Yoğun BakımNörolojiBeyin Cerrahisi

Beyin Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesinde Kritik Hasta Yönetimi: Nörolojik Değerlendirme ve Tedavi Yaklaşımları

Beyin cerrahi yoğun bakım üniteleri (YBÜ), akut nörolojik hasar geçirmiş veya cerrahi sonrası komplikasyon gelişmiş hastaların hayati fonksiyonlarının desteklenmesi ve nörolojik durumlarının iyileştirilmesi amacıyla hizmet veren kritik öneme sahip birimlerdir. Bu ünitelerde görev yapan sağlık profesyonelleri, nörolojik değerlendirme, fizyolojik monitorizasyon ve farmakolojik tedaviler konusunda uzmanlaşmıştır. Bu yazıda, beyin cerrahi YBÜ'sinde kritik hasta yönetimine dair temel prensipleri, nörolojik değerlendirme yöntemlerini ve tedavi yaklaşımlarını detaylı bir şekilde inceleyeceğiz.

Giriş

Beyin cerrahi YBÜ'leri, travmatik beyin hasarı (TBH), subaraknoid kanama (SAK), intraserebral kanama (ISK), akut iskemik inme, beyin tümörleri ve spinal kord yaralanmaları gibi çeşitli nörolojik acil durumlarla başa çıkmak üzere tasarlanmıştır. Bu hastaların yönetimi, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir ve nörologlar, beyin cerrahları, yoğun bakım uzmanları, hemşireler, fizyoterapistler ve diğer sağlık profesyonellerinin koordineli çalışmasını içerir.

Amaçlar

• Hayati fonksiyonların stabilizasyonu
• İkincil beyin hasarının önlenmesi
• Nörolojik fonksiyonların korunması ve iyileştirilmesi
• Komplikasyonların yönetimi
• Hastanın en iyi olası outcome'a ulaşmasının sağlanması

Nörolojik Değerlendirme

Nörolojik değerlendirme, beyin cerrahi YBÜ'sindeki hasta yönetiminin temel taşıdır. Düzenli ve sistematik nörolojik muayene, hastanın klinik durumundaki değişikliklerin erken tespit edilmesini ve uygun tedavi stratejilerinin belirlenmesini sağlar.

Bilinç Düzeyi Değerlendirmesi

Bilinç düzeyi, hastanın uyanıklık ve farkındalık durumunu yansıtır. Glasgow Koma Skalası (GKS), bilinç düzeyini objektif olarak değerlendirmek için yaygın olarak kullanılan bir araçtır. GKS, göz açma, sözel yanıt ve motor yanıt olmak üzere üç bileşenden oluşur ve toplam puan 3 ile 15 arasında değişir. Düşük GKS puanları, daha derin bilinç bozukluğunu gösterir.

Glasgow Koma Skalası (GKS)

• Göz Açma (E):
  • Spontan: 4
  • Sözlü uyarana: 3
  • Ağrılı uyarana: 2
  • Yok: 1
• Sözel Yanıt (V):
  • Oryante: 5
  • Konfüze: 4
  • Uygunsuz kelimeler: 3
  • Anlaşılmaz sesler: 2
  • Yok: 1
• Motor Yanıt (M):
  • Emirlere uyuyor: 6
  • Ağrıyı lokalize ediyor: 5
  • Ağrıdan çekiliyor: 4
  • Fleksiyon (dekortike): 3
  • Ekstansiyon (deserebre): 2
  • Yok: 1

GKS'nin yanı sıra, hastanın uyanıklık durumu (uyanık, uyuşuk, stupor, koma) ve farkındalık düzeyi de (oryantasyon, dikkat, hafıza) değerlendirilmelidir.

Pupil Değerlendirmesi

Pupillerin boyutu, şekli ve ışığa reaktivitesi, beyin sapının fonksiyonunu yansıtır. Anizokori (pupil boyutlarında eşitsizlik), pupillerin ışığa yanıtsızlığı veya yavaş yanıtı, intrakraniyal basınç artışı, herniasyon veya direkt optik sinir hasarını düşündürebilir. Pupillerin düzenli olarak değerlendirilmesi ve kaydedilmesi önemlidir.

