Enfeksiyon HastalıklarıYoğun BakımAnesteziyolojiAcil Tıp

Acil Yoğun Bakım Ünitesinde Sık Karşılaşılan Komplikasyonlar ve Yönetimi

Acil Yoğun Bakım Ünitesi (YBÜ), kritik durumdaki hastaların hayatta kalması için son derece önemli bir role sahiptir. Ancak, bu hastalar altta yatan hastalıkları ve uygulanan yoğun tedaviler nedeniyle çeşitli komplikasyonlara yatkındır. Bu komplikasyonların erken tanınması ve etkili bir şekilde yönetilmesi, hasta sonuçlarını iyileştirmek için hayati öneme sahiptir. Bu yazıda, YBÜ'de sık karşılaşılan komplikasyonları ve yönetim stratejilerini ayrıntılı olarak inceleyeceğiz.

1. Kardiyovasküler Komplikasyonlar

YBÜ hastalarında kardiyovasküler komplikasyonlar oldukça yaygındır ve morbidite ve mortaliteye önemli ölçüde katkıda bulunur. Bu komplikasyonlar arasında aritmi, hipotansiyon, şok, akut koroner sendrom ve kalp yetmezliği yer alır.

1.1. Aritmiler

Aritmiler, YBÜ'de sıkça görülen bir durumdur. Altta yatan hastalıklar, elektrolit dengesizlikleri, ilaçlar ve otonom sinir sistemi disfonksiyonu gibi birçok faktör aritmilere neden olabilir. Aritmilerin yönetimi, aritmisinin türüne, hastanın klinik durumuna ve hemodinamik stabilitesine bağlıdır.

1.1.1. Atriyal Fibrilasyon

Atriyal fibrilasyon (AF), YBÜ'de en sık görülen aritmidir. Sepsis, cerrahi, pulmoner emboli ve kalp yetmezliği gibi durumlarda sıklığı artar. AF'nin yönetimi, ventrikül hızının kontrolü, antikoagülasyon ve ritm kontrolünü içerir. Ventrikül hızını kontrol etmek için beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri veya digoksin kullanılabilir. Antikoagülasyon, inme riskini azaltmak için gereklidir ve warfarin veya doğrudan oral antikoagülanlar (DOAK) ile sağlanabilir. Ritm kontrolü, kardiyoversiyon veya antiaritmik ilaçlar (amiodaron, propafenon) ile denenebilir.

1.1.2. Ventriküler Taşikardi

Ventriküler taşikardi (VT), hayatı tehdit eden bir aritmidir. Hemodinamik olarak stabil olmayan VT'de acil kardiyoversiyon gereklidir. Hemodinamik olarak stabil VT'de ise antiaritmik ilaçlar (amiodaron, lidokain) kullanılabilir. Altta yatan nedenin (elektrolit dengesizliği, iskemik kalp hastalığı) düzeltilmesi önemlidir. Tekrarlayan VT atakları olan hastalarda implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör (ICD) düşünülebilir.

1.1.3. Bradikardi ve Kalp Bloğu

Bradikardi ve kalp bloğu, YBÜ hastalarında ilaçlar (beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri), vagal stimülasyon, miyokard enfarktüsü ve elektrolit dengesizlikleri nedeniyle ortaya çıkabilir. Semptomatik bradikardi ve kalp bloğu olan hastalarda atropin, dopamin veya epinefrin kullanılabilir. Geçici veya kalıcı pacemaker implantasyonu gerekebilir.

1.2. Hipotansiyon ve Şok

Hipotansiyon ve şok, YBÜ'de sık görülen ve yüksek mortalite ile ilişkili durumlardır. Hipotansiyon, sistolik kan basıncının 90 mmHg'nin altında veya ortalama arter basıncının 65 mmHg'nin altında olması olarak tanımlanır. Şok ise, dokulara yetersiz oksijen sunumu sonucu ortaya çıkan sistemik bir durumdur.

1.2.1. Hipovolemik Şok

Hipovolemik şok, kan veya sıvı kaybına bağlı olarak intravasküler volümün azalması sonucu ortaya çıkar. Kanama, dehidratasyon, kusma, ishal ve üçüncü boşluğa sıvı geçişi hipovolemik şoka neden olabilir. Tedavi, volüm replasmanını içerir. Kristaloidler (serum fizyolojik, Ringer laktat) ve kolloidler (albümin) kullanılabilir. Kan transfüzyonu, kan kaybı durumunda gereklidir. Altta yatan nedenin kontrol altına alınması önemlidir.

