Enfeksiyon HastalıklarıYoğun BakımCerrahi

Cerrahi Yoğun Bakım Hastalarında Sık Karşılaşılan Enfeksiyonlar ve Yönetimi

Cerrahi yoğun bakım üniteleri (YBÜ), karmaşık ve kritik hastalara bakım verilen, enfeksiyon riski yüksek ortamlardır. Cerrahi geçiren hastalar, altta yatan hastalıkları, invaziv prosedürler ve uzun süreli YBÜ yatışları nedeniyle enfeksiyonlara karşı daha duyarlıdır. Bu enfeksiyonlar morbiditeyi, mortaliteyi, hastanede kalış süresini ve maliyetleri önemli ölçüde artırabilir. Bu blog yazısında, cerrahi YBÜ'lerde sık karşılaşılan enfeksiyonları, risk faktörlerini, tanı yöntemlerini, tedavi yaklaşımlarını ve önleme stratejilerini ayrıntılı olarak inceleyeceğiz.

Giriş

Cerrahi YBÜ'lerde enfeksiyonlar, önemli bir klinik sorundur. Bu hastaların immün sistemleri genellikle ameliyat, travma, yetersiz beslenme veya eşlik eden hastalıklar nedeniyle baskılanmıştır. Ayrıca, santral venöz kateterler, üriner kateterler ve mekanik ventilasyon gibi invaziv cihazların yaygın kullanımı, enfeksiyon riskini daha da artırır. Enfeksiyonların erken tanısı ve uygun tedavisi, hasta sonuçlarını iyileştirmek için kritik öneme sahiptir.

Cerrahi YBÜ Hastalarında Enfeksiyon Risk Faktörleri

Cerrahi YBÜ hastalarında enfeksiyon riskini artıran çeşitli faktörler bulunmaktadır. Bunlar hasta ile ilgili faktörler, tedavi ile ilgili faktörler ve çevresel faktörler olarak sınıflandırılabilir.

Hasta ile İlgili Faktörler

• Yaş: Yaşlı hastalar, immün sistem fonksiyonlarının azalması nedeniyle enfeksiyonlara karşı daha duyarlıdır.
• Altta Yatan Hastalıklar: Diyabet, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), böbrek yetmezliği ve immün yetmezlik gibi altta yatan hastalıklar, enfeksiyon riskini artırır.
• Beslenme Durumu: Yetersiz beslenme, immün fonksiyonları bozar ve enfeksiyonlara karşı direnci azaltır.
• Ameliyatın Türü ve Süresi: Büyük cerrahi girişimler ve uzun süren ameliyatlar, enfeksiyon riskini artırır.
• Travma: Travma hastaları, doku hasarı ve immün sistemin baskılanması nedeniyle enfeksiyonlara karşı daha savunmasızdır.
• Obezite: Obezite, immün fonksiyonları bozabilir ve cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) riskini artırabilir.

Tedavi ile İlgili Faktörler

• İnvaziv Cihazlar: Santral venöz kateterler, üriner kateterler, endotrakeal tüpler ve cerrahi drenler gibi invaziv cihazlar, enfeksiyon giriş noktalarıdır.
• Antibiyotik Kullanımı: Geniş spektrumlu antibiyotiklerin aşırı ve uygunsuz kullanımı, dirençli mikroorganizmaların gelişimine yol açabilir.
• Kan Transfüzyonları: Kan transfüzyonları, immünomodülatör etkilere sahip olabilir ve enfeksiyon riskini artırabilir.
• İmmünsüpresan Tedavi: Organ nakli hastaları veya otoimmün hastalıkları olan hastalar gibi immünsüpresan tedavi alan hastalar, enfeksiyonlara karşı daha duyarlıdır.
• Yetersiz El Hijyeni: Sağlık çalışanlarının yetersiz el hijyeni, enfeksiyonların yayılmasında önemli bir rol oynar.

Çevresel Faktörler

• YBÜ Ortamı: YBÜ'ler, dirençli mikroorganizmaların yaygın olduğu ortamlardır.
• Kalabalık YBÜ'ler: Kalabalık YBÜ'lerde, enfeksiyonların yayılma riski daha yüksektir.
• Hava Kalitesi: Yetersiz hava filtrasyonu ve havalandırma, havadan bulaşan enfeksiyonların riskini artırabilir.