Motor Fonksiyon Değerlendirmesi

Motor fonksiyon değerlendirmesi, ekstremitelerin gücünü, tonusunu ve reflekslerini içerir. Zayıflık (parezi), felç (pleji), spastisite ve anormal refleksler, santral sinir sistemi hasarını gösterebilir. Motor fonksiyon değerlendirmesi, hastanın emirlere uyma yeteneğine, ağrıya yanıtına ve spontane hareketlerine göre yapılır.

Duyu Fonksiyon Değerlendirmesi

Duyu fonksiyon değerlendirmesi, ağrı, dokunma, sıcaklık ve pozisyon duyusunu içerir. Duyu kaybı, spinal kord yaralanması, periferik sinir hasarı veya beyin lezyonlarını düşündürebilir. Duyu fonksiyon değerlendirmesi, hastanın iletişim kurma yeteneğine ve işbirliğine bağlıdır.

Kranial Sinir Değerlendirmesi

Kranial sinirlerin değerlendirilmesi, göz hareketleri, yüz kaslarının fonksiyonu, yutma, konuşma ve diğer kranial sinir fonksiyonlarını içerir. Kranial sinir defisitleri, beyin sapı hasarı, intrakraniyal tümörler veya vasküler olayları düşündürebilir.

Nörolojik Görüntüleme

Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG), beyin cerrahi YBÜ'sindeki hastaların değerlendirilmesinde önemli rol oynar. BT, kanamayı, kırıkları ve herniasyonu hızlı bir şekilde tespit etmek için kullanılırken, MRG, yumuşak doku yapılarının ve ince lezyonların değerlendirilmesinde daha hassastır. Nörolojik görüntüleme, tanıyı doğrulamak, hasarın boyutunu belirlemek ve tedavi planını yönlendirmek için kullanılır.

İntrakraniyal Basınç (İKB) Monitorizasyonu

İntrakraniyal basınç (İKB), kafatası içindeki basıncı ifade eder. Normal İKB değeri 5-15 mmHg'dir. İKB'nin yükselmesi, beyin perfüzyonunu azaltabilir ve ikincil beyin hasarına yol açabilir. İKB monitorizasyonu, özellikle TBH, SAK ve ISK gibi durumlarda önemlidir.

İKB Monitorizasyon Yöntemleri

• Ventrikülostomi: Ventrikül içine yerleştirilen bir kateter aracılığıyla İKB'nin ölçülmesi ve gerektiğinde serebrospinal sıvının (BOS) drenajı.
• Parenkimal İKB sensörü: Beyin dokusu içine yerleştirilen bir sensör aracılığıyla İKB'nin ölçülmesi.
• Epidural veya subdural İKB sensörü: Kafatası ile dura arasındaki veya dura ile beyin arasındaki boşluğa yerleştirilen bir sensör aracılığıyla İKB'nin ölçülmesi.

İKB Yönetimi

Yüksek İKB'nin yönetimi, çok yönlü bir yaklaşım gerektirir. Amaç, İKB'yi 20-25 mmHg'nin altında tutmak ve serebral perfüzyon basıncını (SPB) yeterli düzeyde (60-70 mmHg) sağlamaktır.

