır. Ayrıca, kanamayı durdurmak için çeşitli endoskopik yöntemler kullanılabilir.
• Kapsül Endoskopi: İnce bağırsak kanamalarını değerlendirmek için kullanılır. Ancak, aktif kanama sırasında kullanımı sınırlıdır.
• Anjiyografi: Endoskopi ile kanama kaynağı tespit edilemeyen durumlarda veya masif kanamalarda kullanılabilir. Kanama kaynağını tespit etmenin yanı sıra, selektif embolizasyon ile kanamayı durdurma imkanı sunar.
• Sintigrafi: Kanama kaynağını belirlemek için kullanılan bir diğer yöntemdir. Ancak, anjiyografiye göre daha az hassastır.
• Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografi (BTA): Özellikle mezenterik iskemi veya aortoenterik fistül şüphesi olan hastalarda faydalı olabilir.

3. Kanamanın Kontrol Altına Alınması

Kanama kaynağı tespit edildikten sonra, kanamayı durdurmaya yönelik tedavi uygulanmalıdır. Tedavi yöntemleri, kanamanın nedenine ve lokalizasyonuna bağlı olarak değişir.

Üst Gİ Kanama Tedavisi

• Farmakolojik Tedavi:
  • Proton Pompa İnhibitörleri (PPI): Peptik ülser kanamalarında mide asidini baskılamak için intravenöz PPI (örn. pantoprazol, esomeprazol) kullanılır. Yüksek doz bolus (örn. 80 mg) takiben sürekli infüzyon (örn. 8 mg/saat) önerilir.
  • Somatostatin Analogları (Oktreotid): Varis kanamalarında splanknik kan akımını azaltmak ve portal basıncı düşürmek için kullanılır. Bolus (örn. 50 µg) takiben sürekli infüzyon (örn. 50 µg/saat) önerilir.
  • Vazopressin: Varis kanamalarında portal basıncı düşürmek için kullanılabilir. Ancak, koroner vazokonstriksiyon riski nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır.
  • Antibiyotikler: Sirozlu hastalarda bakteriyel enfeksiyon riski yüksek olduğu için profilaktik antibiyotik tedavisi (örn. seftriakson) başlanmalıdır.
• Endoskopik Tedavi:
  • Enjeksiyon Skleroterapisi: Varis kanamalarında varislerin içine sklerozan madde enjekte edilerek kanama durdurulmaya çalışılır.
  • Bant Ligasyonu: Varis kanamalarında varislerin etrafına elastik bantlar yerleştirilerek kanama durdurulmaya çalışılır.
  • Termal Koagülasyon: Peptik ülser kanamalarında ülser tabanına ısı uygulanarak kanama durdurulmaya çalışılır (örn. bipolar elektrokoagülasyon, argon plazma koagülasyonu).
  • Hemoklipler: Peptik ülser kanamalarında kanayan damarın üzerine klips yerleştirilerek kanama durdurulmaya çalışılır.
  • Toz Hemostatikler: Kanayan yüzeye toz şeklinde uygulanan ve pıhtılaşmayı hızlandıran maddelerdir (örn. Hemospray).
• Balon Tamponad: Endoskopik tedavi başarısız olduğunda veya uygulanamadığında varis kanamalarını geçici olarak kontrol altına almak için kullanılabilir (örn. Sengstaken-Blakemore tüpü).
• Transjuguler Intrahepatik Portosistemik Şant (TIPS): Varis kanamalarını kontrol altına almak için kullanılan bir radyolojik yöntemdir. Portal ven ile hepatik ven arasında bir şant oluşturularak portal basıncı düşürülür.
• Cerrahi Tedavi: Nadiren, endoskopik ve radyolojik yöntemlerle kanama kontrol altına alınamazsa cerrahi tedavi gerekebilir (örn. özofageal varislerin cerrahi ligasyonu, gastrektomi).

Alt Gİ Kanama Tedavisi

• Farmakolojik Tedavi:
  • Vasopressin: Anjiodisplazi kanamalarında veya divertiküler kanamalarda vazopressin infüzyonu denenebilir. Ancak, yan etkileri nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır.
  • Octreotide: Anjiodisplazi kanamalarında splanknik kan akımını azaltmak için kullanılabilir.
  • Antibiyotikler: İskemik kolitte enfeksiyon riskini azaltmak için antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
  • 5-Aminosalisilik Asit (5-ASA): İnflamatuar bağırsak hastalıklarına bağlı kanamalarda kullanılır.
• Endoskopik Tedavi:
  • Termal Koagülasyon: Anjiodisplazi kanamalarında veya divertiküler kanamalarda kanayan damarın üzerine ısı uygulanarak kanama durdurulmaya çalışılır (örn. bipolar elektrokoagülasyon, argon plazma koagülasyonu).
  • Hemoklipler: Kanayan damarın üzerine klips yerleştirilerek kanama durdurulmaya çalışılır.
  • Enjeksiyon Skleroterapisi: Anjiodisplazi kanamalarında sklerozan madde enjekte edilerek kanama durdurulmaya çalışılır.
• Anjiyografik Embolizasyon: Endoskopik tedavi başarısız olduğunda veya uygulanamadığında kanama kaynağını embolize etmek için kullanılabilir.
• Cerrahi Tedavi: Nadiren, endoskopik ve radyolojik yöntemlerle kanama kontrol altına alınamazsa cerrahi tedavi gerekebilir (örn. kolektomi).