Cerrahi YBÜ'lerde Sık Görülen Enfeksiyonlar

Cerrahi YBÜ'lerde en sık görülen enfeksiyonlar şunlardır:

Pnömoni

Pnömoni, cerrahi YBÜ hastalarında morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir. Ventilasyonla ilişkili pnömoni (VİP), mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda gelişen pnömonidir. Aspirasyon pnömonisi, mide içeriğinin akciğerlere kaçması sonucu oluşan pnömonidir.

Ventilasyonla İlişkili Pnömoni (VİP)

VİP, mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda görülen en sık hastane enfeksiyonlarından biridir. VİP'e neden olan başlıca mikroorganizmalar arasında Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus (özellikle metisiline dirençli Staphylococcus aureus - MRSA), Acinetobacter baumannii ve enterobakteriler bulunur.

VİP Tanısı: VİP tanısı, klinik bulgular (ateş, lökositoz, pürülan trakeal aspirat), radyolojik bulgular (yeni veya ilerleyen infiltratlar) ve mikrobiyolojik kanıtların (trakeal aspirat, bronkoalveoler lavaj veya balgam kültürü) kombinasyonuna dayanır.

VİP Tedavisi: VİP tedavisi, etken mikroorganizmaya yönelik uygun antibiyotik tedavisini içerir. Antibiyotik seçimi, yerel direnç paternlerine ve kültür sonuçlarına göre yapılmalıdır. Ayrıca, destekleyici tedavi (oksijen, mekanik ventilasyon) ve enfeksiyon kontrol önlemleri de önemlidir.

VİP Önleme: VİP'i önlemek için çeşitli stratejiler kullanılabilir:

• El Hijyeni: Sağlık çalışanlarının sık sık ve uygun el hijyeni uygulaması.
• Ventilatör Devrelerinin Yönetimi: Ventilatör devrelerinin düzenli olarak değiştirilmesi ve kontaminasyonun önlenmesi.
• Subglottik Sekresyon Aspirasyonu: Endotrakeal tüpün üzerindeki sekresyonların düzenli olarak aspire edilmesi.
• Yatak Başının Yükseltilmesi: Hastanın yatak başının 30-45 derece yükseltilmesi, aspirasyon riskini azaltır.
• Oral Hijyen: Düzenli oral hijyen uygulamaları, orofarenks kolonizasyonunu azaltır.
• Protokol Bazlı Sedasyon Yönetimi: Sedasyonun azaltılması ve erken mobilizasyon, VİP riskini azaltabilir.

Aspirasyon Pnömonisi

Aspirasyon pnömonisi, mide içeriğinin veya orofarengeal sekresyonların akciğerlere kaçması sonucu gelişir. Aspirasyon pnömonisine neden olan mikroorganizmalar genellikle polimikrobiyaldir ve oral floradan kaynaklanır.

Aspirasyon Pnömonisi Tanısı: Aspirasyon pnömonisi tanısı, aspirasyon öyküsü, klinik bulgular (ateş, öksürük, dispne), radyolojik bulgular (infiltratlar) ve mikrobiyolojik kanıtların kombinasyonuna dayanır.

Aspirasyon Pnömonisi Tedavisi: Aspirasyon pnömonisi tedavisi, genellikle geniş spektrumlu antibiyotikleri içerir. Antibiyotik seçimi, hastanın klinik durumuna ve olası mikroorganizmalara göre yapılmalıdır. Destekleyici tedavi de önemlidir.

Aspirasyon Pnömonisi Önleme: Aspirasyon pnömonisini önlemek için aşağıdaki stratejiler uygulanabilir:

• Yatak Başının Yükseltilmesi: Hastanın yatak başının 30-45 derece yükseltilmesi.
• Beslenme Tüpü Yerleştirilmesi: Aspirasyon riski yüksek olan hastalarda enteral beslenme için ince uçlu beslenme tüpü yerleştirilmesi.
• Gastrik Rezidü Hacminin İzlenmesi: Gastrik rezidü hacminin düzenli olarak izlenmesi ve gerektiğinde prokinetik ajanların kullanılması.
• Oral Hijyen: Düzenli oral hijyen uygulamaları.

Kan Dolaşımı Enfeksiyonları (KDE)

KDE, cerrahi YBÜ hastalarında önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları (Kİ-KDE), santral venöz kateterlerin kullanımıyla ilişkilidir.

Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonları (Kİ-KDE)

Kİ-KDE, santral venöz kateterlerin yerleştirilmesi ve bakımıyla ilişkili olarak gelişen kan dolaşımı enfeksiyonlarıdır. Kİ-KDE'ye neden olan başlıca mikroorganizmalar arasında koagülaz negatif stafilokoklar (özellikle Staphylococcus epidermidis), Staphylococcus aureus, enterokoklar, Candida türleri ve gram negatif basiller bulunur.

Kİ-KDE Tanısı: Kİ-KDE tanısı, klinik bulgular (ateş, titreme), kan kültürü pozitifliği ve kateterin kolonizasyonu gibi kriterlere dayanır. Kateterden ve periferik venden alınan kan kültürlerinin karşılaştırılması tanıda yardımcı olabilir.

Kİ-KDE Tedavisi: Kİ-KDE tedavisi, uygun antibiyotik veya antifungal tedaviyi ve enfekte kateterin çıkarılmasını içerir. Antibiyotik seçimi, etken mikroorganizmaya ve antibiyotik duyarlılık testlerine göre yapılmalıdır.

Kİ-KDE Önleme: Kİ-KDE'yi önlemek için aşağıdaki stratejiler uygulanabilir:

• El Hijyeni: Santral venöz kateter yerleştirilmeden önce ve sonra sağlık çalışanlarının sık sık ve uygun el hijyeni uygulaması.
• Maksimum Bariyer Önlemleri: Kateter yerleştirilirken steril eldiven, önlük, maske ve büyük steril örtü kullanılması.
• Cilt Antisepsisi: Kateter yerleştirilmeden önce cilt antisepsisi için klorheksidin glukonat kullanılması.
• Kateter Yerleştirme Yeri: Femoral ven yerine subklavian veya internal juguler venin tercih edilmesi (enfeksiyon riski daha düşüktür).
• Kateter Bakımı: Kateter pansumanlarının düzenli olarak değiştirilmesi ve antiseptik solüsyonlarla temizlenmesi.
• Kateter Kullanımının Değerlendirilmesi: Kateterin gerekliliği düzenli olarak değerlendirilmeli ve gereksiz kateterler çıkarılmalıdır.
• Antimikrobiyal Kaplı Kateterler: Yüksek riskli hastalarda antimikrobiyal kaplı kateterlerin kullanılması enfeksiyon riskini azaltabilir.

Üriner Sistem Enfeksiyonları (ÜSE)

ÜSE, cerrahi YBÜ hastalarında sık görülen bir enfeksiyon türüdür. Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonları (Kİ-ÜSE), üriner kateterlerin kullanımıyla ilişkilidir.

Kateter İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyonları (Kİ-ÜSE)

Kİ-ÜSE, üriner kateterlerin yerleştirilmesi ve bakımıyla ilişkili olarak gelişen ÜSE'lerdir. Kİ-ÜSE'ye neden olan başlıca mikroorganizmalar arasında Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus türleri ve Pseudomonas aeruginosa bulunur.

Kİ-ÜSE Tanısı: Kİ-ÜSE tanısı, klinik bulgular (ateş, dizüri, sık idrara çıkma, suprapubik ağrı), idrar kültürü pozitifliği ve piyüri gibi kriterlere dayanır.

Kİ-ÜSE Tedavisi: Kİ-ÜSE tedavisi, uygun antibiyotik tedavisini ve kateterin çıkarılmasını içerir. Antibiyotik seçimi, etken mikroorganizmaya ve antibiyotik duyarlılık testlerine göre yapılmalıdır.

Kİ-ÜSE Önleme: Kİ-ÜSE'yi önlemek için aşağıdaki stratejiler uygulanabilir:

• El Hijyeni: Üriner kateter yerleştirilmeden önce ve sonra sağlık çalışanlarının sık sık ve uygun el hijyeni uygulaması.
• Steril Teknik: Kateter yerleştirilirken steril teknik kullanılması.
• Kateter Kullanımının Değerlendirilmesi: Kateterin gerekliliği düzenli olarak değerlendirilmeli ve gereksiz kateterler çıkarılmalıdır.
• Kapalı Drenaj Sistemi: Kapalı drenaj sisteminin kullanılması ve drenaj torbasının düzenli olarak boşaltılması.
• Mesane Eğitim Protokolleri: Kateterin mümkün olan en kısa sürede çıkarılması için mesane eğitim protokollerinin uygulanması.
• Antimikrobiyal Kaplı Kateterler: Yüksek riskli hastalarda antimikrobiyal kaplı kateterlerin kullanılması enfeksiyon riskini azaltabilir.

