Yoğun BakımAcil TıpDahiliye

İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesinde Sık Karşılaşılan Acil Durumlar ve Yönetimi

İç hastalıkları yoğun bakım üniteleri (YHBU), çeşitli ve karmaşık tıbbi durumları olan hastaların tedavisinde kritik bir rol oynar. Bu ünitelerde çalışan sağlık profesyonelleri, ani gelişen ve hayatı tehdit eden acil durumlarla başa çıkmak için her zaman hazırlıklı olmalıdır. Bu yazıda, iç hastalıkları yoğun bakım ünitelerinde en sık karşılaşılan acil durumları ve bu durumların etkili yönetim stratejilerini ayrıntılı olarak inceleyeceğiz.

1. Akut Solunum Yetmezliği

Akut solunum yetmezliği (ASY), akciğerlerin yeterli oksijen sağlayamaması veya karbondioksiti etkili bir şekilde atamaması sonucu ortaya çıkan hayatı tehdit eden bir durumdur. YHBU'da ASY'nin birçok nedeni olabilir:

• Pnömoni: Akciğer dokusunun enfeksiyonu, alveollerde sıvı birikimine ve gaz değişiminin bozulmasına yol açar.
• Akut Respiratuar Distres Sendromu (ARDS): Akciğerlerde yaygın inflamasyon ve sıvı birikimi ile karakterizedir. Sepsis, travma, aspirasyon veya ilaç reaksiyonları gibi çeşitli nedenlerle tetiklenebilir.
• Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) Alevlenmesi: KOAH hastalarında enfeksiyon, hava kirliliği veya ilaç uyumsuzluğu gibi faktörler solunum yetmezliğini tetikleyebilir.
• Pulmoner Emboli (PE): Akciğer arterlerinde kan pıhtısının tıkanması, kan akışını engeller ve gaz değişimini bozar.
• Kardiyojenik Pulmoner Ödem: Kalp yetmezliği sonucu akciğerlerde sıvı birikimi, solunum zorluğuna neden olur.

1.1. Akut Solunum Yetmezliğinin Yönetimi

ASY'nin yönetimi, altta yatan nedenin belirlenmesi ve düzeltilmesi, oksijenasyonun sağlanması ve ventilasyonun desteklenmesini içerir.

• Oksijen Tedavisi: Hipoksemiyi düzeltmek için nazal kanül, maske veya non-invaziv ventilasyon (NIV) gibi yöntemlerle oksijen sağlanır.
• Non-İnvaziv Ventilasyon (NIV): Özellikle KOAH alevlenmesi veya kardiyojenik pulmoner ödem gibi durumlarda, solunum kaslarını desteklemek ve entübasyondan kaçınmak için CPAP veya BiPAP cihazları kullanılabilir.
• İnvaziv Mekanik Ventilasyon: NIV'nin başarısız olduğu veya kontrendike olduğu durumlarda, endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon gereklidir. Ventilasyon stratejileri, ARDS gibi durumlarda akciğer hasarını en aza indirecek şekilde ayarlanmalıdır (örneğin, düşük tidal hacim ventilasyonu).
• Sıvı Yönetimi: Kardiyojenik pulmoner ödemde sıvı yüklenmesini azaltmak için diüretikler kullanılabilir. ARDS'de ise dikkatli sıvı yönetimi, akciğer ödemini kontrol altında tutmak için önemlidir.
• Farmakolojik Tedavi: Altta yatan nedene yönelik tedavi uygulanır. Pnömonide antibiyotikler, KOAH alevlenmesinde bronkodilatörler ve kortikosteroidler, PE'de antikoagülanlar kullanılır. ARDS'de ise inflamasyonu azaltmak için kortikosteroidler veya nöromuskuler blokerler kullanılabilir.

2. Şok

Şok, dokulara yeterli oksijen ve besin maddesi taşınamaması sonucu ortaya çıkan, hayatı tehdit eden bir durumdur. YHBU'da çeşitli şok türleri görülebilir:

• Hipovolemik Şok: Kan veya sıvı kaybı sonucu dolaşım hacminin azalmasıyla oluşur. Kanama, dehidratasyon veya üçüncü boşluğa sıvı geçişi (örneğin, peritonit) neden olabilir.
• Kardiyojenik Şok: Kalbin pompalama yeteneğinin azalması sonucu oluşur. Akut miyokard enfarktüsü (AMI), aritmi, kapak hastalığı veya kardiyomiyopati neden olabilir.
• Distributif Şok: Vazodilasyon ve artmış vasküler geçirgenlik sonucu dolaşım hacminin dağılımının bozulmasıyla oluşur. Sepsis, anafilaksi veya nörojenik nedenler neden olabilir.
• Obstrüktif Şok: Kalbe kan akışının engellenmesi sonucu oluşur. Pulmoner emboli, tamponad veya tansiyon pnömotoraks neden olabilir.

