Enfeksiyon HastalıklarıYoğun BakımGenel Cerrahi

Acil Cerrahi Yoğun Bakımda Sepsis Yönetimi: Güncel Yaklaşımlar ve Tedavi Protokolleri

Sepsis, enfeksiyona karşı vücudun düzenlenemeyen yanıtı sonucu ortaya çıkan hayatı tehdit eden bir durumdur. Acil cerrahi yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) sepsis, mortalite ve morbiditenin önemli bir nedenidir. Bu blog yazısı, acil cerrahi YBÜ'de sepsis yönetimi için güncel yaklaşımları ve tedavi protokollerini kapsamlı bir şekilde incelemeyi amaçlamaktadır.

İçindekiler

• Sepsis: Tanımı ve Epidemiyolojisi
• Sepsis Patofizyolojisi
• Acil Cerrahi YBÜ'de Sepsis: Özellikler ve Zorluklar
• Erken Tanı ve Tarama
• Hedef Yönelik Tedavi: İlk Saatler
• Antibiyotik Tedavisi: Ampirik ve Hedefe Yönelik Yaklaşımlar
• Sıvı Resüsitasyonu: Amaçlar, Türler ve İzleme
• Vazopresörler ve İnotropikler: Kullanım Endikasyonları ve Stratejiler
• Kortikosteroidler: Rolü ve Uygulanması
• Kaynağın Kontrolü: Cerrahi Müdahale ve Drenaj
• Solunum Desteği: Mekanik Ventilasyon Stratejileri
• Böbrek Replasman Tedavisi (BRT): Endikasyonlar ve Modaliteler
• Beslenme Desteği: Enteral ve Parenteral Beslenme
• Glisemik Kontrol: Hedef Aralıklar ve Yönetim
• Kan Ürünleri Transfüzyonu: Kriterler ve Yaklaşımlar
• Tromboz Profilaksisi: Farmakolojik ve Mekanik Yöntemler
• Stres Ülseri Profilaksisi: Kullanım Endikasyonları
• Sepsis Sonrası Sendrom (SSS): Yönetim ve Rehabilitasyon
• Kalite İyileştirme ve Protokoller: Sepsis Yönetiminde Standartlaştırma
• Gelecek Perspektifler ve Araştırmalar
• Sonuç

Sepsis: Tanımı ve Epidemiyolojisi

Sepsis, yaşamı tehdit eden bir organ yetmezliğidir ve enfeksiyona karşı vücudun düzenlenemeyen yanıtından kaynaklanır. Bu tanım, Sepsis-3 konsensüsünde (2016) güncellenmiştir. Önceki tanımlar, sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS) kriterlerine dayanıyordu, ancak bu kriterlerin özgüllüğü düşüktü. Sepsis-3, organ yetmezliğini değerlendirmek için SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) skorunu önermektedir. SOFA skoru, solunum, koagülasyon, karaciğer, kardiyovasküler, böbrek ve nörolojik sistemleri değerlendirir. SOFA skorunda enfeksiyonun varlığında 2 veya daha fazla puanlık bir artış, sepsis olarak kabul edilir.

Septik şok, sepsisli hastalarda altta yatan dolaşım ve hücresel/metabolik anormallikler nedeniyle artan mortalite riski ile karakterize edilen bir sepsis alt kümesidir. Septik şok, yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen vazopresörlere ihtiyaç duyularak ortalama arter basıncını (MAP) ≥65 mmHg'de tutmak ve serum laktat düzeyinin >2 mmol/L olması ile tanımlanır.

Sepsis, global bir sağlık sorunudur ve her yıl milyonlarca insanı etkilemektedir. Sepsis insidansı yaşla birlikte artar ve immün yetmezliği olan kişilerde, kronik hastalıklarda ve cerrahi hastalarda daha yüksektir. Acil cerrahi hastalarda sepsis insidansı genel popülasyona göre daha yüksektir ve mortalite oranları da daha kötüdür.

