NörolojipsikiyatriFarmakolojiGeriatriDahili Yoğun Bakım

Yoğun Bakım Ünitelerinde Deliryum: Nedenleri, Belirtileri ve Yönetimi

Yoğun bakım üniteleri (YBÜ), kritik hastalığı olan bireylerin hayatlarını kurtarmak için gelişmiş tıbbi bakımı bir araya getirir. Ancak, bu ortamın kendisi, hastalar için önemli bir risk faktörü olan deliryumun gelişmesine zemin hazırlayabilir. Deliryum, akut başlangıçlı, dalgalanan seyir gösteren, dikkat eksikliği ve bilişsel fonksiyonlarda bozulma ile karakterize edilen bir sendromdur. YBÜ'deki deliryum, hastaların iyileşme süreçlerini olumsuz etkileyebilir, hastanede kalış sürelerini uzatabilir, mortalite riskini artırabilir ve uzun vadeli kognitif bozukluklara yol açabilir. Bu nedenle, YBÜ'deki deliryumu anlamak, önlemek ve yönetmek, hem hasta hem de sağlık profesyonelleri için hayati öneme sahiptir.

Deliryum Nedir?

Deliryum, ani başlangıçlı bir zihinsel karışıklık durumudur. Bilinç, dikkat, bilişsel işlevler ve algıda bozulma ile karakterizedir. Bu bozulmalar, kişinin normal zihinsel durumundan belirgin bir farklılık gösterir ve genellikle saatler veya günler içinde gelişir. Deliryum, bir hastalık değil, altta yatan tıbbi bir durumun veya ilacın bir belirtisidir. Bu nedenle, deliryumun nedenini bulmak ve tedavi etmek, hastanın iyileşmesi için kritik öneme sahiptir.

Deliryumun Temel Özellikleri

• Akut Başlangıç ve Dalgalanan Seyir: Deliryum, genellikle hızlı bir şekilde başlar ve belirtiler gün içinde dalgalanma gösterebilir. Hastanın durumu sabah daha iyi olabilirken, akşam saatlerinde kötüleşebilir.
• Dikkat Eksikliği: Dikkati odaklama, sürdürme veya kaydırma konusunda zorluk yaşanır. Hastalar, sorulara cevap vermekte veya talimatları takip etmekte zorlanabilir.
• Bilişsel Bozukluk: Bellek, yönelim, dil ve görsel-mekansal yetenekler gibi bilişsel işlevlerde bozulma görülebilir. Hastalar, bulundukları yeri veya zamanı hatırlamakta zorlanabilir, kelime bulma güçlüğü çekebilir veya basit görevleri yerine getiremeyebilir.
• Algısal Bozukluklar: Halüsinasyonlar (olmayan şeyleri görme veya duyma) ve illüzyonlar (var olan şeyleri yanlış algılama) gibi algısal bozukluklar ortaya çıkabilir.

YBÜ'de Deliryumun Yaygınlığı

YBÜ'de deliryum, oldukça yaygın bir sorundur. Literatürdeki çalışmalar, YBÜ hastalarının %20 ila %80'inde deliryum geliştiğini göstermektedir. Bu yüksek oran, YBÜ ortamının kendine özgü zorlukları ve risk faktörleri ile ilişkilidir. YBÜ hastaları, genellikle birden fazla tıbbi sorunla mücadele eder, invaziv prosedürlere maruz kalır, güçlü ilaçlar kullanır ve uyku düzenleri bozulur. Tüm bu faktörler, deliryum riskini artırabilir.

YBÜ'de Deliryumun Nedenleri ve Risk Faktörleri

YBÜ'de deliryumun gelişmesine katkıda bulunan birçok faktör vardır. Bu faktörler, hasta ile ilgili özelliklerden, tıbbi durumlardan ve çevresel etkenlerden kaynaklanabilir. Deliryumun nedenlerini ve risk faktörlerini anlamak, önleme stratejileri geliştirmek için önemlidir.

