Yoğun BakımNörolojiRadyolojiBeyin Cerrahisi

Nöroloji Yoğun Bakım Ünitesinde Beyin Kanaması Yönetimi: Güncel Yaklaşımlar ve Tedavi Protokolleri

Beyin kanaması, nörolojik yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) sıkça karşılaşılan, yüksek mortalite ve morbidite ile ilişkili ciddi bir klinik tablodur. Bu durum, beyin dokusuna kan sızması sonucu oluşur ve hızlı bir şekilde nörolojik fonksiyonlarda bozulmaya yol açabilir. Bu yazıda, nöroloji YBÜ'sinde beyin kanaması yönetimine yönelik güncel yaklaşımları ve tedavi protokollerini detaylı bir şekilde inceleyeceğiz. Amaç, sağlık profesyonellerine bu karmaşık durumun yönetimi konusunda kapsamlı bir rehber sunmaktır.

Beyin Kanamasının Tanımı ve Sınıflandırılması

Beyin kanaması, esas olarak kanın normalde bulunmaması gereken bir alana, yani beyin parankimine, ventriküler sisteme veya subdural/epidural boşluklara sızmasıdır. Kanamalar etiyolojilerine, lokalizasyonlarına ve patofizyolojik mekanizmalarına göre sınıflandırılabilir.

Kanamaların Etiyolojisine Göre Sınıflandırılması

• Travmatik Beyin Kanamaları: Kafa travması sonucu oluşan kanamalardır. Kontüzyonlar, subdural hematomlar, epidural hematomlar ve travmatik subaraknoid kanamalar bu kategoriye girer.
• Spontan Beyin Kanamaları: Travma dışı nedenlerle meydana gelen kanamalardır. En sık nedenleri hipertansiyon, anevrizma rüptürü, arteriovenöz malformasyon (AVM), amiloid anjiyopati, koagülopati ve tümörlerdir.

Kanamaların Lokalizasyonuna Göre Sınıflandırılması

• İntraserebral Kanamalar (İSK): Beyin parankimi içine olan kanamalardır. En sık neden hipertansiyondur.
• Subaraknoid Kanamalar (SAK): Araknoid ve pia mater arasındaki subaraknoid boşluğa olan kanamalardır. En sık nedeni anevrizma rüptürüdür.
• Subdural Hematomlar (SDH): Dura mater ile araknoid mater arasındaki subdural boşluğa olan kanamalardır. Genellikle venöz yırtılmalara bağlıdır ve sıklıkla travma sonucu oluşur.
• Epidural Hematomlar (EDH): Dura mater ile kafatası arasındaki epidural boşluğa olan kanamalardır. Genellikle arteriyel yırtılmalara bağlıdır ve sıklıkla travma sonucu oluşur.
• İntraventriküler Kanamalar (İVK): Ventriküler sistem içine olan kanamalardır. İSK veya SAK'ın bir komplikasyonu olarak görülebilir veya primer olarak ventriküler pleksuslardan kaynaklanabilir.

Beyin Kanamasının Patofizyolojisi

Beyin kanamasının patofizyolojisi karmaşıktır ve bir dizi olay içerir. Başlangıçta kanın beyin dokusuna sızması, doğrudan doku hasarına ve kitle etkisine yol açar. Hematomun büyüklüğü ve lokalizasyonu, nörolojik defisitlerin şiddetini belirler. Hematomun çevresindeki doku ödemlenir (perifokal ödem), bu da kitle etkisini artırır ve intrakraniyal basıncı (İKB) yükseltir. İKB'nin yükselmesi, serebral perfüzyon basıncını (SPB) düşürerek iskemiye yol açabilir.

Kan ürünlerinin yıkımı, bir dizi toksik madde salınımına neden olur. Örneğin, demir iyonları serbest radikal oluşumunu tetikleyerek oksidatif strese yol açar. Ayrıca, kan ürünleri inflamatuar yanıtı aktive eder, bu da beyin ödemini ve doku hasarını daha da artırır. Bu olaylar zinciri, sekonder beyin hasarına neden olur ve hastanın klinik durumunu kötüleştirebilir.

Nöroloji Yoğun Bakım Ünitesinde Beyin Kanamasına Yaklaşım

Nöroloji YBÜ'sinde beyin kanaması olan bir hastaya yaklaşım, hızlı tanı, stabilizasyon ve uygun tedaviyi içerir. Amaç, sekonder beyin hasarını önlemek ve nörolojik sonuçları iyileştirmektir.

