Enfeksiyon HastalıklarıYoğun BakımAcil Tıpİç Hastalıkları

Acil Dahili Yoğun Bakımda Sepsis Yönetimi: Erken Tanı ve Kritik Müdahaleler

Sepsis, vücudun enfeksiyona karşı düzenlenemeyen yanıtı sonucu ortaya çıkan ve hayatı tehdit eden bir durumdur. Acil servisler ve dahili yoğun bakım üniteleri (YBÜ), sepsisin erken tanısının konulması ve hızlı müdahalenin başlatılması açısından kritik öneme sahiptir. Bu blog yazısında, sepsisin tanımı, patofizyolojisi, erken tanısı, acil müdahaleleri ve yoğun bakımda izlenmesi ile ilgili güncel bilgileri detaylı bir şekilde ele alacağız.

Sepsis: Tanım ve Epidemiyoloji

Sepsis Nedir?

Sepsis, enfeksiyona karşı vücudun abartılı ve düzensiz yanıtı sonucu ortaya çıkan organ disfonksiyonudur. Bu disfonksiyon, sitokin fırtınası, koagülasyon anormallikleri, vazodilasyon ve mikrovasküler trombüs oluşumu gibi karmaşık süreçlerin bir sonucu olarak gelişir. Sepsis, her yıl milyonlarca insanı etkileyen küresel bir sağlık sorunudur ve yüksek mortalite oranlarına sahiptir. Eskiden "kanı zehirlenmesi" olarak bilinen sepsis, artık vücudun enfeksiyona karşı kontrolsüz reaksiyonu olarak daha iyi anlaşılmaktadır.

Sepsis ve Septik Şok Arasındaki Fark

Septik şok, sepsisin daha şiddetli bir formudur ve uygun sıvı resüsitasyonuna rağmen devam eden hipotansiyon ve vazopresör ihtiyacı ile karakterizedir. Septik şokta, hücresel enerji metabolizması bozulur ve laktik asidoz gelişir. Septik şok mortalitesi, sepsis mortalitesinden önemli ölçüde daha yüksektir.

Sepsisin Epidemiyolojisi

Sepsis, dünya genelinde önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Sepsis insidansı yaşla birlikte artar ve altta yatan kronik hastalıkları olan kişilerde daha sık görülür. Sepsise neden olan en sık patojenler bakterilerdir, ancak virüsler, mantarlar ve parazitler de sepsise neden olabilir. Antibiyotik direncinin artması, sepsis tedavisini zorlaştırmakta ve mortalite oranlarını yükseltmektedir.

Sepsisin Patofizyolojisi

İmmün Yanıtın Rolü

Sepsisin patofizyolojisinde, immün sistemin enfeksiyona karşı verdiği yanıt önemli bir rol oynar. Enfeksiyon, immün hücrelerin aktivasyonunu tetikler ve proinflamatuar sitokinlerin (örneğin, TNF-α, IL-1β, IL-6) salınımına yol açar. Bu sitokinler, vazodilasyona, artmış vasküler geçirgenliğe ve koagülasyon kaskadının aktivasyonuna neden olur. Aynı zamanda, antiinflamatuar mekanizmalar da devreye girer, ancak sepsisde proinflamatuar yanıt genellikle baskın hale gelir.

Endotel Hasarı ve Mikrovasküler Disfonksiyon

Sepsisde, endotel hücreleri hasar görür ve vasküler geçirgenlik artar. Bu durum, sıvıların intravasküler alandan interstisyel alana geçmesine ve hipovolemiye yol açar. Mikrovasküler trombüs oluşumu, doku perfüzyonunu bozar ve organ disfonksiyonuna katkıda bulunur.

Mitokondriyal Disfonksiyon

Sepsisde, mitokondrilerin fonksiyonu bozulur ve enerji üretimi azalır. Bu durum, hücresel hasara ve organ yetmezliğine yol açar. Mitokondriyal disfonksiyon, laktik asidozun gelişmesinde de önemli bir rol oynar.

Koagülasyon Anormallikleri

Sepsisde, koagülasyon kaskadı aktive olur ve yaygın intravasküler koagülasyon (DIC) gelişebilir. DIC, hem trombotik hem de hemorajik komplikasyonlara yol açabilen ciddi bir durumdur. Trombositopeni, protrombin zamanı (PT) ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) uzaması ve D-dimer düzeyinde artış DIC'nin tipik laboratuvar bulgularıdır.

