NeonatolojiÇocuk Cerrahisi

Omfalosel Ameliyatı: Detaylı Bir Rehber

Omfalosel, bebeklerde doğumda karın duvarının tam olarak kapanmaması sonucu oluşan bir doğumsal anomalidir. Bu durumda, iç organlar (genellikle bağırsaklar, bazen karaciğer ve diğer organlar) göbek kordonunun tabanında bulunan bir kese içinde dışarıda bulunur. Omfalosel ameliyatı, bu organların karın boşluğuna geri yerleştirilmesini ve karın duvarının kapatılmasını amaçlayan cerrahi bir işlemdir. Bu makale, omfalosel ameliyatının nasıl yapıldığına dair kapsamlı bir genel bakış sunmaktadır.

Omfalosel Hakkında Temel Bilgiler

Omfalosel Nedir?

Omfalosel, gebeliğin erken dönemlerinde, yaklaşık 6-10. haftalarında karın duvarının tam olarak kapanmaması sonucu ortaya çıkar. Bu durum, organların göbek kordonu tabanında bir membranla (amnion ve periton) kaplı bir kese içinde dışarıda kalmasına neden olur. Omfalosel, genellikle diğer doğumsal anomalilerle birlikte görülebilir.

Omfaloselin Nedenleri

Omfaloselin kesin nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, genetik faktörler, çevresel etkiler ve bazı kromozomal anormalliklerin (örneğin, Trizomi 13, Trizomi 18) rol oynadığı düşünülmektedir. Annenin hamilelik sırasında alkol veya sigara kullanması, bazı ilaçları kullanması veya yetersiz beslenmesi de omfalosel riskini artırabilir.

Omfalosel Tipleri

• Küçük Omfalosel: Sadece bağırsakların bir kısmı dışarıdadır.
• Büyük Omfalosel: Karaciğer ve diğer organlar da dahil olmak üzere daha fazla sayıda organ dışarıdadır.

Omfalosel Tanısı

Omfalosel genellikle doğum öncesi ultrason taramaları sırasında tespit edilir. Doğumdan sonra fiziksel muayene ile de kolayca teşhis edilebilir. Tanıyı doğrulamak ve diğer olası anomalileri değerlendirmek için ek testler (örneğin, ekokardiyografi, kromozom analizi) yapılabilir.

Omfalosel Ameliyatına Hazırlık

Doğum Öncesi Hazırlık

Omfalosel tanısı konulduktan sonra, bir pediatrik cerrahi uzmanı ve neonatologdan oluşan bir ekip oluşturulur. Aileye omfalosel hakkında bilgi verilir, ameliyat seçenekleri ve olası riskler tartışılır. Doğumun, yenidoğan yoğun bakım ünitesine (YBÜ) yakın bir merkezde yapılması planlanır.

Doğum Sonrası Hazırlık

Doğumdan sonra bebek YBÜ'ye alınır. Kese steril bir örtü ile kapatılır ve bebeğin ısı kaybını önlemek için özel önlemler alınır. Mide dekompresyonu için bir nazogastrik tüp yerleştirilir. Sıvı ve elektrolit dengesini sağlamak için intravenöz sıvı tedavisi başlanır. Bebeğin genel durumu stabilize edildikten sonra ameliyat planlanır.

Ameliyat Zamanlaması

Ameliyatın zamanlaması, omfaloselin büyüklüğüne, bebeğin genel durumuna ve eşlik eden diğer anomalilerin varlığına bağlıdır. Küçük omfaloseller genellikle doğumdan sonraki ilk birkaç gün içinde ameliyat edilebilirken, büyük omfaloseller için daha karmaşık bir yaklaşım gerekebilir.

Omfalosel Ameliyatı Teknikleri

Omfalosel ameliyatında iki temel yaklaşım vardır:

• Primer Kapanma (Birincil Onarım): Organların karın boşluğuna geri yerleştirilmesi ve karın duvarının doğrudan kapatılması.
• Aşamalı Kapanma (Gradual Closure): Organların yavaş yavaş karın boşluğuna geri yerleştirilmesi ve karın duvarının aşamalı olarak kapatılması.