Hasta ile İlgili Risk Faktörleri

• İleri Yaş: Yaşlı hastalar, deliryuma daha yatkındır. Yaşlanma ile birlikte beyin yapısı ve fonksiyonlarında meydana gelen değişiklikler, deliryum riskini artırabilir.
• Demans veya Kognitif Bozukluk: Önceden var olan demans veya diğer kognitif bozukluklar, deliryum riskini önemli ölçüde artırır. Bu hastalarda, beyin zaten savunmasız olduğu için, ek stres faktörleri deliryumu tetikleyebilir.
• Alkol veya Madde Bağımlılığı: Alkol veya madde bağımlılığı öyküsü olan hastalar, yoksunluk sendromu nedeniyle deliryum riski altındadır.
• Şiddetli Hastalık: Şiddetli enfeksiyonlar, solunum yetmezliği, kalp yetmezliği gibi ciddi tıbbi durumlar, deliryum riskini artırır.
• Cerrahi Girişim: Özellikle büyük cerrahi operasyonlar, anestezi ve postoperatif ağrı yönetimi nedeniyle deliryum riskini artırabilir.
• Beslenme Yetersizliği: Yetersiz beslenme veya dehidratasyon, beyin fonksiyonlarını olumsuz etkileyerek deliryum riskini artırabilir.
• Görme veya İşitme Kaybı: Görme veya işitme kaybı olan hastalar, çevresel uyaranlardan mahrum kaldıkları için deliryuma daha yatkın olabilir.

Tıbbi Durumlar ve İlaçlar

• Enfeksiyonlar: Özellikle sepsis, pnömoni ve üriner sistem enfeksiyonları gibi sistemik enfeksiyonlar, deliryumu tetikleyebilir.
• Metabolik Bozukluklar: Elektrolit dengesizlikleri (sodyum, potasyum, kalsiyum), hipoglisemi (düşük kan şekeri) ve hipoksi (düşük oksijen seviyesi) gibi metabolik bozukluklar, beyin fonksiyonlarını bozarak deliryuma yol açabilir.
• Nörolojik Durumlar: İnme, kafa travması ve nöbetler gibi nörolojik durumlar, deliryum riskini artırır.
• İlaçlar: Özellikle antikolinerjikler, benzodiazepinler, opioidler ve kortikosteroidler gibi bazı ilaçlar, deliryum riskini artırabilir. Birden fazla ilacın birlikte kullanılması (polifarmasi), riski daha da artırır.

Çevresel Faktörler

• Yoğun Bakım Ortamı: YBÜ'nün kendine özgü ortamı (sürekli aydınlatma, yüksek ses seviyesi, sınırlı ziyaretçi erişimi), uyku düzenini bozarak ve duyusal yoksunluğa yol açarak deliryum riskini artırabilir.
• Uyku Bozukluğu: YBÜ'deki sık sık yapılan tıbbi müdahaleler, gürültü ve rahatsız edici ortam, uyku düzenini bozarak deliryum riskini artırabilir.
• Ağrı: Kontrolsüz ağrı, deliryumu tetikleyebilir.
• Fiziksel Kısıtlama: Hastaların güvenliğini sağlamak amacıyla kullanılan fiziksel kısıtlamalar, ajitasyonu artırarak ve duyusal yoksunluğa yol açarak deliryum riskini artırabilir.
• Kateterler ve Tüpler: İdrar sondası, santral venöz kateter gibi invaziv cihazlar, rahatsızlık ve enfeksiyon riskini artırarak deliryumu tetikleyebilir.

Deliryumun Belirtileri

Deliryumun belirtileri, hastadan hastaya değişebilir ve dalgalanma gösterebilir. Bazı hastalar ajite ve huzursuz olabilirken, bazıları uyuşuk ve tepkisiz olabilir. Deliryumun belirtilerini tanımak, erken tanı ve tedavi için önemlidir.

