Yoğun Bakımİç HastalıklarıGastroentroloji

Gastrointestinal Kanamalarda Yoğun Bakım Yönetimi: Güncel Yaklaşımlar

Giriş

Gastrointestinal (GİS) kanamalar, acil servislere ve yoğun bakım ünitelerine sık başvurulan, mortalite ve morbidite oranları yüksek önemli bir klinik problemdir. GİS kanamaları, özofagus'tan anüse kadar olan sindirim sisteminin herhangi bir yerinden kaynaklanabilir. Bu yazıda, GİS kanamalarının yoğun bakımda yönetimine dair güncel yaklaşımları, tanıdan tedaviye, komplikasyon yönetiminden prognoz belirlemeye kadar geniş bir perspektifle ele alacağız.

GİS Kanamalarının Sınıflandırılması

GİS kanamaları genellikle üst ve alt GİS kanamaları olarak sınıflandırılır:

• Üst GİS Kanamaları: Treitz ligamanının proksimalindeki (özofagus, mide, duodenum) kanamalardır. En sık nedenleri peptik ülser hastalığı, varisler ve eroziv gastropatidir.
• Alt GİS Kanamaları: Treitz ligamanının distalindeki (ince bağırsak, kolon, rektum, anüs) kanamalardır. En sık nedenleri divertikülozis, anjiodisplazi, inflamatuar bağırsak hastalığı ve kolorektal kanserdir.

Yoğun Bakıma Kabul Kriterleri

GİS kanaması olan tüm hastalar yoğun bakıma yatırılmak zorunda değildir. Ancak aşağıdaki durumlarda yoğun bakım ünitesine yatırılması önerilir:

• Hemodinamik instabilite (hipotansiyon, taşikardi, şok)
• Aktif kanama bulguları (hematemez, melena, hematokezya)
• Yüksek transfüzyon ihtiyacı
• Ciddi komorbiditeler (kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, karaciğer sirozu)
• Yaşlı hastalar (özellikle eşlik eden hastalıkları olanlar)
• Solunum yetmezliği
• Mental durum değişikliği

Tanısal Yaklaşım

GİS kanamalarında tanısal yaklaşım, kanamanın lokalizasyonunu ve nedenini belirlemeyi amaçlar. Bu süreçte aşağıdaki adımlar izlenir:

Anamnez ve Fizik Muayene

Hastanın öyküsü (ilaç kullanımı, alkol tüketimi, eşlik eden hastalıklar, daha önceki GİS kanamaları) ve fizik muayenesi (vital bulgular, karın muayenesi, rektal tuşe) tanı koymada önemli ipuçları sağlayabilir.

Laboratuvar Değerlendirmesi

Hemoglobin, hematokrit, trombosit sayısı, koagülasyon testleri (PT, INR, aPTT), karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri ve kan grubu tayini gibi laboratuvar testleri yapılmalıdır. Gerekirse arteriyel kan gazı analizi de yapılabilir.

Üst GİS Endoskopisi

Üst GİS kanamalarında ilk tercih edilen tanı ve tedavi yöntemidir. Kanama odağını belirleyebilir, biyopsi alınabilir ve endoskopik hemostaz yöntemleri uygulanabilir (skleroterapi, bant ligasyonu, klips uygulaması, argon plazma koagülasyonu).

Kolonoskopi

Alt GİS kanamalarında ilk tercih edilen tanı ve tedavi yöntemidir. Kolonun tamamı incelenerek kanama odağı belirlenmeye çalışılır ve endoskopik hemostaz yöntemleri uygulanabilir. Kolonoskopi, bağırsak hazırlığı gerektirdiği için aktif kanaması olan hastalarda zor olabilir.

Anjiografi

Endoskopi ile kanama odağı bulunamadığında veya endoskopik tedavi başarısız olduğunda anjiografi düşünülebilir. Anjiografi ile kanama odağı tespit edilebilir ve embolizasyon yöntemiyle kanama durdurulabilir.