İlk Değerlendirme ve Stabilizasyon

Hasta YBÜ'ye kabul edildiğinde, hızlı bir değerlendirme ve stabilizasyon yapılmalıdır. Bu, hava yolu, solunum ve dolaşımın (ABC) değerlendirilmesini ve gerekirse desteklenmesini içerir. Hastanın bilinç düzeyi, pupiller reaksiyonları ve motor fonksiyonları değerlendirilmelidir. Glasgow Koma Skalası (GKS), bilinç düzeyini objektif olarak değerlendirmek için kullanılabilir.

Hipotansiyon ve hipoksi, sekonder beyin hasarını tetikleyebileceğinden, derhal düzeltilmelidir. İntravenöz sıvılar ve vazopressörler, kan basıncını stabilize etmek için kullanılabilir. Oksijen satürasyonu %94'ün üzerinde tutulmalıdır. Gerekirse, hastanın entübe edilmesi ve mekanik ventilasyona bağlanması gerekebilir.

Nörolojik Değerlendirme ve Görüntüleme

İlk stabilizasyonun ardından, kapsamlı bir nörolojik değerlendirme yapılmalıdır. Bu, kraniyal sinirlerin, motor ve duyusal sistemin, reflekslerin ve serebellar fonksiyonların değerlendirilmesini içerir. Hastanın öyküsü, ilaçları ve eşlik eden hastalıkları hakkında bilgi toplanmalıdır.

Beyin görüntülemesi, kanamanın tanısını doğrulamak, lokalizasyonunu ve büyüklüğünü belirlemek ve altta yatan nedeni belirlemek için gereklidir. Bilgisayarlı tomografi (BT), kanamayı hızlı bir şekilde saptamak için ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), özellikle subakut ve kronik kanamaları değerlendirmede ve altta yatan vasküler malformasyonları veya tümörleri saptamada daha duyarlıdır. BT anjiyografi (BTA) veya MR anjiyografi (MRA), anevrizma veya AVM gibi vasküler anomalileri değerlendirmek için kullanılabilir.

İntrakraniyal Basınç (İKB) Monitorizasyonu

İKB monitorizasyonu, özellikle bilinç düzeyi bozuk olan veya hematomun büyüklüğü nedeniyle kitle etkisi olan hastalarda önemlidir. İKB'yi sürekli olarak izlemek, serebral perfüzyon basıncını (SPB) optimize etmeye ve herniasyonu önlemeye yardımcı olur. İKB monitorizasyonu için kullanılan yöntemler arasında intraparankimal kateterler, ventrikülostomi ve subdural/epidural sensörler bulunur. Ventrikülostomi, aynı zamanda serebrospinal sıvıyı (BOS) drene ederek İKB'yi düşürmeye de olanak tanır.

Beyin Kanaması Tedavi Protokolleri

Beyin kanaması tedavisi, kanamanın tipine, lokalizasyonuna, büyüklüğüne, altta yatan nedene ve hastanın klinik durumuna bağlı olarak değişir. Tedavi stratejileri, medikal tedavi, cerrahi tedavi ve endovasküler tedaviyi içerir.

Medikal Tedavi

Medikal tedavi, İKB'yi kontrol etmek, SPB'yi optimize etmek, sekonder beyin hasarını önlemek ve eşlik eden komplikasyonları yönetmek için kullanılır.

İntrakraniyal Basınç (İKB) Yönetimi

İKB'yi düşürmek için çeşitli stratejiler kullanılabilir:

• Elevasyon: Yatağın başının 30-45 derece yükseltilmesi, venöz dönüşü artırarak İKB'yi düşürmeye yardımcı olur.
• Osmotik Ajanlar: Mannitol ve hipertonik salin, osmotik gradyan oluşturarak beyin ödemini azaltır ve İKB'yi düşürür. Mannitol, başlangıç dozu 0.25-1 g/kg intravenöz olarak uygulanır ve daha sonra idrar çıkışına ve serum ozmolaritesine göre doz ayarlanır. Hipertonik salin (%3 veya %23.4), bolus veya sürekli infüzyon şeklinde uygulanabilir. Serum sodyum seviyeleri ve ozmolarite yakından takip edilmelidir.
• Hiperventilasyon: Kısa süreli hiperventilasyon (PaCO2 30-35 mmHg) vazokonstriksiyon yoluyla İKB'yi düşürebilir. Ancak, uzun süreli hiperventilasyon iskemiye yol açabileceğinden kaçınılmalıdır.
• Sedasyon ve Analjezi: Ajitasyon ve ağrı İKB'yi artırabileceğinden, hastaların sedasyonu ve analjezisi önemlidir. Propofol, midazolam ve fentanil gibi ilaçlar kullanılabilir.
• Nöromusküler Blokaj: Dirençli İKB yüksekliği durumunda, nöromusküler blokaj (örneğin, rokuronyum veya vekuronyum) kullanılabilir. Ancak, bu durumda sürekli EEG monitorizasyonu gereklidir.
• Barbitürat Koması: Diğer yöntemlerle kontrol edilemeyen dirençli İKB yüksekliği durumunda, barbitürat koması (örneğin, pentobarbital) düşünülebilir. Bu durumda, hemodinamik destek ve sürekli EEG monitorizasyonu gereklidir.
• Serebrospinal Sıvı (BOS) Drenajı: Ventrikülostomi yoluyla BOS drenajı, İKB'yi etkili bir şekilde düşürebilir. BOS drenajı, sürekli veya aralıklı olarak yapılabilir.