Deliryumun Alt Tipleri

Deliryum, klinik özelliklerine göre üç ana alt tipe ayrılabilir:

• Hiperaktif Deliryum: Bu tipte, hastalar ajite, huzursuz, sinirli ve yerinde duramayan bir haldedir. Sık sık yataktan kalkmaya çalışabilir, etrafa vurabilir veya bağırma gibi davranışlar sergileyebilir. Halüsinasyonlar ve sanrılar daha sık görülür.
• Hipoaktif Deliryum: Bu tipte, hastalar uyuşuk, letarjik, tepkisiz ve çevreye ilgisizdir. Konuşmakta veya hareket etmekte zorlanabilirler. Hipoaktif deliryum, genellikle gözden kaçırılabilir çünkü hastalar sessiz ve uyumlu görünür. Ancak, bu tip deliryum, daha kötü sonuçlarla ilişkilidir.
• Karışık Deliryum: Bu tipte, hastalar hem hiperaktif hem de hipoaktif belirtiler gösterir. Belirtiler gün içinde dalgalanma gösterebilir.

Deliryumun Ortak Belirtileri

• Bilinç Düzeyinde Değişiklikler: Bilinç bulanıklığı, uyuşukluk, letarji veya koma gibi bilinç düzeyinde değişiklikler görülebilir.
• Dikkat Eksikliği: Dikkati odaklama, sürdürme veya kaydırma konusunda zorluk yaşanır. Hastalar, sorulara cevap vermekte veya talimatları takip etmekte zorlanabilir.
• Yönelim Bozukluğu: Hastalar, bulundukları yeri, zamanı veya kişileri tanımakta zorlanabilir.
• Bellek Bozukluğu: Yakın veya uzak geçmişi hatırlamakta zorluk yaşanabilir.
• Dil Bozukluğu: Kelime bulma güçlüğü, konuşma akıcılığında azalma veya anlamsız konuşmalar görülebilir.
• Algısal Bozukluklar: Halüsinasyonlar (olmayan şeyleri görme, duyma veya hissetme) ve illüzyonlar (var olan şeyleri yanlış algılama) ortaya çıkabilir.
• Uyku-Uyanıklık Döngüsünde Bozulma: Gündüz uyuklama, gece uykusuzluk veya uyku düzeninde tersine dönme görülebilir.
• Duygusal Değişiklikler: Anksiyete, korku, öfke, depresyon veya apati gibi duygusal değişiklikler ortaya çıkabilir.
• Davranışsal Değişiklikler: Ajitasyon, huzursuzluk, saldırganlık, amaçsız hareketler veya tekrarlayıcı davranışlar görülebilir.

Deliryumun Tanısı

Deliryum tanısı, klinik değerlendirme ve bazı tanısal araçların kullanımı ile konulur. Erken tanı, tedaviye başlamak ve olumsuz sonuçları önlemek için önemlidir.

Klinik Değerlendirme

Klinik değerlendirme, hastanın tıbbi öyküsünü, fiziksel muayenesini ve mental durum değerlendirmesini içerir. Sağlık profesyonelleri, hastanın belirtilerini, ilaçlarını, altta yatan tıbbi durumlarını ve risk faktörlerini dikkatlice değerlendirmelidir.

Tanısal Araçlar

Deliryum tanısını koymak ve şiddetini değerlendirmek için çeşitli tanısal araçlar kullanılabilir. En yaygın kullanılan araçlar şunlardır:

• Konfüzyon Değerlendirme Yöntemi (CAM): CAM, deliryumu hızlı ve kolay bir şekilde tanımlamak için kullanılan standart bir araçtır. CAM, dört temel özelliği değerlendirir: akut başlangıç ve dalgalanan seyir, dikkat eksikliği, düzensiz düşünme ve bilinç düzeyinde değişiklik.
• Yoğun Bakım Deliryum Tarama Kontrol Listesi (ICDSC): ICDSC, YBÜ hastalarında deliryumu taramak için kullanılan bir araçtır. Sekiz maddeden oluşur ve hastanın son 24 saat içindeki davranışlarını değerlendirir.
• Deliryum Derecelendirme Ölçeği-Revize (DRS-R-98): DRS-R-98, deliryumun şiddetini değerlendirmek için kullanılan daha kapsamlı bir araçtır. Deliryumun bilişsel, davranışsal ve duygusal belirtilerini değerlendirir.