Kapsül Endoskopisi

İnce bağırsak kanamalarında (orta GİS kanamaları) kapsül endoskopisi kullanılabilir. Hasta tarafından yutulan bir kapsül, sindirim sistemi boyunca ilerlerken video kaydı yapar ve bu görüntüler daha sonra incelenir. Kapsül endoskopisi non-invaziv bir yöntemdir, ancak kanama odağı tespit edildiğinde tedavi imkanı sunmaz.

Sintigrafi

Kanama odağını tespit etmek için radyoaktif madde ile işaretlenmiş kırmızı kan hücreleri veya kolloidler kullanılarak yapılan bir görüntüleme yöntemidir. Kanama hızı düşük olduğunda (0.1-0.5 ml/dakika) anjiografiye göre daha sensitiftir.

Balon Enteroskopisi

İnce bağırsak kanamalarında tanı ve tedavi amaçlı kullanılabilen bir yöntemdir. Tek veya çift balonlu enteroskoplar kullanılarak ince bağırsağın daha derin kısımlarına ulaşılabilir ve kanama odağına müdahale edilebilir.

Yoğun Bakım Yönetimi

GİS kanaması olan hastaların yoğun bakım yönetimi, hemodinamik stabilizasyonu sağlamak, kanamayı durdurmak, komplikasyonları önlemek ve tedavi etmek ve altta yatan nedeni belirleyip tedavi etmeyi içerir.

Hemodinamik Stabilizasyon

Hemodinamik instabilite, GİS kanamalarında mortalite ve morbiditeyi artıran önemli bir faktördür. Hemodinamik stabilizasyon için aşağıdaki önlemler alınmalıdır:

• Sıvı Resüsitasyonu: Kristaloid solüsyonlar (serum fizyolojik, Ringer laktat) ile hızlı sıvı resüsitasyonu yapılmalıdır. Ağır kanamalarda kolloid solüsyonlar (albümin) da kullanılabilir. Sıvı resüsitasyonunun amacı, ortalama arter basıncını (MAP) 65 mmHg'nin üzerinde tutmaktır.
• Kan Transfüzyonu: Hemoglobin düzeyi düşükse (genellikle 7 g/dL'nin altında), kan transfüzyonu yapılmalıdır. Aktif koroner arter hastalığı veya ileri yaş gibi durumlarda, hemoglobin düzeyi daha yüksek (9 g/dL) tutulabilir.
• Vazoaktif İlaçlar: Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon devam ediyorsa, vazoaktif ilaçlar (norepinefrin, vazopressin) kullanılabilir.

Kanamayı Durdurma

Kanamayı durdurmak için aşağıdaki yöntemler kullanılabilir:

• Farmakolojik Tedavi:
  • Proton Pompa İnhibitörleri (PPI): Üst GİS kanamalarında, özellikle peptik ülser kanamalarında, intravenöz PPI tedavisi başlanmalıdır. PPI'ler, mide asidini baskılayarak pıhtılaşmayı kolaylaştırır ve yeniden kanama riskini azaltır.
  • Oktreotid: Varis kanamalarında ve anjiodisplazi kanamalarında oktreotid kullanılabilir. Oktreotid, splanknik kan akımını azaltarak kanamayı kontrol altına almaya yardımcı olur.
  • Traneksamik Asit: Fibrinolizi inhibe ederek kanamayı durdurmaya yardımcı olabilir. GİS kanamalarında kullanımı tartışmalıdır, ancak bazı çalışmalarda faydalı olduğu gösterilmiştir.
• Endoskopik Tedavi: Üst ve alt GİS kanamalarında endoskopik hemostaz yöntemleri (skleroterapi, bant ligasyonu, klips uygulaması, argon plazma koagülasyonu) sıklıkla kullanılır.
• Anjiyografik Embolizasyon: Endoskopik tedavi başarısız olduğunda veya kanama odağı endoskopik olarak ulaşılamaz olduğunda anjiyografik embolizasyon düşünülebilir.
• Cerrahi Tedavi: Nadiren, endoskopik ve anjiyografik yöntemlerle kanama durdurulamazsa cerrahi tedavi gerekebilir.

