Yoğun BakımGenel Cerrahiİç HastalıklarıGastroentroloji

Gastroentroloji Yoğun Bakımda Sık Karşılaşılan Acil Durumlar ve Yönetimi

Gastroentroloji yoğun bakım üniteleri (GBYBU), ciddi gastrointestinal (Gİ) sorunları olan ve yoğun tıbbi izlem ve tedaviye ihtiyaç duyan hastaların bakımını üstlenir. Bu ünitelerde karşılaşılan acil durumlar, hızlı ve etkili müdahale gerektiren, yaşamı tehdit edici durumlar olabilir. Bu yazıda, GBYBU'da sık karşılaşılan acil durumları ve yönetim yaklaşımlarını detaylı bir şekilde inceleyeceğiz.

Giriş

GBYBU'lar, Gİ sistemine özgü karmaşık problemleri olan hastaların yönetimi için özel olarak donatılmış ve uzmanlaşmış personel barındıran ünitelerdir. Bu ünitelerde takip edilen hastalar genellikle altta yatan ciddi hastalıkları olan, immun sistemi baskılanmış veya cerrahi sonrası komplikasyonlar gelişmiş bireylerdir. Bu nedenle, GBYBU'da karşılaşılan acil durumların tanınması ve yönetimi, hastaların morbidite ve mortalitesini önemli ölçüde etkileyebilir.

Sık Karşılaşılan Acil Durumlar

1. Akut Gastrointestinal Kanama

Akut Gİ kanama, GBYBU'da en sık karşılaşılan acil durumlardan biridir ve hem üst Gİ kanaması (özofagus, mide, duodenum) hem de alt Gİ kanaması (jejunum, ileum, kolon, rektum) şeklinde görülebilir. Kanamanın şiddeti ve kaynağına bağlı olarak, hastalarda hemodinamik instabilite, anemi ve elektrolit dengesizlikleri gelişebilir.

1.1. Üst Gastrointestinal Kanama (ÜGİK)

ÜGİK'in en sık nedenleri arasında peptik ülser hastalığı, varis kanamaları (özofagus ve mide varisleri), Mallory-Weiss sendromu, eroziv özofajit ve nadiren tümörler yer alır.

• Peptik Ülser Kanaması: Helicobacter pylori enfeksiyonu, non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) ve stres ülserleri peptik ülser kanamasının başlıca nedenleridir.
• Varis Kanamaları: Siroz ve portal hipertansiyon, özofagus ve mide varislerine neden olarak kanamaya yol açabilir.
• Mallory-Weiss Sendromu: Şiddetli kusma veya öğürme sonucu özofagus mukozasında oluşan yırtıklar kanamaya neden olabilir.
• Eroziv Özofajit: Mide asidinin özofagusa geri kaçması sonucu oluşan inflamasyon ve erozyonlar kanamaya yol açabilir.

1.2. Alt Gastrointestinal Kanama (AGİK)

AGİK'in en sık nedenleri arasında divertikülozis, anjiyodisplazi, inflamatuar bağırsak hastalıkları (IBD), kolon polipleri ve tümörleri, iskemik kolit ve hemoroidler yer alır.

• Divertikülozis: Kolon duvarında oluşan küçük kesecikler (divertiküller) kanamaya eğilimlidir.
• Anjiyodisplazi: Kolon damarlarında anormal genişleme ve incelme sonucu oluşan lezyonlar kanamaya neden olabilir.
• İnflamatuar Bağırsak Hastalıkları (IBD): Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı gibi IBD'ler, bağırsak mukozasında inflamasyon ve ülserasyonlara neden olarak kanamaya yol açabilir.
• Kolon Polipleri ve Tümörleri: Kolon polipleri ve tümörleri büyüdükçe kanamaya eğilimlidir.
• İskemik Kolit: Kolona giden kan akımının azalması sonucu oluşan inflamasyon ve hasar kanamaya neden olabilir.

1.3. Yönetim

Gİ kanamasının yönetimi, hastanın stabilizasyonu, kanamanın kaynağının belirlenmesi ve kanamanın durdurulmasını içerir.