Ayırıcı Tanı

Deliryumu, demans, depresyon, psikoz ve diğer zihinsel bozukluklardan ayırt etmek önemlidir. Bu durumlar, benzer belirtiler gösterebilir, ancak farklı nedenlere ve tedavi yaklaşımlarına sahiptir.

Deliryumun Yönetimi

Deliryumun yönetimi, altta yatan nedenin tedavisi, semptomların kontrolü ve hastanın desteklenmesini içerir. Yönetim stratejileri, farmakolojik ve non-farmakolojik yaklaşımları içerir.

Non-Farmakolojik Yaklaşımlar

Non-farmakolojik yaklaşımlar, deliryumun önlenmesi ve tedavisinde önemli bir rol oynar. Bu yaklaşımlar, hastanın çevresini optimize etmeyi, uyku düzenini iyileştirmeyi, bilişsel fonksiyonları desteklemeyi ve anksiyeteyi azaltmayı amaçlar.

• Çevresel Düzenlemeler:
  • Oryantasyon: Hastanın oryantasyonunu sağlamak için saat, takvim ve yer bilgisi gibi görsel ipuçları kullanın. Personel, hastaya kim olduklarını ve neden YBÜ'de bulunduklarını düzenli olarak hatırlatmalıdır.
  • Aydınlatma: Gündüzleri parlak ışık kullanın ve geceleri karanlık bir ortam sağlayın. Bu, uyku-uyanıklık döngüsünü düzenlemeye yardımcı olur.
  • Gürültü Kontrolü: YBÜ'deki gürültüyü en aza indirin. Mümkünse, kulak tıkaçları veya gürültü önleyici kulaklıklar kullanın.
  • Aile Ziyaretleri: Aile ziyaretleri, hastaların oryantasyonunu sağlamaya ve anksiyetelerini azaltmaya yardımcı olabilir. Ziyaret saatlerini esnek tutun ve aile üyelerinin hastanın yanında olmasını teşvik edin.
• Uyku Hijyeni:
  • Uyku Protokolleri: YBÜ'de uyku protokolleri uygulayın. Bu protokoller, hastaların uykuya dalmasını ve uykuda kalmasını kolaylaştırmak için tasarlanmıştır.
  • Uyku Destekleyici Önlemler: Geceleri kafeinli içeceklerden kaçının. Hastalara rahatlatıcı müzik dinletin veya hafif masaj uygulayın.
  • İlaçların Gözden Geçirilmesi: Uyku düzenini bozabilecek ilaçları (örn., diüretikler) mümkünse gündüz saatlerinde verin.
• Bilişsel Uyarım:
  • Konuşma ve Etkileşim: Hastalarla düzenli olarak konuşun ve etkileşimde bulunun. Onlara bulundukları yer hakkında bilgi verin ve güncel olaylar hakkında sohbet edin.
  • Bilişsel Egzersizler: Hastaların bilişsel fonksiyonlarını desteklemek için basit bilişsel egzersizler uygulayın. Örneğin, bulmaca çözmelerini, kitap okumalarını veya aile fotoğraflarına bakmalarını sağlayın.
  • Görme ve İşitme Düzeltilmesi: Hastaların gözlüklerini veya işitme cihazlarını takmalarını sağlayın. Bu, çevresel uyaranları daha iyi algılamalarına yardımcı olur.
• Mobilizasyon:
  • Erken Mobilizasyon: Hastaların durumları elverdiği ölçüde erken mobilizasyona başlayın. Yatakta oturmalarını, sandalyeye geçmelerini veya yürümelerini sağlayın. Mobilizasyon, kas gücünü korumaya, dolaşımı iyileştirmeye ve deliryum riskini azaltmaya yardımcı olur.
  • Fizik Tedavi: Fizik tedavi, hastaların hareket kabiliyetini ve bağımsızlıklarını geri kazanmalarına yardımcı olabilir.
• Ağrı Yönetimi:
  • Ağrı Değerlendirmesi: Ağrıyı düzenli olarak değerlendirin ve uygun şekilde tedavi edin. Ağrı kontrolü, deliryum riskini azaltmaya yardımcı olur.
  • Non-Farmakolojik Ağrı Yönetimi: Ağrıyı hafifletmek için sıcak veya soğuk uygulama, masaj veya gevşeme teknikleri gibi non-farmakolojik yöntemler kullanın.
• Aile Katılımı:
  • Aile Eğitimi: Aile üyelerine deliryum hakkında bilgi verin ve hastanın bakımına nasıl katkıda bulunabilecekleri konusunda eğitim verin.
  • Aile Desteği: Aile üyelerini hastanın yanında olmaya ve onu desteklemeye teşvik edin. Aile üyeleri, hastanın oryantasyonunu sağlamaya, anksiyetesini azaltmaya ve uyku düzenini iyileştirmeye yardımcı olabilir.