2.1. Şokun Yönetimi

Şokun yönetimi, şokun türüne ve altta yatan nedene göre değişir. Genel prensipler şunlardır:

• Hızlı Değerlendirme ve Tanı: Hastanın vital bulguları (kan basıncı, kalp hızı, solunum hızı, oksijen saturasyonu) değerlendirilir. Fizik muayene yapılır ve laboratuvar testleri (tam kan sayımı, biyokimya, arter kan gazı, laktat) istenir. Gerekirse ek görüntüleme yöntemleri (EKG, akciğer grafisi, ekokardiyografi) kullanılabilir.
• Oksijen Tedavisi: Hipoksiyi düzeltmek için oksijen sağlanır.
• Sıvı Resüsitasyonu: Hipovolemik şokta, dolaşım hacmini artırmak için kristaloid sıvılar (serum fizyolojik, Ringer laktat) verilir. Kardiyojenik şokta ise dikkatli sıvı yönetimi önemlidir, aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır.
• Vazopressörler: Sıvı resüsitasyonuna rağmen kan basıncı yeterli düzeyde değilse, vazopressörler (norepinefrin, dopamin, vazopressin) kullanılır. Vazopressörler, damar tonusunu artırarak kan basıncını yükseltir.
• İnotroplar: Kardiyojenik şokta, kalbin kasılma gücünü artırmak için inotroplar (dobutamin, milrinon) kullanılabilir.
• Altta Yatan Nedenin Tedavisi: Sepsiste antibiyotikler, AMI'de perkütan koroner girişim (PKG) veya trombolitik tedavi, anafilakside epinefrin ve antihistaminikler, PE'de antikoagülanlar veya trombolitik tedavi uygulanır.
• Hemodinamik Monitorizasyon: Şoktaki hastaların hemodinamik parametreleri (kan basıncı, kalp hızı, santral venöz basınç, kardiyak output) yakından takip edilmelidir. Gerekirse invaziv monitorizasyon yöntemleri (arter kateteri, santral venöz kateter, pulmoner arter kateteri) kullanılabilir.

3. Aritmiler

Aritmiler, kalbin normal ritminde bozukluklar olup, YHBU'da sık karşılaşılan ve hayatı tehdit eden durumlardır. Aritmiler, altta yatan kalp hastalığı, elektrolit dengesizlikleri, ilaçlar veya diğer tıbbi durumlar nedeniyle ortaya çıkabilir.

• Taşikardiler: Kalp hızının normalden yüksek olmasıdır (genellikle >100 vuru/dakika). Supraventriküler taşikardi (SVT), ventriküler taşikardi (VT) ve atriyal fibrilasyon (AF) gibi farklı türleri vardır.
• Bradikardiler: Kalp hızının normalden düşük olmasıdır (genellikle <60 vuru/dakika). Sinüs bradikardisi, AV blok ve sinoatriyal blok gibi farklı türleri vardır.
• Ventriküler Fibrilasyon (VF): Ventriküllerin düzensiz ve koordinasyonsuz kasılmasıdır. Etkili bir kardiyak output olmadığı için hızla ölüme yol açabilir.
• Asistoli: Kalp aktivitesinin tamamen durmasıdır.

3.1. Aritmilerin Yönetimi

Aritmilerin yönetimi, aritminin türüne, hastanın klinik durumuna ve altta yatan nedene göre değişir.