Cerrahi Alan Enfeksiyonları (CAE)

CAE, cerrahi girişim sonrasında cerrahi alanda gelişen enfeksiyonlardır. CAE, cerrahi YBÜ hastalarında önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir.

CAE Sınıflandırması: CAE, yüzeyel insizyonel enfeksiyonlar, derin insizyonel enfeksiyonlar ve organ/boşluk enfeksiyonları olarak sınıflandırılır.

CAE Risk Faktörleri: CAE risk faktörleri, hasta ile ilgili faktörler (yaş, obezite, diyabet, immünsüpresyon), ameliyat ile ilgili faktörler (ameliyatın türü, süresi, kontaminasyon derecesi) ve çevresel faktörler (ameliyathane hijyeni) olarak sınıflandırılabilir.

CAE Tanısı: CAE tanısı, klinik bulgular (kızarıklık, şişlik, ağrı, akıntı), yara kültürü pozitifliği ve radyolojik bulgular gibi kriterlere dayanır.

CAE Tedavisi: CAE tedavisi, yaranın debridmanı, uygun antibiyotik tedavisi ve yara bakımını içerir. Antibiyotik seçimi, etken mikroorganizmaya ve antibiyotik duyarlılık testlerine göre yapılmalıdır.

CAE Önleme: CAE'yi önlemek için aşağıdaki stratejiler uygulanabilir:

• Preoperatif Hazırlık: Preoperatif dönemde hastanın hijyeninin sağlanması, diyabetin kontrol altına alınması, sigaranın bırakılması ve cilt antisepsisi yapılması.
• Ameliyathane Hijyeni: Ameliyathanenin temizliği ve dezenfeksiyonunun sağlanması.
• Cerrahi Teknik: Aseptik tekniklerin kullanılması, doku travmasının en aza indirilmesi ve hemostazın sağlanması.
• Yara Bakımı: Postoperatif dönemde yaranın düzenli olarak temizlenmesi ve pansuman yapılması.
• Profilaktik Antibiyotik Kullanımı: Uygun cerrahi girişimlerde profilaktik antibiyotik kullanılması.

Diğer Enfeksiyonlar

Cerrahi YBÜ'lerde yukarıda bahsedilen enfeksiyonların yanı sıra, sinüzit, menenjit, peritonit, sepsis ve fungal enfeksiyonlar gibi diğer enfeksiyonlar da görülebilir. Bu enfeksiyonların tanısı ve tedavisi, spesifik klinik duruma ve etken mikroorganizmaya göre belirlenir.

Enfeksiyonların Tanısı

Cerrahi YBÜ hastalarında enfeksiyon tanısı, klinik bulgular, laboratuvar testleri ve radyolojik görüntüleme yöntemlerinin kombinasyonuna dayanır.

Klinik Değerlendirme

Hastanın genel durumu, vital bulguları, fizik muayene bulguları ve semptomları dikkatlice değerlendirilmelidir. Ateş, titreme, lökositoz, taşikardi, hipotansiyon, solunum sıkıntısı gibi bulgular enfeksiyonun belirtisi olabilir.

Laboratuvar Testleri

• Kan Sayımı: Lökositoz, lökopeni veya trombositopeni enfeksiyonun göstergesi olabilir.
• Kan Kültürü: Kan dolaşımı enfeksiyonlarını tespit etmek için kan kültürü alınmalıdır.
• İdrar Analizi ve Kültürü: Üriner sistem enfeksiyonlarını tespit etmek için idrar analizi ve kültürü yapılmalıdır.
• Solunum Yolu Örnekleri: Pnömoni tanısı için balgam, trakeal aspirat veya bronkoalveoler lavaj örnekleri alınabilir.
• Yara Kültürü: Cerrahi alan enfeksiyonlarını tespit etmek için yara kültürü alınmalıdır.
• Biyokimyasal Testler: CRP, prokalsitonin ve laktat gibi biyokimyasal belirteçler enfeksiyonun şiddetini değerlendirmede yardımcı olabilir.

Radyolojik Görüntüleme

• Akciğer Grafisi: Pnömoni veya akciğer absesi gibi akciğer enfeksiyonlarını tespit etmek için akciğer grafisi çekilebilir.
• Bilgisayarlı Tomografi (BT): BT, akciğer, karın veya pelvis gibi bölgelerdeki enfeksiyonları daha ayrıntılı olarak değerlendirmede yardımcı olabilir.
• Ultrasonografi: Ultrasonografi, sıvı birikimlerini veya abse oluşumunu tespit etmede kullanılabilir.

