Enfeksiyon HastalıklarıYoğun BakımNefrolojiÜroloji

Üroloji Yoğun Bakımda Sık Karşılaşılan Durumlar ve Yönetimi

Üroloji yoğun bakım üniteleri (YBÜ), üriner sistemle ilgili ciddi sorunları olan ve yoğun tıbbi takip ve tedaviye ihtiyaç duyan hastaların bakımını üstlenir. Bu hastalar genellikle cerrahi komplikasyonlar, enfeksiyonlar, travma veya altta yatan diğer tıbbi durumlar nedeniyle YBÜ'ye kabul edilirler. Bu blog yazısında, üroloji yoğun bakımda en sık karşılaşılan durumları ve bu durumların yönetimini ayrıntılı olarak inceleyeceğiz.

1. Akut Böbrek Yetmezliği (ABY)

1.1. Tanım ve Etiyoloji

Akut böbrek yetmezliği (ABY), böbrek fonksiyonlarının aniden bozulması ve bunun sonucunda azotlu atık ürünlerin vücutta birikmesiyle karakterize bir klinik tablodur. Üroloji YBÜ'de ABY, genellikle aşağıdaki nedenlerle ortaya çıkar:

• Prerenal Nedenler: Hipovolemi (kan hacminin azalması), hipotansiyon (düşük tansiyon), kardiyak yetmezlik gibi böbreklere yeterli kan akışının sağlanamaması durumları. Ürolojik cerrahi sonrası kan kaybı veya sepsis bu duruma yol açabilir.
• Renal Nedenler: Akut tübüler nekroz (ATN), glomerülonefrit, akut interstisyel nefrit gibi böbrek dokusunun doğrudan hasar gördüğü durumlar. Nefrotoksik ilaçlar (aminoglikozidler, NSAID'ler), kontrast madde nefropatisi ve rabdomiyoliz de renal ABY'ye neden olabilir.
• Postrenal Nedenler: Üreter tıkanıklığı (taş, tümör, fibrozis), mesane çıkım tıkanıklığı (prostat hiperplazisi, üretral striktür) gibi idrar akışının engellendiği durumlar. Özellikle bilateral üreter tıkanıklığı veya tek fonksiyonel böbrekte tıkanıklık ABY'ye yol açabilir. Ürolojik cerrahi sırasında üreter yaralanmaları da postrenal ABY sebebi olabilir.

1.2. Klinik Bulgular

ABY'nin klinik bulguları, altta yatan nedene ve böbrek yetmezliğinin şiddetine bağlı olarak değişebilir. Sık karşılaşılan belirtiler şunlardır:

• Oligüri veya Anüri: İdrar miktarında azalma (oligüri) veya idrar çıkışının tamamen durması (anüri).
• Ödem: Vücutta sıvı birikimi, özellikle bacaklarda, ayak bileklerinde ve akciğerlerde.
• Hipertansiyon: Kan basıncında yükselme.
• Bulantı, Kusma: Üremik toksinlerin birikimi nedeniyle gastrointestinal semptomlar.
• Halsizlik, Yorgunluk: Anemi ve elektrolit dengesizlikleri nedeniyle.
• Konfüzyon, Uyku Hali: Üremik ensefalopati nedeniyle.
• Hiperkalemi: Kanda potasyum seviyesinin yükselmesi, kardiyak aritmilere yol açabilir.
• Metabolik Asidoz: Vücudun asit-baz dengesinin bozulması.

1.3. Tanı

ABY tanısı, aşağıdaki yöntemlerle konulur:

• Kan Testleri: Serum kreatinin ve kan üre azotu (BUN) seviyelerinde yükselme, elektrolit dengesizlikleri (hiperkalemi, hiponatremi, hipokalsemi), arteriyel kan gazı analizi ile metabolik asidozun değerlendirilmesi.
• İdrar Analizi: İdrar sodyum, kreatinin, ozmolalite ve mikroskobik inceleme ile ABY'nin nedeninin belirlenmesine yardımcı olur.
• Görüntüleme Yöntemleri: Böbrek ultrasonografisi, bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile üreter tıkanıklığı, böbrek taşları veya diğer yapısal anormalliklerin değerlendirilmesi.

