Yoğun BakımAnesteziyolojiİç HastalıklarıGöğüs Hastalıkları

Göğüs Yoğun Bakım Ünitesinde Kritik Hastaya Yaklaşım: Güncel Protokoller ve Tedavi Stratejileri

Göğüs Yoğun Bakım Ünitesi (GYBÜ), solunum yetmezliği, akut akciğer hasarı (ARDS), pnömoni, pulmoner emboli, astım ve KOAH alevlenmeleri gibi kritik solunum yolu hastalıkları olan hastaların yönetildiği özel bir alandır. Bu hastalarda hızlı tanı, etkili tedavi ve sürekli monitorizasyon hayati öneme sahiptir. Bu yazıda, GYBÜ'de kritik hastaya yaklaşım, güncel protokoller ve tedavi stratejileri ayrıntılı olarak ele alınacaktır.

I. GYBÜ'ye Hasta Kabul Kriterleri ve Önceliklendirme

GYBÜ'ye hasta kabulü, hastanın klinik durumu, solunum fonksiyonları, hemodinamik parametreleri ve eşlik eden hastalıkları gibi faktörlere dayanır. Genel kabul kriterleri şunlardır:

• Solunum yetmezliği (PaO2/FiO2 < 300, artan solunum işi, hiperkapni)
• Akut akciğer hasarı (ARDS)
• Şiddetli pnömoni
• Pulmoner emboli (hemodinamik instabilite ile birlikte)
• Astım veya KOAH'ın hayatı tehdit eden alevlenmeleri
• Pnömotoraks veya hemotoraks gibi torasik travma
• Post-operatif solunum desteği gerektiren toraks cerrahisi hastaları

Hastaların önceliklendirilmesi (triyaj), klinik durumlarının ciddiyetine göre yapılır. Tıbbi kaynakların sınırlı olduğu durumlarda, hayatta kalma olasılığı en yüksek olan hastalara öncelik verilir. Triyaj kararları, deneyimli hekimler tarafından klinik ve laboratuvar verileri dikkate alınarak verilmelidir.

II. İlk Değerlendirme ve Stabilizasyon

A. ABCDE Yaklaşımı

Kritik hastaya ilk yaklaşım, ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) prensiplerine dayanır. Bu sistematik yaklaşım, hayatı tehdit eden sorunların hızlı bir şekilde tanınmasını ve tedavi edilmesini sağlar.

1. Airway (Havayolu): Havayolunun açık olduğundan emin olun. Bilinç kaybı olan veya havayolunu koruyamayan hastalarda entübasyon gerekebilir. Gerekirse orofaringeal veya nazofaringeal havayolu tüpleri kullanılabilir.
2. Breathing (Solunum): Solunum hızını, derinliğini ve düzenliliğini değerlendirin. Oksijen satürasyonunu (SpO2) sürekli olarak izleyin. Gerekirse oksijen desteği sağlayın (nazal kanül, maske, non-invaziv ventilasyon veya invaziv mekanik ventilasyon).
3. Circulation (Dolaşım): Kalp hızını, kan basıncını ve periferik perfüzyonu değerlendirin. Gerekirse intravenöz sıvı replasmanı ve vazopressörler kullanarak hemodinamik stabiliteyi sağlayın. Santral venöz kateter yerleştirilmesi, sıvı yönetimi ve vazopressör infüzyonları için faydalı olabilir.
4. Disability (Nörolojik Durum): Bilinç düzeyini (Glasgow Koma Skalası - GKS), pupilleri ve motor fonksiyonları değerlendirin. Nörolojik defisitleri tespit etmek için hızlı bir nörolojik muayene yapın.
5. Exposure (Maruz Kalma): Hastayı tamamen soyarak görünmeyen yaralanmaları veya enfeksiyon belirtilerini (döküntü, peteşi vb.) değerlendirin. Vücut sıcaklığını ölçün ve hipotermi veya hipertermiyi tedavi edin.