1. Stabilizasyon: Hava yolu, solunum ve dolaşımın (ABC) sağlanması önemlidir. Hastaya oksijen verilmesi, intravenöz (IV) sıvı replasmanı ve gerektiğinde kan transfüzyonu yapılması gerekir. Hemodinamik instabilite durumunda vazopressörler kullanılabilir.
2. Tanı: Kanamanın kaynağını belirlemek için endoskopi (üst Gİ kanama için özofagogastroduodenoskopi [ÖGD], alt Gİ kanama için kolonoskopi) veya anjiyografi gibi görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. Kanamanın yeri belirlenemediği durumlarda, kapsül endoskopisi veya çift balon enteroskopi gibi daha ileri tanı yöntemleri düşünülebilir.
3. Tedavi: Kanamanın durdurulması için endoskopik yöntemler (skleroterapi, bant ligasyonu, klips uygulaması, argon plazma koagülasyonu), anjiyografik embolizasyon veya cerrahi girişim gerekebilir. Peptik ülser kanamasında proton pompa inhibitörleri (PPI'lar) kullanılırken, varis kanamalarında vazopressörler (terlipressin) ve beta blokerler (propranolol) kullanılabilir.

2. Akut Pankreatit

Akut pankreatit, pankreasın inflamasyonu ile karakterize bir durumdur ve hafiften şiddetliye kadar değişen klinik tablolarla kendini gösterebilir. Şiddetli akut pankreatit, GBYBU'da sık karşılaşılan ve yüksek mortalite riski taşıyan bir acil durumdur.

2.1. Nedenleri

Akut pankreatitin en sık nedenleri safra taşları ve alkol kullanımıdır. Daha az sıklıkla hipertrigliseridemi, ilaçlar (azatioprin, diüretikler), enfeksiyonlar (kabakulak, sitomegalovirüs), travma, otoimmün pankreatit ve pankreas tümörleri de akut pankreatite neden olabilir.

2.2. Tanı

Akut pankreatit tanısı, tipik karın ağrısı, serum amilaz ve/veya lipaz düzeylerinde normalin en az üç katı artış ve abdominal görüntüleme (bilgisayarlı tomografi [BT] veya manyetik rezonans görüntüleme [MRG]) bulguları ile konulur.

2.3. Yönetim

Akut pankreatitin yönetimi, hastanın sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması, ağrı kontrolü, beslenme desteği ve komplikasyonların yönetilmesini içerir. Şiddetli akut pankreatitte, yoğun bakım takibi ve solunum desteği gerekebilir.

1. Sıvı Resüsitasyonu: Hastanın sıvı kaybını gidermek ve organ perfüzyonunu sağlamak için IV sıvı replasmanı önemlidir. Ringer laktat solüsyonu genellikle tercih edilen sıvıdır.
2. Ağrı Kontrolü: Şiddetli karın ağrısını kontrol altına almak için opioid analjezikler (morfin, fentanil) kullanılabilir.
3. Beslenme Desteği: Hafif akut pankreatitte oral beslenmeye erken başlanabilirken, şiddetli akut pankreatitte enteral beslenme (nazogastrik veya nazojejunal tüp yoluyla) tercih edilir. Parenteral beslenme (IV yolla) enteral beslenmenin mümkün olmadığı durumlarda düşünülmelidir.
4. Komplikasyonların Yönetimi: Akut pankreatitin komplikasyonları arasında enfekte pankreas nekrozu, pankreas apsesi, psödokist, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) ve çoklu organ yetmezliği yer alır. Enfekte nekroz ve apselerin tedavisinde antibiyotikler ve perkütan veya cerrahi drenaj gerekebilir. ARDS gelişen hastalarda mekanik ventilasyon ve diğer destekleyici tedaviler uygulanmalıdır.

3. Akut Karaciğer Yetmezliği

Akut karaciğer yetmezliği (AKY), önceden karaciğer hastalığı olmayan veya bilinen kronik karaciğer hastalığı olmayan kişilerde karaciğer fonksiyonlarının hızlı bir şekilde bozulmasıdır. AKY, ensefalopati ve koagülopati ile karakterizedir ve GBYBU'da sık karşılaşılan, yaşamı tehdit edici bir durumdur.

3.1. Nedenleri

AKY'nin en sık nedenleri arasında parasetamol (asetaminofen) toksisitesi, viral hepatitler (A, B, E), ilaçlara bağlı karaciğer hasarı, otoimmün hepatit, Wilson hastalığı ve Budd-Chiari sendromu yer alır.

3.2. Tanı

AKY tanısı, karaciğer fonksiyon testlerinde hızlı bir şekilde yükselme (AST, ALT), bilirubin yüksekliği, uzamış protrombin zamanı (PT) veya INR (uluslararası normalize oran) ve ensefalopati varlığı ile konulur.

