Yoğun BakımAcil Tıpİç Hastalıkları

Dahili Yoğun Bakım Ünitesinde Sık Karşılaşılan Acil Durumlar ve Yönetimi

Dahili Yoğun Bakım Ünitesi (YBÜ), hayatı tehdit eden akut hastalıkları veya yaralanmaları olan hastaların yakından izlendiği ve tedavi edildiği kritik bir alandır. Bu ünitelerde, hastaların hayatta kalması ve iyileşmesi için hızlı ve etkili müdahale gerektiren çeşitli acil durumlarla sıkça karşılaşılır. Bu blog yazısında, dahili YBÜ'lerde en sık karşılaşılan acil durumları ve bu durumların yönetimi için güncel yaklaşımları ayrıntılı bir şekilde inceleyeceğiz.

1. Solunum Yetmezliği

Solunum yetmezliği, akciğerlerin yeterli oksijen sağlamaması veya karbondioksiti uzaklaştıramaması durumudur. YBÜ'de solunum yetmezliği, çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir ve hızlı müdahale gerektirir.

1.1. Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS)

ARDS, akciğerlerde yaygın inflamasyon ve sıvı birikimi ile karakterize, hayatı tehdit eden bir durumdur. Sepsis, pnömoni, travma ve aspirasyon gibi çeşitli nedenlerle tetiklenebilir.

1.1.1. ARDS Yönetimi

• Mekanik Ventilasyon: Düşük tidal hacim (6 mL/kg ideal vücut ağırlığı) ve yeterli PEEP (pozitif ekspirasyon sonu basıncı) kullanarak akciğerlerin aşırı gerilmesini önlemek önemlidir. Prone pozisyonu (yüzüstü yatırma) da oksijenasyonu artırabilir.
• Sıvı Yönetimi: Konservatif sıvı yönetimi, pulmoner ödemi azaltmaya yardımcı olur.
• Nöromüsküler Blokaj: Ciddi ARDS vakalarında, ventilasyonun senkronizasyonunu sağlamak ve akciğer hasarını azaltmak için nöromüsküler blokaj uygulanabilir.
• Farmakolojik Tedaviler: Kortikosteroidler (erken evrelerde) ve pulmoner vazodilatörler (örneğin, inhale nitrik oksit) bazı hastalarda faydalı olabilir.

1.2. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) Alevlenmesi

KOAH alevlenmesi, KOAH semptomlarının (öksürük, balgam çıkarma, nefes darlığı) akut olarak kötüleşmesidir. Enfeksiyonlar, hava kirliliği ve ilaç uyumsuzluğu gibi faktörler alevlenmeyi tetikleyebilir.

1.2.1. KOAH Alevlenmesi Yönetimi

• Bronkodilatörler: Beta-2 agonistleri (örneğin, salbutamol) ve antikolinerjikler (örneğin, ipratropium bromide) bronşları genişleterek hava akışını iyileştirir.
• Kortikosteroidler: Sistemik kortikosteroidler (örneğin, prednizolon) inflamasyonu azaltır ve semptomları hafifletir.
• Antibiyotikler: Bakteriyel enfeksiyon şüphesi varsa antibiyotikler başlanmalıdır.
• Oksijen Tedavisi: Kontrollü oksijen tedavisi (PaO2'yi 60 mmHg veya SpO2'yi %88-92 hedefleyerek) hipoksiyi düzeltir.
• Mekanik Ventilasyon: Non-invaziv ventilasyon (NIV) veya invaziv mekanik ventilasyon, solunum yetmezliği ilerlediyse gerekebilir.

1.3. Pnömoni

Pnömoni, akciğer parankiminin enfeksiyonudur. YBÜ'de ventilatör ilişkili pnömoni (VAP) sık görülen bir komplikasyondur.

1.3.1. Pnömoni Yönetimi

• Antibiyotikler: Etken mikroorganizmaya yönelik ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalı ve kültür sonuçlarına göre düzenlenmelidir.
• Solunum Desteği: Oksijen tedavisi veya mekanik ventilasyon gerekebilir.
• Sıvı Yönetimi: Sıvı dengesini optimize etmek önemlidir.
• VAP Önleme: Ventilatör ilişkili pnömoniyi önlemek için ağız hijyeni, baş yüksek pozisyonu (30-45 derece) ve düzenli sekresyon temizliği gibi önlemler alınmalıdır.