İKB'yi Azaltmaya Yönelik Tedaviler

• Baş elevasyonu: Hastanın başını 30 derece yükseltmek, venöz dönüşü kolaylaştırır ve İKB'yi azaltır.
• Osmotik ajanlar: Mannitol ve hipertonik salin solüsyonları, ozmotik gradyan oluşturarak beyin ödemini azaltır ve İKB'yi düşürür.
• Hiperventilasyon: PaCO2'yi düşürmek, serebral vazokonstriksiyona yol açarak İKB'yi azaltır. Ancak, aşırı hiperventilasyon, serebral kan akımını azaltarak iskemiyi tetikleyebilir. Bu nedenle, kontrollü hiperventilasyon (PaCO2 30-35 mmHg) önerilir.
• Sedasyon ve analjezi: Ağrı, ajitasyon ve öksürük, İKB'yi artırabilir. Sedatifler (propofol, midazolam) ve analjezikler (fentanil, morfin) kullanılarak hastanın rahatlatılması, İKB'nin kontrol altına alınmasına yardımcı olur.
• Nöromusküler blokaj: Refrakter İKB yüksekliğinde, nöromusküler blokaj ajanları (rokuronyum, vekuronyum) kullanılarak kas aktivitesi ve metabolik talep azaltılabilir.
• Barbitürat koması: Diğer tedavilere yanıt vermeyen refrakter İKB yüksekliğinde, barbitüratlar (pentobarbital) kullanılarak metabolik aktivite azaltılabilir ve beyin korunabilir.
• Dekompresif kraniotomi: İlaç tedavisine yanıt vermeyen refrakter İKB yüksekliğinde, kafatasının bir kısmının çıkarılması (kraniotomi) ile beyin dokusuna yer açılır ve İKB azaltılır.
• Serebrospinal sıvı (BOS) drenajı: Ventrikülostomi ile BOS'un drenajı, İKB'yi hızlı bir şekilde azaltabilir.

Serebral Perfüzyon Basıncının (SPB) Yönetimi

Serebral perfüzyon basıncı (SPB), ortalama arter basıncı (OAB) ile intrakraniyal basınç (İKB) arasındaki farktır (SPB = OAB - İKB). SPB, beyne yeterli kan akışının sağlanması için kritik öneme sahiptir. Hedef SPB genellikle 60-70 mmHg olarak belirlenir. Düşük SPB, serebral iskemiye yol açabilirken, yüksek SPB, beyin ödemini artırabilir.

SPB'yi Optimize Etme Stratejileri

• OAB'nin kontrolü: Hipotansiyon, serebral perfüzyonu azaltabilir. İntravenöz sıvılar ve vazopresörler (norepinefrin, dopamin) kullanılarak OAB'nin yeterli düzeyde tutulması önemlidir. Hipertansiyon ise, beyin ödemini artırabilir. Antihipertansif ilaçlar (labetalol, nikardipin) kullanılarak OAB'nin kontrol altına alınması gerekebilir.
• İKB'nin kontrolü: Yukarıda belirtilen yöntemlerle İKB'nin azaltılması, SPB'yi artırır.
• Sıvı dengesi: Hipovolemi, serebral perfüzyonu azaltabilir. Uygun sıvı replasmanı ile intravasküler volümün korunması önemlidir. Ancak, aşırı sıvı yüklemesi, beyin ödemini artırabilir.
• Oksijenasyon ve ventilasyon: Hipoksi ve hiperkapni, serebral vazodilatasyona yol açarak İKB'yi artırabilir. Yeterli oksijenasyon ve ventilasyonun sağlanması, SPB'yi optimize etmeye yardımcı olur.

Akut Nörolojik Durumlarda Tedavi Yaklaşımları

Beyin cerrahi YBÜ'sinde karşılaşılan akut nörolojik durumlar, spesifik tedavi yaklaşımları gerektirir.

Travmatik Beyin Hasarı (TBH)

TBH, kafa travması sonucu oluşan beyin hasarıdır. TBH'nin yönetimi, birincil hasarın (travma anında oluşan hasar) ilerlemesini önlemek ve ikincil hasarı (iskemi, ödem, enfeksiyon) en aza indirmek üzerine odaklanır.

