Enfeksiyon HastalıklarıYoğun BakımAnestezi ve ReanimasyonGöğüs Hastalıkları

Göğüs Yoğun Bakım Ünitesinde Kritik Hastalara Yaklaşım: Güncel Tedaviler ve Hasta Yönetimi

Göğüs Yoğun Bakım Ünitesi (YBÜ), solunum sistemi hastalıkları veya solunum yetmezliği olan kritik hastaların tedavi edildiği, yüksek teknolojiye sahip özel birimlerdir. Bu hastalara yaklaşım, multidisipliner bir ekip çalışması, hızlı ve doğru tanı, etkin tedavi ve sürekli monitorizasyon gerektirir. Bu yazıda, Göğüs YBÜ'sinde kritik hastalara yaklaşımda güncel tedavi yöntemleri ve hasta yönetim stratejileri detaylı bir şekilde incelenecektir.

Giriş

Göğüs YBÜ'leri, akut solunum yetmezliği, pnömoni, akut akciğer hasarı (ALI), akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) alevlenmeleri, pulmoner emboli, göğüs travması ve postoperatif solunum komplikasyonları gibi çeşitli solunum sistemi sorunları olan hastaları tedavi etmek için donatılmıştır. Bu hastalarda ölüm oranları yüksek olduğundan, hızlı ve etkili müdahale hayati önem taşır. Göğüs YBÜ'sindeki temel amaç, hastanın solunum fonksiyonlarını desteklemek, altta yatan hastalığı tedavi etmek ve komplikasyonları önlemektir.

Tanısal Yaklaşımlar

Kritik hastaların yönetiminde doğru ve hızlı tanı, tedavi başarısı için kritik öneme sahiptir. Göğüs YBÜ'sinde kullanılan başlıca tanısal yöntemler şunlardır:

• Fizik Muayene: Hastanın genel durumu, solunum paterni, bilinç düzeyi, cilt rengi ve vital bulguları (kalp hızı, kan basıncı, solunum sayısı, ateş) dikkatlice değerlendirilir.
• Arteriyel Kan Gazı Analizi (ABGA): Arteriyel kan gazı analizi, kandaki oksijen (PaO2), karbondioksit (PaCO2) ve pH düzeylerini ölçerek solunum yetmezliğinin tipini ve şiddetini belirlemede kullanılır. Ayrıca asit-baz dengesi bozukluklarını da ortaya çıkarır.
• Akciğer Grafisi (Röntgen): Akciğer grafisi, pnömoni, plevral efüzyon, pnömotoraks, akciğer ödemi ve diğer akciğer patolojilerini değerlendirmede yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir.
• Bilgisayarlı Tomografi (BT): BT, akciğer parankimini, mediasteni ve plevrayı daha detaylı görüntülemek için kullanılır. Pulmoner emboli, akciğer kanseri, interstisyel akciğer hastalıkları ve diğer kompleks durumların tanısında önemli rol oynar.
• Bronkoskopi: Bronkoskopi, trakea ve bronşların doğrudan görüntülenmesini sağlayan bir yöntemdir. Yabancı cisim aspirasyonu, tümör biyopsisi, balgam örneği alma ve havayolu obstrüksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılır.
• Pulmoner Anjiyografi: Pulmoner anjiyografi, pulmoner emboli tanısı için altın standarttır. Ancak BT anjiyografinin gelişmesiyle kullanımı azalmıştır.
• Ekokardiyografi: Ekokardiyografi, kalp fonksiyonlarını değerlendirmede ve pulmoner hipertansiyon gibi durumları belirlemede kullanılır.
• Mikrobiyolojik İncelemeler: Balgam, kan, idrar ve diğer vücut sıvılarından alınan örneklerin mikrobiyolojik incelemesi, enfeksiyon etkenini belirlemede ve uygun antibiyotik tedavisini seçmede önemlidir.

Solunum Desteği Yöntemleri

Göğüs YBÜ'sinde solunum yetmezliği olan hastalara çeşitli solunum destek yöntemleri uygulanır. Bu yöntemler, hastanın solunum ihtiyacına ve klinik durumuna göre seçilir.