Sepsisin Epidemiyolojisi

• Sepsis, dünya genelinde önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir.
• ABD'de yılda yaklaşık 1.7 milyon yetişkin sepsise yakalanır.
• Sepsis, hastanede ölümlerin önde gelen nedenlerinden biridir.
• Yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) sepsis mortalite oranları %20-50 arasında değişebilir.
• Acil cerrahi hastalarda sepsis riski ve mortalitesi daha yüksektir.

Sepsis Patofizyolojisi

Sepsisin patofizyolojisi karmaşıktır ve immün sistemin, inflamatuar mediyatörlerin, koagülasyon kaskadının ve endotel fonksiyonunun etkileşimini içerir. Enfeksiyona yanıt olarak, immün sistem çeşitli inflamatuar mediyatörler salgılar, bunlar arasında sitokinler (TNF-α, IL-1, IL-6), kemokinler ve kompleman faktörleri bulunur. Bu mediyatörler, lökositlerin aktivasyonuna ve endotelyal hasara yol açar.

Endotelyal hasar, vasküler geçirgenliğin artmasına ve sıvıların intravasküler alandan interstisyel alana sızmasına neden olur. Bu durum, hipovolemiye ve organ perfüzyonunun azalmasına yol açar. Ayrıca, endotelyal hasar koagülasyon kaskadını aktive eder ve yaygın intravasküler koagülasyon (DİK) riskini artırır.

Sepsis sırasında, mitokondriyal disfonksiyon ve hücresel enerji üretimi bozulur. Bu durum, organ yetmezliğine ve ölüme yol açabilir. Sepsisin patofizyolojisinde rol oynayan diğer faktörler arasında, mikrovasküler tromboz, nöroinflamasyon ve immün paralizi yer alır.

Sepsis Patofizyolojisinin Temel Unsurları

• İnflamasyon: Aşırı inflamatuar yanıt, doku hasarına ve organ yetmezliğine yol açar.
• Koagülasyon: DİK ve mikrovasküler tromboz, organ perfüzyonunu bozar.
• Endotelyal disfonksiyon: Vasküler geçirgenliğin artması hipovolemiye neden olur.
• Mitokondriyal disfonksiyon: Hücresel enerji üretimi bozulur.
• İmmün paralizi: İmmün sistemin baskılanması, sekonder enfeksiyon riskini artırır.

Acil Cerrahi YBÜ'de Sepsis: Özellikler ve Zorluklar

Acil cerrahi YBÜ'de sepsis yönetimi, altta yatan cerrahi durumun karmaşıklığı, çoklu komorbiditeler ve immün sistemin baskılanması gibi faktörler nedeniyle özel zorluklar sunar. Acil cerrahi hastalar genellikle peritonit, pankreatit, travma veya postoperatif komplikasyonlar gibi şiddetli enfeksiyonlara sahiptir.

Bu hastalarda, enfeksiyon kaynağını belirlemek ve kontrol altına almak zor olabilir. Ayrıca, cerrahi girişimler ve anestezik ajanlar immün sistemi baskılayabilir ve sepsis riskini artırabilir. Acil cerrahi YBÜ'de sepsis yönetiminde dikkat edilmesi gereken diğer faktörler arasında, sıvı resüsitasyonu, vazopresörlerin kullanımı, solunum desteği ve beslenme desteği yer alır.

Acil Cerrahi YBÜ'de Sepsis Yönetiminin Zorlukları

• Enfeksiyon kaynağının kontrolü: Cerrahi müdahale gerektiren karmaşık enfeksiyonlar.
• Komorbiditeler: Çoklu organ yetmezliği ve kronik hastalıklar.
• İmmün sistemin baskılanması: Cerrahi ve anestezik ajanların etkisi.
• Sıvı resüsitasyonu: Aşırı sıvı yüklenmesi riski.
• Vazopresörlerin kullanımı: Kardiyovasküler instabilite.
• Solunum desteği: ARDS ve ventilatör ilişkili pnömoni riski.
• Beslenme desteği: Bağırsak disfonksiyonu ve malnütrisyon.