4. Altta Yatan Nedenin Tedavisi

Kanama kontrol altına alındıktan sonra, altta yatan nedeni tedavi etmek önemlidir. Bu, kanamanın tekrarlama riskini azaltmaya yardımcı olur.

• Helicobacter pylori Eradikasyonu: Peptik ülser hastalığı olan hastalarda H. pylori enfeksiyonunu eradike etmek için antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.
• NSAID Kullanımının Kesilmesi: NSAID kullanımına bağlı ülser veya gastrit gelişen hastalarda NSAID kullanımı kesilmelidir. Alternatif ağrı kesiciler (örn. parasetamol) kullanılabilir.
• Portal Hipertansiyonun Yönetimi: Varis kanaması olan hastalarda portal hipertansiyonu yönetmek için beta blokerler (örn. propranolol, nadolol) ve diüretikler (örn. spironolakton) kullanılabilir.
• İnflamatuar Bağırsak Hastalıklarının Tedavisi: IBD'ye bağlı kanaması olan hastalarda IBD'yi kontrol altına almak için kortikosteroidler, immünomodülatörler (örn. azatioprin, metotreksat) ve biyolojik ajanlar (örn. infliximab, adalimumab) kullanılabilir.
• Kolorektal Kanser Tedavisi: Kolorektal kansere bağlı kanaması olan hastalarda cerrahi rezeksiyon, kemoterapi ve radyoterapi gibi onkolojik tedaviler uygulanmalıdır.

5. Komplikasyonların Yönetimi

Gİ kanamalar, çeşitli komplikasyonlara yol açabilir. Bu komplikasyonların erken tespiti ve uygun yönetimi önemlidir.

• Hipovolemik Şok: Şiddetli kanamalarda kan hacmi azaldığı için hipovolemik şok gelişebilir. Sıvı resüsitasyonu ve kan transfüzyonu ile tedavi edilmelidir.
• Akut Böbrek Yetmezliği: Hipovolemiye bağlı olarak böbrek perfüzyonu azalır ve akut böbrek yetmezliği gelişebilir. Sıvı resüsitasyonu ve diyaliz gerekebilir.
• Akut Solunum Yetmezliği: Aspirasyon pnömonisi veya transfüzyonla ilişkili akut akciğer hasarı (TRALI) nedeniyle akut solunum yetmezliği gelişebilir. Oksijen desteği, mekanik ventilasyon ve uygun antibiyotik tedavisi gerekebilir.
• Enfeksiyonlar: Sirozlu hastalarda bakteriyel enfeksiyon riski yüksektir. Profilaktik antibiyotik tedavisi ve enfeksiyon geliştiğinde uygun antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.
• Hepatoensefalopati: Sirozlu hastalarda amonyak birikimi sonucu hepatoensefalopati gelişebilir. Laktuloz ve rifaksimin ile tedavi edilmelidir.
• Portal Ven Trombozu: Sirozlu hastalarda portal ven trombozu riski yüksektir. Antikoagülan tedavi gerekebilir.
• Ölüm: Gİ kanamalar mortaliteye neden olabilir. Erken tanı, uygun tedavi ve komplikasyonların yönetimi mortaliteyi azaltmaya yardımcı olur.

Risk Skorlama Sistemleri

Gİ kanamalı hastaların riskini değerlendirmek ve prognozu belirlemek için çeşitli risk skorlama sistemleri kullanılmaktadır. Bu skorlar, hastaların yoğun bakım ihtiyacını ve mortalite riskini belirlemede yardımcı olabilir.

Rockall Skoru

Üst Gİ kanamalarda mortalite riskini değerlendirmek için kullanılan bir skorlama sistemidir. Yaş, şok bulguları, komorbiditeler, kanama belirtileri ve endoskopik tanı gibi parametreleri içerir. Yüksek Rockall skoru, yüksek mortalite riskini gösterir.

