Perianal Fistül Tanısı Nasıl Konulmaktadır?

Perianal fistül, anüs ve çevresindeki cilt arasında anormal bir bağlantı veya tüneldir. Genellikle bir anal apse (irin dolu bir boşluk) sonucu ortaya çıkar. Perianal fistüller ağrı, şişlik, irin akıntısı ve rahatsızlığa neden olabilir. Doğru tanı, uygun tedavi ve komplikasyonların önlenmesi için kritik öneme sahiptir. Bu yazıda, perianal fistül tanısının nasıl konulduğunu ayrıntılı bir şekilde inceleyeceğiz.

İçindekiler

• Giriş
• Perianal Fistül Belirtileri
• Fizik Muayene
• Görüntüleme Yöntemleri
  • Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
  • Anal Endosonografi
  • Fistülografi
  • Bilgisayarlı Tomografi (BT)
• Anestezi Altında Muayene
• Proktoskopi ve Rektosigmoidoskopi
• Ayırıcı Tanı
• Tanıda Dikkat Edilmesi Gereken Kriterler
• Uzman Görüşü
• Tedaviye Yönlendirme
• Sonuç

Giriş

Perianal fistül tanısı, hastanın şikayetlerinin dikkatlice dinlenmesi, fizik muayene ve gerekli görülen görüntüleme yöntemlerinin kullanılmasıyla konulur. Tanı süreci, fistülün yerini, karmaşıklığını ve altta yatan nedenini belirlemeyi amaçlar. Bu sayede, hastaya en uygun tedavi planı oluşturulabilir. Yanlış veya gecikmiş tanı, gereksiz ağrıya, enfeksiyona ve hatta ameliyat gerektiren daha ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bu nedenle, perianal fistül şüphesi olan hastaların, deneyimli bir genel cerrahi veya proktoloji uzmanına başvurması önemlidir.

Perianal Fistül Belirtileri

Perianal fistülün belirtileri kişiden kişiye değişebilir ve fistülün karmaşıklığına bağlı olarak farklılık gösterebilir. En sık görülen belirtiler şunlardır:

• Anüs çevresinde ağrı ve rahatsızlık: Bu ağrı sürekli olabilir veya dışkılama sırasında artabilir.
• Anüs çevresinde şişlik ve kızarıklık: Fistülün olduğu bölgede iltihaplanma nedeniyle şişlik ve kızarıklık görülebilir.
• Anüsten veya anüs çevresindeki açıklıktan irin veya kanlı akıntı: Bu akıntı genellikle kötü kokuludur ve iç çamaşırında lekelenmeye neden olabilir.
• Dışkılama sırasında ağrı: Fistül, dışkılama sırasında ağrıya ve rahatsızlığa neden olabilir.
• Anüs çevresinde kaşıntı: İrin akıntısı ve iltihaplanma, anüs çevresinde kaşıntıya neden olabilir.
• Ateş ve titreme: Fistül enfekte olursa, ateş ve titreme gibi sistemik belirtiler görülebilir.
• Yorgunluk ve halsizlik: Kronik iltihaplanma ve enfeksiyon, yorgunluk ve halsizliğe neden olabilir.
• Dışkı kontrolünde zorluk (fekal inkontinans): Nadir durumlarda, fistülün sfinkter kaslarını etkilemesi sonucu dışkı kontrolünde zorluk yaşanabilir.

Bu belirtilerden herhangi birini yaşayan kişilerin, bir doktora başvurması önemlidir. Erken tanı ve tedavi, komplikasyon riskini azaltır ve tedavi başarısını artırır.

Fizik Muayene

Fizik muayene, perianal fistül tanısının ilk adımıdır. Doktor, hastanın tıbbi öyküsünü dinledikten sonra, anüs ve çevresini dikkatlice inceler. Fizik muayene sırasında aşağıdaki adımlar izlenir:

• Gözle Muayene: Doktor, anüs çevresindeki ciltte kızarıklık, şişlik, akıntı veya fistül ağzı (dış açıklık) olup olmadığını inceler. Fistül ağzı genellikle küçük bir delik veya sivilce benzeri bir yapı olarak görülebilir.
• Palpasyon (Elle Muayene): Doktor, eldiven giyerek anüs çevresine nazikçe dokunur. Bu sayede, cilt altında sertlik, hassasiyet veya apse varlığı değerlendirilir. Fistül traktının (tünelin) yeri ve derinliği de palpe edilerek belirlenmeye çalışılır.
• Rektal Tuşe: Doktor, parmağını vazelin veya kayganlaştırıcı jel ile kaplayarak anüse nazikçe yerleştirir. Rektal tuşe, iç fistül ağzının (iç açıklık) varlığını, sfinkter kaslarının tonusunu ve rektumdaki diğer anormallikleri değerlendirmek için kullanılır.
• Prokotoskopik Muayene: Anüs ve rektumun içini daha detaylı incelemek için prokotoskop adı verilen kısa, sert bir tüp kullanılabilir. Bu muayene, iç fistül ağzının yerini ve rektumdaki diğer patolojileri belirlemeye yardımcı olur.