1.4. Yönetim

ABY'nin yönetimi, altta yatan nedene ve böbrek yetmezliğinin şiddetine bağlıdır. Temel prensipler şunlardır:

1. Sıvı Dengelemesi: Hipovolemi varsa, intravenöz sıvılarla sıvı açığının kapatılması. Aşırı sıvı yüklenmesi varsa, diüretiklerle sıvı atılımının sağlanması.
2. Elektrolit Dengelemesi: Hiperkalemi, hiponatremi, hipokalsemi gibi elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesi. Hiperkalemi için kalsiyum glukonat, insülin/glukoz infüzyonu, sodyum bikarbonat veya potasyum bağlayıcı reçineler kullanılabilir.
3. Asit-Baz Dengelemesi: Metabolik asidozun sodyum bikarbonat ile düzeltilmesi.
4. İlaç Ayarlaması: Böbreklerden atılan ilaçların dozlarının böbrek fonksiyonlarına göre ayarlanması. Nefrotoksik ilaçlardan kaçınılması.
5. Beslenme Desteği: Protein alımının kısıtlanması, enerji ihtiyacının karşılanması.
6. Diyaliz: İlaç tedavisine yanıt alınamayan, sıvı yüklenmesi, hiperkalemi, metabolik asidoz veya üremik ensefalopati gibi komplikasyonları olan hastalarda hemodiyaliz veya periton diyalizi uygulanması.
7. Postrenal Obstrüksiyonun Giderilmesi: Üreter tıkanıklığı varsa, üreter stent yerleştirilmesi veya nefrostomi kateteri takılması. Mesane çıkım tıkanıklığı varsa, Foley kateteri takılması veya transüretral prostat rezeksiyonu (TURP) yapılması.
8. Altta Yatan Nedenin Tedavisi: Sepsis varsa, antibiyotik tedavisi başlanması. Rabdomiyoliz varsa, agresif sıvı tedavisi ve elektrolit dengelenmesi yapılması.

2. Ürosepsis

2.1. Tanım ve Etiyoloji

Ürosepsis, üriner sistem kaynaklı bir enfeksiyonun sistemik inflamatuar yanıt sendromuna (SIRS) ve organ disfonksiyonuna yol açmasıdır. Üroloji YBÜ'de ürosepsis, genellikle aşağıdaki nedenlerle ortaya çıkar:

• Üriner Kateter İlişkili Enfeksiyonlar: Uzun süreli üriner kateter kullanımı, bakterilerin üriner sisteme girmesine ve enfeksiyona neden olabilir.
• Pyelonefrit: Böbrek enfeksiyonu, özellikle obstrüktif pyelonefrit (taş, tümör nedeniyle idrar akışının engellendiği pyelonefrit) sepsis riskini artırır.
• Prostatit: Prostat enfeksiyonu, özellikle akut bakteriyel prostatit sepsis ile sonuçlanabilir.
• Cerrahi Sonrası Enfeksiyonlar: Ürolojik cerrahi sonrası yara enfeksiyonları veya intraabdominal apseler sepsis nedeni olabilir.

2.2. Klinik Bulgular

Ürosepsisin klinik bulguları, enfeksiyonun şiddetine ve hastanın genel durumuna bağlı olarak değişebilir. Sık karşılaşılan belirtiler şunlardır:

• Ateş veya Hipotermi: Vücut sıcaklığında yükselme (ateş) veya düşme (hipotermi).
• Taşikardi: Kalp hızında artış.
• Taşipne: Solunum hızında artış.
• Hipotansiyon: Kan basıncında düşme.
• Lökositoz veya Lökopeni: Beyaz kan hücreleri sayısında artış (lökositoz) veya azalma (lökopeni).
• Konfüzyon, Uyku Hali: Sepsis ensefalopatisi nedeniyle.
• Oligüri: İdrar miktarında azalma.
• Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS): Akciğerlerde sıvı birikimi ve solunum yetmezliği.
• Dissemine İntravasküler Koagülasyon (DIC): Kanın yaygın olarak pıhtılaşması ve ardından kanama eğiliminin artması.
• Çoklu Organ Yetmezliği: Böbrek, akciğer, karaciğer ve kalp gibi birden fazla organın fonksiyonlarının bozulması.