Blatchford Skoru

Üst Gİ kanamalarda transfüzyon ihtiyacını ve müdahale gereksinimini değerlendirmek için kullanılan bir skorlama sistemidir. Hemoglobin düzeyi, kan basıncı, kalp hızı, üre düzeyi, melena, senkop ve karaciğer hastalığı/kalp yetmezliği gibi parametreleri içerir. Yüksek Blatchford skoru, yüksek transfüzyon ihtiyacını ve müdahale gereksinimini gösterir.

Oakland Skoru

Alt Gİ kanamalarda mortalite riskini değerlendirmek için kullanılan bir skorlama sistemidir. Yaş, komorbiditeler, kanama belirtileri, hemoglobin düzeyi ve serum albümin düzeyi gibi parametreleri içerir. Yüksek Oakland skoru, yüksek mortalite riskini gösterir.

Yoğun Bakım Protokolleri ve Kılavuzlar

Gİ kanamalı hastaların yönetimini standardize etmek ve en iyi uygulamaları teşvik etmek için çeşitli yoğun bakım protokolleri ve kılavuzlar geliştirilmiştir. Bu protokoller ve kılavuzlar, tanısal yaklaşımı, tedavi stratejilerini ve komplikasyon yönetimini kapsar.

• American College of Gastroenterology (ACG) Kılavuzları: Üst ve alt Gİ kanamaların yönetimi için güncel kılavuzlar sunmaktadır.
• European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Kılavuzları: Endoskopik yaklaşımlar ve tedavi yöntemleri hakkında kılavuzlar sunmaktadır.
• British Society of Gastroenterology (BSG) Kılavuzları: Gİ kanamaların yönetimi için güncel kılavuzlar sunmaktadır.

Yoğun Bakım Hemşireliğinin Rolü

Yoğun bakım hemşireleri, Gİ kanamalı hastaların yönetiminde kritik bir rol oynarlar. Hemşireler, hastaların hemodinamik durumunu yakından takip eder, ilaçları uygular, kan transfüzyonunu yönetir, endoskopik ve cerrahi işlemlere yardımcı olur ve hastaların konforunu sağlar.

• Hemodinamik Takip: Kan basıncı, kalp hızı, oksijen satürasyonu ve idrar çıkışı gibi vital bulguları düzenli olarak takip etmek.
• İlaç Uygulamaları: PPI, somatostatin analogları, antibiyotikler ve diğer ilaçları doğru dozlarda ve zamanlarda uygulamak.
• Kan Transfüzyonu Yönetimi: Kan ürünlerini uygun şekilde hazırlamak, transfüzyon sırasında hastayı yakından takip etmek ve transfüzyon reaksiyonlarını tanımak ve yönetmek.
• Endoskopik ve Cerrahi İşlemlere Yardımcı Olmak: Endoskopi ve cerrahi işlemler öncesinde ve sonrasında hastayı hazırlamak, işlem sırasında doktorlara yardımcı olmak ve işlem sonrası bakımı sağlamak.
• Hasta Konforunu Sağlamak: Ağrıyı yönetmek, bulantı ve kusmayı kontrol altına almak, cilt bakımını sağlamak ve hastaların psikolojik ihtiyaçlarını karşılamak.
• Eğitim: Hasta ve yakınlarını hastalık, tedavi ve takip hakkında bilgilendirmek.

Sonuç

Gastrointestinal kanamalar, yoğun bakım ünitelerinde sık karşılaşılan ve morbidite ile mortalite oranları yüksek olan klinik durumlardır. Bu hastaların yönetimi, hızlı ve sistematik bir yaklaşım gerektirir. Resüsitasyon ve stabilizasyon, kanama kaynağının tespiti, kanamanın kontrol altına alınması, altta yatan nedenin tedavisi ve komplikasyonların yönetimi, başarılı bir tedavi için önemlidir. Güncel kılavuzlar ve tedavi protokolleri, sağlık profesyonellerine bu süreçte rehberlik eder. Yoğun bakım hemşirelerinin rolü de bu süreçte kritik öneme sahiptir. Bu blog yazısı, Gİ kanamalı hastaların yoğun bakımda yönetimine dair güncel bilgileri sunarak hasta yönetimini optimize etmeye katkıda bulunmayı amaçlamaktadır.

Referanslar

Bu blog yazısında yer alan bilgiler, aşağıdaki kaynaklardan derlenmiştir:

• American College of Gastroenterology (ACG) kılavuzları
• European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) kılavuzları
• British Society of Gastroenterology (BSG) kılavuzları
• Güncel literatür araştırmaları

Yasal Uyarı: Bu blog yazısı yalnızca bilgilendirme amaçlıdır ve tıbbi tavsiye yerine geçmez. Herhangi bir sağlık sorununuz varsa, lütfen bir doktora danışın.