1.2.2. Kardiyojenik Şok

Kardiyojenik şok, kalbin yeterli kan pompalayamaması sonucu ortaya çıkar. Miyokard enfarktüsü, kalp yetmezliği, aritmi ve kapak hastalıkları kardiyojenik şoka neden olabilir. Tedavi, altta yatan nedenin düzeltilmesi, inotropik ajanlar (dopamin, dobutamin, epinefrin), vazopressörler (norepinefrin) ve mekanik dolaşım destek cihazlarını (intra-aortik balon pompası, ECMO) içerir. Pulmoner arter kateteri, hemodinamik takibi sağlamak için kullanılabilir.

1.2.3. Distributif Şok

Distributif şok, vazodilatasyon ve vasküler geçirgenliğin artması sonucu ortaya çıkar. Sepsis, anafilaksi, nörojenik şok ve adrenal yetmezlik distributif şoka neden olabilir. Sepsis, en sık görülen distributif şok nedenidir. Tedavi, sıvı resüsitasyonu, vazopressörler (norepinefrin, vazopressin), antibiyotikler (sepsis durumunda) ve altta yatan nedenin düzeltilmesini içerir. Steroidler, adrenal yetmezlik durumunda kullanılabilir.

1.2.4. Obstrüktif Şok

Obstrüktif şok, kalbin doluşunu veya boşalmasını engelleyen durumlarda ortaya çıkar. Pulmoner emboli, tansiyon pnömotoraks, kardiyak tamponad ve konstriktif perikardit obstrüktif şoka neden olabilir. Tedavi, altta yatan nedenin acil olarak düzeltilmesini içerir. Pulmoner emboli için trombolitik tedavi veya cerrahi embolektomi, tansiyon pnömotoraks için tüp torakostomi, kardiyak tamponad için perikardiyosentez ve konstriktif perikardit için perikardiyektomi gerekebilir.

1.3. Akut Koroner Sendrom

Akut koroner sendrom (AKS), YBÜ'de sık karşılaşılan bir durumdur ve miyokard enfarktüsü (STEMI, NSTEMI) ve unstabil angina pektoris'i içerir. AKS'nin yönetimi, ağrının kontrolü, antiplatelet tedavi (aspirin, klopidogrel, prasugrel, tikagrelor), antikoagülasyon (heparin, enoksaparin, fondaparinuks), beta blokerler, nitratlar, ACE inhibitörleri ve revaskülarizasyonu içerir. STEMI'de acil perkütan koroner girişim (PKG) veya trombolitik tedavi uygulanmalıdır. NSTEMI ve unstabil angina pektoris'te ise risk değerlendirmesi yapıldıktan sonra PKG veya konservatif tedavi uygulanabilir.

1.4. Kalp Yetmezliği

Kalp yetmezliği, YBÜ hastalarında sık görülen bir durumdur ve akut dekompanse kalp yetmezliği (ADHF) olarak ortaya çıkabilir. ADHF'nin yönetimi, oksijen desteği, diüretikler (furosemid, bumetanid, torasemid), vazodilatörler (nitratlar, nesiritid), inotropik ajanlar (dopamin, dobutamin, milrinon), noninvaziv ventilasyon (CPAP, BiPAP) veya invaziv mekanik ventilasyonu içerir. Altta yatan nedenin (iskemi, hipertansiyon, aritmi) düzeltilmesi önemlidir.

2. Solunum Sistemi Komplikasyonları

YBÜ hastalarında solunum sistemi komplikasyonları oldukça yaygındır ve mekanik ventilasyon, pnömoni, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) ve pulmoner emboli gibi durumları içerir.

2.1. Mekanik Ventilasyon

Mekanik ventilasyon, YBÜ'de solunum yetmezliği olan hastaların hayatta kalması için hayati öneme sahiptir. Ancak, mekanik ventilasyon ile ilişkili birçok komplikasyon bulunmaktadır. Bunlar arasında ventilatörle ilişkili pnömoni (VAP), barotravma, volütravma, oksijen toksisitesi, oto-PEEP ve diyafram disfonksiyonu yer alır.

2.1.1. Ventilatörle İlişkili Pnömoni (VAP)

VAP, mekanik ventilasyona bağlandıktan 48 saat sonra gelişen bir pnömonidir. VAP, YBÜ'de morbidite ve mortaliteyi önemli ölçüde artırır. VAP'ın önlenmesi için baş yukarı pozisyonu, subglottik sekresyon aspirasyonu, orofarengeal hijyen, sedasyon tatili ve erken mobilizasyon gibi stratejiler uygulanmalıdır. VAP şüphesi olan hastalarda balgam kültürü alınmalı ve uygun antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.