Erken Tanı ve Tarama

Sepsis yönetiminde erken tanı ve tedavi, hasta sonuçlarını iyileştirmek için kritik öneme sahiptir. Sepsis şüphesi olan hastalarda, hızlı bir şekilde tanı testleri yapılmalı ve tedaviye başlanmalıdır. Erken tanı için çeşitli tarama araçları ve klinik skorlama sistemleri kullanılabilir.

Quick SOFA (qSOFA) skoru, hızlı ve basit bir tarama aracıdır ve solunum sayısı, mental durum ve sistolik kan basıncını değerlendirir. qSOFA skorunda 2 veya daha fazla puan, sepsis olasılığını gösterir. Ancak, qSOFA skoru tek başına tanı koymak için yeterli değildir ve diğer klinik ve laboratuvar bulgularla birlikte değerlendirilmelidir.

Sepsis tanısı için kullanılan diğer laboratuvar testleri arasında, kan kültürü, laktat düzeyi, beyaz küre sayısı, CRP ve prokalsitonin yer alır. Kan kültürü, enfeksiyon etkenini belirlemek için önemlidir. Laktat düzeyi, doku hipoksisi ve organ perfüzyonunun bir göstergesidir. Prokalsitonin, bakteriyel enfeksiyonların bir belirtecidir ve antibiyotik tedavisinin başlanması veya kesilmesi kararında yardımcı olabilir.

Erken Tanı ve Tarama Yöntemleri

• qSOFA skoru: Hızlı ve basit tarama aracı.
• SOFA skoru: Organ yetmezliğini değerlendirmek için daha kapsamlı bir skor.
• Kan kültürü: Enfeksiyon etkenini belirlemek için.
• Laktat düzeyi: Doku hipoksisi ve organ perfüzyonunu değerlendirmek için.
• Beyaz küre sayısı: Enfeksiyonun bir göstergesi.
• CRP ve prokalsitonin: Bakteriyel enfeksiyonların belirteçleri.

Hedef Yönelik Tedavi: İlk Saatler

Sepsisli hastalarda, erken hedef yönelik tedavi (EGDT), hasta sonuçlarını iyileştirmek için kritik öneme sahiptir. EGDT, tanı konulduktan sonraki ilk 6 saat içinde belirli hedeflere ulaşmayı amaçlar. Bu hedefler arasında, ortalama arter basıncının (MAP) ≥65 mmHg'de tutulması, santral venöz oksijen satürasyonunun (ScvO2) ≥%70 olması ve idrar çıkışının ≥0.5 mL/kg/saat olması yer alır.

EGDT protokolü, sıvı resüsitasyonu, vazopresörlerin kullanımı, oksijen tedavisi ve gerektiğinde kan transfüzyonunu içerir. Sıvı resüsitasyonu, intravasküler volümü artırmak ve organ perfüzyonunu iyileştirmek için önemlidir. Vazopresörler, MAP'ı yükseltmek ve doku perfüzyonunu sağlamak için kullanılır. Oksijen tedavisi, hipoksiyi düzeltmek ve doku oksijenasyonunu artırmak için gereklidir. Kan transfüzyonu, hemoglobin düzeyini yükseltmek ve oksijen taşıma kapasitesini artırmak için düşünülebilir.

Son yıllarda, EGDT'nin faydaları konusunda bazı tartışmalar ortaya çıkmıştır. Bazı çalışmalar, EGDT'nin mortaliteyi azaltmadığını veya daha az agresif tedavi stratejilerinin de benzer sonuçlar verdiğini göstermiştir. Ancak, erken tanı ve tedaviye başlanmasının önemi hala vurgulanmaktadır. Günümüzde, sepsis yönetiminde "hedef yönelik tedavi" yaklaşımı, hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre uyarlanmalıdır.