Primer Kapanma (Birincil Onarım)

Primer kapanma, küçük omfalosellerde ve karın boşluğunun yeterli büyüklükte olduğu durumlarda tercih edilen yöntemdir. Ameliyat adımları şunlardır:

1. Anestezi: Bebek genel anestezi altına alınır.
2. Cilt Temizliği ve Hazırlığı: Ameliyat bölgesi antiseptik solüsyonla temizlenir ve steril örtülerle kapatılır.
3. Kesenin Açılması: Kese dikkatlice açılır ve içindeki organlar incelenir. Organlarda herhangi bir hasar veya anormallik olup olmadığı değerlendirilir.
4. Organların Karın Boşluğuna Geri Yerleştirilmesi: Organlar nazikçe karın boşluğuna geri yerleştirilir. Bu adım, karın içi basıncını artırabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Karın içi basıncı çok yükselirse, primer kapanma mümkün olmayabilir.
5. Karın Duvarının Kapatılması: Karın kasları ve fasyası dikişlerle kapatılır. Cilt de dikişlerle kapatılır.
6. Göbek Kordonunun Yeniden Yerleştirilmesi: Mümkünse, göbek kordonu normal yerine yeniden yerleştirilir.
7. Dren Yerleştirilmesi: Ameliyat bölgesinde sıvı birikimini önlemek için bir dren yerleştirilebilir.
8. Pansuman: Ameliyat bölgesi steril bir pansumanla kapatılır.

Primer Kapanmanın Avantajları: Daha kısa sürede tamamlanması, daha az komplikasyon riski (genellikle). Primer Kapanmanın Dezavantajları: Karın içi basıncının çok yükselmesi durumunda mümkün olmaması.

Aşamalı Kapanma (Gradual Closure)

Aşamalı kapanma, büyük omfalosellerde ve karın boşluğunun yeterince büyük olmadığı durumlarda tercih edilen yöntemdir. Bu yöntemde, organlar yavaş yavaş karın boşluğuna geri yerleştirilir ve karın duvarı aşamalı olarak kapatılır. Bu, karın içi basıncının ani yükselmesini önlemeye yardımcı olur.

Aşamalı kapanma için çeşitli teknikler kullanılabilir:

• Silo Tekniği:
  1. Silo Yerleştirilmesi: Organların üzerine steril bir silikon veya plastik kese (silo) yerleştirilir. Silo, karın duvarına dikişlerle sabitlenir.
  2. Aşamalı Redüksiyon: Her gün veya birkaç günde bir, organlar nazikçe silo içine doğru itilir. Bu, karın boşluğunun yavaş yavaş genişlemesini sağlar.
  3. Kapanma: Organların tamamı karın boşluğuna yerleştirildikten sonra, karın duvarı ameliyatla kapatılır.
• Boyama Tekniği (Paint Technique):
  1. Kesenin Korunması: Omfalosel kesesi olduğu gibi bırakılır ve üzerine antiseptik bir solüsyon (örneğin, gümüş sülfadiazin) sürülür.
  2. Epiteleştirme: Kese zamanla kurur ve epitelize olur. Bu, bir skar dokusu oluşturur.
  3. Gecikmeli Kapanma: Kese tamamen epitelize olduktan sonra (birkaç ay sonra), karın duvarı ameliyatla kapatılır.

Silo Tekniğinin Avantajları: Karın içi basıncının ani yükselmesini önlemesi, daha büyük omfalosellerde uygulanabilir olması. Silo Tekniğinin Dezavantajları: Daha uzun sürmesi, enfeksiyon riskinin daha yüksek olması. Boyama Tekniğinin Avantajları: Ameliyat gerektirmemesi (başlangıçta), karın içi basıncını artırmaması. Boyama Tekniğinin Dezavantajları: Uzun sürmesi, enfeksiyon riskinin yüksek olması, büyük bir ventral herni ile sonuçlanması.

Ameliyat Sırasında Dikkat Edilmesi Gerekenler

• Karın İçi Basıncı: Organlar karın boşluğuna geri yerleştirilirken karın içi basıncı sürekli olarak izlenmelidir. Yüksek karın içi basıncı, solunum yetmezliğine, böbrek yetmezliğine ve diğer ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Karın içi basıncı belirli bir eşiği aşarsa, primer kapanmadan vazgeçilip aşamalı kapanma yöntemine geçilmelidir.
• Kan Dolaşımı: Organların kan dolaşımının korunmasına dikkat edilmelidir. Özellikle karaciğerin kan damarlarına zarar verilmemelidir.
• Steril Teknik: Ameliyat sırasında steril tekniğe titizlikle uyulmalıdır. Enfeksiyon riskini azaltmak için antibiyotik profilaksisi uygulanabilir.
• Eşlik Eden Anomaliler: Ameliyat sırasında eşlik eden diğer anomaliler (örneğin, kalp defektleri, bağırsak anomalileri) de değerlendirilmelidir. Gerekirse, bu anomaliler de aynı anda veya daha sonraki bir ameliyatla düzeltilebilir.

Ameliyat Sonrası Bakım

Yoğun Bakım Ünitesi (YBÜ) Takibi

Ameliyattan sonra bebek YBÜ'de yakından takip edilir. Solunum desteği (ventilatör) gerekebilir. Ağrı yönetimi için ağrı kesiciler verilir. Sıvı ve elektrolit dengesi sağlanır. Enfeksiyon belirtileri yakından izlenir.