2.1.2. Barotravma ve Volütravma

Barotravma, alveollerin aşırı basınç nedeniyle yırtılması sonucu ortaya çıkar. Volütravma ise, alveollerin aşırı hacimle gerilmesi sonucu ortaya çıkar. Barotravma ve volütravma, pnömotoraks, pnömomediastinum ve subkutan amfizem gibi komplikasyonlara neden olabilir. Barotravma ve volütravmayı önlemek için düşük tidal volüm (6-8 ml/kg) ve plato basıncının 30 cmH2O'nun altında tutulması önemlidir.

2.1.3. Oksijen Toksisitesi

Uzun süreli yüksek konsantrasyonda oksijen verilmesi, oksijen toksisitesine neden olabilir. Oksijen toksisitesi, akciğerlerde inflamasyona ve hasara yol açabilir. Oksijen toksisitesini önlemek için mümkün olan en düşük oksijen konsantrasyonu kullanılmalıdır.

2.1.4. Oto-PEEP

Oto-PEEP, ekspirasyon süresinin yetersiz olması nedeniyle havanın akciğerlerde hapsolması sonucu ortaya çıkar. Oto-PEEP, hava yolu basıncını artırır ve venöz dönüşü azaltır. Oto-PEEP'i azaltmak için ekspirasyon süresi uzatılmalı ve solunum frekansı azaltılmalıdır.

2.1.5. Diyafram Disfonksiyonu

Uzun süreli mekanik ventilasyon, diyafram kasının zayıflamasına ve disfonksiyonuna neden olabilir. Diyafram disfonksiyonu, mekanik ventilasyondan ayrılmayı zorlaştırır. Diyafram disfonksiyonunu önlemek için erken mobilizasyon ve solunum egzersizleri uygulanmalıdır.

2.2. Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS)

ARDS, akciğerlerde yaygın inflamasyon ve ödem ile karakterize edilen bir durumdur. Sepsis, pnömoni, travma, aspirasyon ve transfüzyon ile ilişkili akut akciğer hasarı (TRALI) ARDS'ye neden olabilir. ARDS'nin yönetimi, düşük tidal volüm ventilasyonu (6 ml/kg), yüksek PEEP, prone pozisyonu, nöromusküler blokaj ve intravenöz steroidleri içerir. Pulmoner arter kateteri, hemodinamik takibi sağlamak için kullanılabilir.

2.3. Pulmoner Emboli

Pulmoner emboli (PE), YBÜ hastalarında sık görülen ve hayatı tehdit eden bir durumdur. Derin ven trombozu (DVT), PE'nin en sık nedenidir. PE'nin belirtileri arasında ani başlayan nefes darlığı, göğüs ağrısı, öksürük ve hemoptizi yer alır. PE şüphesi olan hastalarda D-dimer testi yapılmalı ve pozitif ise bilgisayarlı tomografi anjiyografi (BTA) veya ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi (V/Q scan) ile tanı doğrulanmalıdır. PE'nin tedavisi, antikoagülasyon (heparin, enoksaparin, fondaparinuks, warfarin, DOAK), trombolitik tedavi veya cerrahi embolektomiyi içerir. Vena kava filtresi, antikoagülasyonun kontrendike olduğu veya tekrarlayan PE atakları olan hastalarda düşünülebilir.

3. Nörolojik Komplikasyonlar

YBÜ hastalarında nörolojik komplikasyonlar, bilinç değişikliği, nöbetler, inme ve deliryum gibi durumları içerir.

3.1. Bilinç Değişikliği

Bilinç değişikliği, YBÜ hastalarında sık görülen bir durumdur ve metabolik ensefalopati, ilaçlar, sepsis, hipoksi, hiperkapni, intrakraniyal basınç artışı ve inme gibi birçok faktörden kaynaklanabilir. Bilinç değişikliği olan hastalarda altta yatan nedenin belirlenmesi ve düzeltilmesi önemlidir. Glasgow Koma Skalası (GKS), bilinç düzeyini değerlendirmek için kullanılabilir.

3.2. Nöbetler

Nöbetler, YBÜ hastalarında sık görülen bir durumdur ve epilepsi, ilaçlar, metabolik bozukluklar, kafa travması, inme ve beyin tümörleri gibi birçok nedenden kaynaklanabilir. Nöbetlerin yönetimi, nöbeti durdurmak için benzodiazepinler (lorazepam, diazepam), antiepileptik ilaçlar (fenitoin, valproik asit, levetirasetam) ve altta yatan nedenin düzeltilmesini içerir. Status epileptikus, acil tedavi gerektiren hayatı tehdit eden bir durumdur.