Serebral Perfüzyon Basıncı (SPB) Yönetimi

SPB, ortalama arter basıncı (OAB) ile İKB arasındaki farktır (SPB = OAB - İKB). SPB'yi optimize etmek, serebral iskemiyi önlemek için önemlidir. Hedef SPB, genellikle 60-70 mmHg'dir, ancak hastanın otoregülasyon kapasitesine göre ayarlanabilir. OAB, intravenöz sıvılar ve vazopressörler (örneğin, norepinefrin) ile kontrol edilebilir. İKB'yi düşürmek de SPB'yi artırır.

Kan Basıncı Yönetimi

Kan basıncı yönetimi, beyin kanamasının tipine ve hastanın klinik durumuna göre değişir. Akut fazda, özellikle hipertansif hastalarda, kan basıncını düşürmek hematomun büyümesini önlemeye yardımcı olabilir. Ancak, kan basıncını çok hızlı düşürmek iskemiye yol açabileceğinden dikkatli olunmalıdır. İntraserebral kanamada, kan basıncını sistolik 140-160 mmHg aralığında tutmak genellikle önerilir. Labetalol, nikardipin ve esmolol gibi intravenöz antihipertansif ilaçlar kullanılabilir.

Subaraknoid kanamada, anevrizma rüptürü riski nedeniyle kan basıncı daha dikkatli yönetilmelidir. Anevrizma kapatılana kadar kan basıncını sistolik 120-140 mmHg aralığında tutmak genellikle önerilir. Anevrizma kapatıldıktan sonra, kan basıncı daha liberal bir şekilde yönetilebilir.

Koagülopati Yönetimi

Koagülopati, beyin kanaması olan hastalarda sıkça görülen bir durumdur ve hematomun büyümesine ve kötü nörolojik sonuçlara yol açabilir. Antikoagülan veya antiplatelet ilaç kullanan hastalarda, bu ilaçların etkileri derhal tersine çevrilmelidir.

• Warfarin: Protrombin kompleks konsantresi (PCC), K vitamini ve taze donmuş plazma (TDP) kullanılabilir.
• Heparin: Protamin sülfat kullanılabilir.
• Direkt Oral Antikoagülanlar (DOAK): Spesifik antidotlar (örneğin, idarucizumab dabigatran için, andexanet alfa faktör Xa inhibitörleri için) kullanılabilir. Antidot yoksa, PCC veya aktive edilmiş protrombin kompleks konsantresi (aPCC) düşünülebilir.
• Antiplatelet İlaçlar: Trombosit transfüzyonu ve desmopressin (DDAVP) kullanılabilir.

Nöbet Yönetimi

Beyin kanaması olan hastalarda nöbetler sıkça görülür ve sekonder beyin hasarını tetikleyebilir. Nöbetler, elektroensefalografi (EEG) ile tespit edilmeli ve antikonvülsan ilaçlarla tedavi edilmelidir. Levetirasetam, fenitoin ve valproik asit gibi ilaçlar kullanılabilir. Status epileptikus durumunda, intravenöz benzodiazepinler (örneğin, lorazepam) ve daha sonra uzun etkili antikonvülsanlar (örneğin, fenitoin veya fosfenitoin) kullanılmalıdır.