• Hızlı Değerlendirme ve Tanı: Hastanın EKG'si çekilir ve aritminin türü belirlenir. Vital bulguları değerlendirilir ve semptomları (göğüs ağrısı, nefes darlığı, baş dönmesi, senkop) sorgulanır.
• Oksijen Tedavisi: Hipoksiyi düzeltmek için oksijen sağlanır.
• Hemodinamik Destek: Şoktaki hastalarda sıvı resüsitasyonu ve vazopressörler kullanılır.
• Farmakolojik Tedavi: Aritminin türüne göre antiaritmik ilaçlar (adenozin, amiodaron, lidokain, beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri) kullanılır.
• Elektriksel Kardiyoversiyon: Hemodinamik olarak stabil olmayan taşikardilerde (örneğin, VT, SVT) elektriksel kardiyoversiyon uygulanır.
• Defibrilasyon: Ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi durumunda defibrilasyon uygulanır.
• Pacemaker: Bradikardilerde (özellikle AV blokta) geçici veya kalıcı pacemaker takılabilir.
• Altta Yatan Nedenin Tedavisi: Elektrolit dengesizlikleri düzeltilir, ilaçların yan etkileri değerlendirilir ve altta yatan kalp hastalığı tedavi edilir.

4. Akut Böbrek Yetmezliği (ABY)

Akut böbrek yetmezliği (ABY), böbrek fonksiyonlarının ani olarak bozulmasıdır. YHBU'da ABY'nin birçok nedeni olabilir:

• Prerenal ABY: Böbreklere yetersiz kan akışı sonucu oluşur. Hipovolemi, hipotansiyon veya kardiyak outputun azalması neden olabilir.
• Renal ABY: Böbrek dokusunun doğrudan hasar görmesi sonucu oluşur. Akut tübüler nekroz (ATN), glomerülonefrit veya ilaç toksisitesi neden olabilir.
• Postrenal ABY: İdrar akışının engellenmesi sonucu oluşur. Üreter taşları, prostat büyümesi veya tümörler neden olabilir.

4.1. Akut Böbrek Yetmezliğinin Yönetimi

ABY'nin yönetimi, altta yatan nedenin belirlenmesi ve düzeltilmesi, sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması ve böbrek fonksiyonlarının desteklenmesini içerir.

• Hızlı Değerlendirme ve Tanı: Hastanın idrar çıkışı, serum kreatinin ve kan üre azotu (BUN) değerleri değerlendirilir. Altta yatan nedenin belirlenmesi için ek testler (idrar analizi, böbrek ultrasonu) yapılabilir.
• Sıvı Yönetimi: Hipovolemik hastalarda sıvı resüsitasyonu yapılır. Sıvı yüklenmesi olan hastalarda ise diüretikler kullanılabilir.
• Elektrolit Dengesinin Sağlanması: Hiperkalemi, hiponatremi, hiperfosfatemi gibi elektrolit dengesizlikleri düzeltilir.
• İlaçların Doz Ayarlaması: Böbrek fonksiyonlarına göre ilaçların dozu ayarlanır. Nefrotoksik ilaçlardan kaçınılır.
• Renal Replasman Tedavisi (RRT): Şiddetli ABY, hiperkalemi, sıvı yüklenmesi veya üremik semptomlar varsa renal replasman tedavisi (hemodiyaliz, hemofiltrasyon) uygulanır.
• Altta Yatan Nedenin Tedavisi: Prerenal ABY'de hipovolemi veya hipotansiyon düzeltilir. Renal ABY'de ilaç toksisitesi ortadan kaldırılır veya glomerülonefrit tedavi edilir. Postrenal ABY'de idrar akışını engelleyen neden giderilir.

5. Sepsis ve Septik Şok

Sepsis, vücudun bir enfeksiyona karşı kontrolsüz yanıtı sonucu ortaya çıkan, hayatı tehdit eden bir durumdur. Septik şok ise sepsis nedeniyle oluşan ve vazopressörlere rağmen düzelmeyen hipotansiyon ve organ yetmezliği ile karakterizedir.

5.1. Sepsis ve Septik Şokun Yönetimi

Sepsis ve septik şokun yönetimi, erken tanı, hızlı antimikrobiyal tedavi, sıvı resüsitasyonu ve vazopressör kullanımını içerir.