Non-İnvaziv Mekanik Ventilasyon (NIMV)

NIMV, endotrakeal entübasyon gerektirmeyen bir solunum destek yöntemidir. Maske aracılığıyla pozitif basınçlı hava verilerek hastanın solunum yükü azaltılır ve gaz değişimi iyileştirilir. NIMV, özellikle KOAH alevlenmeleri, kardiyojenik akciğer ödemi ve bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda tercih edilir. NIMV'nin avantajları arasında entübasyonla ilişkili komplikasyon riskinin azaltılması, hastanın konuşabilmesi ve yemek yiyebilmesi, daha az sedasyon ihtiyacı ve YBÜ'de kalış süresinin kısalması sayılabilir.

NIMV Endikasyonları:

• KOAH alevlenmesi
• Kardiyojenik akciğer ödemi
• Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda pnömoni
• Postoperatif solunum yetmezliği
• Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) (erken dönemde)

NIMV Kontrendikasyonları:

• Bilinç bulanıklığı
• Aşırı sekresyon
• Hemodinamik instabilite
• Üst gastrointestinal sistem kanaması
• Yüz travması

İnvaziv Mekanik Ventilasyon

İnvaziv mekanik ventilasyon, endotrakeal tüp veya trakeostomi yoluyla solunum desteği sağlayan bir yöntemdir. Bu yöntem, NIMV'nin başarısız olduğu veya kontrendike olduğu durumlarda uygulanır. İnvaziv mekanik ventilasyon, solunum kaslarının dinlenmesini sağlar, gaz değişimini iyileştirir ve akciğer hasarını azaltır. Ancak, ventilatörle ilişkili pnömoni (VAP), barotravma, volütravma ve kardiyovasküler komplikasyonlar gibi potansiyel riskleri de taşır.

İnvaziv Mekanik Ventilasyon Endikasyonları:

• NIMV'nin başarısızlığı
• Ciddi hipoksemi (PaO2 < 60 mmHg)
• Hiperkapni (PaCO2 > 50 mmHg)
• Bilinç kaybı
• Solunum kaslarının yorgunluğu
• Hemodinamik instabilite

Mekanik Ventilasyon Modları:

• Kontrollü Mekanik Ventilasyon (CMV): Ventilasyonun tüm parametreleri (solunum sayısı, tidal volüm, akış hızı) ventilatör tarafından belirlenir. Hasta solunum çabası göstermez.
• Asiste Kontrollü Ventilasyon (ACV): Ventilatör, belirli bir solunum sayısını garanti eder. Hasta solunum çabası gösterdiğinde, ventilatör belirlenen tidal volümü sağlar.
• Senkronize Aralıklı Zorunlu Ventilasyon (SIMV): Ventilatör, belirli bir solunum sayısını garanti eder. Hasta kendi solunumlarını da yapabilir. Ventilatör, hastanın solunum çabalarını senkronize ederek destekler.
• Basınç Destekli Ventilasyon (PSV): Ventilatör, hastanın solunum çabalarını belirli bir basınçla destekler. Hasta kendi solunum sayısını ve tidal volümünü belirler.
• Hava Yolu Basıncı Salınım Ventilasyonu (APRV): Yüksek ve düşük basınç seviyeleri arasında döngüsel geçişler yapılarak solunum desteği sağlanır.

Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) Yönetimi

ARDS, çeşitli nedenlerle ortaya çıkan, akciğerlerde yaygın inflamasyon ve hasar ile karakterize bir klinik tablodur. ARDS'nin temel özellikleri şunlardır: hipoksemi, bilateral akciğer infiltratları ve pulmoner ödem. ARDS yönetiminde temel amaç, akciğer hasarını en aza indirmek ve yeterli oksijenasyonu sağlamaktır.