Diğer Medikal Tedaviler

• Ateş Kontrolü: Ateş, metabolik hızı artırarak ve serebral oksijen tüketimini artırarak sekonder beyin hasarına yol açabilir. Ateş, antipiretik ilaçlarla (örneğin, parasetamol) ve soğutma yöntemleriyle kontrol edilmelidir.
• Kan Şekeri Kontrolü: Hiperglisemi, beyin hasarını artırabilir. Kan şekeri, insülin ile 140-180 mg/dL aralığında tutulmalıdır.
• Derin Ven Trombozu (DVT) Profilaksisi: Beyin kanaması olan hastalar, immobilizasyon nedeniyle DVT riski altındadır. DVT profilaksisi, mekanik yöntemlerle (örneğin, aralıklı pnömatik kompresyon) ve düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) ile yapılabilir. DMAH, kanamanın durduktan sonraki 24-48 saat içinde başlanmalıdır.

Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavi, hematomun büyüklüğüne, lokalizasyonuna, kitle etkisine ve hastanın klinik durumuna bağlı olarak düşünülebilir. Cerrahi seçenekler arasında kraniyotomi ile hematom boşaltılması, dekompresif kraniyektomi ve ventrikülostomi bulunur.

Kraniyotomi ile Hematom Boşaltılması

Kraniyotomi ile hematom boşaltılması, büyük intraserebral hematomları olan ve kitle etkisi nedeniyle nörolojik bozulma gösteren hastalarda düşünülebilir. Cerrahi, hematomu boşaltarak İKB'yi düşürmeye ve serebral perfüzyonu iyileştirmeye yardımcı olur. Ancak, cerrahi, kanama riskini ve enfeksiyon riskini de taşır.

Dekompresif Kraniyektomi

Dekompresif kraniyektomi, dirençli İKB yüksekliği olan ve medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalarda düşünülebilir. Bu prosedürde, kafatasının bir kısmı çıkarılır, bu da beyin ödemine ve İKB'nin düşmesine olanak tanır. Dekompresif kraniyektomi, mortaliteyi azaltabilir, ancak morbiditeyi artırabilir.

Ventrikülostomi

Ventrikülostomi, intraventriküler kanaması olan ve hidrosefali gelişen hastalarda düşünülebilir. Ventrikülostomi, BOS'u drene ederek İKB'yi düşürmeye ve hidrosefaliyi tedavi etmeye yardımcı olur.

Endovasküler Tedavi

Endovasküler tedavi, anevrizma veya AVM gibi vasküler anomalilere bağlı beyin kanamalarında kullanılabilir. Endovasküler teknikler arasında anevrizma koillemesi, AVM embolizasyonu ve stent yerleştirilmesi bulunur.

Anevrizma Koillemesi

Anevrizma koillemesi, kateter yoluyla anevrizma içine metal koiller yerleştirilerek anevrizmanın kan dolaşımından izole edilmesidir. Bu, anevrizmanın tekrar kanama riskini azaltır. Anevrizma koillemesi, cerrahi kliplemeye göre daha az invaziv bir yöntemdir ve daha hızlı iyileşme sağlar.

AVM Embolizasyonu

AVM embolizasyonu, kateter yoluyla AVM içine embolizan maddeler (örneğin, tutkal veya Onyx) enjekte edilerek AVM'nin kan dolaşımından izole edilmesidir. Bu, AVM'nin kanama riskini azaltır. AVM embolizasyonu, genellikle cerrahi rezeksiyon ile birlikte kullanılır.

Subaraknoid Kanamada (SAK) Özel Yaklaşımlar

Subaraknoid kanama (SAK), nöroloji YBÜ'sinde özel bir yönetim gerektiren ciddi bir klinik tablodur. SAK'ın en sık nedeni anevrizma rüptürüdür. SAK'lı hastalarda, anevrizmanın tekrar kanama riskini azaltmak, vazospazmı önlemek ve tedavi etmek ve diğer komplikasyonları yönetmek önemlidir.

Anevrizma Kapatılması

Anevrizmanın tekrar kanama riskini azaltmak için anevrizma mümkün olan en kısa sürede kapatılmalıdır. Anevrizma, cerrahi klipleme veya endovasküler koilleme ile kapatılabilir. Son çalışmalar, endovasküler koillemenin bazı durumlarda cerrahi kliplemeye göre daha iyi sonuçlar verebileceğini göstermektedir.