• Hızlı Tanı: Sepsis tanısı, Quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) veya Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) kriterleri kullanılarak konulabilir. Ancak, sepsis tanısı için en önemli faktör klinik şüphedir.
• Kan Kültürleri: Antibiyotik tedavisine başlamadan önce kan kültürleri alınmalıdır. Mümkünse, diğer potansiyel enfeksiyon kaynaklarından da kültürler alınmalıdır.
• Antibiyotik Tedavisi: Sepsis şüphesi varsa, geniş spektrumlu antibiyotikler mümkün olan en kısa sürede (tercihen 1 saat içinde) başlanmalıdır. Antibiyotik seçimi, enfeksiyonun olası kaynağına ve yerel direnç paternlerine göre yapılmalıdır. Kültür sonuçlarına göre antibiyotik tedavisi daraltılabilir.
• Sıvı Resüsitasyonu: Hipovolemiyi düzeltmek için kristaloid sıvılar (serum fizyolojik, Ringer laktat) verilir. Sıvı resüsitasyonunun amacı, ortalama arter basıncını (MAP) ≥65 mmHg'ye çıkarmaktır.
• Vazopressörler: Sıvı resüsitasyonuna rağmen kan basıncı yeterli düzeyde değilse, vazopressörler (norepinefrin, dopamin) kullanılır. Norepinefrin, septik şokta ilk tercih edilen vazopressördür.
• Kaynak Kontrolü: Enfeksiyonun kaynağı mümkünse kontrol altına alınmalıdır. Abse drenajı, enfekte kateterlerin çıkarılması veya debridman gibi cerrahi veya girişimsel işlemler gerekebilir.
• Destekleyici Tedaviler:
  • Oksijen tedavisi ve mekanik ventilasyon
  • Böbrek fonksiyonlarının desteklenmesi (renal replasman tedavisi)
  • Kan şekeri kontrolü
  • Derin ven trombozu (DVT) profilaksisi
  • Stres ülseri profilaksisi

6. Gastrointestinal Kanamalar

Gastrointestinal kanamalar (GİK), YHBU'da sık görülen ve ciddi morbidite ve mortaliteye neden olan bir acil durumdur. Üst GİK (özofagus, mide, duodenum) ve alt GİK (jejunal, ileum, kolon, rektum) olmak üzere ikiye ayrılır.

6.1. Gastrointestinal Kanamaların Yönetimi

GİK'in yönetimi, kanamanın kaynağının belirlenmesi, hemodinamik stabilizasyon ve kanamanın durdurulmasını içerir.

• Hızlı Değerlendirme ve Tanı: Hastanın vital bulguları değerlendirilir ve kanamanın şiddeti belirlenir. Hematemez (kan kusma), melena (siyah, katran renginde dışkı) veya hematokezya (parlak kırmızı kanlı dışkı) gibi semptomlar sorgulanır. Tam kan sayımı, koagülasyon testleri ve biyokimya testleri istenir.
• Hemodinamik Stabilizasyon: Hipovolemiyi düzeltmek için intravenöz sıvılar (serum fizyolojik, Ringer laktat) verilir. Şiddetli kanamalarda kan transfüzyonu gerekebilir.
• Farmakolojik Tedavi:
  • Proton pompa inhibitörleri (PPİ): Üst GİK'te mide asidini azaltmak için kullanılır.
  • Oktreotid: Variseal kanamalarda portal basıncı azaltmak için kullanılır.
  • Vazopressin: Variseal kanamalarda splanknik vazokonstriksiyon yaparak kanamayı durdurmaya yardımcı olur.
  • Traneksamik asit: Fibrinolizi inhibe ederek kanamayı durdurmaya yardımcı olabilir.
• Endoskopik Tedavi: Üst GİK'te endoskopi, kanamanın kaynağını belirlemek ve tedavi etmek için kullanılır. Endoskopik yöntemlerle kanayan ülserler, varisler veya diğer lezyonlar koterize edilebilir, klipslenebilir veya bantlanabilir.
• Anjiyografik Tedavi: Endoskopik tedavinin başarısız olduğu veya mümkün olmadığı durumlarda, anjiyografi ile kanayan damar embolize edilebilir.
• Cerrahi Tedavi: Nadiren, endoskopik veya anjiyografik tedavinin başarısız olduğu veya mümkün olmadığı durumlarda cerrahi müdahale gerekebilir.

7. Metabolik Aciller

Metabolik aciller, elektrolit dengesizlikleri, asit-baz bozuklukları veya endokrin bozuklukları sonucu ortaya çıkan, hayatı tehdit eden durumlardır.