Fizik muayene sırasında, doktor fistülün tipini (basit veya karmaşık), yerini (inter-sfinkterik, trans-sfinkterik, supra-sfinkterik, ekstra-sfinkterik) ve olası nedenlerini (Crohn hastalığı, ülseratif kolit, tüberküloz vb.) değerlendirmeye çalışır.

Görüntüleme Yöntemleri

Fizik muayene genellikle perianal fistül şüphesini doğrular, ancak fistülün karmaşıklığını ve yayılımını değerlendirmek için görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyulabilir. Görüntüleme yöntemleri, fistül traktının yerini, uzunluğunu, dallanmalarını ve çevre dokularla ilişkisini ayrıntılı olarak gösterir. En sık kullanılan görüntüleme yöntemleri şunlardır:

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

MRG, perianal fistüllerin değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilir. MRG, radyasyon içermeyen ve yumuşak dokuları yüksek çözünürlükte görüntüleyebilen bir yöntemdir. MRG sayesinde, fistül traktının tamamı, apseler, inflamasyon ve sfinkter kaslarının durumu ayrıntılı olarak değerlendirilebilir. MRG, özellikle karmaşık fistüllerin ve Crohn hastalığı gibi altta yatan nedenlerin araştırılmasında çok değerlidir.

MRG'nin Avantajları:

• Yüksek çözünürlüklü görüntüler sağlar.
• Radyasyon içermez.
• Yumuşak dokuları ayrıntılı olarak gösterir.
• Fistül traktının tamamını değerlendirmeye olanak tanır.
• Apseleri ve inflamasyonu saptar.
• Sfinkter kaslarının durumunu değerlendirir.

MRG'nin Dezavantajları:

• Diğer görüntüleme yöntemlerine göre daha pahalıdır.
• Klostrofobisi olan hastalar için rahatsız edici olabilir.
• Metal implantları olan hastalarda kullanılamaz.

Anal Endosonografi

Anal endosonografi, anüs ve rektumun içini yüksek frekanslı ses dalgaları kullanarak görüntüleyen bir yöntemdir. Bu yöntemde, ucunda ultrason probu bulunan ince bir tüp anüse yerleştirilir. Anal endosonografi, özellikle sfinkter kaslarının değerlendirilmesinde ve intersfinkterik fistüllerin saptanmasında faydalıdır. MRG'ye göre daha ucuz ve hızlı bir yöntemdir, ancak MRG kadar ayrıntılı bilgi sağlamaz.

Anal Endosonografinin Avantajları:

• MRG'ye göre daha ucuzdur.
• Daha hızlı bir yöntemdir.
• Sfinkter kaslarını değerlendirmede etkilidir.
• İntersfinkterik fistülleri saptamada faydalıdır.

Anal Endosonografinin Dezavantajları:

• MRG kadar ayrıntılı bilgi sağlamaz.
• Fistül traktının tamamını değerlendirmede sınırlı olabilir.
• Hasta için biraz rahatsız edici olabilir.

Fistülografi

Fistülografi, fistül traktına kontrast madde enjekte edilerek çekilen bir röntgen filmidir. Kontrast madde, fistül traktını doldurarak röntgen filminde görünür hale getirir. Fistülografi, fistülün yerini, uzunluğunu ve dallanmalarını göstermeye yardımcı olur. Ancak, MRG ve anal endosonografi kadar ayrıntılı bilgi sağlamaz ve radyasyon içerir. Günümüzde, fistülografi genellikle diğer görüntüleme yöntemlerinin uygun olmadığı durumlarda veya tedavi planlaması için ek bilgi gerektiğinde kullanılır.

Fistülografinin Avantajları:

• Fistül traktının yerini ve uzunluğunu göstermeye yardımcı olur.
• Diğer görüntüleme yöntemlerine göre daha ucuz olabilir.

Fistülografinin Dezavantajları:

• MRG ve anal endosonografi kadar ayrıntılı bilgi sağlamaz.
• Radyasyon içerir.
• Kontrast madde alerjisi riski vardır.
• Fistül traktının tamamını değerlendirmede sınırlı olabilir.