Hedef Yönelik Tedavinin Temel Unsurları

• MAP ≥65 mmHg: Vazopresörler ile sağlanır.
• ScvO2 ≥%70: Oksijen tedavisi ve kan transfüzyonu ile sağlanır.
• İdrar çıkışı ≥0.5 mL/kg/saat: Sıvı resüsitasyonu ile sağlanır.
• Erken antibiyotik tedavisi: Tanı konulduktan sonraki ilk saat içinde başlanmalıdır.
• Kaynağın kontrolü: Cerrahi müdahale veya drenaj ile sağlanır.

Antibiyotik Tedavisi: Ampirik ve Hedefe Yönelik Yaklaşımlar

Sepsisli hastalarda, erken ve uygun antibiyotik tedavisi, hasta sonuçlarını iyileştirmek için kritik öneme sahiptir. Antibiyotik tedavisine, sepsis şüphesi olduğunda mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır. Antibiyotik seçimi, enfeksiyon kaynağına, olası patojenlere ve yerel antibiyotik direnç paternlerine göre belirlenmelidir.

Ampirik antibiyotik tedavisi, kültür sonuçları çıkmadan önce başlanan geniş spektrumlu antibiyotik tedavisidir. Ampirik antibiyotik tedavisi, olası tüm patojenleri kapsayacak şekilde seçilmelidir. Enfeksiyon kaynağına göre farklı ampirik antibiyotik rejimleri mevcuttur. Örneğin, abdominal sepsis için, gram-negatif bakterileri ve anaerobları kapsayan bir antibiyotik rejimi seçilmelidir.

Kültür sonuçları çıktıktan sonra, antibiyotik tedavisi hedefe yönelik tedaviye dönüştürülmelidir. Hedefe yönelik tedavi, enfeksiyon etkenine ve antibiyotik duyarlılık testlerine göre seçilen daha dar spektrumlu bir antibiyotik tedavisidir. Hedefe yönelik tedavi, antibiyotik direnci gelişimini önlemek ve yan etkileri azaltmak için önemlidir.

Antibiyotik dozajı, hastanın böbrek ve karaciğer fonksiyonlarına göre ayarlanmalıdır. Ayrıca, antibiyotik konsantrasyonlarını optimize etmek için sürekli infüzyon veya uzatılmış infüzyon gibi farklı uygulama yöntemleri düşünülebilir.

Antibiyotik Tedavisinin Temel Unsurları

• Erken başlama: Sepsis şüphesi olduğunda mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır.
• Ampirik tedavi: Kültür sonuçları çıkmadan önce başlanan geniş spektrumlu tedavi.
• Hedefe yönelik tedavi: Kültür sonuçlarına göre seçilen daha dar spektrumlu tedavi.
• Uygun dozaj: Hastanın böbrek ve karaciğer fonksiyonlarına göre ayarlanmalıdır.
• De-eskalasyon: Antibiyotik direnci gelişimini önlemek için tedavi daraltılmalıdır.

Sıvı Resüsitasyonu: Amaçlar, Türler ve İzleme

Sıvı resüsitasyonu, sepsis yönetiminin temel bir parçasıdır ve intravasküler volümü artırmak ve organ perfüzyonunu iyileştirmek için önemlidir. Sıvı resüsitasyonunun amacı, hipovolemiyi düzeltmek, MAP'ı yükseltmek ve doku oksijenasyonunu sağlamaktır. Ancak, aşırı sıvı yüklenmesi de zararlı olabilir ve akciğer ödemi, abdominal kompartman sendromu ve artmış mortalite riski ile ilişkilidir.

Sıvı resüsitasyonunda kullanılan farklı sıvı türleri arasında, kristalloidler (serum fizyolojik, Ringer laktat), kolloidler (albumin, hidroksietil nişasta) ve kan ürünleri yer alır. Kristalloidler, en sık kullanılan sıvı türüdür ve genellikle ilk seçenek olarak tercih edilir. Ringer laktat, serum fizyolojikten daha dengeli bir elektrolit içeriğine sahiptir ve asidozu düzeltmeye yardımcı olabilir. Kolloidler, daha yüksek bir onkotik basınca sahiptir ve intravasküler alanda daha uzun süre kalırlar. Ancak, kolloidlerin böbrek hasarı ve koagülasyon bozuklukları gibi yan etkileri olabilir.

