Yoğun Bakımİç HastalıklarıNefroloji

Akut Böbrek Hasarında Yoğun Bakım Yönetimi: Güncel Yaklaşımlar

Giriş

Akut böbrek hasarı (ABH), yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) sıkça karşılaşılan ve morbidite ile mortaliteyi önemli ölçüde artıran ciddi bir klinik tablodur. ABH, böbrek fonksiyonlarında ani ve hızlı bir bozulma olarak tanımlanır ve bu durum, sıvı-elektrolit dengesizliklerine, metabolik asidoza, üremik komplikasyonlara ve diğer organ sistemlerinin disfonksiyonuna yol açabilir. YBÜ'de ABH gelişen hastaların yönetimi, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir ve erken tanı, etiyolojiye yönelik tedavi, destekleyici bakım ve renal replasman tedavisi (RRT) gibi stratejileri içerir. Bu yazıda, YBÜ'de ABH yönetimine yönelik güncel yaklaşımlar, tanısal yöntemler, tedavi seçenekleri ve prognozu etkileyen faktörler detaylı bir şekilde incelenecektir.

Akut Böbrek Hasarının Tanımı ve Sınıflandırılması

Tanım

ABH, böbrek fonksiyonlarında saatler veya günler içinde meydana gelen ani bir azalma olarak tanımlanır. Bu azalma, serum kreatinin düzeyinde yükselme ve/veya idrar çıkışında azalma şeklinde kendini gösterir. ABH'nin tanımı ve sınıflandırılması, hastaların risk değerlendirmesi, tedavi planlaması ve prognoz tahmini açısından önemlidir.

Sınıflandırma Sistemleri

ABH'nin sınıflandırılması için çeşitli sistemler geliştirilmiştir. Bunlar arasında RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease), AKIN (Acute Kidney Injury Network) ve KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) sınıflandırmaları yer almaktadır. KDIGO sınıflandırması, günümüzde en yaygın olarak kullanılan ve serum kreatinin ve idrar çıkışı kriterlerini birleştiren bir sistemdir.

• KDIGO Evre 1: Serum kreatinin düzeyi başlangıca göre 1.5-1.9 kat artış veya ≥0.3 mg/dL artış; idrar çıkışı <0.5 mL/kg/saat, 6-12 saat boyunca.
• KDIGO Evre 2: Serum kreatinin düzeyi başlangıca göre 2.0-2.9 kat artış; idrar çıkışı <0.5 mL/kg/saat, ≥12 saat boyunca.
• KDIGO Evre 3: Serum kreatinin düzeyi başlangıca göre ≥3.0 kat artış veya ≥4.0 mg/dL artış veya RRT ihtiyacı; idrar çıkışı <0.3 mL/kg/saat, ≥24 saat boyunca veya anüri ≥12 saat boyunca.

Akut Böbrek Hasarının Etiyolojisi

ABH, çok çeşitli nedenlere bağlı olarak gelişebilir. YBÜ'de ABH'nin en sık görülen nedenleri arasında sepsis, hipovolemi, nefrotoksik ilaçlar, kardiyojenik şok ve cerrahi sonrası komplikasyonlar yer almaktadır. ABH'nin etiyolojisini belirlemek, uygun tedavi stratejilerinin seçimi için kritik öneme sahiptir.

Prerenal Nedenler

Prerenal ABH, böbreklere yeterli kan akışının sağlanamaması sonucu gelişir. Bu durum, hipovolemi (kan kaybı, dehidratasyon), kardiyak yetmezlik, hepatorenal sendrom ve sistemik vazodilatasyon (sepsis, anafilaksi) gibi durumlarda ortaya çıkabilir.

Renal (İntrensek) Nedenler

Renal ABH, böbrek parankiminin doğrudan hasar görmesi sonucu gelişir. Bu hasar, akut tübüler nekroz (ATN), akut glomerülonefrit, akut interstisyel nefrit ve vasküler nedenlere (renal arter oklüzyonu, trombotik mikroanjiopati) bağlı olabilir. ATN, YBÜ'de en sık görülen renal ABH nedenidir ve genellikle iskemi veya nefrotoksik ilaçlara bağlı olarak gelişir.