2. Kardiyovasküler Aciller

YBÜ'de kardiyovasküler aciller, kalp ve damar sistemini etkileyen ve hızlı müdahale gerektiren durumlardır.

2.1. Akut Miyokard Enfarktüsü (AMI)

AMI, koroner arterlerdeki tıkanıklık nedeniyle kalp kasının hasar görmesidir. ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI) ve non-ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü (NSTEMI) olmak üzere iki ana tipi vardır.

2.1.1. AMI Yönetimi

• Oksijen Tedavisi: Hipoksi varsa oksijen verilmelidir.
• Ağrı Kontrolü: Morfin veya diğer opioid analjezikler kullanılabilir.
• Antiplatelet Tedavi: Aspirin ve klopidogrel gibi antiplatelet ilaçlar, trombüs oluşumunu engeller.
• Antikoagülan Tedavi: Heparin veya enoksaparin gibi antikoagülanlar, pıhtılaşmayı önler.
• Reperfüzyon Terapisi: STEMI vakalarında, perkütan koroner girişim (PCI) veya trombolitik tedavi ile tıkalı arteri açmak önemlidir. NSTEMI vakalarında, risk değerlendirmesine göre PCI planlanabilir.
• Beta Blokerler ve ACE İnhibitörleri: Kalp hızını ve kan basıncını kontrol etmek, kalp yükünü azaltmak için kullanılabilir.

2.2. Kalp Yetmezliği

Kalp yetmezliği, kalbin vücudun ihtiyaçlarını karşılayacak kadar kan pompalayamaması durumudur. Akut dekompanse kalp yetmezliği (ADHF), kalp yetmezliği semptomlarının ani kötüleşmesidir.

2.2.1. Kalp Yetmezliği Yönetimi

• Oksijen Tedavisi: Hipoksi varsa oksijen verilmelidir.
• Diüretikler: Furosemid gibi diüretikler, sıvı birikimini azaltır.
• Vazodilatörler: Nitrogliserin veya nesiritid gibi vazodilatörler, preload ve afterload'u azaltır.
• Pozitif İnotroplar: Dobutamin veya milrinon gibi pozitif inotroplar, kalp kasılmasını güçlendirir (dikkatli kullanılmalıdır).
• Non-invaziv Ventilasyon: NIV, solunum sıkıntısını hafifletebilir.
• Ultrafiltrasyon: Diüretiklere dirençli hastalarda sıvı yükünü azaltmak için kullanılabilir.

2.3. Aritmiler

Aritmiler, kalbin normal ritminden sapmasıdır. Bradikardi (yavaş kalp hızı), taşikardi (hızlı kalp hızı) ve fibrilasyon (düzensiz kalp atışı) gibi çeşitli aritmiler YBÜ'de görülebilir.

2.3.1. Aritmi Yönetimi

• Bradikardi: Atropin, epinefrin veya geçici kalp pili kullanılabilir.
• Taşikardi: Adenozin, amiodaron veya kardiyoversiyon uygulanabilir. Altta yatan nedeni tedavi etmek önemlidir.
• Ventriküler Fibrilasyon/Pulssuz Ventriküler Taşikardi: Kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) ve defibrilasyon (elektriksel şok) uygulanmalıdır.
• Supraventriküler Taşikardi (SVT): Vagal manevralar, adenozin veya kardiyoversiyon kullanılabilir.

2.4. Şok

Şok, dokulara yetersiz oksijen ve besin maddesi sağlanmasıdır. Hipovolemik şok, kardiyojenik şok, septik şok ve anafilaktik şok gibi çeşitli şok türleri vardır.