Sıvı resüsitasyonunun etkinliğini değerlendirmek için farklı izleme yöntemleri kullanılabilir. Bu yöntemler arasında, santral venöz basıncı (SVP), MAP, idrar çıkışı, ScvO2 ve akciğer ödeminin değerlendirilmesi yer alır. SVP, intravasküler volümün bir göstergesi olarak kullanılabilir, ancak tek başına sıvı resüsitasyonunu yönlendirmek için yeterli değildir. Dinamik sıvı yanıtı testleri, sıvı resüsitasyonuna yanıt verip vermeyeceğini belirlemek için daha güvenilir bir yöntemdir. Bu testler arasında, pasif bacak kaldırma testi, sıvı bolus testi ve solunum varyasyonu analizi yer alır.

Sıvı Resüsitasyonunun Temel Unsurları

• Amaçlar: Hipovolemiyi düzeltmek, MAP'ı yükseltmek ve doku oksijenasyonunu sağlamak.
• Sıvı türleri: Kristalloidler, kolloidler ve kan ürünleri.
• İzleme: SVP, MAP, idrar çıkışı, ScvO2 ve akciğer ödeminin değerlendirilmesi.
• Dinamik sıvı yanıtı testleri: Pasif bacak kaldırma testi, sıvı bolus testi ve solunum varyasyonu analizi.
• Aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınma: Akciğer ödemi, abdominal kompartman sendromu ve artmış mortalite riski.

Vazopresörler ve İnotropikler: Kullanım Endikasyonları ve Stratejiler

Vazopresörler ve inotropikler, septik şokun tedavisinde kullanılan ilaçlardır. Vazopresörler, vasküler tonusu artırarak MAP'ı yükseltir. İnotropikler, kalbin kasılma gücünü artırarak kardiyak outputu yükseltir. Bu ilaçların kullanımı, hastanın hemodinamik durumuna ve organ perfüzyonuna göre belirlenmelidir.

Norepinefrin, septik şokta ilk tercih edilen vazopresördür. Norepinefrin, α1-adrenerjik reseptörleri uyararak vazokonstriksiyonu sağlar ve MAP'ı yükseltir. Dopamin, epinefrin ve vazopressin gibi diğer vazopresörler de septik şokun tedavisinde kullanılabilir. Dopamin, hem vazopresör hem de inotropik etkilere sahiptir, ancak aritmi riski nedeniyle norepinefrinden daha az tercih edilir. Epinefrin, hem α1- hem de β1-adrenerjik reseptörleri uyarır ve vazokonstriksiyon ve kardiyak outputu artırır. Vazopressin, vazokonstriksiyonu sağlamak için vazopressin reseptörlerini uyarır ve norepinefrin ihtiyacını azaltabilir.

Dobutamin, septik şokta kullanılan bir inotropiktir. Dobutamin, β1-adrenerjik reseptörleri uyararak kalbin kasılma gücünü artırır ve kardiyak outputu yükseltir. Dobutamin, kardiyak disfonksiyonu olan veya yeterli MAP'a rağmen organ perfüzyonu yetersiz olan hastalarda kullanılabilir.

Vazopresörler ve inotropikler, santral venöz kateter yoluyla uygulanmalıdır ve hastanın hemodinamik durumu yakından izlenmelidir. MAP, kalp hızı, idrar çıkışı ve laktat düzeyi gibi parametreler düzenli olarak değerlendirilmelidir. Vazopresörler ve inotropikler, kademeli olarak artırılmalı ve hastanın yanıtına göre ayarlanmalıdır. Tedavi, hastanın hemodinamik durumu düzeldiğinde kademeli olarak azaltılmalıdır.