• Hiperkalemi: Serum potasyum düzeyinin normalden yüksek olmasıdır. Kalp ritminde bozukluklara ve ani ölüme neden olabilir.
• Hipokalemi: Serum potasyum düzeyinin normalden düşük olmasıdır. Kas güçsüzlüğüne, aritmilere ve solunum yetmezliğine neden olabilir.
• Hiponatremi: Serum sodyum düzeyinin normalden düşük olmasıdır. Beyin ödemine ve nöbetlere neden olabilir.
• Hipernatremi: Serum sodyum düzeyinin normalden yüksek olmasıdır. Dehidratasyona, bilinç bozukluğuna ve komaya neden olabilir.
• Metabolik Asidoz: Vücutta asit birikmesi veya bikarbonat kaybı sonucu kan pH'sının düşmesidir.
• Metabolik Alkaloz: Vücutta bikarbonat birikmesi veya asit kaybı sonucu kan pH'sının yükselmesidir.
• Diabetik Ketoasidoz (DKA): İnsülin eksikliği sonucu ortaya çıkan, hiperglisemi, ketonemi ve metabolik asidoz ile karakterize bir durumdur.
• Hiperosmolar Hiperglisemik Durum (HHD): Şiddetli hiperglisemi, dehidratasyon ve hiperosmolarite ile karakterize bir durumdur. Ketonemi genellikle yoktur veya hafiftir.
• Adrenal Kriz: Adrenal yetmezliği olan hastalarda stres veya enfeksiyon gibi nedenlerle ortaya çıkan, hipotansiyon, hipoglisemi ve elektrolit dengesizlikleri ile karakterize bir durumdur.
• Tiroid Fırtınası: Hipertiroidizmde stres veya enfeksiyon gibi nedenlerle ortaya çıkan, ateş, taşikardi, ajitasyon ve organ yetmezliği ile karakterize bir durumdur.

7.1. Metabolik Acillerin Yönetimi

Metabolik acillerin yönetimi, altta yatan nedenin belirlenmesi ve düzeltilmesi, elektrolit dengesinin sağlanması, asit-baz bozukluklarının düzeltilmesi ve endokrin bozukluklarının tedavi edilmesini içerir.

• Hiperkalemi Yönetimi: Kalsiyum glukonat, insülin ve glukoz, sodyum bikarbonat, diüretikler veya hemodiyaliz kullanılabilir.
• Hipokalemi Yönetimi: Potasyum klorür intravenöz veya oral olarak verilir. Magnezyum eksikliği varsa düzeltilmelidir.
• Hiponatremi Yönetimi: Sıvı kısıtlaması, diüretikler veya hipertonik salin kullanılabilir. Hızlı sodyum düzeltilmesi pontin miyelinolize neden olabileceği için dikkatli olunmalıdır.
• Hipernatremi Yönetimi: Hipotonik sıvılar veya serbest su verilerek dehidratasyon düzeltilir. Sodyum düzeyi yavaşça düşürülmelidir.
• Metabolik Asidoz Yönetimi: Altta yatan neden tedavi edilir. Şiddetli asidozda sodyum bikarbonat verilebilir.
• Metabolik Alkaloz Yönetimi: Altta yatan neden tedavi edilir. Sıvı ve elektrolit dengesizlikleri düzeltilir.
• Diabetik Ketoasidoz (DKA) Yönetimi: İnsülin, intravenöz sıvılar ve elektrolit replasmanı yapılır.
• Hiperosmolar Hiperglisemik Durum (HHD) Yönetimi: İntravenöz sıvılar ve insülin verilir. Elektrolit dengesizlikleri düzeltilir.
• Adrenal Kriz Yönetimi: Hidrokortizon intravenöz olarak verilir. Sıvı ve elektrolit dengesizlikleri düzeltilir.
• Tiroid Fırtınası Yönetimi: Beta blokerler, tiyoüreler, iyot ve kortikosteroidler kullanılır. Destekleyici tedaviler uygulanır.

Sonuç

İç hastalıkları yoğun bakım ünitelerinde karşılaşılan acil durumlar, hızlı ve etkili bir şekilde yönetilmesi gereken hayatı tehdit eden durumlardır. Bu yazıda, en sık karşılaşılan acil durumları ve bu durumların yönetim stratejilerini ayrıntılı olarak inceledik. YHBU'da çalışan sağlık profesyonellerinin, bu acil durumlar hakkında bilgi sahibi olması ve uygun müdahaleleri zamanında yapabilmesi, hastaların yaşamını kurtarmak için kritik öneme sahiptir.