2.3. Tanı

Ürosepsis tanısı, klinik bulgular, laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleriyle konulur:

• Kan Kültürü: Kanda bakteri varlığının tespiti.
• İdrar Kültürü ve Antibiyogram: İdrarda bakteri varlığının tespiti ve antibiyotik duyarlılık testleri.
• Kan Testleri: Beyaz kan hücreleri sayısı, C-reaktif protein (CRP), prokalsitonin (PCT) gibi inflamasyon belirteçlerinin ölçülmesi. Serum laktat seviyesinin ölçülmesi (sepsis şiddetini değerlendirmek için).
• Görüntüleme Yöntemleri: Böbrek ultrasonografisi, BT veya MRG ile enfeksiyon kaynağının belirlenmesi (pyelonefrit, apse vb.).

2.4. Yönetim

Ürosepsisin yönetimi, hızlı ve agresif bir yaklaşım gerektirir. Temel prensipler şunlardır:

1. Sıvı Resüsitasyonu: Hipotansiyonu düzeltmek ve organ perfüzyonunu sağlamak için intravenöz sıvılarla hızlı sıvı resüsitasyonu yapılması.
2. Antibiyotik Tedavisi: Geniş spektrumlu antibiyotiklerle ampirik tedavi başlanması. Kültür sonuçlarına göre antibiyotik tedavisinin daraltılması.
3. Vazopresörler: Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon devam ediyorsa, vazopresörler (norepinefrin gibi) kullanılması.
4. Kaynak Kontrolü: Enfeksiyon kaynağının ortadan kaldırılması (örneğin, üriner kateterin çıkarılması, üreter tıkanıklığının giderilmesi, apse drenajı).
5. Oksijen Desteği: Gerekirse oksijen tedavisi veya mekanik ventilasyon uygulanması.
6. Diyaliz: Böbrek yetmezliği gelişirse, diyaliz uygulanması.
7. Beslenme Desteği: Enteral veya parenteral beslenme ile hastanın beslenme ihtiyacının karşılanması.
8. Steroid Tedavisi: Vazopresörlere yanıt vermeyen hastalarda düşük doz steroid tedavisi (hidrokortizon) düşünülebilir.

3. Travmatik Üriner Sistem Yaralanmaları

3.1. Tanım ve Etiyoloji

Travmatik üriner sistem yaralanmaları, künt veya penetran travma sonucu böbrekler, üreterler, mesane veya üretranın zarar görmesidir. Üroloji YBÜ'de travmatik üriner sistem yaralanmaları, genellikle aşağıdaki nedenlerle ortaya çıkar:

• Künt Travma: Trafik kazaları, düşmeler veya spor yaralanmaları sonucu böbrek veya mesane yaralanmaları.
• Penetran Travma: Ateşli silah yaralanmaları veya bıçaklanmalar sonucu böbrek, üreter, mesane veya üretra yaralanmaları.
• İatrojenik Yaralanmalar: Ürolojik cerrahi veya endoskopik işlemler sırasında üreter veya mesane yaralanmaları.

3.2. Klinik Bulgular

Travmatik üriner sistem yaralanmalarının klinik bulguları, yaralanmanın yerine ve şiddetine bağlı olarak değişebilir. Sık karşılaşılan belirtiler şunlardır:

• Makroskopik Hematüri: İdrarda kan görülmesi (her zaman yaralanmanın şiddetiyle ilişkili olmayabilir).
• Karın veya Yan Ağrısı: Böbrek veya üreter yaralanmalarında.
• Pelvik Ağrı: Mesane veya üretra yaralanmalarında.
• Hipovolemi: Kan kaybı nedeniyle kan hacminin azalması.
• Hipotansiyon: Kan basıncında düşme.
• Şok: Ciddi kan kaybı veya organ hasarı nedeniyle.
• İdrar Kaçağı: Mesane veya üretra yaralanmalarında idrarın karın boşluğuna veya pelvise sızması.
• Üretral Kanama: Üretra yaralanmalarında.
• Skrotal Hematom: Üretra yaralanmalarında skrotumda kan birikmesi.
• İdrar Yapamama: Üretra veya mesane boynu yaralanmalarında.