ARDS Tedavi Stratejileri:

• Düşük Tidal Volüm Ventilasyonu (LTVV): Tidal volümün 6-8 ml/kg ideal vücut ağırlığına ayarlanması, ventilatörle ilişkili akciğer hasarını (VILI) önlemede önemlidir.
• Pozitif Ekspirasyon Sonu Basıncı (PEEP): PEEP, ekspirasyon sonunda havayollarında pozitif basınç uygulayarak alveollerin açık kalmasını sağlar ve gaz değişimini iyileştirir.
• Prone Pozisyonu: Hastanın yüzüstü pozisyonda yatırılması, akciğerlerin daha homojen havalanmasını sağlar ve oksijenasyonu artırır.
• Nöromusküler Blokaj: Şiddetli ARDS vakalarında, solunum kaslarının tamamen gevşetilmesi (nöromusküler blokaj) ventilasyonun daha iyi kontrol edilmesini ve akciğer hasarının azaltılmasını sağlayabilir.
• Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonu (ECMO): ECMO, akciğerlerin görevini geçici olarak devralan bir yöntemdir. Şiddetli ARDS vakalarında, konvansiyonel tedavilere yanıt alınamadığında ECMO düşünülebilir.
• Sıvı Yönetimi: ARDS'li hastalarda sıvı dengesinin dikkatli bir şekilde yönetilmesi önemlidir. Aşırı sıvı yüklemesi akciğer ödemini artırabilirken, yetersiz sıvı alımı hipovolemiye ve organ yetmezliğine yol açabilir.
• Kortikosteroidler: Bazı ARDS vakalarında, inflamasyonu azaltmak ve akciğer hasarını önlemek için kortikosteroidler kullanılabilir.

Farmakolojik Tedaviler

Göğüs YBÜ'sinde kritik hastalara yönelik farmakolojik tedaviler, altta yatan hastalığın türüne ve şiddetine göre değişir. Sık kullanılan ilaçlar şunlardır:

• Antibiyotikler: Pnömoni, sepsis ve diğer enfeksiyonların tedavisinde kullanılır. Antibiyotik seçimi, enfeksiyon etkenine ve antibiyotik duyarlılık testlerine göre yapılmalıdır.
• Bronkodilatörler: Astım ve KOAH alevlenmelerinde havayollarını genişletmek ve hava akımını iyileştirmek için kullanılır. Beta-2 agonistleri (salbutamol, terbutalin) ve antikolinerjikler (ipratropium bromür) sık kullanılan bronkodilatörlerdir.
• Kortikosteroidler: Astım, KOAH, ARDS ve diğer inflamatuar akciğer hastalıklarının tedavisinde kullanılır. Kortikosteroidler, inflamasyonu azaltır ve akciğer fonksiyonlarını iyileştirir.
• Diüretikler: Akciğer ödemi ve sıvı yüklemesinin tedavisinde kullanılır. Furosemid ve bumetanid gibi loop diüretikleri sık kullanılan diüretiklerdir.
• Analjezikler ve Sedatifler: Ağrıyı kontrol etmek ve hastanın konforunu sağlamak için kullanılır. Morfin, fentanil, midazolam ve propofol gibi ilaçlar sık kullanılan analjezik ve sedatiflerdir.
• Vazopressörler ve İnotroplar: Hemodinamik instabiliteyi düzeltmek ve organ perfüzyonunu sağlamak için kullanılır. Norepinefrin, dopamin ve dobutamin gibi ilaçlar sık kullanılan vazopressör ve inotroplardır.
• Antikoagülanlar: Pulmoner emboli ve derin ven trombozu gibi tromboembolik hastalıkların tedavisinde ve profilaksisinde kullanılır. Heparin, enoksaparin ve warfarin gibi ilaçlar sık kullanılan antikoagülanlardır.
• Nöromusküler Blokerler: Şiddetli ARDS vakalarında, ventilasyonun daha iyi kontrol edilmesini sağlamak ve akciğer hasarını azaltmak için kullanılır. Roküronyum ve atrakuryum gibi ilaçlar sık kullanılan nöromusküler blokerlerdir.

Beslenme Desteği

Kritik hastaların beslenme durumu, iyileşme süreçleri üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Yetersiz beslenme, kas kaybına, bağışıklık sisteminin zayıflamasına ve enfeksiyon riskinin artmasına neden olabilir. Bu nedenle, Göğüs YBÜ'sinde kritik hastalara erken ve uygun beslenme desteği sağlanması önemlidir.