3.3. İnme

İnme, YBÜ hastalarında sık görülen bir durumdur ve iskemik inme veya hemorajik inme olarak ortaya çıkabilir. İskemik inme, beyne giden kan akımının kesilmesi sonucu ortaya çıkar. Hemorajik inme ise, beyin içinde kanama olması sonucu ortaya çıkar. İskemik inmenin erken dönemde tedavisi, intravenöz trombolitik tedavi (alteplaz) veya mekanik trombektomiyi içerir. Hemorajik inmenin tedavisi, kan basıncının kontrolü, intrakraniyal basıncın azaltılması ve cerrahi müdahaleyi içerebilir.

3.4. Deliryum

Deliryum, YBÜ hastalarında sık görülen ve kognitif fonksiyonlarda ani bir değişiklik ile karakterize edilen bir durumdur. Deliryum, hastaların ajite, huzursuz veya letarjik olmasına neden olabilir. Deliryum, YBÜ'de hastanede kalış süresini uzatır, mortaliteyi artırır ve uzun dönem kognitif bozukluklara yol açabilir. Deliryumun önlenmesi ve yönetimi için farmakolojik olmayan yöntemler (erken mobilizasyon, oryantasyon, uyku hijyeni) ve farmakolojik yöntemler (haloperidol, ketiapin) kullanılabilir. Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU), deliryumu değerlendirmek için kullanılan bir araçtır.

4. Renal Komplikasyonlar

YBÜ hastalarında renal komplikasyonlar, akut böbrek hasarı (ABH) ve kronik böbrek yetmezliği (KBY) gibi durumları içerir.

4.1. Akut Böbrek Hasarı (ABH)

ABH, böbrek fonksiyonlarında ani bir azalma ile karakterize edilen bir durumdur. Sepsis, hipotansiyon, nefrotoksik ilaçlar, rabdomiyoliz ve kontrast madde ABH'ye neden olabilir. ABH'nin önlenmesi için sıvı dengesinin sağlanması, nefrotoksik ilaçlardan kaçınılması ve kontrast madde kullanımında dikkatli olunması önemlidir. ABH'nin tedavisi, altta yatan nedenin düzeltilmesi, sıvı dengesinin sağlanması, elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesi ve renal replasman tedavisini (RRT) (hemodiyaliz, hemofiltrasyon) içerir. RRT, sıvı yüklenmesi, hiperkalemi, metabolik asidoz ve üremi gibi durumlarda endikedir.

4.2. Kronik Böbrek Yetmezliği (KBY)

KBY olan YBÜ hastaları, ABH, elektrolit dengesizlikleri, kardiyovasküler komplikasyonlar ve enfeksiyonlar gibi çeşitli komplikasyonlara yatkındır. KBY olan hastaların yönetimi, altta yatan nedenin düzeltilmesi, sıvı dengesinin sağlanması, elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesi, kardiyovasküler risk faktörlerinin kontrolü ve RRT'yi içerir.

5. Gastrointestinal Komplikasyonlar

YBÜ hastalarında gastrointestinal komplikasyonlar, stres ülseri, gastrointestinal kanama, paralitik ileus ve transaminaz yüksekliği gibi durumları içerir.

5.1. Stres Ülseri ve Gastrointestinal Kanama

Stres ülseri, YBÜ hastalarında gastrik asit sekresyonunun artması ve mukozal savunma mekanizmalarının bozulması sonucu ortaya çıkar. Stres ülseri, gastrointestinal kanamaya neden olabilir. Stres ülserini önlemek için proton pompa inhibitörleri (PPI) (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol) veya H2 reseptör blokerleri (ranitidin, famotidin) kullanılabilir. Gastrointestinal kanama durumunda, endoskopi ile kanamanın kaynağı belirlenmeli ve tedavi edilmelidir.

5.2. Paralitik İleus

Paralitik ileus, YBÜ hastalarında bağırsak hareketlerinin geçici olarak durması sonucu ortaya çıkar. Paralitik ileus, karın şişliği, bulantı, kusma ve kabızlığa neden olabilir. Paralitik ileusun tedavisi, oral alımın kesilmesi, nazogastrik dekompresyon, sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması ve prokinetik ilaçları (metoklopramid, eritromisin) içerir.