TBH Tedavi Prensipleri

• Hayati fonksiyonların stabilizasyonu: Hava yolu açıklığının sağlanması, yeterli oksijenasyon ve ventilasyonun sağlanması, hemodinamik stabilite ve kan basıncının kontrolü.
• İKB ve SPB'nin yönetimi: Yukarıda belirtilen yöntemlerle İKB'nin azaltılması ve SPB'nin yeterli düzeyde tutulması.
• Beyin ödeminin kontrolü: Mannitol, hipertonik salin ve dekompresif kraniotomi.
• Nöbet profilaksisi: Travmatik beyin hasarından sonra erken dönemde nöbet riski yüksektir. Fenitoin veya levetirasetam gibi antiepileptik ilaçlar kullanılarak nöbet profilaksisi sağlanır.
• Beslenme: Erken enteral beslenme, katabolizmayı azaltır ve iyileşmeyi hızlandırır.
• Derin ven trombozu (DVT) profilaksisi: Immobilizasyon ve artmış koagülabilite nedeniyle DVT riski yüksektir. Düşük molekül ağırlıklı heparin veya mekanik kompresyon cihazları kullanılarak DVT profilaksisi sağlanır.
• Enfeksiyon kontrolü: Kateter ilişkili enfeksiyonlar ve pnömoni gibi enfeksiyonlar, TBH'nin seyrini kötüleştirebilir. Sıkı aseptik teknikler ve erken antibiyotik tedavisi ile enfeksiyonların önlenmesi önemlidir.

Subaraknoid Kanama (SAK)

SAK, araknoid membran ile pia mater arasındaki subaraknoid boşluğa kan sızmasıdır. SAK'ın en sık nedeni, anevrizma rüptürüdür.

SAK Tedavi Prensipleri

• Hayati fonksiyonların stabilizasyonu: Hava yolu açıklığının sağlanması, yeterli oksijenasyon ve ventilasyonun sağlanması, hemodinamik stabilite ve kan basıncının kontrolü.
• Anevrizma tedavisi: Anevrizmanın cerrahi klipleme veya endovasküler koilleme ile kapatılması.
• Vazospazmın önlenmesi ve tedavisi: Vazospazm, SAK'tan sonra ortaya çıkabilen ve serebral iskemiye yol açabilen bir komplikasyondur. Nimodipin (kalsiyum kanal blokeri) vazospazmı önlemek için kullanılır. Vazospazm geliştiğinde, hipervolemi, hipertansiyon ve hemodilüsyon (üçlü H tedavisi) uygulanır.
• Hidrosefalinin tedavisi: SAK, BOS dolaşımını bozarak hidrosefaliye yol açabilir. Ventrikülostomi ile BOS'un drenajı veya ventriküloperitoneal şant yerleştirilmesi gerekebilir.
• Nöbet profilaksisi: SAK'tan sonra nöbet riski yüksektir. Antiepileptik ilaçlar kullanılarak nöbet profilaksisi sağlanır.
• Hipertansiyonun kontrolü: Kan basıncının kontrolü, rebleeding riskini azaltır. Labetalol veya nikardipin gibi antihipertansif ilaçlar kullanılır.

İntraserebral Kanama (ISK)

ISK, beyin dokusu içine kan sızmasıdır. ISK'nın en sık nedeni, hipertansiyondur.

ISK Tedavi Prensipleri

• Hayati fonksiyonların stabilizasyonu: Hava yolu açıklığının sağlanması, yeterli oksijenasyon ve ventilasyonun sağlanması, hemodinamik stabilite ve kan basıncının kontrolü.
• Kan basıncının kontrolü: Kan basıncının hızlı ve kontrollü bir şekilde düşürülmesi, hematom genişlemesini önler. Hedef sistolik kan basıncı genellikle 140-160 mmHg olarak belirlenir.
• İKB'nin yönetimi: Yukarıda belirtilen yöntemlerle İKB'nin azaltılması.
• Hematomun cerrahi olarak boşaltılması: Büyük hematomlar veya beyin sapına bası yapan hematomlar cerrahi olarak boşaltılabilir.
• Nöbet profilaksisi: ISK'dan sonra nöbet riski yüksektir. Antiepileptik ilaçlar kullanılarak nöbet profilaksisi sağlanır.
• Derin ven trombozu (DVT) profilaksisi: Immobilizasyon ve artmış koagülabilite nedeniyle DVT riski yüksektir. Düşük molekül ağırlıklı heparin veya mekanik kompresyon cihazları kullanılarak DVT profilaksisi sağlanır.