Farmakolojik Yaklaşımlar

Farmakolojik yaklaşımlar, non-farmakolojik yöntemlerle kontrol altına alınamayan şiddetli deliryum vakalarında veya hastanın kendine veya başkalarına zarar verme riski taşıdığı durumlarda kullanılır. İlaç tedavisi, deliryumun belirtilerini kontrol altına almaya ve hastanın güvenliğini sağlamaya yardımcı olabilir.

• Antipsikotik İlaçlar:
  • Haloperidol: Haloperidol, deliryum tedavisinde yaygın olarak kullanılan bir antipsikotik ilaçtır. Ancak, QT intervalini uzatabileceği ve ekstrapiramidal yan etkilere neden olabileceği için dikkatli kullanılmalıdır.
  • Atipik Antipsikotikler: Risperidon, olanzapin ve quetiapin gibi atipik antipsikotikler, haloperidole göre daha az yan etkiye sahiptir ve deliryum tedavisinde sıklıkla kullanılır. Ancak, bu ilaçlar da sedasyon, hipotansiyon ve metabolik yan etkilere neden olabilir.
• Diğer İlaçlar:
  • Dekstrometorfan: Dekstrometorfan, NMDA reseptör antagonisti olan bir öksürük kesicidir. Bazı çalışmalar, dekstrometorfanın deliryum tedavisinde faydalı olabileceğini göstermiştir.
  • Melatonin: Melatonin, uyku düzenini düzenleyen bir hormondur. Melatonin takviyeleri, uyku bozukluğu olan deliryumlu hastalarda faydalı olabilir.

İlaç Seçimi ve Dozajı

İlaç seçimi ve dozajı, hastanın yaşına, tıbbi durumuna, ilaç alerjilerine ve deliryumun şiddetine göre belirlenmelidir. Mümkün olan en düşük dozda başlanmalı ve hastanın yanıtına göre yavaş yavaş artırılmalıdır. İlaçların yan etkileri yakından takip edilmeli ve gerektiğinde doz ayarlamaları yapılmalıdır.

Benzodiazepinlerden Kaçınma

Benzodiazepinler, deliryumu tetikleyebileceği veya kötüleştirebileceği için YBÜ'de deliryumlu hastalarda genellikle kaçınılması gereken ilaçlardır. Benzodiazepinler, özellikle yaşlı hastalarda ve kognitif bozukluğu olan bireylerde deliryum riskini artırabilir. Ancak, alkol veya madde yoksunluğu olan hastalarda benzodiazepinler, yoksunluk belirtilerini kontrol altına almak için gerekli olabilir.

Deliryumun Önlenmesi

Deliryumu önlemek, tedavi etmekten daha iyidir. YBÜ'de deliryumu önlemek için risk faktörlerini azaltmaya ve koruyucu önlemler almaya odaklanan çok yönlü bir yaklaşım benimsenmelidir.