Beslenme Desteği Yöntemleri:

• Enteral Beslenme: Sindirim sistemi yoluyla besinlerin verilmesidir. Nazogastrik tüp, nazojejunal tüp veya perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) yoluyla enteral beslenme uygulanabilir. Enteral beslenme, mümkün olduğunca tercih edilmelidir çünkü sindirim sisteminin fonksiyonlarını korur ve enfeksiyon riskini azaltır.
• Parenteral Beslenme: Damar yoluyla besinlerin verilmesidir. Enteral beslenmenin mümkün olmadığı veya yetersiz kaldığı durumlarda parenteral beslenme uygulanır. Parenteral beslenme, enfeksiyon, kateterle ilişkili komplikasyonlar ve metabolik bozukluklar gibi potansiyel riskleri taşır.

Beslenme Gereksinimleri:

• Kalori: Kritik hastalarda kalori ihtiyacı artmıştır. Günlük kalori ihtiyacı, 25-30 kcal/kg olarak hesaplanabilir.
• Protein: Kritik hastalarda protein ihtiyacı da artmıştır. Günlük protein ihtiyacı, 1.2-2.0 g/kg olarak hesaplanabilir.
• Yağ: Yağ, enerji kaynağı olarak kullanılır. Günlük yağ ihtiyacı, toplam kalorinin %30'unu geçmemelidir.
• Karbonhidrat: Karbonhidrat, enerji kaynağı olarak kullanılır. Günlük karbonhidrat ihtiyacı, toplam kalorinin %50-60'ını oluşturabilir.
• Vitamin ve Mineraller: Kritik hastalarda vitamin ve mineral eksiklikleri sık görülür. Bu nedenle, multivitamin ve mineral takviyesi yapılması önemlidir.

Enfeksiyon Kontrolü

Göğüs YBÜ'lerinde enfeksiyonlar, morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir. Ventilatörle ilişkili pnömoni (VAP), kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları (CRBSI) ve üriner sistem enfeksiyonları (ÜSE) sık görülen YBÜ enfeksiyonlarıdır. Enfeksiyon kontrolü, YBÜ'lerde enfeksiyon riskini azaltmak ve hasta sonuçlarını iyileştirmek için hayati öneme sahiptir.

Enfeksiyon Kontrol Önlemleri:

• El Hijyeni: El hijyeni, enfeksiyonların yayılmasını önlemede en etkili yöntemdir. Sağlık çalışanları, hasta teması öncesinde ve sonrasında, eldiven giymeden önce ve sonra, alkol bazlı el antiseptiği veya sabun ve su ile ellerini yıkamalıdır.
• Eldiven Kullanımı: Eldivenler, kan, vücut sıvıları ve kontamine yüzeylerle temas riskini azaltır. Eldivenler, her hasta için ayrı kullanılmalı ve kullanımdan sonra uygun şekilde atılmalıdır.
• İzolasyon Önlemleri: Enfekte hastalar, diğer hastalardan izole edilmelidir. İzolasyon önlemleri, enfeksiyonun yayılma yoluna göre belirlenir (örneğin, damlacık izolasyonu, temas izolasyonu, hava yolu izolasyonu).
• Ventilatörle İlişkili Pnömoni (VAP) Önleme: VAP'ı önlemek için aşağıdaki önlemler alınmalıdır:
  • Baş yüksek pozisyonda tutma (30-45 derece)
  • Subglottik sekresyon aspirasyonu
  • Ağız bakımı
  • Ventilatör devresinin düzenli olarak değiştirilmesi
  • Sedasyonun azaltılması ve günlük uyanma denemeleri
• Kateterle İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonları (CRBSI) Önleme: CRBSI'yi önlemek için aşağıdaki önlemler alınmalıdır:
  • Santral venöz kateterlerin uygun şekilde yerleştirilmesi ve bakımı
  • Kateter yerleştirme bölgesinin antiseptik solüsyonlarla temizlenmesi
  • Kateterlerin gereksiz kullanımından kaçınılması
• Üriner Sistem Enfeksiyonları (ÜSE) Önleme: ÜSE'yi önlemek için aşağıdaki önlemler alınmalıdır:
  • Üriner kateterlerin gereksiz kullanımından kaçınılması
  • Kateterlerin uygun şekilde yerleştirilmesi ve bakımı
  • Kapalı drenaj sisteminin kullanılması
• Çevresel Temizlik: YBÜ'deki yüzeylerin düzenli olarak temizlenmesi ve dezenfekte edilmesi, enfeksiyonların yayılmasını önlemede önemlidir.
• Antibiyotik Yönetimi: Antibiyotik direncinin artmasını önlemek için antibiyotiklerin uygun şekilde kullanılması önemlidir. Antibiyotik kullanımı, enfeksiyon etkenine ve antibiyotik duyarlılık testlerine göre yapılmalıdır.