Komplikasyon Yönetimi

GİS kanamaları, çeşitli komplikasyonlara yol açabilir. Bu komplikasyonların erken tanınması ve tedavi edilmesi önemlidir:

• Hipovolemik Şok: Ağır kanamalarda hipovolemik şok gelişebilir. Hızlı sıvı resüsitasyonu ve kan transfüzyonu ile tedavi edilmelidir.
• Akut Böbrek Yetmezliği: Hipovolemi ve böbrek perfüzyonunun azalması sonucu akut böbrek yetmezliği gelişebilir. Sıvı resüsitasyonu ve gerektiğinde diyaliz ile tedavi edilmelidir.
• Akut Solunum Yetmezliği: Aspirasyon pnömonisi veya transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı (TRALI) sonucu akut solunum yetmezliği gelişebilir. Oksijen tedavisi, mekanik ventilasyon ve destekleyici tedavi ile yönetilmelidir.
• Ensefalopati: Karaciğer sirozu olan hastalarda GİS kanaması sonrası hepatik ensefalopati gelişebilir. Laktuloz ve rifaksimin ile tedavi edilmelidir.
• Enfeksiyon: GİS kanaması olan hastalarda bakteriyel translokasyon ve enfeksiyon riski artar. Uygun antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
• Dissemine İntravasküler Koagülasyon (DİK): Nadiren, ağır GİS kanamalarında DİK gelişebilir. Altta yatan nedenin tedavisi ve destekleyici tedavi ile yönetilmelidir.

Altta Yatan Nedenin Tedavisi

GİS kanamasının nedenini belirleyip tedavi etmek, tekrarlama riskini azaltmak için önemlidir:

• Peptik Ülser Hastalığı: *H. pylori* enfeksiyonu varsa eradike edilmeli ve PPI tedavisine devam edilmelidir. NSAID kullanımından kaçınılmalıdır.
• Varis Kanamaları: Bant ligasyonu veya skleroterapi gibi endoskopik tedavi yöntemleri uygulanmalıdır. Beta blokerler ve nitratlar gibi ilaçlarla portal hipertansiyon kontrol altına alınmalıdır.
• Divertikülozis: Yüksek lifli diyet önerilir. Tekrarlayan kanamalarda segmental kolektomi düşünülebilir.
• Anjiodisplazi: Argon plazma koagülasyonu veya lazer ablasyonu gibi endoskopik tedavi yöntemleri uygulanabilir.
• İnflamatuar Bağırsak Hastalığı: Kortikosteroidler, immünomodülatörler veya biyolojik ajanlar gibi ilaçlarla tedavi edilmelidir.
• Kolorektal Kanser: Cerrahi rezeksiyon, kemoterapi ve radyoterapi gibi tedavi yöntemleri uygulanabilir.

Özel Durumlar

Varis Kanamaları

Varis kanamaları, karaciğer sirozu olan hastalarda sık görülen ve mortalite oranı yüksek bir komplikasyondur. Varis kanamalarının yönetiminde aşağıdaki yaklaşımlar önemlidir:

• Vazopressörler: Vazopressin veya terlipressin, splanknik vazokonstriksiyon yaparak portal basıncı azaltır ve kanamayı kontrol altına almaya yardımcı olur.
• Oktreotid: Splanknik kan akımını azaltarak kanamayı kontrol altına almaya yardımcı olur.
• Endoskopik Tedavi: Bant ligasyonu veya skleroterapi, varislerin obliterasyonunu sağlayarak kanamayı durdurur.
• Balon Tamponad: Sengstaken-Blakemore tüpü veya Minnesota tüpü gibi balonlu tüpler, varis kanamasını geçici olarak durdurmak için kullanılabilir. Ancak komplikasyon riski yüksek olduğu için dikkatli kullanılmalıdır.
• Transjuguler İntrahepatik Portosistemik Şant (TIPS): Portal hipertansiyonu azaltarak varis kanamalarını önlemeye yardımcı olur. TIPS, endoskopik tedaviye yanıt vermeyen veya tekrarlayan varis kanamaları olan hastalarda düşünülebilir.

