Anesteziyoloji ve ReanimasyonGenel CerrahiNörolojiİç HastalıklarıGöğüs HastalıklarıKardiyoloji

Yoğun Bakım Ünitelerinde Yaşam Desteği: Kritik Hastalarda Uygulanan Temel Tedaviler

Yoğun bakım üniteleri (YBÜ), hayati tehlike arz eden hastaların sürekli gözetim altında tutulduğu ve ileri düzeyde yaşam desteği sağlandığı özel bölümlerdir. Bu üniteler, ani gelişen hastalıklar, travmalar, büyük cerrahi operasyonlar veya kronik hastalıkların akut alevlenmeleri gibi durumlarda hastaların hayatta kalma şansını artırmak için tasarlanmıştır. YBÜ'lerde uygulanan yaşam desteği tedavileri, hastanın solunum, dolaşım, böbrek fonksiyonları ve diğer hayati organ sistemlerinin desteklenmesini içerir. Bu yazıda, yoğun bakım ünitelerinde uygulanan temel yaşam desteği tedavilerini ayrıntılı olarak inceleyeceğiz.

YBÜ'nün Amacı ve Önemi

Yoğun bakım ünitelerinin temel amacı, kritik durumdaki hastaların organ fonksiyonlarını destekleyerek, stabil hale getirmek ve iyileşmelerine olanak sağlamaktır. YBÜ'ler, diğer hastane bölümlerinden farklı olarak, sürekli hasta başı izleme, hızlı müdahale imkanı ve uzman personel bulundurma gibi özelliklere sahiptir. Bu sayede, hastaların durumunda ani bir kötüleşme olduğunda, derhal müdahale edilerek, kalıcı hasarların veya ölümün önüne geçilebilir.

YBÜ'lerin önemi şu şekilde özetlenebilir:

• Hayati Organ Fonksiyonlarının Desteklenmesi: Solunum, dolaşım, böbrek fonksiyonları gibi hayati organ sistemlerinin yetersiz çalıştığı durumlarda, mekanik ventilasyon, vazopressörler, diyaliz gibi yöntemlerle destek sağlanır.
• Sürekli Gözetim ve Erken Müdahale: Hastaların kalp atış hızı, kan basıncı, solunum sayısı, oksijen satürasyonu gibi parametreleri sürekli olarak izlenir ve ani değişiklikler tespit edildiğinde derhal müdahale edilir.
• Enfeksiyon Kontrolü: YBÜ'lerde enfeksiyon riski yüksek olduğundan, sıkı hijyen kuralları uygulanır ve enfeksiyonların yayılmasını önlemek için çeşitli önlemler alınır.
• Beslenme Desteği: Kritik hastaların enerji ve besin ihtiyacı artar. YBÜ'lerde enteral (tüple beslenme) veya parenteral (damar yoluyla beslenme) yöntemlerle yeterli beslenme sağlanır.
• Ağrı ve Anksiyete Yönetimi: Yoğun bakım ortamı hastalar için stresli ve ağrılı olabilir. Ağrı kesiciler, sedatifler ve diğer yöntemlerle ağrı ve anksiyete kontrol altında tutulur.
• Aile Desteği: Hastaların aileleri de bu süreçte önemli bir rol oynar. YBÜ'lerde ailelerin bilgilendirilmesi, desteklenmesi ve hastalarıyla iletişim kurmalarına olanak sağlanması önemlidir.

Temel Yaşam Desteği Tedavileri

Yoğun bakım ünitelerinde uygulanan yaşam desteği tedavileri, hastanın durumuna ve ihtiyaçlarına göre değişiklik gösterir. Ancak, en sık uygulanan temel tedaviler şunlardır:

1. Solunum Desteği

Solunum yetmezliği, yoğun bakım hastalarında sık karşılaşılan bir problemdir. Solunum yetmezliği, akciğerlerin yeterince oksijen alamaması veya karbondioksiti atamaması sonucu ortaya çıkar. Solunum desteği, hastanın solunumunu iyileştirmek ve yeterli oksijen almasını sağlamak için uygulanan tedavileri içerir.

a. Oksijen Tedavisi

Oksijen tedavisi, kandaki oksijen seviyesini yükseltmek için uygulanan basit bir yöntemdir. Oksijen, nazal kanül (burun içine yerleştirilen ince tüpler), maske veya yüksek akışlı nazal kanül (high-flow nasal cannula - HFNC) gibi farklı yöntemlerle verilebilir. Oksijen tedavisi, hafif solunum yetmezliği olan hastalarda genellikle yeterli olur.