Sepsisde Erken Tanı

Klinik Bulgular

Sepsisin erken tanısı, hasta sonuçlarını iyileştirmek için kritik öneme sahiptir. Sepsis şüphesi olan hastalarda aşağıdaki klinik bulgulara dikkat edilmelidir:

• Ateş veya hipotermi: Vücut sıcaklığı >38°C veya <36°C
• Taşikardi: Kalp hızı >90 atım/dakika
• Taşipne: Solunum hızı >20 solunum/dakika veya PaCO2 <32 mmHg
• Bilinç değişikliği: Konfüzyon, oryantasyon bozukluğu veya letarji
• Hipotansiyon: Sistolik kan basıncı <90 mmHg veya ortalama arter basıncı (MAP) <65 mmHg
• Oligüri: İdrar çıkışı <0.5 mL/kg/saat
• Cilt bulguları: Beneklenme, soğuk ve nemli cilt

Laboratuvar Bulguları

Sepsis tanısını destekleyen laboratuvar bulguları şunlardır:

• Lökositoz veya lökopeni: Beyaz küre sayısı >12,000/μL veya <4,000/μL
• Nötropeni: Nötrofil sayısı <1,500/μL
• Bandemi: Band nötrofil sayısı >%10
• Trombositopeni: Trombosit sayısı <100,000/μL
• Hiperlaktatemi: Laktat düzeyi >2 mmol/L
• Hiperglisemi: Kan şekeri >140 mg/dL (diyabeti olmayan hastalarda)
• Akut böbrek hasarı: Kreatinin düzeyinde artış
• Karaciğer fonksiyon bozukluğu: Bilirubin veya transaminaz düzeylerinde artış
• Koagülasyon anormallikleri: PT/INR uzaması, aPTT uzaması, D-dimer artışı
• Arteriyel kan gazı anormallikleri: Metabolik asidoz

Kullanılan Skorlama Sistemleri

Sepsis tanısında yardımcı olan çeşitli skorlama sistemleri mevcuttur:

• Sepsis-3: Organ disfonksiyonunu değerlendirmek için SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) skorunu kullanır. SOFA skorunda 2 veya daha fazla puan artışı, sepsisi düşündürmelidir.
• qSOFA: Hızlı ve kolay bir değerlendirme aracıdır ve aşağıdaki kriterleri içerir:
  • Solunum hızı ≥22/dakika
  • Bilinç değişikliği
  • Sistolik kan basıncı ≤100 mmHg
  İki veya daha fazla kriterin pozitif olması, sepsis şüphesini artırmalı ve daha kapsamlı bir değerlendirme yapılmalıdır.
• NEWS (National Early Warning Score): İngiltere'de yaygın olarak kullanılan bir skorlama sistemidir ve vital bulguları kullanarak hastanın klinik durumunu değerlendirir.

Ayırıcı Tanı

Sepsis, çeşitli klinik tablolarla karışabilir. Ayırıcı tanıda dikkate alınması gereken durumlar şunlardır:

• Kardiyojenik şok: Kalp yetmezliğine bağlı olarak gelişen şok
• Hipovolemik şok: Sıvı kaybına bağlı olarak gelişen şok
• Anafilaktik şok: Alerjik reaksiyona bağlı olarak gelişen şok
• Nörojenik şok: Spinal kord yaralanmasına bağlı olarak gelişen şok
• Akut respiratuvar distres sendromu (ARDS): Akciğer hasarına bağlı olarak gelişen solunum yetmezliği
• Pankreatit: Pankreas iltihabı
• Adrenal yetmezlik: Adrenal bezlerin yetersiz hormon üretimi

Acil Müdahaleler

"Sepsis Bundle" Uygulaması

Sepsis tedavisinde, "sepsis bundle" olarak adlandırılan bir dizi müdahalenin erken uygulanması, hasta sonuçlarını iyileştirmek için önemlidir. Sepsis bundle, genellikle 1 saat, 3 saat ve 6 saatlik hedefler içerir. En güncel kılavuzlar ilk 1 saatte tamamlanması gereken temel adımları vurgulamaktadır.

1 Saat İçinde Yapılması Gerekenler

1. Laktat Düzeyi Ölçümü: Başlangıç laktat düzeyi ölçülmeli ve yüksekse (genellikle >2 mmol/L) tekrar ölçülmelidir.
2. Kan Kültürleri Alınması: Antibiyotik tedavisine başlamadan önce kan kültürleri alınmalıdır. Kültürler, aerobik ve anaerobik şişelere ayrı ayrı alınmalıdır. Eğer mümkünse, kateter kaynaklı enfeksiyon şüphesi varsa, kateterden de kültür alınmalıdır.
3. Geniş Spektrumlu Antibiyotik Başlanması: Kan kültürleri alındıktan sonra, geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine hemen başlanmalıdır. Antibiyotik seçimi, hastanın klinik durumu, olası enfeksiyon kaynağı ve yerel antibiyotik direnç paternlerine göre belirlenmelidir.
4. Hipotansiyon veya Yüksek Laktat Varlığında Sıvı Resüsitasyonu: Kristaloid sıvılar (örneğin, Ringer laktat veya serum fizyolojik) ile hızlı sıvı resüsitasyonuna başlanmalıdır. Hedef, ortalama arter basıncını (MAP) ≥65 mmHg'ye yükseltmektir. Başlangıçta 30 mL/kg intravenöz kristaloid sıvı verilmesi önerilir.
5. Vazopresör Başlanması: Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon devam ediyorsa, vazopresör (örneğin, norepinefrin) başlanmalıdır. Vazopresörler, santral venöz kateter yoluyla verilmelidir.