Enfeksiyonların Tedavisi

Cerrahi YBÜ hastalarında enfeksiyon tedavisi, etken mikroorganizmaya yönelik uygun antibiyotik veya antifungal tedaviyi, enfeksiyon odağının kontrolünü ve destekleyici tedaviyi içerir.

Antibiyotik ve Antifungal Tedavi

Antibiyotik veya antifungal ilaç seçimi, etken mikroorganizmaya, antibiyotik duyarlılık testlerine, enfeksiyonun yerine ve hastanın klinik durumuna göre yapılmalıdır. Geniş spektrumlu antibiyotikler, enfeksiyonun kesin nedeni bilinene kadar ampirik tedavi olarak kullanılabilir. Antibiyotik duyarlılık sonuçları elde edildikten sonra, tedavi mümkünse daha dar spektrumlu bir antibiyotiğe geçirilmelidir.

Enfeksiyon Odağının Kontrolü

Enfeksiyon odağının kontrolü, enfekte kateterlerin çıkarılması, abse drenajı, debridman veya cerrahi müdahale gibi yöntemleri içerebilir. Enfeksiyon odağının kontrolü, antibiyotik tedavisinin etkinliğini artırmak ve enfeksiyonun yayılmasını önlemek için önemlidir.

Destekleyici Tedavi

Destekleyici tedavi, oksijen tedavisi, mekanik ventilasyon, sıvı resüsitasyonu, vazopressörler ve beslenme desteği gibi yöntemleri içerir. Destekleyici tedavi, hastanın vital fonksiyonlarını desteklemek ve iyileşme sürecini hızlandırmak için önemlidir.

Enfeksiyonların Önlenmesi

Cerrahi YBÜ hastalarında enfeksiyonları önlemek için multidisipliner bir yaklaşım gereklidir. Bu yaklaşım, enfeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanması, antibiyotik yönetim programlarının uygulanması ve sağlık çalışanlarının eğitimi gibi stratejileri içerir.

Enfeksiyon Kontrol Önlemleri

• El Hijyeni: Sağlık çalışanlarının sık sık ve uygun el hijyeni uygulaması, enfeksiyonların yayılmasını önlemede en önemli faktördür.
• İzolasyon Önlemleri: Enfekte veya kolonize hastaların izolasyonu, enfeksiyonların yayılmasını önlemeye yardımcı olur.
• Çevre Temizliği ve Dezenfeksiyonu: YBÜ ortamının düzenli olarak temizlenmesi ve dezenfekte edilmesi, enfeksiyon riskini azaltır.
• Cihaz Bakımı ve Dezenfeksiyonu: Tıbbi cihazların düzenli olarak bakımı ve dezenfekte edilmesi, enfeksiyon riskini azaltır.

Antibiyotik Yönetim Programları

Antibiyotik yönetim programları, antibiyotiklerin uygunsuz kullanımını azaltmayı, dirençli mikroorganizmaların gelişimini önlemeyi ve hasta sonuçlarını iyileştirmeyi amaçlar. Bu programlar, antibiyotik kullanımının izlenmesi, antibiyotik kullanım kılavuzlarının geliştirilmesi, antibiyotik reçetelerinin değerlendirilmesi ve sağlık çalışanlarının eğitimi gibi faaliyetleri içerir.

Sağlık Çalışanlarının Eğitimi

Sağlık çalışanlarının enfeksiyon kontrolü, antibiyotik yönetimi ve diğer ilgili konularda eğitilmesi, enfeksiyonların önlenmesinde önemli bir rol oynar. Eğitim, el hijyeni teknikleri, izolasyon önlemleri, kateter bakımı, yara bakımı ve antibiyotiklerin uygun kullanımı gibi konuları kapsamalıdır.

Sonuç

Cerrahi YBÜ hastalarında enfeksiyonlar, önemli bir klinik sorundur. Enfeksiyon risk faktörlerinin belirlenmesi, enfeksiyonların erken tanısı, uygun tedavisi ve önlenmesi, hasta sonuçlarını iyileştirmek için kritik öneme sahiptir. Multidisipliner bir yaklaşım, enfeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanması, antibiyotik yönetim programlarının uygulanması ve sağlık çalışanlarının eğitimi, cerrahi YBÜ'lerde enfeksiyonların kontrol altına alınmasına yardımcı olabilir.