b. Non-invaziv Mekanik Ventilasyon (NIMV)

Non-invaziv mekanik ventilasyon (NIMV), entübasyon (soluk borusuna tüp yerleştirme) gerektirmeden solunum desteği sağlayan bir yöntemdir. NIMV, genellikle bir maske aracılığıyla uygulanır ve hastanın solunumunu desteklemek, solunum kaslarının yükünü azaltmak ve kandaki oksijen ve karbondioksit seviyelerini düzenlemek için kullanılır. NIMV, KOAH (kronik obstrüktif akciğer hastalığı) alevlenmeleri, kardiyojenik akciğer ödemi ve bazı pnömoni vakalarında etkili olabilir.

c. İnvaziv Mekanik Ventilasyon (IMV)

İnvaziv mekanik ventilasyon (IMV), solunum yetmezliği olan ve NIMV ile yeterli solunum desteği sağlanamayan hastalarda uygulanan bir yöntemdir. IMV, entübasyon (soluk borusuna tüp yerleştirme) gerektirir. Entübasyon tüpü, bir ventilatör cihazına bağlanır ve ventilatör, hastanın akciğerlerine hava pompalar. IMV, solunum kaslarının tamamen devre dışı kaldığı, ağır pnömoni, ARDS (akut solunum sıkıntısı sendromu) ve nörolojik hastalıklarda sıklıkla kullanılır.

İnvaziv mekanik ventilasyonun çeşitli modları vardır. Bu modlar, hastanın solunum ihtiyacına ve durumuna göre ayarlanır. En sık kullanılan ventilasyon modları şunlardır:

• Kontrollü Mekanik Ventilasyon (CMV): Ventilatör, hastanın solunum çabası olmadan, önceden belirlenmiş bir hız ve hacimde hava pompalar.
• Yardımlı Kontrollü Mekanik Ventilasyon (ACMV): Ventilatör, hastanın solunum çabalarını algılar ve her solunum çabasında önceden belirlenmiş bir hacimde hava pompalar.
• Senkronize Aralıklı Zorunlu Ventilasyon (SIMV): Ventilatör, önceden belirlenmiş bir hızda solunum sağlar, ancak hasta kendi kendine de nefes alabilir. Ventilatör, hastanın kendi solunum çabalarıyla senkronize olur.
• Basınç Destekli Ventilasyon (PSV): Ventilatör, hastanın solunum çabalarını desteklemek için basınç uygular. Hasta, kendi solunum hızını ve hacmini belirler.

Mekanik ventilasyonun komplikasyonları arasında pnömoni (ventilator-associated pneumonia - VAP), akciğer hasarı (ventilator-induced lung injury - VILI), barotravma (akciğerlerde hava kaçağı), ve kas güçsüzlüğü sayılabilir. Bu nedenle, mekanik ventilasyon, dikkatli bir şekilde yönetilmeli ve hastanın durumuna göre uygun ventilasyon stratejileri uygulanmalıdır.

2. Dolaşım Desteği

Dolaşım yetmezliği, kalbin vücuda yeterince kan pompalayamaması veya kan damarlarının yeterince kasılamaması sonucu ortaya çıkar. Dolaşım yetmezliği, hipotansiyon (düşük tansiyon), şok ve organ yetmezliğine yol açabilir. Dolaşım desteği, kan basıncını yükseltmek, kalp fonksiyonunu iyileştirmek ve organlara yeterli kan akışını sağlamak için uygulanan tedavileri içerir.

a. Sıvı Tedavisi

Sıvı tedavisi, dolaşım yetmezliği olan hastalarda kan hacmini artırmak ve kan basıncını yükseltmek için uygulanan bir yöntemdir. Sıvı tedavisi, genellikle intravenöz (damar yoluyla) kristaloidler (serum fizyolojik, Ringer laktat) veya kolloidler (albumin, dekstran) kullanılarak yapılır. Sıvı tedavisi, dikkatli bir şekilde uygulanmalıdır, çünkü aşırı sıvı yüklemesi akciğer ödemi ve kalp yetmezliğine yol açabilir.

b. Vazopressörler ve İnotroplar

Vazopressörler, kan damarlarını daraltarak kan basıncını yükselten ilaçlardır. İnotroplar, kalbin kasılma gücünü artırarak kalp debisini yükselten ilaçlardır. Vazopressörler ve inotroplar, sıvı tedavisine rağmen kan basıncı düşük kalan veya kalp fonksiyonu yetersiz olan hastalarda kullanılır. En sık kullanılan vazopressörler arasında norepinefrin, epinefrin ve vazopressin bulunur. En sık kullanılan inotroplar arasında dobutamin ve milrinon bulunur.