Beslenme

Ameliyattan sonra bağırsak hareketleri normale dönene kadar bebeğe intravenöz yolla beslenme uygulanır. Bağırsak hareketleri başladıktan sonra, yavaş yavaş enteral beslenmeye (ağızdan veya tüple beslenme) geçilir.

Dren Takibi

Ameliyat bölgesine yerleştirilen drenin çıkışı düzenli olarak takip edilir. Drenin çıkışı azaldığında veya durduğunda dren çekilir.

Yara Bakımı

Ameliyat yarası temiz ve kuru tutulmalıdır. Pansuman düzenli olarak değiştirilir. Enfeksiyon belirtileri (kızarıklık, şişlik, akıntı) yakından izlenir.

Fizyoterapi

Ameliyattan sonra bebeğin hareketlerini kısıtlamamak ve kas gücünü korumak için fizyoterapi uygulanabilir.

Omfalosel Ameliyatının Komplikasyonları

Omfalosel ameliyatı genellikle güvenli bir işlemdir, ancak her cerrahi işlemde olduğu gibi bazı komplikasyonlar görülebilir:

• Enfeksiyon: Ameliyat bölgesinde veya sistemik enfeksiyon gelişebilir. Enfeksiyonu önlemek için antibiyotik profilaksisi uygulanır ve ameliyat sırasında steril tekniğe titizlikle uyulur.
• Kanama: Ameliyat sırasında veya sonrasında kanama olabilir. Kan transfüzyonu gerekebilir.
• Bağırsak Tıkanıklığı: Ameliyattan sonra bağırsak tıkanıklığı (ileus) gelişebilir. Bu durumda, nazogastrik dekompresyon ve intravenöz sıvı tedavisi uygulanır. Bazı durumlarda, cerrahi müdahale gerekebilir.
• Karın İçi Basıncının Artması: Organlar karın boşluğuna geri yerleştirilirken karın içi basıncı çok yükselebilir. Bu, solunum yetmezliğine, böbrek yetmezliğine ve diğer ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
• Ventral Herni: Karın duvarının kapatılmasından sonra, karın kaslarında zayıflık nedeniyle ventral herni (karın fıtığı) gelişebilir. Ventral herni, daha sonraki bir ameliyatla düzeltilebilir.
• Yapışıklıklar: Karın içinde yapışıklıklar oluşabilir. Yapışıklıklar, bağırsak tıkanıklığına ve diğer sorunlara yol açabilir.
• Solunum Problemleri: Özellikle büyük omfalosellerde, karın boşluğunun küçüklüğü nedeniyle ameliyattan sonra solunum problemleri ortaya çıkabilir. Bu durumda, ventilatör desteği gerekebilir.
• Beslenme Problemleri: Ameliyattan sonra bağırsak fonksiyonlarının normale dönmesi zaman alabilir. Bu nedenle, beslenme problemleri ortaya çıkabilir.
• Ölüm: Nadiren, omfalosel ameliyatı ölümcül olabilir. Ölüm riski, omfaloselin büyüklüğüne, eşlik eden diğer anomalilerin varlığına ve bebeğin genel durumuna bağlıdır.

Uzun Dönem Takip

Omfalosel ameliyatı geçiren bebekler, uzun dönemde düzenli olarak takip edilmelidir. Takip sırasında, karın duvarının büyümesi, karın içi organların fonksiyonları ve olası komplikasyonlar değerlendirilir. Ventral herni gelişmesi durumunda, cerrahi düzeltme gerekebilir. Beslenme problemleri ve büyüme geriliği gibi sorunlar da takip edilmeli ve tedavi edilmelidir.

Sonuç

Omfalosel, bebeklerde görülen ciddi bir doğumsal anomalidir. Omfalosel ameliyatı, bu anomalinin düzeltilmesinde hayati öneme sahiptir. Ameliyatın başarısı, omfaloselin büyüklüğüne, bebeğin genel durumuna, eşlik eden diğer anomalilerin varlığına ve cerrahi ekibin deneyimine bağlıdır. Ameliyat sonrası bakım ve uzun dönem takip, komplikasyonların önlenmesi ve bebeğin sağlıklı bir şekilde büyümesi için önemlidir.

Bu makale, omfalosel ameliyatı hakkında genel bir bilgi sunmaktadır. Her vaka farklıdır ve tedavi planı bebeğin özel durumuna göre belirlenmelidir. Omfalosel tanısı konulan ailelerin, bir pediatrik cerrahi uzmanı ve neonatologdan oluşan bir ekiple görüşerek detaylı bilgi almaları ve tedavi seçeneklerini değerlendirmeleri önemlidir.