Postrenal Nedenler

Postrenal ABH, idrar akışının obstrüksiyonu sonucu gelişir. Üriner sistem taşları, prostat hipertrofisi, tümörler ve retroperitoneal fibrozis gibi durumlar, idrar akışını engelleyerek ABH'ye yol açabilir.

Akut Böbrek Hasarının Patofizyolojisi

ABH'nin patofizyolojisi karmaşık ve çok faktörlüdür. İskemi, inflamasyon, oksidatif stres ve hücre hasarı gibi süreçler, böbrek fonksiyonlarının bozulmasına katkıda bulunur. ATN, ABH'nin patofizyolojisinde önemli bir rol oynar. İskemi ve nefrotoksinler, tübüler hücrelerin hasar görmesine ve nekrozuna yol açar. Bu durum, tübüler tıkanmaya, geri kaçak ve glomerüler filtrasyon hızında (GFH) azalmaya neden olur.

İnflamasyon, ABH'nin patofizyolojisinde önemli bir rol oynar. Hasarlı tübüler hücreler, proinflamatuar sitokinleri ve kemokinleri salgılar. Bu maddeler, lökositlerin böbreğe göçünü teşvik eder ve inflamatuar yanıtı şiddetlendirir. Oksidatif stres de ABH'nin patofizyolojisinde rol oynar. İskemi ve inflamasyon, reaktif oksijen türlerinin (ROT) üretimini artırır. ROT, hücre hasarına, DNA hasarına ve lipid peroksidasyonuna yol açabilir.

Yoğun Bakım Ünitesinde Akut Böbrek Hasarının Yönetimi

YBÜ'de ABH'nin yönetimi, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir ve aşağıdaki unsurları içerir:

• Erken tanı ve risk değerlendirmesi
• Etiyolojiye yönelik tedavi
• Destekleyici bakım
• Renal replasman tedavisi (RRT)

Erken Tanı ve Risk Değerlendirmesi

ABH'nin erken tanısı, tedaviye erken başlanması ve prognozun iyileştirilmesi açısından önemlidir. YBÜ'de yatan tüm hastalar, ABH riski açısından düzenli olarak değerlendirilmelidir. Serum kreatinin ve idrar çıkışı takibi, ABH'nin erken tanısında kullanılan temel yöntemlerdir. Biyobelirteçler (örneğin, NGAL, KIM-1, IL-18) gibi yeni tanısal araçlar, ABH'nin erken tanısında ve risk değerlendirmesinde kullanılabilir, ancak rutin kullanımları henüz yaygınlaşmamıştır.

Risk değerlendirmesi, hastaların ABH geliştirme olasılığını belirlemek ve uygun önleyici tedbirleri almak için önemlidir. ABH riskini artıran faktörler arasında ileri yaş, diyabet, kronik böbrek hastalığı, kalp yetmezliği, sepsis, nefrotoksik ilaç kullanımı ve büyük cerrahi girişimler yer almaktadır.

Etiyolojiye Yönelik Tedavi

ABH'nin etiyolojisine yönelik tedavi, altta yatan nedenin düzeltilmesini amaçlar. Prerenal ABH'de, intravasküler volümün düzeltilmesi ve hemodinamik stabilizasyon sağlanmalıdır. Renal ABH'de, nefrotoksik ilaçların kesilmesi ve inflamasyonu azaltıcı tedaviler (örneğin, kortikosteroidler) uygulanabilir. Postrenal ABH'de, idrar akışının obstrüksiyonunun giderilmesi gerekir.

Sepsis, YBÜ'de ABH'nin en sık görülen nedenlerinden biridir. Sepsise bağlı ABH'de, erken antibiyotik tedavisi, sıvı resüsitasyonu ve vazopresör kullanımı önemlidir. Nefrotoksik ilaçların kullanımından kaçınılmalı veya dozları ayarlanmalıdır. Kontrast madde nefropatisini önlemek için, kontrast madde verilmeden önce hastaların hidrate edilmesi ve nefrotoksik ilaçlardan kaçınılması önerilir.