c. Mekanik Dolaşım Desteği

Mekanik dolaşım desteği, kalbin fonksiyonunu desteklemek veya geçici olarak yerine geçmek için kullanılan cihazlardır. Mekanik dolaşım desteği, kardiyojenik şok, kalp yetmezliği ve kalp cerrahisi sonrası durumlarda kullanılabilir. En sık kullanılan mekanik dolaşım destek cihazları şunlardır:

• İntraaortik Balon Pompası (IABP): Aorta yerleştirilen bir balon, kalp kasılması sırasında söner ve kalp gevşemesi sırasında şişer. Bu sayede, kalbin iş yükü azalır ve koroner arterlere kan akışı artar.
• Ventriküler Yardımcı Cihazlar (VAD): Kalbin bir veya her iki ventrikülünün fonksiyonunu destekleyen pompalardır. VAD'ler, kısa süreli veya uzun süreli dolaşım desteği sağlamak için kullanılabilir.
• Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonu (ECMO): Kanın vücut dışına alınarak oksijenlenmesi ve karbondioksitten temizlenmesi işlemidir. ECMO, akciğer ve kalp fonksiyonlarının yetersiz olduğu durumlarda kullanılır.

3. Böbrek Desteği

Akut böbrek yetmezliği (ABY), yoğun bakım hastalarında sık karşılaşılan bir komplikasyondur. ABY, böbreklerin aniden fonksiyonlarını kaybetmesi sonucu ortaya çıkar. ABY, sıvı ve elektrolit dengesizliklerine, metabolik asidoza ve üremiye yol açabilir. Böbrek desteği, böbrek fonksiyonlarını yerine getirmek ve bu komplikasyonları önlemek için uygulanan tedavileri içerir.

a. Sıvı ve Elektrolit Dengesinin Sağlanması

ABY olan hastalarda sıvı ve elektrolit dengesizlikleri sık görülür. Sıvı yüklemesi, hiperkalemi (kanda potasyum yüksekliği), hiponatremi (kanda sodyum düşüklüğü) gibi durumlar, dikkatli bir şekilde yönetilmelidir. Sıvı tedavisi, diüretikler (idrar söktürücüler) ve elektrolit replasmanı, bu dengesizlikleri düzeltmek için kullanılabilir.

b. Renal Replasman Tedavisi (RRT)

Renal replasman tedavisi (RRT), böbrek fonksiyonlarını yerine getirmek için kullanılan bir yöntemdir. RRT, hemodiyaliz, hemofiltrasyon ve periton diyalizi gibi farklı yöntemlerle yapılabilir. RRT, sıvı yüklemesi, hiperkalemi, metabolik asidoz ve üremi gibi ABY komplikasyonlarını tedavi etmek için kullanılır.

En sık kullanılan RRT yöntemleri şunlardır:

• İntermitan Hemodiyaliz (IHD): Kanın bir diyaliz makinesinden geçirilerek temizlenmesi işlemidir. IHD, genellikle haftada birkaç kez, birkaç saat süren seanslar halinde uygulanır.
• Sürekli Renal Replasman Tedavisi (CRRT): Kanın sürekli olarak bir diyaliz makinesinden geçirilerek temizlenmesi işlemidir. CRRT, 24 saat boyunca sürekli olarak uygulanır ve daha stabil bir sıvı ve elektrolit dengesi sağlar.
• Periton Diyalizi (PD): Karın boşluğuna özel bir sıvı verilerek, karın zarı aracılığıyla kanın temizlenmesi işlemidir. PD, daha az invaziv bir yöntemdir, ancak CRRT kadar etkili değildir.

4. Beslenme Desteği

Kritik hastaların enerji ve besin ihtiyacı artar. Yetersiz beslenme, kas kaybına, bağışıklık sisteminin zayıflamasına ve iyileşme sürecinin gecikmesine yol açabilir. Beslenme desteği, hastaların yeterli enerji ve besin almasını sağlamak için uygulanan tedavileri içerir.

a. Enteral Beslenme (Tüple Beslenme)

Enteral beslenme (EN), besinlerin bir tüp aracılığıyla doğrudan mideye veya ince bağırsağa verilmesi işlemidir. EN, ağızdan beslenemeyen veya yeterince beslenemeyen hastalarda tercih edilir. EN, nazogastrik tüp (burundan mideye yerleştirilen tüp), nazoduodenal tüp (burundan ince bağırsağa yerleştirilen tüp) veya gastrostomi tüpü (karın duvarından mideye yerleştirilen tüp) aracılığıyla yapılabilir.