Sıvı Resüsitasyonu

Sepsisde sıvı resüsitasyonu, doku perfüzyonunu iyileştirmek ve organ disfonksiyonunu önlemek için önemlidir. Ancak, aşırı sıvı resüsitasyonu da zararlı olabilir ve pulmoner ödem, ARDS ve abdominal kompartman sendromu gibi komplikasyonlara yol açabilir. Sıvı resüsitasyonunda, dinamik yanıtlılık parametreleri (örneğin, pasif bacak kaldırma testi, nabız basıncı varyasyonu, strok volüm varyasyonu) kullanılarak hastanın sıvı yanıtı değerlendirilmelidir.

Antibiyotik Tedavisi

Sepsisde antibiyotik tedavisine erken başlanması, hasta sonuçlarını iyileştirmek için kritik öneme sahiptir. Antibiyotik seçimi, olası enfeksiyon kaynağı, hastanın klinik durumu ve yerel antibiyotik direnç paternlerine göre belirlenmelidir. Geniş spektrumlu antibiyotikler başlanmalı ve kültür sonuçları çıktıktan sonra, antibiyotik tedavisi daraltılmalıdır. Antibiyotiklerin uygun dozlarda ve sürelerde kullanılması önemlidir.

Vazopresörler

Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon devam ediyorsa, vazopresör (örneğin, norepinefrin) başlanmalıdır. Norepinefrin, ilk tercih edilecek vazopresördür. Epinefrin, vazopresin ve dopamin gibi diğer vazopresörler de kullanılabilir, ancak norepinefrine göre daha fazla yan etkiye sahip olabilirler. Vazopresörler, santral venöz kateter yoluyla verilmelidir.

Doku Oksijenasyonunu Optimize Etmek

Sepsisde doku oksijenasyonunu optimize etmek için aşağıdaki önlemler alınmalıdır:

• Oksijen desteği: Hipoksemik hastalara oksijen desteği sağlanmalıdır.
• Mekanik ventilasyon: Solunum yetmezliği olan hastalara mekanik ventilasyon uygulanmalıdır.
• Transfüzyon: Hemoglobin düzeyi düşükse, transfüzyon yapılmalıdır. Hedef hemoglobin düzeyi, genellikle 7-9 g/dL'dir.
• Doku perfüzyonunu iyileştirmek: Sıvı resüsitasyonu ve vazopresörler kullanılarak doku perfüzyonu iyileştirilmelidir.

Kaynak Kontrolü

Sepsisde, enfeksiyon kaynağının kontrol altına alınması önemlidir. Bu, apse drenajı, enfekte kateterin çıkarılması veya nekrotik dokunun debridmanı gibi cerrahi veya perkütan girişimleri içerebilir. Kaynak kontrolü, antibiyotik tedavisinin etkinliğini artırır ve hasta sonuçlarını iyileştirir.

Yoğun Bakım Yönetimi

Hemodinamik İzlem

Sepsisli hastaların yoğun bakımda yakından izlenmesi gerekir. Hemodinamik izlem, aşağıdaki parametreleri içermelidir:

• Kan basıncı: Arteriyel kateter yoluyla sürekli kan basıncı izlemi yapılmalıdır.
• Kalp hızı: Sürekli EKG izlemi yapılmalıdır.
• Santral venöz basınç (SVP): Sıvı resüsitasyonunu yönlendirmek için SVP izlemi yapılabilir, ancak tek başına yeterli değildir.
• Pulmoner arter kateterizasyonu: Karmaşık hemodinamik problemleri olan hastalarda pulmoner arter kateterizasyonu düşünülebilir.
• Ekokardiyografi: Kalp fonksiyonunu değerlendirmek için ekokardiyografi yapılabilir.
• Dinamik yanıtlılık parametreleri: Pasif bacak kaldırma testi, nabız basıncı varyasyonu ve strok volüm varyasyonu gibi dinamik yanıtlılık parametreleri kullanılarak hastanın sıvı yanıtı değerlendirilmelidir.