Vazospazm Yönetimi

Vazospazm, SAK'tan sonraki 4-14 gün içinde ortaya çıkabilen, serebral arterlerin daralmasıdır. Vazospazm, serebral iskemiyi tetikleyebilir ve nörolojik bozulmaya yol açabilir. Vazospazmı önlemek ve tedavi etmek için aşağıdaki stratejiler kullanılabilir:

• Nimodipin: Kalsiyum kanal blokeri olan nimodipin, vazospazmı önlemek ve tedavi etmek için kullanılır. Nimodipin, SAK tanısı konulduktan sonraki 96 saat içinde başlanmalı ve 21 gün boyunca devam ettirilmelidir.
• Hipervolemik Hipertansif Hemodilüsyon (Triple-H Tedavisi): Hipervolemi, hipertansiyon ve hemodilüsyon, serebral perfüzyonu artırarak vazospazmı tedavi etmeye yardımcı olabilir. Ancak, bu tedavi, pulmoner ödem ve diğer kardiyovasküler komplikasyonlara yol açabileceğinden dikkatli olunmalıdır.
• Transluminal Balon Anjiyoplasti: Vazospazmın şiddetli olduğu durumlarda, transluminal balon anjiyoplasti, daralmış arterleri genişletmek için kullanılabilir.
• İntraarteriyel Vazodilatörler: İntraarteriyel papaverin veya nimodipin gibi vazodilatörler, vazospazmı tedavi etmek için kullanılabilir.

Diğer Komplikasyonların Yönetimi

SAK'lı hastalarda, hidrosefali, hiponatremi, kardiyak aritmiler ve pulmoner komplikasyonlar gibi diğer komplikasyonlar da görülebilir. Bu komplikasyonlar, uygun şekilde yönetilmelidir.

İntraserebral Kanamada (İSK) Özel Yaklaşımlar

İntraserebral kanama (İSK), beyin parankimi içine olan kanamalardır. İSK'nın en sık nedeni hipertansiyondur. İSK'lı hastalarda, hematomun büyümesini önlemek, İKB'yi kontrol etmek ve diğer komplikasyonları yönetmek önemlidir.

Kan Basıncı Yönetimi

Akut fazda, kan basıncını düşürmek hematomun büyümesini önlemeye yardımcı olabilir. Ancak, kan basıncını çok hızlı düşürmek iskemiye yol açabileceğinden dikkatli olunmalıdır. İSK'da, kan basıncını sistolik 140-160 mmHg aralığında tutmak genellikle önerilir. Labetalol, nikardipin ve esmolol gibi intravenöz antihipertansif ilaçlar kullanılabilir.

Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavi, büyük intraserebral hematomları olan ve kitle etkisi nedeniyle nörolojik bozulma gösteren hastalarda düşünülebilir. Cerrahi, hematomu boşaltarak İKB'yi düşürmeye ve serebral perfüzyonu iyileştirmeye yardımcı olur. Ancak, cerrahi, kanama riskini ve enfeksiyon riskini de taşır. Minimal invaziv cerrahi teknikler (örneğin, stereotaktik aspirasyon), bazı durumlarda geleneksel kraniyotomiye göre daha az invaziv olabilir.

Diğer Komplikasyonların Yönetimi

İSK'lı hastalarda, nöbetler, hidrosefali ve aspirasyon pnömonisi gibi diğer komplikasyonlar da görülebilir. Bu komplikasyonlar, uygun şekilde yönetilmelidir.

Prognoz ve Rehabilitasyon

Beyin kanamasının prognozu, kanamanın tipine, lokalizasyonuna, büyüklüğüne, altta yatan nedene, hastanın yaşına ve genel sağlık durumuna bağlı olarak değişir. Beyin kanaması olan hastaların önemli bir kısmı ölür veya kalıcı nörolojik defisitlerle yaşar.

Hayatta kalan hastalar için, rehabilitasyon, nörolojik fonksiyonları iyileştirmeye ve yaşam kalitesini artırmaya yardımcı olabilir. Rehabilitasyon programları, fizik tedavi, konuşma terapisi, ergoterapi ve psikolojik danışmanlığı içerebilir. Rehabilitasyon, mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır.

Sonuç

Beyin kanaması, nörolojik yoğun bakım ünitelerinde sıkça karşılaşılan, yüksek mortalite ve morbidite ile ilişkili ciddi bir klinik tablodur. Nöroloji YBÜ'sinde beyin kanaması olan bir hastaya yaklaşım, hızlı tanı, stabilizasyon ve uygun tedaviyi içerir. Tedavi stratejileri, medikal tedavi, cerrahi tedavi ve endovasküler tedaviyi içerir. Amaç, sekonder beyin hasarını önlemek ve nörolojik sonuçları iyileştirmektir. Beyin kanaması olan hastaların yönetimi, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir ve nörologlar, yoğun bakım uzmanları, nöroşirurjiyenler ve diğer sağlık profesyonellerinin işbirliğini içerir.