EN'nin avantajları şunlardır:

• Sindirim sisteminin fizyolojik fonksiyonlarını korur.
• Enfeksiyon riskini azaltır.
• Parenteral beslenmeye göre daha ucuzdur.

b. Parenteral Beslenme (Damar Yoluyla Beslenme)

Parenteral beslenme (PN), besinlerin doğrudan damar yoluyla verilmesi işlemidir. PN, sindirim sistemi çalışmayan veya EN ile yeterli beslenme sağlanamayan hastalarda kullanılır. PN, santral venöz kateter (büyük bir damara yerleştirilen kateter) aracılığıyla yapılır.

PN'nin riskleri şunlardır:

• Enfeksiyon riski (kateterle ilişkili enfeksiyonlar).
• Metabolik komplikasyonlar (hiperglisemi, hipoglisemi, karaciğer fonksiyon bozukluğu).
• Daha pahalıdır.

Beslenme desteği, hastanın durumuna, sindirim sisteminin fonksiyonuna ve enerji ihtiyacına göre belirlenmelidir. Beslenme uzmanları, hastanın ihtiyacına uygun beslenme planını oluşturur ve takip eder.

5. Ağrı ve Anksiyete Yönetimi

Yoğun bakım ortamı hastalar için stresli, ağrılı ve anksiyeteli olabilir. Ağrı ve anksiyete, hastaların uyku düzenini bozabilir, hemodinamik instabiliteye yol açabilir ve iyileşme sürecini geciktirebilir. Ağrı ve anksiyete yönetimi, hastaların konforunu artırmak ve bu olumsuz etkileri önlemek için önemlidir.

a. Farmakolojik Yöntemler

Ağrı ve anksiyeteyi kontrol altında tutmak için ağrı kesiciler (analjezikler), sedatifler ve anksiyolitikler kullanılır. Ağrı kesiciler arasında opioidler (morfin, fentanil), non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) ve parasetamol bulunur. Sedatifler ve anksiyolitikler arasında benzodiazepinler (midazolam, lorazepam) ve propofol bulunur. İlaçlar, hastanın durumuna, ağrı ve anksiyete düzeyine göre ayarlanır ve düzenli olarak değerlendirilir.

b. Non-farmakolojik Yöntemler

Farmakolojik yöntemlerin yanı sıra, non-farmakolojik yöntemler de ağrı ve anksiyete yönetiminde önemli bir rol oynar. Bu yöntemler şunlardır:

• Rahatlatıcı Müzik: Sakinleştirici müzik dinlemek, hastaların rahatlamasına ve anksiyetelerinin azalmasına yardımcı olabilir.
• Masaj Terapisi: Hafif masaj, kas gerginliğini azaltabilir ve rahatlama sağlayabilir.
• Görselleştirme ve Meditasyon: Hastaların zihinsel olarak rahatlamasına ve ağrılarını unutmasına yardımcı olabilir.
• Aile Desteği: Aile üyelerinin hastaları ziyaret etmesi ve onlarla konuşması, moral ve motivasyonlarını artırabilir.

Ağrı ve anksiyete yönetimi, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Doktorlar, hemşireler, fizyoterapistler ve psikologlar, hastanın ihtiyacına uygun bir tedavi planı oluşturmak için işbirliği yaparlar.

6. Enfeksiyon Kontrolü

Yoğun bakım ünitelerinde enfeksiyon riski yüksektir. İnvaziv işlemler (entübasyon, kateter yerleştirme), immün sistemi zayıflamış hastalar ve yoğun bakım ortamındaki mikroorganizmalar, enfeksiyon riskini artırır. Enfeksiyonlar, hastaların iyileşme sürecini geciktirebilir, mortaliteyi artırabilir ve hastane maliyetlerini yükseltebilir. Enfeksiyon kontrolü, enfeksiyonların yayılmasını önlemek ve hastaları enfeksiyondan korumak için uygulanan önlemleri içerir.

a. El Hijyeni

El hijyeni, enfeksiyon kontrolünün en önemli ve en etkili yöntemidir. Sağlık çalışanları, hastalarla temas etmeden önce ve sonra, eldiven giymeden önce ve sonra, ve kontamine olmuş yüzeylere dokunduktan sonra ellerini yıkamalı veya alkol bazlı el antiseptiği kullanmalıdır.

