Kadın Hastalıkları ve Doğum

Adenomyozis Neden Olur? Kapsamlı Bir İnceleme

Adenomyozis, rahim iç tabakası olan endometrium dokusunun, rahim kas tabakası (miyometrium) içine doğru büyümesiyle karakterize edilen bir durumdur. Bu durum, rahimde kalınlaşmaya, ağrıya ve adet kanamalarının şiddetlenmesine neden olabilir. Adenomyozisin kesin nedeni tam olarak anlaşılamamış olsa da, çeşitli teoriler ve risk faktörleri tanımlanmıştır. Bu yazıda, adenomyozise yol açan potansiyel nedenleri, risk faktörlerini ve mevcut teorileri detaylı bir şekilde inceleyeceğiz.

Adenomyozisin Muhtemel Nedenleri ve Risk Faktörleri

Adenomyozisin oluşumunda rol oynayan faktörler karmaşık ve çok yönlüdür. Genetik yatkınlık, hormonal etkiler, immünolojik faktörler ve cerrahi müdahaleler gibi çeşitli etkenlerin adenomyozis gelişiminde etkili olduğu düşünülmektedir. Aşağıda, adenomyozisin muhtemel nedenleri ve risk faktörleri ayrıntılı olarak açıklanmaktadır:

1. Endometrium Bazal Tabakasının İnvazyonu

Bu teoriye göre, endometriumun bazal tabakası (endometriumun en derin tabakası) miyometrium içine doğru invaze olur. Bu invazyonun nedenleri tam olarak bilinmemekle birlikte, aşağıdaki faktörlerin rol oynayabileceği düşünülmektedir:

• Uterus Travması: Daha önce geçirilmiş sezaryen, kürtaj, myomektomi gibi cerrahi işlemler rahim duvarında zayıflıklara ve endometriumun miyometrium içine doğru büyümesine zemin hazırlayabilir. Bu tür işlemler, rahim kasında mikroskopik hasarlara neden olarak endometrium hücrelerinin bu hasarlı bölgelere yerleşmesine olanak tanır.
• Hormonal Dengesizlikler: Östrojenin endometrium büyümesini teşvik edici etkisi olduğu bilinmektedir. Yüksek östrojen seviyeleri veya östrojen reseptörlerinin aşırı duyarlılığı, endometriumun anormal büyümesine ve miyometrium içine invazyonuna katkıda bulunabilir.
• Genetik Faktörler: Ailesinde adenomyozis öyküsü olan kadınlarda adenomyozis görülme olasılığı daha yüksektir. Bu durum, genetik yatkınlığın adenomyozis gelişiminde rol oynayabileceğini düşündürmektedir. Belirli genlerin, endometrium hücrelerinin kontrolsüz büyümesini tetikleyebileceği veya rahim kasının yapısını etkileyebileceği düşünülmektedir.

2. Müller Kanalı Kalıntıları Teorisi

Bu teori, adenomyozisin, embriyolojik gelişim sırasında rahim ve fallop tüplerini oluşturan Müller kanallarından kalan kalıntılardan kaynaklandığını öne sürer. Bu kalıntılar, miyometrium içinde heterotopik endometrium odakları olarak kalabilir ve daha sonra hormonal uyarımla büyüyebilirler. Bu teori, özellikle rahimin anormal gelişim gösterdiği durumlarda adenomyozis oluşumunu açıklamak için kullanılır.

3. Hematopoetik Kök Hücreler ve Endometrium Kök Hücreleri

Son yıllarda yapılan araştırmalar, hematopoetik kök hücrelerin (kemik iliğinde bulunan ve kan hücrelerini oluşturan kök hücreler) ve endometrium kök hücrelerinin adenomyozis gelişiminde rol oynayabileceğini göstermektedir. Bu kök hücreler, dolaşım yoluyla miyometrium içine taşınabilir ve burada endometrium dokusuna dönüşebilirler. Bu teori, adenomyozisin neden bazı kadınlarda daha yaygın olduğunu ve neden bazen rahim dışında (ekstrauterin) görülebildiğini açıklamaya yardımcı olabilir.

4. İmmünolojik Faktörler

Bağışıklık sistemi, vücudun yabancı maddelere karşı savunmasını sağlayan karmaşık bir sistemdir. Adenomyozisli kadınlarda, bağışıklık sisteminin endometrium dokusunu yabancı olarak algılayıp inflamatuar bir yanıt oluşturduğu düşünülmektedir. Bu inflamatuar yanıt, endometrium hücrelerinin miyometrium içine doğru büyümesini teşvik edebilir ve adenomyozis semptomlarının şiddetlenmesine neden olabilir.