Akut İskemik İnme

Akut iskemik inme, beyne kan akışının kesilmesi sonucu oluşan beyin hasarıdır.

Akut İskemik İnme Tedavi Prensipleri

• Hayati fonksiyonların stabilizasyonu: Hava yolu açıklığının sağlanması, yeterli oksijenasyon ve ventilasyonun sağlanması, hemodinamik stabilite ve kan basıncının kontrolü.
• Rekanalizasyon tedavisi:
  • İntravenöz tromboliz: Alteplaz (tPA) gibi trombolitik ilaçlar kullanılarak tıkanmış damarın açılması. İlaç, semptomların başlamasından sonraki ilk 4.5 saat içinde uygulanmalıdır.
  • Endovasküler trombektomi: Kateter yardımıyla tıkanmış damardan pıhtının çıkarılması. Trombektomi, semptomların başlamasından sonraki ilk 24 saat içinde uygulanabilir.
• Kan basıncının kontrolü: Trombolitik tedavi uygulanacak hastalarda kan basıncı daha sıkı kontrol edilmelidir (sistolik kan basıncı < 185 mmHg, diyastolik kan basıncı < 110 mmHg). Trombolitik tedavi uygulanmayacak hastalarda kan basıncının aşırı düşürülmesinden kaçınılmalıdır.
• Nöroproteksiyon: İskemik hasarı azaltmak için çeşitli nöroprotektif ajanlar araştırılmaktadır.
• Komplikasyonların yönetimi: Beyin ödemi, hemorajik transformasyon, nöbetler gibi komplikasyonların yönetimi.

Komplikasyon Yönetimi

Beyin cerrahi YBÜ'sinde tedavi gören hastalarda çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. Bu komplikasyonların erken tanınması ve uygun şekilde yönetilmesi, hastanın outcome'u için önemlidir.

Sık Görülen Komplikasyonlar

• İntrakraniyal basınç artışı: Yukarıda belirtilen yöntemlerle yönetilir.
• Serebral vazospazm: Nimodipin ve üçlü H tedavisi ile yönetilir.
• Hidrosefali: Ventrikülostomi veya ventriküloperitoneal şant ile yönetilir.
• Nöbetler: Antiepileptik ilaçlar ile yönetilir.
• Beyin ödemi: Mannitol, hipertonik salin ve dekompresif kraniotomi ile yönetilir.
• Pnömoni: Antibiyotik tedavisi ve solunum desteği ile yönetilir.
• Kateter ilişkili enfeksiyonlar: Kateterin çıkarılması ve antibiyotik tedavisi ile yönetilir.
• Derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboli (PE): Antikoagülan tedavi ve mekanik kompresyon cihazları ile önlenir ve yönetilir.
• Stres ülseri: Proton pompa inhibitörleri veya H2 reseptör antagonistleri ile önlenir ve yönetilir.
• Beslenme yetersizliği: Erken enteral beslenme ile önlenir.

Sonuç

Beyin cerrahi YBÜ'sinde kritik hasta yönetimi, multidisipliner bir yaklaşım gerektiren karmaşık bir süreçtir. Erken ve doğru nörolojik değerlendirme, uygun monitorizasyon ve tedavi stratejilerinin uygulanması, hastaların outcome'unu önemli ölçüde iyileştirebilir. Bu yazıda özetlenen prensipler ve yaklaşımlar, beyin cerrahi YBÜ'sünde çalışan sağlık profesyonellerine rehberlik etmek ve hasta bakımını optimize etmek amacıyla sunulmuştur.