Bilgisayarlı Tomografi (BT)

BT, vücudun kesitsel görüntülerini oluşturmak için X ışınlarını kullanan bir görüntüleme yöntemidir. Perianal fistüllerin değerlendirilmesinde BT, genellikle apseleri ve inflamasyonu saptamada faydalıdır. Ancak, fistül traktının ayrıntılı değerlendirilmesi için MRG daha üstün bir yöntemdir. BT, Crohn hastalığı gibi altta yatan nedenlerin araştırılmasında da kullanılabilir.

BT'nin Avantajları:

• Apseleri ve inflamasyonu saptamada faydalıdır.
• Crohn hastalığı gibi altta yatan nedenlerin araştırılmasında kullanılabilir.
• MRG'ye göre daha hızlı bir yöntemdir.

BT'nin Dezavantajları:

• MRG kadar ayrıntılı bilgi sağlamaz.
• Radyasyon içerir.
• Kontrast madde alerjisi riski vardır.
• Fistül traktının tamamını değerlendirmede sınırlı olabilir.

Anestezi Altında Muayene

Bazı durumlarda, perianal fistülün yerini ve karmaşıklığını daha iyi değerlendirmek için anestezi altında muayene (EUA) gerekebilir. Anestezi altında muayene, hastanın rahatlamasını sağlar ve doktorun anüs ve rektumu daha detaylı bir şekilde incelemesine olanak tanır. Bu muayene sırasında, doktor fistül ağzını ve traktını daha iyi görebilir, palpe edebilir ve fistülün sfinkter kasları ile ilişkisini değerlendirebilir. Anestezi altında muayene sırasında, fistül traktına metilen mavisi gibi bir boya enjekte edilerek iç fistül ağzının yeri belirlenmeye çalışılabilir. Ayrıca, anestezi altında muayene sırasında cerrahi tedavi de uygulanabilir.

Anestezi Altında Muayenenin Avantajları:

• Hastanın rahatlamasını sağlar.
• Anüs ve rektumun daha detaylı incelenmesine olanak tanır.
• Fistül ağzı ve traktının daha iyi görülmesini sağlar.
• Fistülün sfinkter kasları ile ilişkisinin değerlendirilmesine yardımcı olur.
• İç fistül ağzının yerinin belirlenmesine yardımcı olur.
• Cerrahi tedavi uygulanmasına olanak tanır.

Anestezi Altında Muayenenin Dezavantajları:

• Anestezi riskleri taşır.
• Hasta için biraz daha invaziv bir yöntemdir.

Proktoskopi ve Rektosigmoidoskopi

Proktoskopi ve rektosigmoidoskopi, anüs, rektum ve sigmoid kolonun içini doğrudan görüntülemek için kullanılan endoskopik yöntemlerdir. Proktoskopi, sadece rektumu incelerken, rektosigmoidoskopi rektum ve sigmoid kolonu birlikte inceler. Bu yöntemler, fistülün nedenini belirlemeye yardımcı olabilir. Örneğin, Crohn hastalığı veya ülseratif kolit gibi inflamatuar bağırsak hastalıkları rektum ve kolonda ülserlere ve iltihaplanmaya neden olabilir. Proktoskopi ve rektosigmoidoskopi sırasında, biyopsi alınarak doku örneği incelenebilir ve tanı kesinleştirilebilir.

Proktoskopi ve Rektosigmoidoskopinin Avantajları:

• Anüs, rektum ve sigmoid kolonun içini doğrudan görüntüler.
• Fistülün nedenini belirlemeye yardımcı olabilir.
• Biyopsi alınarak tanı kesinleştirilebilir.

Proktoskopi ve Rektosigmoidoskopinin Dezavantajları:

• Hasta için biraz rahatsız edici olabilir.
• Nadiren kanama veya perforasyon gibi komplikasyonlara neden olabilir.

Ayırıcı Tanı

Perianal fistül tanısı konulurken, benzer belirtilere neden olabilen diğer durumlar da göz önünde bulundurulmalıdır. Ayırıcı tanıda değerlendirilmesi gereken durumlar şunlardır:

• Anal fissür: Anüsün iç yüzeyinde oluşan küçük bir yırtıktır. Ağrı ve kanamaya neden olabilir.
• Hemoroit: Anüs ve rektumdaki şişmiş damarlardır. Ağrı, kanama ve kaşıntıya neden olabilir.
• Pilonidal sinüs: Kuyruk sokumu bölgesinde cilt altında oluşan bir kist veya sinüs traktıdır. Akıntı, şişlik ve ağrıya neden olabilir.
• Hidradenitis suppurativa: Koltuk altı, kasık ve anüs çevresinde ter bezlerinin iltihaplanmasıdır. Ağrılı nodüller, apseler ve fistüller oluşturabilir.
• Crohn hastalığı: İnflamatuar bağırsak hastalığıdır. Karın ağrısı, ishal, kilo kaybı ve perianal fistüllere neden olabilir.
• Ülseratif kolit: İnflamatuar bağırsak hastalığıdır. İshal, karın ağrısı, rektal kanama ve perianal komplikasyonlara neden olabilir.
• Rektal kanser: Rektumda gelişen kanserdir. Kanama, dışkılama alışkanlıklarında değişiklik ve perianal ağrıya neden olabilir.
• Enfeksiyonlar: Cilt enfeksiyonları veya cinsel yolla bulaşan hastalıklar perianal bölgede benzer belirtilere neden olabilir.