Destekleyici Bakım

Destekleyici bakım, sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması, metabolik asidozun düzeltilmesi, beslenme desteği ve üremik komplikasyonların yönetilmesini içerir. Sıvı dengesinin sağlanması, ABH'li hastalarda önemlidir. Aşırı sıvı yüklenmesi, pulmoner ödem, hipoksi ve kardiyovasküler komplikasyonlara yol açabilir. Hipovolemi ise böbrek perfüzyonunu azaltarak ABH'yi kötüleştirebilir. Sıvı dengesinin sağlanması, hastanın klinik durumu, hemodinamik parametreleri ve idrar çıkışı dikkate alınarak yapılmalıdır.

Elektrolit dengesizlikleri (örneğin, hiperkalemi, hiponatremi, hiperfosfatemi) ABH'li hastalarda sıkça görülür ve yaşamı tehdit edebilir. Hiperkalemi, kardiyak aritmilere ve ani ölüme yol açabilir. Tedavi, kalsiyum glukonat, insülin-glukoz infüzyonu, sodyum bikarbonat ve diüretikler gibi yöntemleri içerir. Şiddetli hiperkalemide RRT gerekebilir. Metabolik asidoz, ABH'li hastalarda sıkça görülür ve solunum yetmezliği, kardiyovasküler disfonksiyon ve hiperkalemiye yol açabilir. Tedavi, sodyum bikarbonat infüzyonu ile yapılır. Ancak, aşırı sodyum bikarbonat verilmesi, sıvı yüklenmesine ve hipokalemiye yol açabilir.

Beslenme desteği, ABH'li hastalarda önemlidir. Yetersiz beslenme, iyileşmeyi geciktirebilir ve enfeksiyon riskini artırabilir. Enteral beslenme, parenteral beslenmeye tercih edilmelidir. Protein alımı, hastanın klinik durumuna ve RRT ihtiyacına göre ayarlanmalıdır. Üremik komplikasyonlar (örneğin, ensefalopati, perikardit, gastrointestinal kanama) ABH'li hastalarda görülebilir ve yaşamı tehdit edebilir. RRT, üremik komplikasyonların tedavisinde etkili bir yöntemdir.

Renal Replasman Tedavisi (RRT)

RRT, böbrek fonksiyonlarını geçici olarak yerine koyan bir tedavi yöntemidir. ABH'li hastalarda RRT endikasyonları arasında sıvı yüklenmesi, hiperkalemi, metabolik asidoz, üremik komplikasyonlar ve ilaç intoksikasyonu yer almaktadır.

RRT Modaliteleri

RRT için çeşitli modaliteler mevcuttur. Bunlar arasında intermittan hemodiyaliz (IHD), sürekli venovenöz hemodiyaliz (CVVHD), sürekli venovenöz hemofiltrasyon (CVVH) ve sürekli venovenöz hemodiyafiltrasyon (CVVHDF) yer almaktadır. IHD, genellikle hemodinamik olarak stabil hastalarda tercih edilir. CVVHD, CVVH ve CVVHDF, hemodinamik olarak instabil hastalarda daha iyi tolere edilir. Hangi RRT modalitesinin seçileceği, hastanın klinik durumuna, hemodinamik stabilitesine ve RRT'nin amacına göre belirlenir.

RRT Zamanlaması

RRT'nin zamanlaması, ABH'li hastalarda önemli bir konudur. Erken RRT, geç RRT'ye göre mortaliteyi azaltabilir mi? Bu konu hala tartışmalıdır. Birçok çalışma, erken RRT'nin mortaliteyi azaltmadığını göstermiştir. Ancak, bazı alt grup analizleri, sepsisli hastalarda erken RRT'nin mortaliteyi azaltabileceğini düşündürmektedir. RRT'nin zamanlaması, hastanın klinik durumu, ABH'nin şiddeti ve eşlik eden hastalıklar dikkate alınarak bireyselleştirilmelidir.