• İnflamatuar Sitokinler: Adenomyozisli kadınlarda, inflamatuar sitokinlerin (bağışıklık hücreleri tarafından salgılanan ve inflamasyonu tetikleyen moleküller) seviyeleri yüksektir. Bu sitokinler, endometrium hücrelerinin büyümesini ve invazyonunu teşvik edebilir.
• T Hücreleri ve Doğal Öldürücü (NK) Hücreler: Bağışıklık sisteminin önemli bileşenleri olan T hücreleri ve NK hücreleri, adenomyozisli kadınlarda anormal aktivite gösterebilir. Bu hücreler, endometrium dokusuna zarar verebilir ve inflamasyonu artırabilir.

5. Hormonal Faktörler

Hormonlar, vücudun çeşitli fonksiyonlarını düzenleyen kimyasal habercilerdir. Östrojen ve progesteron gibi hormonlar, kadın üreme sisteminin sağlığı için önemlidir. Adenomyozisli kadınlarda, hormonal dengesizliklerin adenomyozis gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir.

• Östrojen Dominansı: Östrojenin progesterona göre daha baskın olduğu durumlarda, endometrium dokusu aşırı büyüyebilir ve miyometrium içine doğru invaze olabilir. Östrojen, endometrium hücrelerinin büyümesini ve çoğalmasını teşvik ederken, progesteron bu etkileri dengeler.
• Progesteron Direnci: Bazı kadınlarda, endometrium dokusu progesteronun etkilerine karşı dirençli hale gelebilir. Bu durumda, progesteronun endometrium büyümesini baskılayıcı etkisi azalır ve adenomyozis gelişme riski artar.
• Aromataz Enzimi: Aromataz enzimi, androjenleri östrojene dönüştüren bir enzimdir. Adenomyozisli kadınlarda, rahimdeki aromataz enziminin aktivitesi artabilir. Bu durum, rahimde lokal östrojen üretimini artırarak adenomyozis gelişimini teşvik edebilir.

6. Genetik Yatkınlık

Ailesinde adenomyozis öyküsü olan kadınlarda, adenomyozis görülme olasılığı daha yüksektir. Bu durum, genetik yatkınlığın adenomyozis gelişiminde önemli bir rol oynadığını düşündürmektedir. Araştırmalar, adenomyozisle ilişkili olabilecek bazı genleri belirlemeye çalışmaktadır. Bu genler, endometrium hücrelerinin büyümesini, rahim kasının yapısını veya bağışıklık sistemi fonksiyonlarını etkileyebilir.

7. Yaş ve Parite

Adenomyozis genellikle 30-50 yaş arasındaki kadınlarda daha sık görülür. Ayrıca, birden fazla doğum yapmış (parite) kadınlarda adenomyozis riski daha yüksektir. Bu durum, gebelik ve doğumun rahimde yarattığı değişikliklerin adenomyozis gelişimine katkıda bulunabileceğini düşündürmektedir.

8. Diğer Risk Faktörleri

Yukarıda belirtilenlerin yanı sıra, aşağıdaki faktörlerin de adenomyozis riskini artırabileceği düşünülmektedir:

• Irk: Bazı araştırmalar, siyah kadınlarda adenomyozis görülme oranının diğer ırklara göre daha yüksek olduğunu göstermektedir.
• Obezite: Obezite, östrojen seviyelerini artırarak adenomyozis riskini artırabilir.
• Endometriozis: Endometriozis, endometrium dokusunun rahim dışında büyümesiyle karakterize edilen bir durumdur. Endometriozisli kadınlarda adenomyozis görülme riski daha yüksektir.
• Tamoksifen Kullanımı: Meme kanseri tedavisinde kullanılan tamoksifen, bazı kadınlarda adenomyozis gelişimine neden olabilir.