3.3. Tanı

Travmatik üriner sistem yaralanmalarının tanısı, klinik değerlendirme, laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleriyle konulur:

• Fizik Muayene: Karın, yan ve pelvik bölgenin muayenesi, hematom veya hassasiyetin değerlendirilmesi.
• İdrar Analizi: İdrarda kan varlığının tespiti.
• Kan Testleri: Hemoglobin, hematokrit ve böbrek fonksiyon testlerinin değerlendirilmesi.
• Görüntüleme Yöntemleri:
  • BT Ürografi: Böbrekler, üreterler ve mesanenin değerlendirilmesi için tercih edilen yöntem. Kontrast madde verilerek üriner sistemin görüntülenmesi sağlanır.
  • Sistoskopi: Mesane ve üretranın doğrudan görüntülenmesi için.
  • Retrograd Üretrografi: Üretranın değerlendirilmesi için kontrast madde verilerek yapılan radyolojik inceleme.

3.4. Yönetim

Travmatik üriner sistem yaralanmalarının yönetimi, yaralanmanın yerine ve şiddetine bağlıdır. Temel prensipler şunlardır:

1. Stabilizasyon: Hastanın hemodinamik durumunun stabilize edilmesi (sıvı resüsitasyonu, kan transfüzyonu).
2. Gözlem: Minör böbrek yaralanmalarında (grade 1-2) konservatif yaklaşım (yatak istirahati, ağrı kesiciler, yakın takip).
3. Cerrahi Onarım:
   • Böbrek Yaralanmaları: Grade 3-5 böbrek yaralanmalarında cerrahi onarım veya nefrektomi (böbreğin çıkarılması) gerekebilir.
   • Üreter Yaralanmaları: Üreter yaralanmalarında cerrahi onarım veya üreter reimplantasyonu (üreterin mesaneye yeniden bağlanması) yapılır.
   • Mesane Yaralanmaları: İntraperitoneal mesane rüptürlerinde cerrahi onarım gereklidir. Ekstraperitoneal mesane rüptürlerinde Foley kateteri ile drenaj yeterli olabilir.
   • Üretra Yaralanmaları: Üretra yaralanmalarında suprapubik sistostomi (mesaneye karından kateter yerleştirilmesi) ve/veya cerrahi onarım yapılır.
4. Drenaj: İdrar kaçağı olan durumlarda, periton boşluğuna veya pelvise dren yerleştirilmesi.
5. Antibiyotik Tedavisi: Enfeksiyon riskini azaltmak için antibiyotik profilaksisi veya tedavisi.

4. Ürolojik Cerrahi Komplikasyonları

4.1. Genel Bakış

Ürolojik cerrahi, çeşitli üriner sistem sorunlarını tedavi etmek için kullanılan bir dizi prosedürü içerir. Her cerrahi işlemde olduğu gibi, ürolojik cerrahi de komplikasyon riskini taşır. Bu komplikasyonlar, cerrahi yönteme, hastanın genel sağlık durumuna ve cerrahın deneyimine bağlı olarak değişebilir. Üroloji YBÜ'de, cerrahi komplikasyonlar nedeniyle takip edilen hastalar sık görülür.