Vazopresörler ve İnotropiklerin Temel Unsurları

• Norepinefrin: Septik şokta ilk tercih edilen vazopresör.
• Dopamin: Hem vazopresör hem de inotropik etkileri olan ilaç.
• Epinefrin: Vazokonstriksiyon ve kardiyak outputu artıran ilaç.
• Vazopressin: Norepinefrin ihtiyacını azaltabilen ilaç.
• Dobutamin: Kardiyak outputu artıran inotropik ilaç.
• İzleme: MAP, kalp hızı, idrar çıkışı ve laktat düzeyinin düzenli olarak değerlendirilmesi.

Kortikosteroidler: Rolü ve Uygulanması

Kortikosteroidler, septik şokta adrenal yetmezliği olan veya vazopresörlere yanıt vermeyen hastalarda kullanılabilir. Kortikosteroidler, inflamasyonu azaltır, vasküler tonusu artırır ve adrenal yetmezliği düzeltir. Ancak, kortikosteroidlerin yan etkileri de olabilir ve dikkatli kullanılması gerekir.

Hidrokortizon, septik şokta en sık kullanılan kortikosteroiddir. Hidrokortizon, genellikle günde 200 mg dozunda, bölünmüş dozlarda veya sürekli infüzyon şeklinde uygulanır. Kortikosteroid tedavisinin süresi, hastanın yanıtına göre belirlenmelidir. Kortikosteroid tedavisi, genellikle 5-7 gün sürer ve daha sonra kademeli olarak azaltılır.

Kortikosteroid tedavisi, adrenal yetmezliği olan veya vazopresörlere yanıt vermeyen hastalarda faydalı olabilir. Adrenal yetmezliği, ACTH stimülasyon testi ile değerlendirilebilir. Ancak, ACTH stimülasyon testinin sonuçları her zaman güvenilir değildir ve klinik değerlendirme daha önemlidir. Kortikosteroid tedavisi, kan şekeri düzeylerini yükseltebilir, enfeksiyon riskini artırabilir ve kas güçsüzlüğüne neden olabilir. Bu nedenle, kortikosteroidlerin faydaları ve riskleri dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir.

Kortikosteroidlerin Temel Unsurları

• Endikasyonlar: Adrenal yetmezliği olan veya vazopresörlere yanıt vermeyen hastalar.
• Hidrokortizon: Septik şokta en sık kullanılan kortikosteroid.
• Dozaj: Genellikle günde 200 mg, bölünmüş dozlarda veya sürekli infüzyon şeklinde.
• Süre: Genellikle 5-7 gün, hastanın yanıtına göre belirlenmelidir.
• Yan etkiler: Kan şekeri yükselmesi, enfeksiyon riski artışı ve kas güçsüzlüğü.

Kaynağın Kontrolü: Cerrahi Müdahale ve Drenaj

Sepsis yönetiminde enfeksiyon kaynağının kontrolü, hasta sonuçlarını iyileştirmek için kritik öneme sahiptir. Enfeksiyon kaynağı, cerrahi müdahale, drenaj veya diğer girişimsel yöntemlerle kontrol altına alınmalıdır. Enfeksiyon kaynağının kontrolü, antibiyotik tedavisinin etkinliğini artırır ve sepsis sürecini durdurur.

Enfeksiyon kaynağının kontrolü için kullanılabilecek yöntemler arasında, apse drenajı, nekrotik dokunun debridmanı, perfore organın onarımı ve enfekte cihazın çıkarılması yer alır. Enfeksiyon kaynağının kontrolü, mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır. Ancak, hastanın hemodinamik durumu ve komorbiditeleri de dikkate alınmalıdır. Cerrahi müdahale, hastanın durumu stabil hale getirildikten sonra yapılmalıdır.