Doğru tanı koymak için, doktor hastanın tıbbi öyküsünü dikkatlice dinlemeli, fizik muayene yapmalı ve gerekli görülen görüntüleme ve endoskopik yöntemleri kullanmalıdır.

Tanıda Dikkat Edilmesi Gereken Kriterler

Perianal fistül tanısı koyarken, aşağıdaki kriterlere dikkat etmek önemlidir:

• Tipik belirtiler: Anüs çevresinde ağrı, şişlik, kızarıklık, akıntı ve kaşıntı gibi tipik belirtilerin varlığı.
• Fizik muayene bulguları: Anüs çevresinde fistül ağzının veya apse varlığının tespit edilmesi. Rektal tuşe ile fistül traktının palpe edilmesi.
• Görüntüleme bulguları: MRG veya anal endosonografi ile fistül traktının, apselerin ve inflamasyonun görüntülenmesi.
• Endoskopik bulgular: Proktoskopi veya rektosigmoidoskopi ile rektumda veya kolonda inflamasyon, ülser veya diğer anormalliklerin tespit edilmesi.
• Ayırıcı tanı: Benzer belirtilere neden olabilen diğer durumların dışlanması.
• Uzman görüşü: Tanıdan emin olunmadığında, deneyimli bir genel cerrahi veya proktoloji uzmanından görüş alınması.

Bu kriterlere dikkat ederek, doğru ve zamanında tanı konulabilir ve hastaya en uygun tedavi planı oluşturulabilir.

Uzman Görüşü

Perianal fistül tanısı ve tedavisi, uzmanlık gerektiren bir konudur. Bu nedenle, perianal fistül şüphesi olan hastaların, deneyimli bir genel cerrahi veya proktoloji uzmanına başvurması önemlidir. Uzman bir doktor, hastanın durumunu kapsamlı bir şekilde değerlendirecek, gerekli tanısal testleri yapacak ve en uygun tedavi yöntemini belirleyecektir. Uzman görüşü almak, tanı ve tedavi sürecinde oluşabilecek hataları en aza indirir ve tedavi başarısını artırır.

Tedaviye Yönlendirme

Perianal fistül tanısı konulduktan sonra, hastaya en uygun tedavi planı oluşturulmalıdır. Tedavi seçenekleri, fistülün tipine, karmaşıklığına, yerleşimine ve altta yatan nedenlere bağlı olarak değişir. Tedavi genellikle cerrahidir ve fistül traktının kapatılmasını veya çıkarılmasını içerir. Bazı durumlarda, ilaç tedavisi de kullanılabilir. Tedaviye yönlendirme, hastanın durumuna ve tedavi seçeneklerine göre yapılmalıdır. Hastaya, tedavi seçenekleri hakkında detaylı bilgi verilmeli ve tedavi sürecinde beklentileri yönetilmelidir. Tedaviye uyum, tedavi başarısını artırmak için önemlidir.

Sonuç

Perianal fistül, anüs ve çevresindeki cilt arasında anormal bir bağlantıdır ve ağrı, şişlik, akıntı ve rahatsızlığa neden olabilir. Doğru tanı, uygun tedavi ve komplikasyonların önlenmesi için kritik öneme sahiptir. Tanı süreci, hastanın şikayetlerinin dinlenmesi, fizik muayene ve gerekli görülen görüntüleme yöntemlerinin kullanılmasıyla başlar. MRG, anal endosonografi, fistülografi ve BT gibi görüntüleme yöntemleri, fistülün yerini, karmaşıklığını ve yayılımını değerlendirmede yardımcı olur. Anestezi altında muayene ve endoskopik yöntemler, tanı ve tedavi sürecinde ek bilgiler sağlayabilir. Ayırıcı tanı, benzer belirtilere neden olabilen diğer durumların dışlanmasını sağlar. Perianal fistül tanısı ve tedavisi, uzmanlık gerektiren bir konudur ve bu nedenle, deneyimli bir genel cerrahi veya proktoloji uzmanına başvurmak önemlidir. Erken tanı ve uygun tedavi, komplikasyon riskini azaltır ve tedavi başarısını artırır.