4.2. Sık Karşılaşılan Komplikasyonlar

• Kanama: Cerrahi sonrası kanama, özellikle büyük cerrahi girişimlerde (radikal prostatektomi, nefrektomi vb.) sık görülebilir. Kan transfüzyonu gerekebilir.
• Enfeksiyon: Yara enfeksiyonları, üriner enfeksiyonlar (sistit, pyelonefrit), sepsis gibi enfeksiyonlar cerrahi sonrası ortaya çıkabilir. Antibiyotik tedavisi ve bazen cerrahi drenaj gerekebilir.
• Üreter Yaralanması: Ürolojik cerrahi (özellikle laparoskopik veya robotik cerrahi) sırasında üreter yaralanması riski vardır. Üreter stent yerleştirilmesi veya cerrahi onarım gerekebilir.
• Mesane Yaralanması: Mesane cerrahisi veya pelvik cerrahi sırasında mesane yaralanması riski vardır. Cerrahi onarım ve Foley kateteri ile drenaj yapılır.
• Bağırsak Yaralanması: Pelvik cerrahi sırasında bağırsak yaralanması nadir olmakla birlikte ciddi bir komplikasyondur. Cerrahi onarım gereklidir.
• İdrar Kaçağı: Mesane veya üretra cerrahisi sonrası idrar kaçağı (inkontinans) gelişebilir. Fizik tedavi, ilaç tedavisi veya cerrahi düzeltme gerekebilir.
• Üretral Striktür: Üretra cerrahisi veya kateterizasyon sonrası üretral striktür (üretranın daralması) gelişebilir. Dilatasyon veya cerrahi onarım yapılır.
• Erektil Disfonksiyon: Radikal prostatektomi sonrası erektil disfonksiyon sık görülen bir komplikasyondur. İlaç tedavisi, vakum cihazları veya penil protez implantasyonu kullanılabilir.
• Lenfödem: Pelvik lenf nodu diseksiyonu sonrası lenfödem (bacaklarda şişlik) gelişebilir. Fizik tedavi ve kompresyon çorapları kullanılır.
• Akciğer Embolisi (PE): Cerrahi sonrası immobilizasyon nedeniyle akciğer embolisi riski artar. Antikoagülan tedavi (kan sulandırıcı ilaçlar) uygulanır.
• Derin Ven Trombozu (DVT): Bacaklarda kan pıhtılaşması (derin ven trombozu) cerrahi sonrası görülebilir. Antikoagülan tedavi uygulanır ve kompresyon çorapları kullanılır.

4.3. Yönetim

Ürolojik cerrahi komplikasyonlarının yönetimi, komplikasyonun türüne ve şiddetine bağlıdır. Genel prensipler şunlardır:

• Yakın Takip: Hastanın vital bulguları, idrar çıkışı, yara durumu ve diğer belirtileri yakından takip edilmelidir.
• Sıvı Dengelemesi: Sıvı açığı varsa intravenöz sıvılarla kapatılmalı, aşırı sıvı yüklenmesi varsa diüretiklerle sıvı atılımı sağlanmalıdır.
• Kan Transfüzyonu: Kanama nedeniyle hemoglobin seviyesi düşerse, kan transfüzyonu yapılmalıdır.
• Antibiyotik Tedavisi: Enfeksiyon gelişirse, uygun antibiyotiklerle tedavi başlanmalıdır.
• Cerrahi Revizyon: Ciddi komplikasyonlarda (bağırsak yaralanması, büyük kanama vb.) cerrahi revizyon gerekebilir.
• Ağrı Kontrolü: Cerrahi sonrası ağrının uygun ağrı kesicilerle kontrol altına alınması önemlidir.
• Fizik Tedavi: İdrar kaçağı, lenfödem veya diğer fonksiyonel sorunlar için fizik tedavi uygulanabilir.
• Psikolojik Destek: Cerrahi komplikasyonlar hastalar üzerinde psikolojik stres yaratabilir. Psikolojik destek sağlanması önemlidir.
• Proflaksi: Yüksek riskli hastalarda derin ven trombozu (DVT) ve akciğer embolisi (PE) proflaksisi için heparin veya düşük moleküler ağırlıklı heparin gibi antikoagülanlar kullanılabilir.

5. Onkolojik Aciller

5.1. Genel Bakış

Ürolojik kanserler, özellikle ilerlemiş evrelerde, yaşamı tehdit eden acil durumlar yaratabilirler. Bu acil durumlar, tümörün büyümesi, metastaz yapması veya tedaviye bağlı komplikasyonlar sonucu ortaya çıkabilir. Üroloji YBÜ'de onkolojik acillerle karşılaşmak mümkündür.