Yaşlı Hastalar

Yaşlı hastalar, GİS kanamalarına bağlı mortalite ve morbidite açısından daha yüksek risk altındadır. Yaşlı hastalarda GİS kanamalarının yönetiminde aşağıdaki faktörler dikkate alınmalıdır:

• Komorbiditeler: Yaşlı hastalarda kalp hastalığı, böbrek yetmezliği, akciğer hastalığı gibi komorbiditeler sıklıkla bulunur. Bu komorbiditeler, GİS kanamasının yönetimini zorlaştırabilir ve komplikasyon riskini artırabilir.
• İlaç Kullanımı: Yaşlı hastalar sıklıkla çok sayıda ilaç kullanır. NSAID, aspirin, antikoagülanlar gibi ilaçlar GİS kanaması riskini artırabilir. Bu ilaçların dikkatli kullanılması veya alternatiflerinin düşünülmesi gerekir.
• Hemodinamik Tolerans: Yaşlı hastaların hemodinamik toleransı daha düşüktür. Hipovolemiye ve hipotansiyona daha duyarlıdırlar. Sıvı resüsitasyonu dikkatli yapılmalı ve aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır.
• Kognitif Fonksiyon: Yaşlı hastalarda kognitif fonksiyon bozuklukları sıklıkla bulunur. Bu durum, tanı ve tedavi sürecini zorlaştırabilir.

Antikoagülan Kullanımı

Antikoagülan kullanan hastalarda GİS kanaması geliştiğinde, antikoagülanın kesilmesi veya antidot kullanılması gerekebilir. Bu karar, hastanın tromboembolik riskine ve kanama şiddetine göre verilmelidir:

• Varfarin: Varfarin kullanan hastalarda K vitamini ve protrombin kompleks konsantresi (PCC) kullanılabilir.
• Direkt Oral Antikoagülanlar (DOAK): Dabigatran için idarusizumab, rivaroksaban ve apiksaban için andeksanet alfa gibi spesifik antidotlar mevcuttur.
• Heparin: Heparin kullanan hastalarda protamin sülfat kullanılabilir.

Prognoz

GİS kanamalarında prognozu etkileyen çeşitli faktörler vardır:

• Kanamanın Şiddeti: Ağır kanamalar, mortalite riskini artırır.
• Kanamanın Nedeni: Varis kanamaları, non-varis kanamalarına göre daha kötü prognoza sahiptir.
• Hastanın Yaşı: Yaşlı hastalar, daha kötü prognoza sahiptir.
• Komorbiditeler: Ciddi komorbiditeler, mortalite riskini artırır.
• Kanama Tekrarlama Riski: Tekrarlayan kanamalar, mortalite riskini artırır.

Prognozu belirlemek için çeşitli skorlama sistemleri kullanılabilir (örn., Glasgow-Blatchford skorlaması, Rockall skorlaması). Bu skorlama sistemleri, hastaların risk düzeyini belirlemeye ve tedavi stratejilerini yönlendirmeye yardımcı olabilir.

Sonuç

Gastrointestinal kanamalar, yoğun bakım ünitelerinde sık karşılaşılan ve yönetimi karmaşık bir klinik problemdir. Erken tanı, hemodinamik stabilizasyon, kanamayı durdurma, komplikasyon yönetimi ve altta yatan nedenin tedavisi, başarılı bir yoğun bakım yönetiminin temel unsurlarıdır. Güncel yaklaşımlar ve teknolojiler sayesinde, GİS kanamalarına bağlı mortalite ve morbidite oranları azaltılabilir. Yoğun bakım ekiplerinin, GİS kanamalarının tanı ve tedavisinde güncel bilgilere sahip olması ve multidisipliner bir yaklaşımla çalışması önemlidir.