2.4.1. Şok Yönetimi

• Temel Yaşam Desteği: Hava yolu, solunum ve dolaşım sağlanmalıdır.
• Sıvı Resüsitasyonu: Hipovolemik şokta, intravenöz sıvılarla kan hacmi artırılmalıdır (dikkatli olunmalı, özellikle kardiyojenik şokta).
• Vazopresörler: Norepinefrin, dopamin veya vazopressin gibi vazopresörler, kan basıncını yükseltir.
• İnotroplar: Dobutamin veya milrinon gibi inotroplar, kalp kasılmasını güçlendirir (özellikle kardiyojenik şokta).
• Antibiyotikler: Septik şokta, ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalı ve kültür sonuçlarına göre düzenlenmelidir.
• Epinefrin: Anafilaktik şokta, epinefrin intramüsküler olarak uygulanmalıdır.

3. Nörolojik Aciller

YBÜ'de nörolojik aciller, beyin, omurilik veya sinir sistemini etkileyen ve hızlı müdahale gerektiren durumlardır.

3.1. Akut İnme

Akut inme, beyne kan akışının kesilmesi sonucu oluşan bir nörolojik defisittir. İskemik inme (kan damarının tıkanması) ve hemorajik inme (kan damarının yırtılması) olmak üzere iki ana tipi vardır.

3.1.1. Akut İnme Yönetimi

• Hızlı Tanı: İnme belirtileri (yüzde düşme, kol zayıflığı, konuşma bozukluğu) hızla değerlendirilmelidir.
• Görüntüleme: Bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile inme tipi belirlenmelidir.
• Reperfüzyon Terapisi: İskemik inmede, semptomların başlamasından itibaren ilk 4.5 saat içinde intravenöz trombolitik tedavi (alteplaz) uygulanabilir. Bazı hastalarda, ilk 24 saat içinde mekanik trombektomi düşünülebilir.
• Kan Basıncı Kontrolü: Kan basıncı çok yüksekse kontrollü bir şekilde düşürülmelidir.
• Destekleyici Bakım: Hava yolu, solunum ve dolaşım sağlanmalıdır.
• Antiplatelet Tedavi: Aspirin, iskemik inmeden sonra başlanabilir.

3.2. Status Epileptikus

Status epileptikus, nöbetlerin durmaksızın devam etmesi veya nöbetler arasında bilincin düzelmemesidir. Hayatı tehdit eden bir durumdur.

3.2.1. Status Epileptikus Yönetimi

• Hava Yolu ve Solunum: Hava yolu açıklığı sağlanmalı ve oksijen verilmelidir.
• Benzodiazepinler: Lorazepam veya diazepam gibi benzodiazepinler, nöbetleri durdurmak için ilk basamak tedavidir.
• Antiepileptik İlaçlar: Fenitoin, fosfenitoin, valproik asit veya levetiracetam gibi antiepileptik ilaçlar, nöbetleri kontrol altına almak için kullanılabilir.
• Refrakter Status Epileptikus: Nöbetler devam ederse, propofol, midazolam veya barbitüratlar gibi anestezik ilaçlar kullanılabilir.
• Altta Yatan Nedenin Tedavisi: Nöbetlere neden olan faktör (örneğin, enfeksiyon, metabolik bozukluk) tedavi edilmelidir.

3.3. Kafa Travması

Kafa travması, kafaya gelen bir darbe sonucu oluşan beyin hasarıdır. Hafif, orta ve şiddetli olmak üzere çeşitli derecelerde olabilir.

3.3.1. Kafa Travması Yönetimi

• Hava Yolu ve Solunum: Hava yolu açıklığı sağlanmalı ve oksijen verilmelidir. Gerekirse entübasyon yapılmalıdır.
• Kan Basıncı Kontrolü: Hipotansiyon önlenmeli ve serebral perfüzyon basıncı (CPP) korunmalıdır.
• İntrakraniyal Basınç (ICP) İzlemi: Şiddetli kafa travması olan hastalarda ICP izlemi yapılmalıdır.
• ICP'yi Düşürme Yöntemleri: Baş yüksek pozisyonu, hiperventilasyon (dikkatli kullanılmalı), mannitol veya hipertonik salin solüsyonu kullanılabilir.
• Cerrahi Müdahale: Hematom veya dekompresif kraniyektomi gibi cerrahi müdahaleler gerekebilir.
• Nöbet Önleme: Erken dönemde profilaktik antiepileptik ilaçlar kullanılabilir.