5.3. Transaminaz Yüksekliği

YBÜ hastalarında transaminaz yüksekliği, karaciğer hasarının bir göstergesi olabilir. Sepsis, hipotansiyon, ilaçlar, hepatit ve safra taşı transaminaz yüksekliğine neden olabilir. Transaminaz yüksekliği olan hastalarda altta yatan nedenin belirlenmesi ve düzeltilmesi önemlidir.

6. Enfeksiyonlar

YBÜ hastaları, invaziv kateterler, mekanik ventilasyon ve immün sistemin baskılanması nedeniyle enfeksiyonlara yatkındır. YBÜ'de en sık görülen enfeksiyonlar, pnömoni (VAP), kan dolaşımı enfeksiyonları (kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları - KABDE), idrar yolu enfeksiyonları (kateterle ilişkili idrar yolu enfeksiyonları - KADİY) ve cerrahi alan enfeksiyonlarıdır.

6.1. Ventilatörle İlişkili Pnömoni (VAP)

(Yukarıda ayrıntılı olarak anlatılmıştır)

6.2. Kateterle İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonları (KABDE)

KABDE, santral venöz kateterlerin kullanımı ile ilişkili bir enfeksiyondur. KABDE'nin önlenmesi için kateter yerleştirme ve bakımında aseptik teknikler kullanılmalı, kateterlerin gereksiz yere uzun süre kalmasından kaçınılmalı ve kateter pansumanları düzenli olarak yapılmalıdır. KABDE şüphesi olan hastalarda kan kültürü alınmalı ve kateter çıkarılmalıdır. Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.

6.3. Kateterle İlişkili İdrar Yolu Enfeksiyonları (KADİY)

KADİY, üriner kateterlerin kullanımı ile ilişkili bir enfeksiyondur. KADİY'nin önlenmesi için kateter yerleştirme ve bakımında aseptik teknikler kullanılmalı, kateterlerin gereksiz yere uzun süre kalmasından kaçınılmalı ve kapalı drenaj sistemi kullanılmalıdır. KADİY şüphesi olan hastalarda idrar kültürü alınmalı ve kateter çıkarılmalıdır. Antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.

7. Tromboembolik Olaylar

YBÜ hastaları, immobilizasyon, cerrahi, travma ve altta yatan hastalıklar nedeniyle venöz tromboembolizm (VTE) riskine sahiptir. VTE, derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboli (PE) olarak ortaya çıkabilir. VTE'nin önlenmesi için farmakolojik profilaksi (heparin, enoksaparin, fondaparinuks) ve mekanik profilaksi (gradüel kompresyon çorapları, pnömatik kompresyon cihazları) kullanılabilir.

8. Beslenme Komplikasyonları

YBÜ hastalarında yetersiz beslenme, mortaliteyi artırır, iyileşmeyi geciktirir ve enfeksiyon riskini artırır. YBÜ hastalarında beslenme desteği, enteral beslenme (EN) veya parenteral beslenme (PN) ile sağlanabilir. EN, mümkün olduğunca tercih edilmelidir. PN, EN'nin kontrendike olduğu veya yetersiz olduğu durumlarda kullanılabilir. Beslenme desteği sırasında, hiperglisemi, hipoglisemi, elektrolit dengesizlikleri ve refeeding sendromu gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

9. Psikolojik Komplikasyonlar

YBÜ hastaları, stres, anksiyete, depresyon ve travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) gibi psikolojik komplikasyonlara yatkındır. YBÜ'de psikolojik komplikasyonların önlenmesi ve yönetimi için erken mobilizasyon, oryantasyon, uyku hijyeni, aile katılımı ve psikolojik destek sağlanmalıdır.

10. İlaçlarla İlişkili Komplikasyonlar

YBÜ hastaları, çok sayıda ilaç kullanmaları nedeniyle ilaçlarla ilişkili komplikasyonlara yatkındır. İlaçlarla ilişkili komplikasyonlar, ilaç etkileşimleri, yan etkiler ve advers ilaç reaksiyonları olarak ortaya çıkabilir. İlaçlarla ilişkili komplikasyonları önlemek için ilaçların dozları, etkileşimleri ve yan etkileri dikkatlice değerlendirilmelidir.

Sonuç olarak, YBÜ'de sık karşılaşılan komplikasyonların erken tanınması ve etkili bir şekilde yönetilmesi, hasta sonuçlarını iyileştirmek için hayati öneme sahiptir. Multidisipliner bir yaklaşım, standart protokollerin uygulanması ve sürekli eğitim, YBÜ'de hasta güvenliğini ve kalitesini artırmaya yardımcı olacaktır.