Deliryum Önleme Paketleri

Deliryum önleme paketleri, deliryum riskini azaltmak için bir araya getirilmiş bir dizi kanıta dayalı uygulamadır. Bu paketler, genellikle aşağıdaki bileşenleri içerir:

• Risk Değerlendirmesi: Hastaların deliryum riski düzenli olarak değerlendirilmelidir. Risk faktörlerini belirlemek, önleyici önlemlerin hedeflenmesine yardımcı olur.
• Oryantasyon: Hastaların oryantasyonunu sağlamak için saat, takvim ve yer bilgisi gibi görsel ipuçları kullanın. Personel, hastaya kim olduklarını ve neden YBÜ'de bulunduklarını düzenli olarak hatırlatmalıdır.
• Uyku Hijyeni: Uyku düzenini iyileştirmek için uyku protokolleri uygulayın.
• Bilişsel Uyarım: Hastalarla düzenli olarak konuşun ve etkileşimde bulunun. Onlara bulundukları yer hakkında bilgi verin ve güncel olaylar hakkında sohbet edin.
• Mobilizasyon: Hastaların durumları elverdiği ölçüde erken mobilizasyona başlayın.
• Ağrı Yönetimi: Ağrıyı düzenli olarak değerlendirin ve uygun şekilde tedavi edin.
• İlaçların Gözden Geçirilmesi: Deliryum riskini artırabilecek ilaçları (örn., antikolinerjikler, benzodiazepinler) mümkünse kesin veya dozunu azaltın.
• Görme ve İşitme Düzeltilmesi: Hastaların gözlüklerini veya işitme cihazlarını takmalarını sağlayın.
• Aile Katılımı: Aile üyelerine deliryum hakkında bilgi verin ve hastanın bakımına nasıl katkıda bulunabilecekleri konusunda eğitim verin.

ABCDEF Paketi

ABCDEF paketi, YBÜ'de hasta sonuçlarını iyileştirmeyi amaçlayan kapsamlı bir bakım paketidir. Bu paket, aşağıdaki bileşenleri içerir:

• A: Awakening (Uyanıklık): Hastaların günlük olarak sedasyonundan uyandırılması.
• B: Breathing (Solunum): Hastaların mekanik ventilasyondan ayrılması.
• C: Coordination (Koordinasyon): Sedasyon ve ventilasyonun koordinasyonu.
• D: Delirium Monitoring (Deliryum Takibi): Deliryumun düzenli olarak taranması ve yönetilmesi.
• E: Early Exercise/Mobility (Erken Egzersiz/Mobilizasyon): Hastaların erken egzersiz ve mobilizasyona başlaması.
• F: Family Engagement (Aile Katılımı): Aile üyelerinin hastanın bakımına katılımı.

Deliryumun Sonuçları

Deliryum, YBÜ hastaları için ciddi sonuçlara yol açabilir. Deliryum, hastanede kalış süresini uzatabilir, mortalite riskini artırabilir, kognitif bozukluklara neden olabilir ve yaşam kalitesini düşürebilir.

• Uzatılmış Hastanede Kalış Süresi: Deliryumlu hastaların hastanede kalış süreleri, deliryumu olmayan hastalara göre daha uzundur. Bu, sağlık hizmetleri maliyetlerini artırır.
• Artmış Mortalite Riski: Deliryum, hastanede mortalite riskini artırır. Deliryumlu hastaların ölüm olasılığı, deliryumu olmayan hastalara göre daha yüksektir.
• Kognitif Bozukluk: Deliryum, uzun vadeli kognitif bozukluklara yol açabilir. Deliryumlu hastalar, taburcu olduktan sonra bellek, dikkat ve yürütücü fonksiyonlarda sorunlar yaşayabilir.
• Düşük Yaşam Kalitesi: Deliryum, hastaların yaşam kalitesini düşürebilir. Deliryumlu hastalar, taburcu olduktan sonra daha fazla bağımlılık, anksiyete, depresyon ve sosyal izolasyon yaşayabilir.

Sonuç

YBÜ'de deliryum, yaygın ve ciddi bir sorundur. Deliryumu anlamak, önlemek ve yönetmek, hasta sonuçlarını iyileştirmek için önemlidir. Sağlık profesyonelleri, deliryum risk faktörlerini tanımalı, deliryumu düzenli olarak taramalı, non-farmakolojik ve farmakolojik yaklaşımları kullanarak deliryumu yönetmeli ve deliryumu önlemek için kanıta dayalı uygulamaları benimsemelidir. Multidisipliner bir yaklaşım, deliryumun önlenmesi ve yönetiminde en etkili yoldur.