Ağrı, Ajitasyon ve Deliryum Yönetimi

Göğüs YBÜ'sindeki kritik hastalar, ağrı, ajitasyon ve deliryum gibi sorunlar yaşayabilir. Bu sorunlar, hastanın konforunu azaltır, ventilasyon süresini uzatır, YBÜ'de kalış süresini artırır ve mortaliteyi yükseltir. Bu nedenle, ağrı, ajitasyon ve deliryumun erken tanınması ve uygun şekilde yönetilmesi önemlidir.

Ağrı Yönetimi:

• Ağrı değerlendirmesi: Hastanın ağrı düzeyini düzenli olarak değerlendirmek için ağrı ölçekleri (örneğin, Vizüel Analog Skala, Nümerik Ağrı Skalası, Davranışsal Ağrı Skalası) kullanılır.
• Farmakolojik tedavi: Ağrıyı kontrol etmek için analjezikler (örneğin, opioidler, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, parasetamol) kullanılır.
• Non-farmakolojik tedavi: Ağrıyı hafifletmek için masaj, sıcak uygulama, soğuk uygulama ve pozisyon değiştirme gibi non-farmakolojik yöntemler kullanılabilir.

Ajitasyon Yönetimi:

• Ajitasyon değerlendirmesi: Hastanın ajitasyon düzeyini düzenli olarak değerlendirmek için ajitasyon ölçekleri (örneğin, RASS - Richmond Ajitasyon-Sedasyon Skalası, SAS - Sedasyon-Ajitasyon Skalası) kullanılır.
• Farmakolojik tedavi: Ajitasyonu kontrol etmek için sedatifler (örneğin, benzodiazepinler, propofol, deksmedetomidin) kullanılır.
• Non-farmakolojik tedavi: Ajitasyonu hafifletmek için çevresel uyaranları azaltma, hastayla iletişim kurma ve güven ortamı sağlama gibi non-farmakolojik yöntemler kullanılabilir.

Deliryum Yönetimi:

• Deliryum değerlendirmesi: Hastanın deliryum varlığını düzenli olarak değerlendirmek için deliryum tarama araçları (örneğin, CAM-ICU - Yoğun Bakım Ünitesinde Konfüzyon Değerlendirme Metodu, ICDSC - Yoğun Bakım Deliryum Tarama Listesi) kullanılır.
• Deliryum nedenlerinin belirlenmesi ve düzeltilmesi: Deliryuma neden olabilecek faktörler (örneğin, enfeksiyon, ilaçlar, metabolik bozukluklar, uyku bozuklukları) belirlenmeli ve düzeltilmelidir.
• Farmakolojik tedavi: Deliryumu kontrol etmek için antipsikotikler (örneğin, haloperidol, ketiapin) kullanılabilir.
• Non-farmakolojik tedavi: Deliryumu hafifletmek için çevresel uyaranları azaltma, hastayla iletişim kurma, uyku düzenini sağlama, oryantasyonu destekleme ve bilişsel egzersizler yapma gibi non-farmakolojik yöntemler kullanılabilir.