RRT Dozu

RRT dozu, tedavinin etkinliğini etkileyen önemli bir faktördür. RRT dozu, genellikle atık ürünlerin temizlenme hızı (örneğin, üre klirensi) ile ölçülür. Yüksek doz RRT'nin, düşük doz RRT'ye göre mortaliteyi azaltıp azaltmadığı hala tartışmalıdır. Birçok çalışma, yüksek doz RRT'nin mortaliteyi azaltmadığını göstermiştir. Ancak, bazı alt grup analizleri, sepsisli hastalarda yüksek doz RRT'nin mortaliteyi azaltabileceğini düşündürmektedir. RRT dozu, hastanın klinik durumu, ABH'nin şiddeti ve eşlik eden hastalıklar dikkate alınarak ayarlanmalıdır.

Antikoagülasyon

RRT sırasında kanın pıhtılaşmasını önlemek için antikoagülasyon gereklidir. Antikoagülasyon için çeşitli yöntemler mevcuttur. Bunlar arasında heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH), sitrat ve prostasiklin yer almaktadır. Heparin ve DMAH, en sık kullanılan antikoagülanlardır. Ancak, heparin ve DMAH, kanama riskini artırabilir. Sitrat, bölgesel antikoagülasyon sağlar ve kanama riskini azaltır. Prostasiklin, trombosit agregasyonunu inhibe eder ve kanama riskini azaltır. Antikoagülasyon yöntemi, hastanın klinik durumu, kanama riski ve RRT'nin amacına göre belirlenir.

Akut Böbrek Hasarında Özel Durumlar

Sepsis İlişkili ABH

Sepsis, ABH'nin en sık görülen nedenlerinden biridir. Sepsis ilişkili ABH, yüksek mortalite ile ilişkilidir. Sepsis ilişkili ABH'nin patofizyolojisi karmaşıktır ve inflamasyon, mikrovasküler disfonksiyon ve renal hipoperfüzyon gibi faktörleri içerir. Sepsis ilişkili ABH'nin yönetimi, erken antibiyotik tedavisi, sıvı resüsitasyonu, vazopresör kullanımı ve RRT'yi içerir. Sıvı resüsitasyonu, sepsisli hastalarda önemlidir. Ancak, aşırı sıvı yüklenmesi, pulmoner ödem, hipoksi ve kardiyovasküler komplikasyonlara yol açabilir. Vazopresörler, hemodinamik stabilizasyonu sağlamak için kullanılabilir. RRT, sıvı yüklenmesi, hiperkalemi, metabolik asidoz ve üremik komplikasyonların tedavisinde endikedir.

Kardiyak Cerrahi Sonrası ABH

Kardiyak cerrahi, ABH riskini artıran bir durumdur. Kardiyak cerrahi sonrası ABH, yüksek mortalite ile ilişkilidir. Kardiyak cerrahi sonrası ABH'nin patofizyolojisi karmaşıktır ve renal hipoperfüzyon, inflamasyon ve nefrotoksik ilaç kullanımı gibi faktörleri içerir. Kardiyak cerrahi sonrası ABH'nin önlenmesi, preoperatif risk değerlendirmesi, intraoperatif böbrek koruma stratejileri ve postoperatif sıvı dengesinin sağlanmasını içerir. Böbrek koruma stratejileri arasında yeterli sıvı tedavisi, kan basıncının korunması ve nefrotoksik ilaçlardan kaçınılması yer almaktadır. RRT, kardiyak cerrahi sonrası ABH'li hastalarda sıvı yüklenmesi, hiperkalemi, metabolik asidoz ve üremik komplikasyonların tedavisinde endikedir.

Karaciğer Yetmezliği İlişkili ABH (Hepatorenal Sendrom)

Karaciğer yetmezliği, ABH riskini artıran bir durumdur. Karaciğer yetmezliği ilişkili ABH (hepatorenal sendrom), yüksek mortalite ile ilişkilidir. Hepatorenal sendromun patofizyolojisi karmaşıktır ve splanknik vazodilatasyon, renal vazokonstriksiyon ve azalmış efektif arteriyel kan hacmi gibi faktörleri içerir. Hepatorenal sendromun tedavisi, sıvı resüsitasyonu, vazopresör kullanımı (örneğin, terlipresin, midodrin) ve karaciğer transplantasyonunu içerir. RRT, hepatorenal sendromlu hastalarda sıvı yüklenmesi, hiperkalemi, metabolik asidoz ve üremik komplikasyonların tedavisinde endikedir. Ancak, RRT, hepatorenal sendromun prognozunu iyileştirmeyebilir.