B. Hızlı Tanısal Değerlendirme

Stabilizasyonun ardından, hızlı bir tanısal değerlendirme yapılmalıdır. Bu değerlendirme, altta yatan nedenin belirlenmesine ve uygun tedavinin başlanmasına yardımcı olur. Tanısal değerlendirme şunları içerebilir:

• Kan Gazı Analizi (ABG): Asit-baz dengesini ve oksijenasyon durumunu değerlendirmek için arteriyel kan gazı analizi yapılmalıdır.
• Tam Kan Sayımı (CBC): Enfeksiyon, anemi veya trombositopeni gibi durumları değerlendirmek için tam kan sayımı yapılmalıdır.
• Elektrolitler ve Böbrek Fonksiyon Testleri (BFT): Elektrolit dengesizliklerini ve böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için elektrolitler ve BFT yapılmalıdır.
• Karaciğer Fonksiyon Testleri (LFT): Karaciğer fonksiyonlarını değerlendirmek için LFT yapılmalıdır.
• Koagülasyon Testleri (PT/INR, aPTT): Koagülasyon bozukluklarını değerlendirmek için koagülasyon testleri yapılmalıdır.
• Kardiyak Enzimler (Troponin): Miyokardiyal hasarı değerlendirmek için kardiyak enzimler (troponin) ölçülmelidir.
• D-Dimer: Pulmoner emboli şüphesi varsa D-dimer ölçülmelidir.
• Akciğer Grafisi (PA ve Lateral): Akciğer parankimi, plevra ve mediasteni değerlendirmek için akciğer grafisi çekilmelidir.
• Bilgisayarlı Tomografi (BT): Akciğer, plevra, mediastin ve pulmoner vaskülatürü daha ayrıntılı değerlendirmek için BT çekilebilir. Pulmoner emboli şüphesi varsa BT anjiyografi yapılmalıdır.
• Elektrokardiyografi (EKG): Kardiyak aritmileri ve iskemiyi değerlendirmek için EKG çekilmelidir.
• Ekokardiyografi: Kalp fonksiyonlarını, kapak hastalıklarını ve pulmoner hipertansiyonu değerlendirmek için ekokardiyografi yapılabilir.
• Solunum Yolu Örnekleri (Balgam, Trakeal Aspirat): Pnömoni şüphesi varsa etken mikroorganizmayı belirlemek için solunum yolu örnekleri (balgam, trakeal aspirat) alınmalıdır.
• Kan Kültürleri: Sepsis şüphesi varsa kan kültürleri alınmalıdır.

III. Solunum Desteği

Solunum yetmezliği olan hastalarda solunum desteği, oksijenasyon ve ventilasyonu iyileştirmek için gereklidir. Solunum desteği seçenekleri şunlardır:

A. Oksijen Tedavisi

Oksijen tedavisi, hipoksemik hastalarda arteriyel oksijen satürasyonunu (SpO2) artırmak için kullanılır. Oksijen tedavisi yöntemleri şunlardır:

• Nazal Kanül: Düşük akışlı oksijen (1-6 L/dakika) sağlamak için kullanılır.
• Yüz Maskesi: Daha yüksek akışlı oksijen (6-10 L/dakika) sağlamak için kullanılır.
• Rezervuarlı Maske (Non-Rebreather Mask): Yüksek konsantrasyonda oksijen (FiO2 > 0.8) sağlamak için kullanılır.

B. Non-İnvaziv Ventilasyon (NIV)

NIV, entübasyon gerektirmeden solunum desteği sağlamak için kullanılır. NIV, spontan solunumu olan hastalarda solunum işini azaltır ve gaz değişimini iyileştirir. NIV yöntemleri şunlardır:

• CPAP (Continuous Positive Airway Pressure): Sürekli pozitif havayolu basıncı sağlar. Obstrüktif uyku apnesi ve kardiyojenik pulmoner ödem tedavisinde etkilidir.
• BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure): İki farklı basınç seviyesi sağlar (inspiratuar ve ekspiratuar). KOAH alevlenmeleri ve ARDS tedavisinde etkilidir.

NIV endikasyonları şunlardır:

• KOAH alevlenmeleri
• Kardiyojenik pulmoner ödem
• Akut solunum yetmezliği (ARDS)
• Post-ekstübasyon solunum yetmezliği

NIV kontrendikasyonları şunlardır:

• Şiddetli hemodinamik instabilite
• Bilinç kaybı
• Aspirasyon riski yüksek
• Yüz travması veya yanıklar

C. İnvaziv Mekanik Ventilasyon

İnvaziv mekanik ventilasyon, entübasyon yoluyla solunum desteği sağlamak için kullanılır. Mekanik ventilasyon, solunum kaslarını dinlendirir ve gaz değişimini iyileştirir. Mekanik ventilasyon endikasyonları şunlardır:

• Şiddetli solunum yetmezliği (PaO2/FiO2 < 150)
• NIV başarısızlığı
• Bilinç kaybı
• Hemodinamik instabilite
• Artan solunum işi

Mekanik ventilasyon modları şunlardır:

• Kontrollü Modlar (CMV): Ventilasyonun tüm parametreleri (solunum hızı, tidal volüm, inspiratuar basınç) makine tarafından kontrol edilir.
• Yardımcı Kontrollü Modlar (A/C): Hasta solunum başlatabilir, ancak makine belirlenen tidal volüm veya basıncı sağlar.
• Senkronize Aralıklı Zorunlu Ventilasyon (SIMV): Makine belirli bir solunum hızı sağlar, ancak hasta kendi kendine de solunum yapabilir.
• Basınç Destekli Ventilasyon (PSV): Hasta solunumu başlatır ve makine inspiratuar basınç desteği sağlar.