5.2. Sık Karşılaşılan Onkolojik Aciller

• Superior Vena Cava Sendromu (SVCS): Akciğer kanseri veya mediastinal tümörler nedeniyle superior vena cava'nın (üst ana toplardamar) tıkanması sonucu ortaya çıkar. Yüzde, boyunda ve kollarda şişlik, nefes darlığı ve baş ağrısı gibi belirtiler görülür.
• Spinal Kord Kompresyonu: Kanser metastazı veya tümörün omuriliğe baskı yapması sonucu ortaya çıkar. Sırt ağrısı, bacaklarda güçsüzlük, idrar ve dışkı kontrol kaybı gibi belirtiler görülür.
• Hiperkalsemi: Bazı kanserler (kemik metastazı olanlar) kanda kalsiyum seviyesinin yükselmesine neden olabilir. Halsizlik, bulantı, kusma, kabızlık, konfüzyon ve böbrek yetmezliği gibi belirtiler görülür.
• Tümör Lizis Sendromu (TLS): Kanser hücrelerinin hızlı bir şekilde parçalanması sonucu ortaya çıkar. Hiperkalemi, hiperürisemi, hiperfosfatemi ve hipokalsemi gibi elektrolit dengesizlikleri ve böbrek yetmezliği gelişebilir.
• Nötropenik Ateş: Kemoterapi veya radyoterapi alan hastalarda beyaz kan hücreleri sayısının düşmesi (nötropeni) ve enfeksiyon gelişmesi sonucu ortaya çıkar. Ateş, titreme ve enfeksiyon belirtileri görülür.
• Obstrüktif Üropati: Üriner sistem tümörleri (böbrek, üreter, mesane) nedeniyle idrar akışının engellenmesi sonucu ortaya çıkar. Yan ağrısı, oligüri, böbrek yetmezliği ve enfeksiyon gelişebilir.
• Kanamalar: Tümörlerin ülserasyonu veya tedaviye bağlı trombositopeni nedeniyle kanamalar görülebilir. Hematüri (idrarda kan), gastrointestinal kanama veya diğer kanama türleri olabilir.

5.3. Yönetim

Onkolojik acillerin yönetimi, acil durumun türüne ve şiddetine bağlıdır. Genel prensipler şunlardır:

• Destekleyici Tedavi: Hastanın vital bulguları stabilize edilmeli, sıvı ve elektrolit dengesi sağlanmalı ve ağrı kontrolü yapılmalıdır.
• Superior Vena Cava Sendromu (SVCS): Kortikosteroidler, diüretikler ve radyoterapi uygulanabilir. Gerekirse stent yerleştirilmesi düşünülebilir.
• Spinal Kord Kompresyonu: Kortikosteroidler başlanmalı ve acil radyoterapi veya cerrahi dekompresyon yapılmalıdır.
• Hiperkalsemi: Sıvı resüsitasyonu, diüretikler, bifosfonatlar ve kalsitonin kullanılabilir. Gerekirse diyaliz uygulanabilir.
• Tümör Lizis Sendromu (TLS): Sıvı resüsitasyonu, allopurinol veya rasburikaz kullanılabilir. Elektrolit dengesizlikleri düzeltilmeli ve gerekirse diyaliz uygulanmalıdır.
• Nötropenik Ateş: Geniş spektrumlu antibiyotiklerle ampirik tedavi başlanmalıdır. Gerekirse antifungal veya antiviral tedavi eklenebilir. Granülosit koloni stimüle edici faktörler (G-CSF) kullanılabilir.
• Obstrüktif Üropati: Üreter stent yerleştirilmesi veya nefrostomi kateteri takılması ile idrar akışı sağlanmalıdır.
• Kanamalar: Kan transfüzyonu yapılmalı, trombositopeni varsa trombosit süspansiyonu verilmelidir. Kanamayı durdurmak için lokal hemostatik ajanlar veya embolizasyon kullanılabilir.
• Onkoloji Konsültasyonu: Onkoloji uzmanı ile konsültasyon yapılarak kanser tedavisi planlanmalıdır.

Bu blog yazısı, üroloji yoğun bakımda sık karşılaşılan durumlar ve yönetimleri hakkında genel bir bakış sunmaktadır. Her hasta farklıdır ve tedavi planı hastanın özel durumuna göre uyarlanmalıdır. Üroloji YBÜ'de çalışan sağlık profesyonelleri, bu bilgileri kullanarak hastalarına en iyi bakımı sunabilirler.