Rabdomiyoliz İlişkili ABH

Rabdomiyoliz, kas hücrelerinin yıkımı sonucu miyoglobin ve diğer hücre içi maddelerin kana salınmasıdır. Rabdomiyoliz, ABH riskini artıran bir durumdur. Rabdomiyoliz ilişkili ABH'nin patofizyolojisi karmaşıktır ve miyoglobinin tübüler toksisitesi, tübüler tıkanma ve renal vazokonstriksiyon gibi faktörleri içerir. Rabdomiyoliz ilişkili ABH'nin tedavisi, agresif sıvı resüsitasyonu, idrar alkalinizasyonu (sodyum bikarbonat ile) ve RRT'yi içerir. Sıvı resüsitasyonu, miyoglobinin böbreklerden atılmasını kolaylaştırır. İdrar alkalinizasyonu, miyoglobinin tübüler toksisitesini azaltır. RRT, rabdomiyoliz ilişkili ABH'li hastalarda sıvı yüklenmesi, hiperkalemi, metabolik asidoz ve üremik komplikasyonların tedavisinde endikedir.

Akut Böbrek Hasarının Prognozu

ABH'nin prognozu, altta yatan neden, ABH'nin şiddeti, hastanın genel sağlık durumu ve eşlik eden hastalıklara bağlıdır. ABH, mortaliteyi önemli ölçüde artırır. ABH'den kurtulan hastaların bir kısmı, kronik böbrek hastalığı (KBH) geliştirebilir. KBH riski, ABH'nin şiddeti ve süresi ile ilişkilidir. ABH'den kurtulan hastalar, KBH gelişimi açısından düzenli olarak takip edilmelidir.

Prognozu Etkileyen Faktörler

ABH'nin prognozunu etkileyen çeşitli faktörler vardır. Bunlar arasında:

• ABH'nin etiyolojisi: Sepsis ilişkili ABH, diğer nedenlere bağlı ABH'ye göre daha kötü prognoza sahiptir.
• ABH'nin şiddeti: Daha şiddetli ABH, daha kötü prognoza sahiptir.
• Hastanın genel sağlık durumu: Daha kötü genel sağlık durumu, daha kötü prognoza sahiptir.
• Eşlik eden hastalıklar: Diyabet, kalp yetmezliği ve KBH gibi eşlik eden hastalıklar, ABH'nin prognozunu kötüleştirir.
• Tedaviye yanıt: Tedaviye iyi yanıt veren hastaların prognozu daha iyidir.
• RRT ihtiyacı: RRT ihtiyacı, daha kötü prognozun bir göstergesidir.

Sonuç

Akut böbrek hasarı, yoğun bakım ünitelerinde sıkça karşılaşılan ve morbidite ile mortaliteyi önemli ölçüde artıran ciddi bir klinik tablodur. YBÜ'de ABH gelişen hastaların yönetimi, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir ve erken tanı, etiyolojiye yönelik tedavi, destekleyici bakım ve renal replasman tedavisi gibi stratejileri içerir. ABH'nin erken tanısı, tedaviye erken başlanması ve prognozun iyileştirilmesi açısından önemlidir. Etiyolojiye yönelik tedavi, altta yatan nedenin düzeltilmesini amaçlar. Destekleyici bakım, sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması, metabolik asidozun düzeltilmesi, beslenme desteği ve üremik komplikasyonların yönetilmesini içerir. RRT, böbrek fonksiyonlarını geçici olarak yerine koyan bir tedavi yöntemidir ve ABH'li hastalarda sıvı yüklenmesi, hiperkalemi, metabolik asidoz, üremik komplikasyonlar ve ilaç intoksikasyonu gibi durumlarda endikedir. ABH'nin prognozu, altta yatan neden, ABH'nin şiddeti, hastanın genel sağlık durumu ve eşlik eden hastalıklara bağlıdır. ABH'den kurtulan hastaların bir kısmı, kronik böbrek hastalığı geliştirebilir. Bu nedenle, ABH'den kurtulan hastalar, KBH gelişimi açısından düzenli olarak takip edilmelidir.