ARDS'li hastalarda akciğer koruyucu ventilasyon stratejisi uygulanmalıdır. Bu strateji, düşük tidal volüm (6-8 ml/kg ideal vücut ağırlığı), plato basıncının < 30 cmH2O tutulması ve yeterli PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) kullanımını içerir.

IV. Hemodinamik Yönetim

Kritik hastalarda hemodinamik instabilite sık görülür. Hemodinamik yönetim, yeterli doku perfüzyonunu sağlamak için sıvı replasmanı, vazopressörler ve inotropik ajanların kullanımını içerir.

A. Sıvı Replasmanı

Hipovolemik hastalarda intravenöz sıvı replasmanı, dolaşım hacmini artırmak ve kan basıncını yükseltmek için gereklidir. Sıvı replasmanı için kristalloid solüsyonlar (serum fizyolojik, Ringer laktat) veya kolloid solüsyonlar (albumin) kullanılabilir. Sıvı replasmanı sırasında aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır.

B. Vazopressörler

Sıvı replasmanına rağmen hipotansiyon devam ederse, vazopressörler kullanılmalıdır. Vazopressörler, vazokonstriksiyon yaparak kan basıncını yükseltir. Yaygın olarak kullanılan vazopressörler şunlardır:

• Norepinefrin: İlk tercih edilen vazopressördür. Alfa ve beta adrenerjik reseptörleri uyarır.
• Dopamin: Doza bağlı olarak farklı reseptörleri uyarır. Yüksek dozlarda vazokonstriksiyon yapar.
• Fenilefrin: Alfa adrenerjik reseptörleri uyarır. Hipotansiyonu düzeltmek için kullanılabilir.
• Vazopressin: Vazopressör reseptörlerini uyarır. Septik şokta norepinefrine ek olarak kullanılabilir.

C. İnotropik Ajanlar

Kardiyak disfonksiyonu olan hastalarda inotropik ajanlar, kardiyak outputu artırmak için kullanılabilir. Yaygın olarak kullanılan inotropik ajanlar şunlardır:

• Dobutamin: Beta adrenerjik reseptörleri uyarır. Kardiyak kontraktiliteyi artırır.
• Milrinone: Fosfodiesteraz inhibitörüdür. Kardiyak kontraktiliteyi artırır ve vazodilatasyon yapar.

D. Hemodinamik Monitorizasyon

Hemodinamik durumu değerlendirmek için invaziv ve non-invaziv yöntemler kullanılabilir. Non-invaziv yöntemler şunlardır:

• Kan Basıncı Ölçümü: Arteriyel kan basıncını düzenli olarak ölçün.
• Kalp Hızı ve Ritim Monitorizasyonu: EKG ile kalp hızını ve ritmini sürekli olarak izleyin.
• Oksijen Satürasyonu (SpO2): Oksijen satürasyonunu sürekli olarak izleyin.
• İdrar Çıkışı: İdrar çıkışını takip ederek böbrek perfüzyonunu değerlendirin.

İnvaziv yöntemler şunlardır:

• Arteriyel Kateter: Sürekli arteriyel kan basıncı monitorizasyonu ve kan gazı analizi için kullanılır.
• Santral Venöz Kateter: Santral venöz basıncı (SVP) ölçmek, sıvı replasmanı ve vazopressör infüzyonları için kullanılır.
• Pulmoner Arter Kateteri (Swan-Ganz Kateteri): Pulmoner arter basıncını, pulmoner kapiller kama basıncını (PCWP) ve kardiyak outputu ölçmek için kullanılır.

V. Enfeksiyon Yönetimi

Kritik hastalar, enfeksiyonlara karşı daha savunmasızdır. Enfeksiyon yönetimi, enfeksiyonun erken tanınması, uygun antibiyotik tedavisi ve enfeksiyon kontrol önlemlerini içerir.

A. Enfeksiyon Tanısı

Enfeksiyon belirtileri arasında ateş, lökositoz, takipne, taşikardi ve hipotansiyon bulunur. Enfeksiyon şüphesi varsa, kan kültürü, idrar kültürü, balgam kültürü ve diğer uygun örnekler alınmalıdır. Procalcitonin (PCT) gibi biyomarkerlar, enfeksiyon tanısında yardımcı olabilir.