Adenomyozisin Patofizyolojisi

Adenomyozisin patofizyolojisi, endometrium dokusunun miyometrium içine doğru büyümesi ve burada inflamatuar bir yanıt oluşturmasıyla karakterizedir. Bu durum, rahimde kalınlaşmaya, ağrıya ve adet kanamalarının şiddetlenmesine neden olur. Adenomyozisin patofizyolojisinde rol oynayan temel mekanizmalar şunlardır:

1. Endometrium İnvazyonu

Endometrium hücreleri, miyometrium içine doğru invaze olarak adenomyozis odaklarını oluşturur. Bu invazyonun nasıl gerçekleştiği tam olarak bilinmemekle birlikte, endometrium hücrelerinin yapışma ve hareket yeteneklerinin artması, rahim kasındaki zayıflıklar ve hormonal etkiler gibi faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir.

2. İnflamasyon

Endometrium dokusunun miyometrium içinde büyümesi, bağışıklık sistemini aktive eder ve inflamatuar bir yanıt oluşturur. Bu inflamatuar yanıt, inflamatuar sitokinlerin (TNF-alfa, IL-1beta, IL-6 gibi) ve diğer inflamatuar moleküllerin salınmasına neden olur. İnflamasyon, adenomyozis semptomlarının (ağrı, kanama gibi) şiddetlenmesine katkıda bulunur.

3. Anjiogenez

Adenomyozis odakları, büyüme ve hayatta kalma için yeni kan damarlarına ihtiyaç duyar. Bu nedenle, adenomyozisli kadınlarda rahimde anjiogenez (yeni kan damarı oluşumu) artmıştır. Anjiogenez, vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) gibi büyüme faktörleri tarafından uyarılır.

4. Sinir Büyümesi

Adenomyozis odaklarında sinir liflerinin büyümesi (nörojenez) artmıştır. Bu sinir lifleri, ağrı sinyallerini beyne ileterek adenomyozise bağlı ağrıya katkıda bulunur. Sinir büyüme faktörü (NGF) gibi moleküller, sinir büyümesini teşvik eder.

5. Miyometrium Hipertrofisi ve Hiperplazisi

Adenomyozis, miyometriumda hipertrofiye (hücrelerin büyümesi) ve hiperplaziye (hücre sayısının artması) neden olabilir. Bu durum, rahimde kalınlaşmaya ve genişlemeye yol açar. Miyometrium hücrelerinin büyümesi ve çoğalması, büyüme faktörleri (IGF-1, TGF-beta gibi) ve hormonal etkiler tarafından uyarılır.

Adenomyozis Tanısı

Adenomyozis tanısı, genellikle belirtiler, fiziksel muayene ve görüntüleme yöntemlerinin kombinasyonu ile konulur. Kesin tanı, histerektomi sonrası rahimin patolojik incelemesi ile konulabilir. Ancak, semptomları hafif olan veya histerektomi düşünmeyen kadınlarda tanı, klinik bulgular ve görüntüleme yöntemlerine dayanarak konulabilir.

1. Belirtiler ve Fiziksel Muayene

Adenomyozisli kadınlar genellikle aşağıdaki belirtilerden şikayet ederler:

• Ağrılı Adet Kanamaları (Dismenore): Adet döneminde şiddetli ağrı, adenomyozisin en sık görülen belirtilerinden biridir. Ağrı genellikle adet başlamadan birkaç gün önce başlar ve adet süresince devam eder.
• Aşırı Adet Kanaması (Menoraji): Adet kanamalarının normalden daha uzun sürmesi ve daha yoğun olması, adenomyozisin bir diğer sık görülen belirtisidir.
• Adet Arası Kanama (Metroraji): Adet dönemleri dışında vajinal kanama, adenomyozisli kadınlarda görülebilir.
• Kronik Pelvik Ağrı: Adet dönemlerinden bağımsız olarak sürekli pelvik ağrı, adenomyozisli kadınlarda görülebilir.
• İlişki Sırasında Ağrı (Disparoni): Cinsel ilişki sırasında ağrı, adenomyozisin bir belirtisi olabilir.
• Kısırlık: Adenomyozis, bazı kadınlarda kısırlığa neden olabilir.
• Rahimde Büyüme: Fiziksel muayene sırasında rahimin normalden daha büyük olduğu tespit edilebilir.