Aile İletişimi ve Psikososyal Destek

Göğüs YBÜ'sindeki kritik hastaların aileleri, sevdiklerinin sağlık durumuyla ilgili yoğun stres ve kaygı yaşarlar. Ailelere düzenli bilgi vermek, sorularını yanıtlamak ve duygusal destek sağlamak, hem hastanın hem de ailenin iyileşme sürecine katkıda bulunur.

Aile İletişimi Stratejileri:

• Düzenli bilgilendirme toplantıları: Hastanın durumuyla ilgili düzenli bilgilendirme toplantıları düzenlenerek ailelere bilgi verilir.
• Açık ve anlaşılır iletişim: Tıbbi terimlerden kaçınılarak ailelerin anlayabileceği bir dilde iletişim kurulur.
• Soruları yanıtlama: Ailelerin soruları sabırla ve dürüstlükle yanıtlanır.
• Duygusal destek: Ailelerin duygusal ihtiyaçları dikkate alınarak destek sağlanır.
• Ziyaret politikaları: Ailelerin hastayı ziyaret etmelerine olanak tanıyan esnek ziyaret politikaları uygulanır.

Psikososyal Destek:

• Psikolog veya psikiyatrist desteği: Ailelere psikolojik destek sağlamak için psikolog veya psikiyatrist desteği sağlanabilir.
• Destek grupları: Benzer durumda olan ailelerin bir araya gelerek deneyimlerini paylaşabileceği destek grupları oluşturulabilir.
• Dini ve manevi destek: Ailelerin dini ve manevi ihtiyaçları dikkate alınarak destek sağlanabilir.

Etik Değerlendirme ve Karar Verme

Göğüs YBÜ'sinde kritik hastalara yaklaşımda, etik değerler ve hasta hakları her zaman ön planda tutulmalıdır. Tedavi kararları, hastanın çıkarları doğrultusunda ve etik ilkeler çerçevesinde alınmalıdır. Hasta veya yakınlarının tedavi seçenekleri hakkında bilgilendirilmesi ve karar verme sürecine katılımı sağlanmalıdır.

Etik Değerlendirme İlkeleri:

• Özerklik (Autonomy): Hastanın kendi tedavi kararlarını verme hakkına saygı duyulmalıdır.
• Yararlılık (Beneficence): Hastaya fayda sağlayacak tedaviler uygulanmalıdır.
• Zarar Vermeme (Non-maleficence): Hastaya zarar verebilecek tedavilerden kaçınılmalıdır.
• Adalet (Justice): Tüm hastalara eşit ve adil bir şekilde davranılmalıdır.

Tedavi Karar Verme Süreci:

• Hastanın durumunun değerlendirilmesi: Hastanın klinik durumu, prognozu ve tedavi seçenekleri değerlendirilir.
• Hasta veya yakınlarının bilgilendirilmesi: Hasta veya yakınları, tedavi seçenekleri, riskleri ve faydaları hakkında bilgilendirilir.
• Karar verme: Hasta veya yakınları ile birlikte, hastanın çıkarları doğrultusunda bir tedavi kararı verilir.
• Belgeleme: Tedavi kararı ve gerekçeleri, hasta dosyasına kaydedilir.

Sonuç

Göğüs Yoğun Bakım Ünitesi'nde kritik hastalara yaklaşım, multidisipliner bir ekip çalışması, hızlı ve doğru tanı, etkin tedavi ve sürekli monitorizasyon gerektiren karmaşık bir süreçtir. Bu yazıda, güncel tedavi yöntemleri ve hasta yönetim stratejileri detaylı bir şekilde incelenmiştir. Göğüs YBÜ'sindeki sağlık çalışanlarının, bu bilgileri kullanarak hastalarına en iyi bakımı sunmaları ve hasta sonuçlarını iyileştirmeleri hedeflenmektedir.

Unutulmamalıdır ki, her hasta özeldir ve tedavi yaklaşımı hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre uyarlanmalıdır. Sürekli güncellenen tıbbi bilgiler ve teknolojiler ışığında, Göğüs YBÜ'sindeki bakım kalitesinin sürekli olarak iyileştirilmesi gerekmektedir.