B. Antibiyotik Tedavisi

Enfeksiyon tanısı konulduktan sonra, ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Ampirik tedavi, olası patojenlere karşı geniş spektrumlu antibiyotikleri içerir. Kültür sonuçları çıktıktan sonra, antibiyotik tedavisi duyarlılık sonuçlarına göre daraltılmalıdır.

C. Enfeksiyon Kontrol Önlemleri

Enfeksiyon yayılımını önlemek için aşağıdaki enfeksiyon kontrol önlemleri alınmalıdır:

• El Hijyeni: Elleri sık sık yıkayın veya alkol bazlı el dezenfektanı kullanın.
• Temas İzolasyonu: Çoklu ilaca dirençli organizmalarla enfekte olan hastaları temas izolasyonuna alın.
• Damla İzolasyonu: Solunum yolu enfeksiyonu olan hastaları damla izolasyonuna alın.
• Hava Yolu İzolasyonu: Tüberküloz veya kızamık gibi hava yoluyla bulaşan enfeksiyonu olan hastaları hava yolu izolasyonuna alın.
• Kateter Bakımı: Santral venöz kateter ve üriner kateter gibi invaziv cihazların enfeksiyon riskini azaltmak için uygun bakımı sağlayın.

VI. Özel Durumlar ve Tedavi Stratejileri

A. Akut Akciğer Hasarı (ARDS)

ARDS, akciğer inflamasyonu ve artan pulmoner permeabilite ile karakterize bir solunum yetmezliği sendromudur. ARDS tedavisi şunları içerir:

• Akciğer Koruyucu Ventilasyon: Düşük tidal volüm (6-8 ml/kg), plato basıncının < 30 cmH2O tutulması ve yeterli PEEP kullanımı.
• Pron Pozisyonu: ARDS'li hastaların yaklaşık %60-70'inde oksijenasyonu iyileştirebilir.
• Nöromüsküler Blokaj: Mekanik ventilasyonu optimize etmek ve akciğer yaralanmasını azaltmak için kullanılabilir.
• Sıvı Yönetimi: Aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır.
• Kortikosteroidler: Erken dönemde ARDS'li hastalarda inflamasyonu azaltmak için kullanılabilir.

B. Pulmoner Emboli

Pulmoner emboli, pulmoner arterin bir kan pıhtısı ile tıkanmasıdır. Pulmoner emboli tedavisi şunları içerir:

• Antikoagülasyon: Heparin, düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH) veya direkt oral antikoagülanlar (DOAK) kullanılabilir.
• Trombolitik Tedavi: Masif pulmoner emboli ve hemodinamik instabilite durumlarında kullanılabilir.
• Cerrahi Embolektomi: Trombolitik tedavinin kontrendike olduğu veya başarısız olduğu durumlarda düşünülebilir.
• Vena Kava Filtresi: Antikoagülasyonun kontrendike olduğu veya tekrarlayan pulmoner emboli durumlarında yerleştirilebilir.

C. Astım ve KOAH Alevlenmeleri

Astım ve KOAH alevlenmeleri, hava yolu obstrüksiyonu ve artan solunum işi ile karakterizedir. Tedavi şunları içerir:

• Bronkodilatörler: Beta-2 agonistleri (albuterol) ve antikolinerjikler (ipratropium) kullanılabilir.
• Kortikosteroidler: Sistemik kortikosteroidler (prednizon, metilprednizolon) inflamasyonu azaltmak için kullanılabilir.
• Oksijen Tedavisi: Hipoksemiyi düzeltmek için oksijen tedavisi verilir.
• Non-İnvaziv Ventilasyon (NIV): Şiddetli alevlenmelerde solunum işini azaltmak için kullanılabilir.
• Antibiyotikler: Bakteriyel enfeksiyon şüphesi varsa antibiyotikler verilir.

D. Pnömoni

Pnömoni, akciğer parankiminin enfeksiyonudur. Pnömoni tedavisi şunları içerir:

• Antibiyotikler: Etken mikroorganizmaya yönelik antibiyotikler verilir. Ampirik tedavi, olası patojenlere karşı geniş spektrumlu antibiyotikleri içerir.
• Oksijen Tedavisi: Hipoksemiyi düzeltmek için oksijen tedavisi verilir.
• Sıvı Replasmanı: Dehidratasyonu düzeltmek için sıvı replasmanı yapılır.
• Solunum Desteği: Şiddetli solunum yetmezliği durumunda mekanik ventilasyon gerekebilir.