2. Görüntüleme Yöntemleri

Adenomyozis tanısında kullanılan başlıca görüntüleme yöntemleri şunlardır:

• Transvajinal Ultrasonografi (TVUS): TVUS, adenomyozis tanısında en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir. TVUS ile rahimin yapısı değerlendirilir ve adenomyozise özgü bulgular (rahim duvarında kalınlaşma, kistik yapılar, miyometriumda heterojen görünüm gibi) tespit edilebilir.
• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): MRG, adenomyozis tanısında daha hassas bir görüntüleme yöntemidir. MRG ile rahimin yapısı daha detaylı bir şekilde değerlendirilir ve adenomyozis odakları daha net bir şekilde tespit edilebilir. MRG, adenomyozisin şiddetini belirlemede ve diğer pelvik patolojileri (endometriozis, miyomlar gibi) dışlamada yardımcı olabilir.
• Histeroskopi: Histeroskopi, rahim içine ince bir kamera yerleştirilerek rahim iç yüzeyinin doğrudan görüntülenmesini sağlayan bir yöntemdir. Histeroskopi, adenomyozis tanısında doğrudan bir yöntem olmamakla birlikte, rahim içindeki diğer patolojileri (polipler, miyomlar gibi) dışlamada yardımcı olabilir.

Adenomyozis Tedavisi

Adenomyozis tedavisinin amacı, semptomları hafifletmek ve yaşam kalitesini artırmaktır. Tedavi seçenekleri, semptomların şiddetine, hastanın yaşına, çocuk sahibi olma isteğine ve diğer faktörlere göre belirlenir. Adenomyozis tedavisinde kullanılan başlıca yöntemler şunlardır:

1. Ağrı Kesiciler

Ağrı kesiciler, adenomyozise bağlı ağrıyı hafifletmek için kullanılabilir. Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) (ibuprofen, naproksen gibi) ve parasetamol, ağrıyı azaltmada etkili olabilir. Ancak, ağrı kesiciler sadece semptomları hafifletir, adenomyozisi tedavi etmez.

2. Hormonal Tedaviler

Hormonal tedaviler, adenomyozisin semptomlarını kontrol altında tutmaya yardımcı olabilir. Hormonal tedaviler, östrojen seviyelerini düşürerek veya progesteron seviyelerini artırarak endometrium büyümesini baskılayabilir.

• Doğum Kontrol Hapları: Kombine doğum kontrol hapları (östrojen ve progesteron içeren haplar), adet kanamalarını düzenleyerek ve ağrıyı azaltarak adenomyozis semptomlarını hafifletebilir.
• Progesteron İçeren Rahim İçi Araç (RİA): Progesteron içeren RİA, rahim içine yerleştirilen ve sürekli olarak progesteron hormonu salgılayan bir cihazdır. Progesteron, endometrium büyümesini baskılayarak adet kanamalarını azaltır ve ağrıyı hafifletir.
• Progesteron İlaçları: Progesteron içeren haplar veya enjeksiyonlar, adenomyozis semptomlarını kontrol altında tutmaya yardımcı olabilir.
• GnRH Analogları: GnRH analogları, östrojen üretimini geçici olarak durdurarak adenomyozis semptomlarını hafifletebilir. Ancak, GnRH analoglarının uzun süreli kullanımı kemik yoğunluğu kaybına neden olabileceği için genellikle kısa süreli olarak kullanılırlar.
• Aromataz İnhibitörleri: Aromataz inhibitörleri, östrojen üretimini azaltarak adenomyozis semptomlarını hafifletebilir. Aromataz inhibitörleri, özellikle GnRH analogları ile birlikte kullanıldığında daha etkili olabilirler.

3. Cerrahi Tedaviler

Cerrahi tedaviler, adenomyozis semptomlarını kontrol altına almak için diğer tedavi yöntemleri başarısız olduğunda veya semptomlar çok şiddetli olduğunda düşünülebilir.

• Histerektomi (Rahim Alınması): Histerektomi, adenomyozis için kesin tedavi yöntemidir. Histerektomi, rahimin tamamen alınması işlemidir ve çocuk sahibi olmayı planlamayan kadınlar için bir seçenek olabilir.
• Endometrium Ablasyonu: Endometrium ablasyonu, rahim iç tabakasının (endometrium) yakılarak veya dondurularak tahrip edilmesi işlemidir. Endometrium ablasyonu, adet kanamalarını azaltmada etkili olabilir, ancak adenomyozisi tamamen tedavi etmez. Endometrium ablasyonu, adenomyozisin rahim kas tabakasına derinlemesine nüfuz etmediği durumlarda daha etkili olabilir.
• Miyomektomi Benzeri Cerrahi: Nadir durumlarda, adenomyozis odakları lokalize ise, miyomektomi benzeri bir cerrahi işlemle adenomyozis odakları çıkarılabilir. Ancak, bu yöntem adenomyozisin tekrarlama riskini ortadan kaldırmaz.