4. Metabolik Aciller

YBÜ'de metabolik aciller, vücudun metabolik dengesinin bozulması sonucu oluşan durumlardır.

4.1. Diyabetik Ketoasidoz (DKA)

DKA, insülin eksikliği sonucu oluşan hiperglisemi, ketonemi ve metabolik asidoz ile karakterize bir durumdur. Tip 1 diyabetli hastalarda daha sık görülür.

4.1.1. DKA Yönetimi

• Sıvı Resüsitasyonu: İzotonik salin solüsyonu ile sıvı açığı kapatılmalıdır.
• İnsülin Tedavisi: İntravenöz insülin infüzyonu ile kan şekeri düşürülmelidir.
• Elektrolit Düzeltilmesi: Potasyum, sodyum, fosfor ve magnezyum gibi elektrolit eksiklikleri düzeltilmelidir.
• Asidoz Düzeltilmesi: Bikarbonat tedavisi, pH < 6.9 ise düşünülebilir.
• Altta Yatan Nedenin Tedavisi: DKA'yı tetikleyen faktör (örneğin, enfeksiyon) tedavi edilmelidir.

4.2. Hiperozmolar Hiperglisemik Durum (HHS)

HHS, DKA'ya benzer şekilde hiperglisemi ile karakterize, ancak ketonemi ve asidozun daha az belirgin olduğu bir durumdur. Tip 2 diyabetli hastalarda daha sık görülür.

4.2.1. HHS Yönetimi

• Sıvı Resüsitasyonu: İzotonik salin solüsyonu ile sıvı açığı kapatılmalıdır.
• İnsülin Tedavisi: İntravenöz insülin infüzyonu ile kan şekeri düşürülmelidir.
• Elektrolit Düzeltilmesi: Potasyum, sodyum, fosfor ve magnezyum gibi elektrolit eksiklikleri düzeltilmelidir.
• Altta Yatan Nedenin Tedavisi: HHS'yi tetikleyen faktör (örneğin, enfeksiyon) tedavi edilmelidir.

4.3. Hiponatremi

Hiponatremi, serum sodyum düzeyinin normalin altında olmasıdır (< 135 mEq/L). Hipovolemik hiponatremi, euvolemik hiponatremi ve hipervolemik hiponatremi olmak üzere çeşitli tipleri vardır.

4.3.1. Hiponatremi Yönetimi

• Sıvı Kısıtlaması: Euvolemik ve hipervolemik hiponatremide sıvı alımı kısıtlanmalıdır.
• Sıvı Replasmanı: Hipovolemik hiponatremide izotonik salin solüsyonu ile sıvı açığı kapatılmalıdır.
• Vazopressin Antagonistleri: Tolvaptan gibi vazopressin antagonistleri, su atılımını artırarak sodyum düzeyini yükseltir (dikkatli kullanılmalıdır).
• Hipertonik Salin: Şiddetli hiponatremi (< 120 mEq/L) veya semptomatik hiponatremide hipertonik salin solüsyonu (3% NaCl) kullanılabilir (çok dikkatli ve yavaş infüzyon yapılmalıdır).
• Altta Yatan Nedenin Tedavisi: Hiponatremiye neden olan faktör (örneğin, diüretik kullanımı) tedavi edilmelidir.

4.4. Hipernatremi

Hipernatremi, serum sodyum düzeyinin normalin üzerinde olmasıdır (> 145 mEq/L). Hipovolemik hipernatremi, euvolemik hipernatremi ve hipervolemik hipernatremi olmak üzere çeşitli tipleri vardır.