VII. Beslenme Desteği

Kritik hastalarda beslenme desteği, enerji ihtiyacını karşılamak, kas kaybını önlemek ve iyileşmeyi hızlandırmak için önemlidir. Enteral beslenme (sonda ile beslenme) veya parenteral beslenme (intravenöz beslenme) kullanılabilir. Enteral beslenme, gastrointestinal sistem fonksiyon görüyorsa tercih edilmelidir. Beslenme desteği, bir beslenme uzmanı tarafından hastanın ihtiyacına göre planlanmalıdır.

VIII. Sedasyon ve Analjezi

Kritik hastalarda sedasyon ve analjezi, anksiyeteyi azaltmak, ağrıyı kontrol altına almak ve mekanik ventilasyona uyumu sağlamak için gereklidir. Sedatifler (propofol, midazolam) ve analjezikler (fentanil, morfin) kullanılabilir. Sedasyon düzeyi, Ramsay Sedasyon Skalası veya RASS (Richmond Ajitasyon-Sedasyon Skalası) gibi bir skala ile izlenmelidir. Hedeflenen sedasyon düzeyi, hastanın klinik durumuna ve tedavi gereksinimlerine göre belirlenmelidir.

IX. Deliryum Yönetimi

Deliryum, kritik hastalarda sık görülen bir durumdur. Deliryum, bilişsel işlevlerde bozulma, dikkat eksikliği ve bilinç düzeyinde dalgalanmalar ile karakterizedir. Deliryum yönetimi şunları içerir:

• Deliryum Risk Faktörlerini Azaltma: Uyku düzenini sağlama, ağrıyı kontrol altına alma, ilaçları gözden geçirme ve erken mobilizasyon.
• Farmakolojik Tedavi: Haloperidol veya atipik antipsikotikler (quetiapin, risperidon) deliryum semptomlarını kontrol altına almak için kullanılabilir.

X. Komplikasyonların Önlenmesi ve Yönetimi

GYBÜ'de kritik hastalar, çeşitli komplikasyonlar açısından risk altındadır. Bu komplikasyonların önlenmesi ve erken yönetimi, hasta sonuçlarını iyileştirmek için önemlidir.

• Ventilatör İlişkili Pnömoni (VİP): VİP'i önlemek için ağız bakımı, başın yükseltilmesi ve subglottik sekresyon aspirasyonu gibi önlemler alınmalıdır.
• Derin Ven Trombozu (DVT): DVT'yi önlemek için farmakolojik profilaksi (heparin, LMWH) ve mekanik profilaksi (kompresyon çorapları, aralıklı pnömatik kompresyon) uygulanmalıdır.
• Bası Yaraları: Bası yaralarını önlemek için hastanın pozisyonu düzenli olarak değiştirilmeli ve cilt bakımı yapılmalıdır.
• Stres Ülseri Profilaksisi: Stres ülserlerini önlemek için proton pompa inhibitörleri (PPI) veya H2 reseptör antagonistleri kullanılabilir.

XI. Etik Hususlar ve Hasta Yakınlarıyla İletişim

GYBÜ'de tedavi gören kritik hastaların yönetimi, etik açıdan karmaşık kararlar gerektirebilir. Tedavi hedeflerinin belirlenmesi, yaşam sonu kararları ve organ bağışı gibi konularda etik ilkeler ve yasal düzenlemeler dikkate alınmalıdır. Hasta yakınlarıyla düzenli iletişim kurmak, bilgilendirmek ve desteklemek önemlidir. Karar alma sürecine hasta yakınlarının katılımını sağlamak, hasta merkezli bakımın önemli bir parçasıdır.

XII. Sonuç

Göğüs Yoğun Bakım Ünitesinde kritik hastaya yaklaşım, multidisipliner bir ekip çalışması gerektirir. Hızlı tanı, etkili tedavi, sürekli monitorizasyon ve komplikasyonların önlenmesi, hasta sonuçlarını iyileştirmek için kritik öneme sahiptir. Bu yazıda sunulan güncel protokoller ve tedavi stratejileri, GYBÜ'de çalışan sağlık profesyonellerine rehberlik etmeyi amaçlamaktadır. Tıp bilimindeki gelişmeler doğrultusunda, tanı ve tedavi yaklaşımları sürekli olarak güncellenmektedir. Bu nedenle, sağlık profesyonellerinin güncel bilgileri takip etmeleri ve klinik deneyimlerini kullanarak hasta merkezli bir yaklaşım benimsemeleri önemlidir.