3.3. Yönetim

AKY'nin yönetimi, altta yatan nedenin tedavi edilmesi, destekleyici bakım ve karaciğer transplantasyonunun değerlendirilmesini içerir. Hastaların yakın takibi ve komplikasyonların erken tespiti önemlidir.

1. Altta Yatan Nedenin Tedavisi: Parasetamol toksisitesinde N-asetilsistein (NAC) kullanılırken, viral hepatitlerde antiviral ilaçlar (entekavir, tenofovir) kullanılabilir. Otoimmün hepatitte kortikosteroidler ve immünosupresanlar kullanılabilir. Wilson hastalığında şelasyon tedavisi (penisilamin) uygulanır.
2. Destekleyici Bakım: Hastanın sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması, kan şekerinin kontrol altında tutulması, enfeksiyonların önlenmesi ve tedavisi önemlidir. Ensefalopati gelişen hastalarda laktuloz ve rifaksimin kullanılabilir. Koagülopati durumunda K vitamini ve taze donmuş plazma (TDP) transfüzyonu yapılabilir.
3. Karaciğer Transplantasyonu: AKY'li hastaların birçoğu karaciğer transplantasyonuna ihtiyaç duyar. Transplantasyon adaylığı, klinik kriterler (King's College kriterleri) ve MELD (Model for End-Stage Liver Disease) skoru gibi prognostik faktörlere göre belirlenir.

4. Spontan Bakteriyel Peritonit (SBP)

Spontan bakteriyel peritonit (SBP), asit sıvısı olan sirozlu hastalarda periton boşluğunun bakteriyel enfeksiyonudur. SBP, GBYBU'da sık karşılaşılan ve yüksek mortalite riski taşıyan bir komplikasyondur.

4.1. Nedenleri

SBP'nin en sık nedenleri gram-negatif bakterilerdir (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae). Daha az sıklıkla gram-pozitif bakteriler (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus) ve anaerobik bakteriler de SBP'ye neden olabilir.

4.2. Tanı

SBP tanısı, ateş, karın ağrısı, asit sıvısında polimorfonükleer lökosit (PMNL) sayısının >250/mm3 olması ve kültür pozitifliği ile konulur. Ancak, kültür negatif SBP de görülebilir.

4.3. Yönetim

SBP'nin yönetimi, ampirik antibiyotik tedavisi ve destekleyici bakımı içerir. Antibiyotik tedavisine başlanmadan önce asit sıvısından kültür alınmalıdır.

1. Antibiyotik Tedavisi: Sefotaksim veya seftriakson gibi üçüncü kuşak sefalosporinler ampirik tedavi için sıklıkla kullanılır. Antibiyotik duyarlılık testlerine göre tedavi değiştirilebilir.
2. Albumin İnfüzyonu: Böbrek yetmezliği ve mortalite riskini azaltmak için albumin infüzyonu (1.5 g/kg ilk gün, ardından 1 g/kg üçüncü gün) önerilir.
3. Destekleyici Bakım: Hastanın sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması, böbrek fonksiyonlarının izlenmesi ve ensefalopatinin yönetimi önemlidir.

5. Toksik Megakolon

Toksik megakolon, kolonun toksik inflamasyonu ve dilatasyonu ile karakterize bir durumdur. En sık nedenleri inflamatuar bağırsak hastalıkları (ülseratif kolit, Crohn hastalığı) ve enfeksiyonlardır (Clostridium difficile). Toksik megakolon, GBYBU'da acil cerrahi müdahale gerektirebilen, yaşamı tehdit edici bir durumdur.

5.1. Nedenleri

Toksik megakolonun en sık nedenleri ülseratif kolit ve Clostridium difficile enfeksiyonudur. Daha az sıklıkla Crohn hastalığı, iskemik kolit, amebiasis ve bazı ilaçlar da toksik megakolona neden olabilir.

5.2. Tanı

Toksik megakolon tanısı, klinik bulgular (şiddetli karın ağrısı, ateş, taşikardi, lökositoz), kolon dilatasyonu (genellikle >6 cm) ve toksik belirtilerin (hipotansiyon, mental durum değişikliği) varlığı ile konulur. Abdominal röntgen veya BT ile kolon dilatasyonu tespit edilebilir.