Enfeksiyon kaynağının kontrolü için kullanılan yöntemler, enfeksiyonun türüne ve lokalizasyonuna göre değişir. Örneğin, abdominal sepsis için, peritonit, apse veya perfore organ gibi enfeksiyon kaynakları cerrahi olarak kontrol altına alınmalıdır. Pnömoni için, ampiyem veya akciğer apsesi gibi enfeksiyon kaynakları drenaj veya debridman ile kontrol altına alınmalıdır. Kateter ilişkili enfeksiyonlar için, enfekte kateter çıkarılmalı ve uygun antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.

Kaynağın Kontrolünün Temel Unsurları

• Erken müdahale: Enfeksiyon kaynağının mümkün olan en kısa sürede kontrol altına alınması.
• Yöntemler: Apse drenajı, nekrotik dokunun debridmanı, perfore organın onarımı ve enfekte cihazın çıkarılması.
• Hastanın durumu: Cerrahi müdahale, hastanın durumu stabil hale getirildikten sonra yapılmalıdır.
• Enfeksiyonun türü ve lokalizasyonu: Enfeksiyon kaynağının kontrolü için kullanılan yöntemler, enfeksiyonun türüne ve lokalizasyonuna göre değişir.

Solunum Desteği: Mekanik Ventilasyon Stratejileri

Sepsisli hastalarda solunum yetmezliği sık görülür ve mekanik ventilasyon gerekebilir. Mekanik ventilasyonun amacı, yeterli oksijenasyon sağlamak, karbondioksit birikimini önlemek ve solunum kaslarının yükünü azaltmaktır. Ancak, mekanik ventilasyonun da yan etkileri olabilir ve akciğer hasarına neden olabilir. Bu nedenle, mekanik ventilasyon stratejileri dikkatli bir şekilde seçilmelidir.

Sepsisli hastalarda kullanılan mekanik ventilasyon stratejileri arasında, düşük tidal volüm ventilasyonu, yüksek PEEP (pozitif ekspirasyon sonu basıncı) ventilasyonu ve pron pozisyonu yer alır. Düşük tidal volüm ventilasyonu, akciğer hasarını önlemek için önerilen bir stratejidir. Tidal volüm, genellikle 6-8 mL/kg ideal vücut ağırlığı olarak ayarlanır. Yüksek PEEP ventilasyonu, akciğerlerin açılmasını sağlar ve oksijenasyonu iyileştirir. PEEP, genellikle 5-15 cmH2O olarak ayarlanır. Pron pozisyonu, akciğerlerin havalanmasını iyileştirir ve oksijenasyonu artırır. Pron pozisyonu, ARDS (akut respiratuar distres sendromu) olan hastalarda özellikle faydalı olabilir.

Mekanik ventilasyon sırasında, hastanın hemodinamik durumu ve solunum mekaniği yakından izlenmelidir. Arteriyel kan gazları, ventilatör parametreleri ve akciğer grafisi düzenli olarak değerlendirilmelidir. Mekanik ventilasyon, hastanın durumu düzeldiğinde kademeli olarak azaltılmalıdır. Spontan solunum denemeleri, mekanik ventilasyondan ayrılma sürecinde faydalı olabilir.

Solunum Desteğinin Temel Unsurları

• Amaçlar: Yeterli oksijenasyon sağlamak, karbondioksit birikimini önlemek ve solunum kaslarının yükünü azaltmak.
• Stratejiler: Düşük tidal volüm ventilasyonu, yüksek PEEP ventilasyonu ve pron pozisyonu.
• İzleme: Arteriyel kan gazları, ventilatör parametreleri ve akciğer grafisinin düzenli olarak değerlendirilmesi.
• Mekanik ventilasyondan ayrılma: Spontan solunum denemeleri.

Böbrek Replasman Tedavisi (BRT): Endikasyonlar ve Modaliteler

Sepsisli hastalarda akut böbrek yetmezliği (ABY) sık görülür ve böbrek replasman tedavisi (BRT) gerekebilir. BRT, böbrek fonksiyonlarını yerine koyar, sıvı dengesini sağlar ve toksinleri uzaklaştırır. BRT, ABY olan hastalarda mortaliteyi azaltabilir ve organ fonksiyonlarını iyileştirebilir.