b. Bariyer Önlemleri

Bariyer önlemleri, enfeksiyonların yayılmasını önlemek için kullanılan kişisel koruyucu ekipmanları (KKD) içerir. KKD'ler arasında eldiven, maske, gözlük ve önlük bulunur. Sağlık çalışanları, hastalarla temas ederken ve invaziv işlemler yaparken uygun KKD'leri kullanmalıdır.

c. Cihazların Temizliği ve Dezenfeksiyonu

Yoğun bakım ünitelerinde kullanılan tıbbi cihazlar (ventilatörler, monitörler, infüzyon pompaları), düzenli olarak temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. Cihazların temizliği ve dezenfeksiyonu, üreticinin talimatlarına göre yapılmalıdır.

d. Antibiyotik Yönetimi

Antibiyotik direnci, giderek artan bir problemdir. Antibiyotiklerin gereksiz ve yanlış kullanımı, dirençli bakterilerin ortaya çıkmasına ve yayılmasına yol açar. Antibiyotik yönetimi programları, antibiyotiklerin uygun bir şekilde kullanılmasını sağlamak ve dirençli bakterilerin yayılmasını önlemek için uygulanır.

e. Aktif Sürveyans

Aktif sürveyans, enfeksiyonların erken teşhis edilmesini ve kontrol altına alınmasını sağlamak için yapılan düzenli tarama ve izleme faaliyetlerini içerir. Aktif sürveyans, hastaların düzenli olarak kültürlerinin alınması, enfeksiyon risk faktörlerinin değerlendirilmesi ve enfeksiyon oranlarının izlenmesini içerir.

YBÜ'de Etik Sorunlar

Yoğun bakım ünitelerinde, hastaların yaşamları ve ölümleri ile ilgili önemli kararlar alınırken, çeşitli etik sorunlar ortaya çıkabilir. Bu sorunlar, hastaların özerkliği, yararlılık, zarar vermeme ve adalet ilkeleri ile ilgilidir.

En sık karşılaşılan etik sorunlar şunlardır:

• Yaşam Desteğini Sonlandırma Kararları: Tedavisi mümkün olmayan ve yaşam kalitesi düşük olan hastalarda, yaşam desteğinin sonlandırılması kararı, hem hastalar hem de sağlık çalışanları için zorlu bir süreç olabilir. Bu kararlar, hastanın istekleri, ailesinin görüşleri ve tıbbi değerlendirmeler dikkate alınarak verilmelidir.
• Kaynak Tahsisi: Yoğun bakım ünitelerinde yatak sayısı sınırlı olduğundan, hangi hastaların yoğun bakıma kabul edileceği ve hangi hastalara öncelik verileceği konusunda etik sorunlar yaşanabilir. Bu kararlar, hastaların tıbbi durumuna, prognozuna ve kaynakların adil bir şekilde dağıtılması ilkesine göre verilmelidir.
• Hasta Rızası: Yoğun bakım hastalarının çoğu, bilinçsiz veya iletişim kuramayan durumda olabilir. Bu durumda, hastaların tedavileri ile ilgili kararlar, vekilleri (genellikle aile üyeleri) tarafından verilir. Vekillerin, hastaların isteklerini ve değerlerini bilmesi ve bu doğrultuda karar vermesi önemlidir.
• Gizlilik: Yoğun bakım hastalarının tıbbi bilgileri, gizli tutulmalı ve sadece yetkili kişilerle paylaşılmalıdır. Hastaların mahremiyetine saygı gösterilmesi, etik bir zorunluluktur.

YBÜ'lerde etik sorunların çözümü, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Etik kurullar, doktorlar, hemşireler, sosyal hizmet uzmanları ve diğer sağlık çalışanları, bu sorunları tartışmak ve çözüm önerileri geliştirmek için bir araya gelirler.

Sonuç

Yoğun bakım üniteleri, kritik durumdaki hastaların hayatta kalma şansını artırmak için vazgeçilmez bir role sahiptir. YBÜ'lerde uygulanan yaşam desteği tedavileri, hastaların solunum, dolaşım, böbrek fonksiyonları ve diğer hayati organ sistemlerinin desteklenmesini içerir. Bu tedaviler, sürekli gözetim, hızlı müdahale imkanı ve uzman personel gerektirir. YBÜ'lerde etik sorunlar da sıkça karşılaşılan bir durumdur ve bu sorunların çözümü, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.

Bu yazıda, yoğun bakım ünitelerinde uygulanan temel yaşam desteği tedavilerini ve etik sorunları ayrıntılı olarak inceledik. Bu bilgilerin, sağlık çalışanlarına ve hasta yakınlarına faydalı olmasını umuyoruz.