4.4.1. Hipernatremi Yönetimi

• Sıvı Replasmanı: Hipovolemik hipernatremide hipotonik veya izotonik salin solüsyonu ile sıvı açığı kapatılmalıdır (yavaş infüzyon yapılmalıdır).
• Sıvı Kısıtlaması: Hipervolemik hipernatremide sıvı alımı kısıtlanmalıdır.
• Diüretikler: Hipervolemik hipernatremide diüretikler kullanılabilir.
• Desmopressin: Santral diabetes insipidus nedeniyle oluşan hipernatremide desmopressin kullanılabilir.
• Altta Yatan Nedenin Tedavisi: Hipernatremiye neden olan faktör (örneğin, yetersiz sıvı alımı) tedavi edilmelidir.

5. Zehirlenmeler

YBÜ'de zehirlenmeler, çeşitli maddelerin (ilaçlar, kimyasallar, toksinler) vücuda alınması sonucu oluşan durumlardır.

5.1. Aşırı Doz İlaç Alımı

Aşırı doz ilaç alımı, özellikle opioidler, benzodiazepinler, trisiklik antidepresanlar ve parasetamol gibi ilaçlarla sık görülür.

5.1.1. Aşırı Doz İlaç Alımı Yönetimi

• Temel Yaşam Desteği: Hava yolu, solunum ve dolaşım sağlanmalıdır.
• Dekontaminasyon: Aktif kömür, mide yıkaması (erken dönemde) veya tüm barsak irrigasyonu gibi dekontaminasyon yöntemleri uygulanabilir.
• Antidotlar: Spesifik antidotlar (örneğin, nalokson (opioidler için), flumazenil (benzodiazepinler için), asetilsistein (parasetamol için)) kullanılmalıdır.
• Destekleyici Bakım: Hipotansiyon, aritmi, nöbet ve solunum yetmezliği gibi komplikasyonlar tedavi edilmelidir.

5.2. Kimyasal Zehirlenmeler

Kimyasal zehirlenmeler, pestisitler, siyanür, karbon monoksit ve asitler/bazlar gibi kimyasallara maruz kalma sonucu oluşabilir.

5.2.1. Kimyasal Zehirlenmeler Yönetimi

• Dekontaminasyon: Cilt veya göz maruziyeti durumunda bol su ile yıkama yapılmalıdır.
• Antidotlar: Spesifik antidotlar (örneğin, hidroksokobalamin (siyanür için), oksijen (karbon monoksit için)) kullanılmalıdır.
• Destekleyici Bakım: Solunum yetmezliği, hipotansiyon, aritmi ve nöbet gibi komplikasyonlar tedavi edilmelidir.
• Altta Yatan Nedenin Tedavisi: Kimyasal maruziyetin nedeni belirlenmeli ve ortadan kaldırılmalıdır.

6. Etik ve Hukuki Hususlar

YBÜ'de acil durum yönetimi, etik ve hukuki sorumlulukları da içerir. Hastaların özerkliği, yararlılık, zarar vermeme ve adalet ilkelerine uygun kararlar almak önemlidir.

6.1. Hasta Onayı

Mümkünse, hastaların tedavi kararlarına katılması ve onay vermesi sağlanmalıdır. Bilinci kapalı veya karar verme yeteneği olmayan hastalarda, vekaletname sahibi veya yasal temsilcisi ile görüşülmelidir.

6.2. Yaşam Sonu Kararları

Tedavinin faydasız olduğu veya hastanın yaşam kalitesini iyileştirmediği durumlarda, yaşam sonu kararları (örneğin, tedavinin geri çekilmesi veya sonlandırılması) hastanın istekleri ve etik ilkeler doğrultusunda verilmelidir.

6.3. Yasal Sorumluluklar

YBÜ çalışanları, hastalarına karşı yasal sorumluluklarını bilmeli ve tıbbi uygulama standartlarına uygun davranmalıdır. Hatalı veya ihmalkar davranışlar, hukuki sonuçlar doğurabilir.

Sonuç

Dahili YBÜ'de sık karşılaşılan acil durumlar ve yönetimi, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Erken tanı, hızlı müdahale ve sürekli izlem, hastaların hayatta kalması ve iyileşmesi için kritik öneme sahiptir. Bu blog yazısında ele alınan konular, YBÜ çalışanlarının bilgi ve becerilerini geliştirmelerine ve hasta bakımını iyileştirmelerine yardımcı olacaktır.