BRT endikasyonları arasında, sıvı yüklenmesi, elektrolit dengesizliği (hiperkalemi, hiponatremi), asidoz ve üremik ensefalopati yer alır. BRT zamanlaması konusunda bazı tartışmalar vardır. Erken BRT'nin daha iyi sonuçlar verdiği düşünülmektedir, ancak randomize kontrollü çalışmalar bu konuda kesin kanıt sunmamıştır.

BRT modaliteleri arasında, aralıklı hemodiyaliz (İHD), sürekli venovenöz hemofiltrasyon (CVVH), sürekli venovenöz hemodiyaliz (CVVHD) ve sürekli venovenöz hemodiyafiltrasyon (CVVHDF) yer alır. İHD, hızlı sıvı ve elektrolit dengesizliği düzeltilmesi gerektiğinde kullanılır. CVVH, CVVHD ve CVVHDF, hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda daha iyi tolere edilir. BRT modalitesi, hastanın durumuna ve kaynaklara göre belirlenmelidir.

Böbrek Replasman Tedavisinin Temel Unsurları

• Endikasyonlar: Sıvı yüklenmesi, elektrolit dengesizliği, asidoz ve üremik ensefalopati.
• Zamanlama: Erken BRT'nin daha iyi sonuçlar verdiği düşünülmektedir.
• Modaliteler: İHD, CVVH, CVVHD ve CVVHDF.
• Hasta seçimi: BRT modalitesi, hastanın durumuna ve kaynaklara göre belirlenmelidir.

Beslenme Desteği: Enteral ve Parenteral Beslenme

Sepsisli hastalarda beslenme desteği, enerji ihtiyacını karşılamak, kas kaybını önlemek ve immün fonksiyonları desteklemek için önemlidir. Beslenme desteği, enteral beslenme (EN) veya parenteral beslenme (PN) ile sağlanabilir. EN, sindirim sistemini kullanarak besinlerin verilmesidir. PN, sindirim sistemini atlayarak besinlerin doğrudan kan dolaşımına verilmesidir.

EN, sepsisli hastalarda ilk tercih edilen beslenme yöntemidir. EN, sindirim sistemini uyarır, bağırsak bariyer fonksiyonunu korur ve enfeksiyon riskini azaltır. EN, nazogastrik tüp, nazojejunal tüp veya gastrostomi yoluyla verilebilir. EN, genellikle tanı konulduktan sonraki ilk 24-48 saat içinde başlanmalıdır.

PN, EN'nin tolere edilemediği veya yeterli kalori alımının sağlanamadığı durumlarda kullanılır. PN, santral venöz kateter yoluyla verilir. PN, EN'ye göre daha pahalıdır ve enfeksiyon, karaciğer hasarı ve metabolik komplikasyonlar gibi yan etkileri olabilir.

Beslenme ihtiyacı, hastanın ağırlığı, yaşı, cinsiyeti ve aktivite düzeyine göre belirlenmelidir. Sepsisli hastalarda, protein ihtiyacı artmıştır ve günde 1.2-2.0 g/kg protein verilmesi önerilir. Beslenme, hastanın toleransına göre kademeli olarak artırılmalıdır.

Beslenme Desteğinin Temel Unsurları

• Amaçlar: Enerji ihtiyacını karşılamak, kas kaybını önlemek ve immün fonksiyonları desteklemek.
• Yöntemler: EN ve PN.
• EN: Sepsisli hastalarda ilk tercih edilen beslenme yöntemi.
• PN: EN'nin tolere edilemediği durumlarda kullanılır.
• Beslenme ihtiyacı: Hastanın ağırlığı, yaşı, cinsiyeti ve aktivite düzeyine göre belirlenmelidir.

Glisemik Kontrol: Hedef Aralıklar ve Yönetim

Sepsisli hastalarda hiperglisemi sık görülür ve insülin direnci gelişir. Hiperglisemi, enfeksiyon riskini artırır, yara iy