4. Diğer Tedavi Seçenekleri

Yukarıda belirtilenlerin yanı sıra, aşağıdaki tedavi seçenekleri de adenomyozis semptomlarını hafifletmeye yardımcı olabilir:

• Akupunktur: Akupunktur, ağrıyı azaltmada ve yaşam kalitesini artırmada etkili olabilir.
• Bitkisel Tedaviler: Bazı bitkisel tedavilerin (zencefil, zerdeçal gibi) adenomyozis semptomlarını hafiflettiği iddia edilmektedir. Ancak, bu tedavilerin etkinliği hakkında yeterli bilimsel kanıt bulunmamaktadır.
• Beslenme ve Yaşam Tarzı Değişiklikleri: Anti-inflamatuar bir diyet (meyve, sebze, balık, zeytinyağı ağırlıklı) ve düzenli egzersiz, adenomyozis semptomlarını hafifletmeye yardımcı olabilir.

Adenomyozis ve Kısırlık

Adenomyozis, bazı kadınlarda kısırlığa neden olabilir. Adenomyozisin kısırlığa yol açabileceği mekanizmalar şunlardır:

• Endometriumun Anormal Yapısı: Adenomyozis, endometriumun yapısını bozarak embriyonun rahme tutunmasını zorlaştırabilir.
• Rahim Kasının Anormal Kasılmaları: Adenomyozis, rahim kasının anormal kasılmalarına neden olarak embriyonun rahme tutunmasını engelleyebilir.
• İnflamasyon: Adenomyozis, rahimde inflamasyona neden olarak sperm ve embriyo fonksiyonlarını bozabilir.

Adenomyozisli kadınlarda kısırlık tedavisi, genellikle tüp bebek (IVF) gibi yardımcı üreme tekniklerini içerir. IVF, embriyonun laboratuvar ortamında döllenmesini ve rahme yerleştirilmesini sağlar. Adenomyozisli kadınlarda IVF başarısını artırmak için, GnRH analogları gibi hormonal tedaviler kullanılabilir.

Adenomyozis ve Gebelik

Adenomyozisli kadınlarda gebelik sırasında bazı komplikasyonlar görülebilir. Bu komplikasyonlar şunlardır:

• Düşük Riski: Adenomyozis, düşük riskini artırabilir.
• Erken Doğum Riski: Adenomyozis, erken doğum riskini artırabilir.
• Preeklampsi Riski: Adenomyozis, preeklampsi (gebelik zehirlenmesi) riskini artırabilir.
• Plasenta Previa Riski: Adenomyozis, plasenta previa (plasentanın rahim ağzını kapatması) riskini artırabilir.
• Bebekte Gelişim Geriliği Riski: Adenomyozis, bebekte gelişim geriliği riskini artırabilir.

Adenomyozisli gebelerde, gebelik sürecinin yakından takip edilmesi ve olası komplikasyonlara karşı hazırlıklı olunması önemlidir.

Sonuç

Adenomyozis, rahim iç tabakasının rahim kas tabakası içine doğru büyümesiyle karakterize edilen karmaşık bir durumdur. Adenomyozisin kesin nedeni tam olarak anlaşılamamış olsa da, genetik yatkınlık, hormonal etkiler, immünolojik faktörler ve cerrahi müdahaleler gibi çeşitli etkenlerin adenomyozis gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir. Adenomyozis, ağrılı adet kanamaları, aşırı adet kanaması, kronik pelvik ağrı ve kısırlık gibi çeşitli semptomlara neden olabilir. Adenomyozis tanısı, belirtiler, fiziksel muayene ve görüntüleme yöntemlerinin kombinasyonu ile konulur. Adenomyozis tedavisinin amacı, semptomları hafifletmek ve yaşam kalitesini artırmaktır. Tedavi seçenekleri, ağrı kesiciler, hormonal tedaviler ve cerrahi tedavileri içerir. Adenomyozisli kadınlarda kısırlık ve gebelik komplikasyonları riski artabilir. Bu nedenle, adenomyozisli kadınların gebelik sürecinin yakından takip edilmesi önemlidir.

Bu yazı, adenomyozis hakkında genel bir bilgi sunmaktadır. Adenomyozis teşhisi konulmuş veya adenomyozis şüphesi olan kadınların, bir jinekolog ile görüşerek kişiye özel tedavi planı oluşturmaları önemlidir.