Solunum Desteği

Sepsisli hastalarda solunum yetmezliği sık görülür. Solunum desteği, oksijen desteği, non-invaziv ventilasyon (NIV) veya mekanik ventilasyonu içerebilir. ARDS gelişen hastalarda, düşük tidal volüm ventilasyonu ve prone pozisyonu gibi akciğer koruyucu stratejiler uygulanmalıdır.

Böbrek Replasman Tedavisi

Akut böbrek hasarı (ABH) sepsisde sık görülür. ABH gelişen hastalarda, böbrek replasman tedavisi (BRT) gerekebilir. BRT, hemodiyaliz, hemofiltrasyon veya sürekli venövenöz hemofiltrasyon (CVVH) şeklinde olabilir.

Beslenme Desteği

Sepsisli hastaların enerji ve protein ihtiyacı artar. Enteral beslenme, mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır. Enteral beslenmeye toleransı olmayan hastalarda, parenteral beslenme düşünülebilir.

Kan Şekeri Kontrolü

Sepsisli hastalarda kan şekeri kontrolü önemlidir. Hedef kan şekeri aralığı, genellikle 140-180 mg/dL'dir. İnsülin infüzyonu, kan şekerini kontrol altında tutmak için kullanılabilir.

Stres Ülseri Profilaksisi

Sepsisli hastalarda stres ülseri riski artar. Proton pompa inhibitörleri (PPI) veya H2 reseptör antagonistleri kullanılarak stres ülseri profilaksisi yapılmalıdır.

Derin Ven Trombozu Profilaksisi

Sepsisli hastalarda derin ven trombozu (DVT) riski artar. Düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) veya unfraksiyone heparin (UFH) kullanılarak DVT profilaksisi yapılmalıdır. Kontrendikasyon varsa, mekanik profilaksi yöntemleri (örneğin, aralıklı pnömatik kompresyon) kullanılabilir.

Steroid Tedavisi

Sıvı resüsitasyonu ve vazopresörlere rağmen hipotansiyon devam ediyorsa, steroid tedavisi (hidrokortizon) düşünülebilir. Steroid tedavisi, adrenal yetmezliği olan hastalarda özellikle yararlıdır.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Sepsisin Prognozu

Sepsisin prognozu, hastanın yaşı, altta yatan kronik hastalıkları, enfeksiyonun şiddeti ve tedaviye yanıt gibi çeşitli faktörlere bağlıdır. Erken tanı ve hızlı müdahale, hasta sonuçlarını iyileştirmek için önemlidir. Sepsis mortalitesi, septik şokta daha yüksektir.

Sepsisin Komplikasyonları

Sepsisin komplikasyonları şunları içerebilir:

• Akut respiratuvar distres sendromu (ARDS): Akciğer hasarına bağlı olarak gelişen solunum yetmezliği
• Akut böbrek hasarı (ABH): Böbrek fonksiyonlarının ani kaybı
• Yaygın intravasküler koagülasyon (DIC): Koagülasyon kaskadının aktivasyonu sonucu gelişen trombotik ve hemorajik komplikasyonlar
• Çoklu organ yetmezliği sendromu (ÇOY): İki veya daha fazla organın yetmezliği
• Kronik kritik hastalık: Yoğun bakımda uzun süre kalmaya bağlı olarak gelişen kas güçsüzlüğü, kognitif bozukluk ve psikolojik sorunlar
• Post-intensive care syndrome (PICS): Yoğun bakımda kalış sonrası gelişen fiziksel, kognitif ve psikolojik sorunlar

Sonuç

Sepsis, acil servisler ve dahili yoğun bakım ünitelerinde sık karşılaşılan, hayatı tehdit eden bir durumdur. Erken tanı, hızlı müdahale ve yoğun bakımda uygun yönetim, hasta sonuçlarını iyileştirmek için kritik öneme sahiptir. Sepsis tedavisinde, "sepsis bundle" olarak adlandırılan bir dizi müdahalenin erken uygulanması, hasta sonuçlarını iyileştirmek için önemlidir. Sıvı resüsitasyonu, antibiyotik tedavisi, vazopresörler, doku oksijenasyonunu optimize etmek ve kaynak kontrolü, sepsis tedavisinin temel unsurlarıdır. Yoğun bakımda, hemodinamik izlem, solunum desteği, böbrek replasman tedavisi ve beslenme desteği gibi destekleyici tedaviler uygulanmalıdır. Sepsisin prognozu, hastanın yaşı, altta yatan kronik hastalıkları, enfeksiyonun şiddeti ve tedaviye yanıt gibi çeşitli faktörlere bağlıdır. Sepsis mortalitesi, septik şokta daha yüksektir.