5.3. Yönetim

Toksik megakolonun yönetimi, altta yatan nedenin tedavi edilmesi, kolonun dekompresyonu, sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması ve enfeksiyonun kontrol altına alınmasını içerir. Cerrahi konsültasyonu erken dönemde yapılmalıdır.

1. Altta Yatan Nedenin Tedavisi: Ülseratif kolitte kortikosteroidler ve immünosupresanlar kullanılabilirken, Clostridium difficile enfeksiyonunda vankomisin veya metronidazol kullanılabilir.
2. Kolonun Dekompresyonu: Nazogastrik tüp ile mide dekompresyonu ve rektal tüp ile kolon dekompresyonu sağlanabilir.
3. Sıvı ve Elektrolit Dengesinin Sağlanması: Hastanın sıvı kaybını gidermek ve elektrolit dengesizliklerini düzeltmek için IV sıvı replasmanı önemlidir.
4. Enfeksiyonun Kontrol Altına Alınması: Clostridium difficile enfeksiyonunda oral vankomisin veya fidaksomisin kullanılır.
5. Cerrahi Girişim: Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen, perforasyon, peritonit veya sepsis gelişen hastalarda cerrahi girişim (kolektomi) gerekebilir.

6. Bağırsak İskemisi

Bağırsak iskemisi, mezenterik arterlerin tıkanması veya kan akımının azalması sonucu bağırsaklara yeterli oksijenin ulaşamaması durumudur. Bağırsak iskemisi, GBYBU'da sık karşılaşılan ve yüksek mortalite riski taşıyan bir acil durumdur. Akut mezenterik iskemi (AMİ) ve kronik mezenterik iskemi (KMİ) olarak sınıflandırılır.

6.1. Nedenleri

AMİ'nin en sık nedenleri emboli (atriyal fibrilasyon, kalp kapak hastalıkları), tromboz (ateroskleroz, hiperkoagülabilite durumları) ve non-oklüzif mezenterik iskemi (hipotansiyon, vazokonstriktör ilaçlar) yer alır. KMİ'nin en sık nedeni aterosklerozdur.

6.2. Tanı

Bağırsak iskemisi tanısı, şiddetli karın ağrısı, kusma, kanlı ishal, lökositoz ve metabolik asidoz varlığı ile konulur. Abdominal BT anjiyografi veya mezenterik anjiyografi ile tanı doğrulanabilir.

6.3. Yönetim

Bağırsak iskemisinin yönetimi, hemodinamik stabilizasyon, antibiyotik tedavisi, antikoagülasyon ve cerrahi veya endovasküler revaskülarizasyonu içerir.

1. Hemodinamik Stabilizasyon: Hastanın sıvı kaybını gidermek ve organ perfüzyonunu sağlamak için IV sıvı replasmanı önemlidir. Vazopressörler hipotansiyonu düzeltmek için kullanılabilir.
2. Antibiyotik Tedavisi: Geniş spektrumlu antibiyotikler (piperasilin-tazobaktam, meropenem) enfeksiyonu önlemek için kullanılır.
3. Antikoagülasyon: Tromboz veya emboli nedeniyle oluşan iskemilerde heparin veya diğer antikoagülanlar kullanılabilir.
4. Revaskülarizasyon: Cerrahi embolektomi, trombektomi veya bypass ameliyatı veya endovasküler anjiyoplasti ve stentleme ile bağırsaklara kan akımı sağlanabilir.
5. Cerrahi Rezeksiyon: Nekrotik bağırsak segmentleri cerrahi olarak çıkarılmalıdır.

Sonuç

Gastroentroloji yoğun bakım ünitelerinde karşılaşılan acil durumlar, hızlı ve etkili müdahale gerektiren, yaşamı tehdit edici durumlardır. Bu yazıda, GBYBU'da sık karşılaşılan akut gastrointestinal kanama, akut pankreatit, akut karaciğer yetmezliği, spontan bakteriyel peritonit, toksik megakolon ve bağırsak iskemisi gibi acil durumlar ve yönetim yaklaşımları detaylı bir şekilde incelenmiştir. Bu bilgilerin, GBYBU'da çalışan sağlık profesyonellerine hastaların daha iyi yönetimi ve sonuçların iyileştirilmesi konusunda yardımcı olacağı umulmaktadır. Erken tanı, uygun tedavi ve multidisipliner yaklaşım, GBYBU'da tedavi edilen hastaların morbidite ve mortalitesini azaltmada kritik öneme sahiptir.