İç HastalıklarıNefrolojiEndokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları

Parathormon (PTH) Düşüklüğü Nedir?

Parathormon (PTH), paratiroid bezleri tarafından üretilen ve kandaki kalsiyum seviyesini düzenleyen önemli bir hormondur. PTH düşüklüğü (hipoparatiroidizm), bu hormonun yetersiz üretilmesi veya etkisiz hale gelmesi sonucu ortaya çıkan bir durumdur. Bu durum, kalsiyum seviyesinin düşmesine (hipokalsemi) ve çeşitli sağlık sorunlarına yol açabilir. Bu yazıda, PTH düşüklüğünün ne olduğunu, nedenlerini, belirtilerini, teşhisini ve tedavi seçeneklerini ayrıntılı olarak inceleyeceğiz.

Parathormonun (PTH) İşlevi ve Önemi

Parathormon, vücudumuzda kalsiyum ve fosfor dengesini sağlamakla görevli kritik bir hormondur. Temel olarak şu işlevleri yerine getirir:

• Kemiklerden Kalsiyum Salınımını Artırmak: PTH, kemiklerdeki kalsiyumu kana geçirerek kandaki kalsiyum seviyesini yükseltir.
• Böbreklerden Kalsiyum Geri Emilimini Artırmak: PTH, böbreklerin idrarla atılacak kalsiyumu geri emmesini sağlayarak kalsiyum kaybını önler.
• Bağırsaklardan Kalsiyum Emilimini Artırmak: PTH, dolaylı olarak D vitamini aktivasyonunu sağlayarak bağırsaklardan kalsiyum emilimini artırır.
• Fosfor Atılımını Artırmak: PTH, böbreklerden fosfor atılımını artırarak kandaki fosfor seviyesini düşürür.

Bu işlevleri sayesinde PTH, vücudun normal fonksiyonlarını sürdürebilmesi için gerekli olan kalsiyum dengesini korur. Kalsiyum, kemik sağlığı, sinir sistemi fonksiyonları, kas kasılması, kan pıhtılaşması ve enzim aktiviteleri gibi birçok önemli süreç için gereklidir. PTH düşüklüğü, bu süreçlerin aksamasına ve ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir.

Parathormon (PTH) Düşüklüğünün (Hipoparatiroidizm) Nedenleri

PTH düşüklüğünün birçok farklı nedeni olabilir. En yaygın nedenleri şunlardır:

1. Cerrahi Nedenler

En sık görülen neden, tiroid veya paratiroid bezlerine yönelik cerrahi operasyonlardır. Bu operasyonlar sırasında paratiroid bezlerinin zarar görmesi veya yanlışlıkla çıkarılması PTH düşüklüğüne yol açabilir.

• Tiroid Cerrahisi: Tiroid kanseri, guatr veya diğer tiroid hastalıkları nedeniyle yapılan tiroid ameliyatları sırasında paratiroid bezleri zarar görebilir. Bu bezler tiroid bezinin arkasında yer aldığından, ameliyat sırasında farkında olmadan çıkarılabilir veya kan akışı bozulabilir.
• Paratiroid Cerrahisi: Hiperparatiroidizm (paratiroid bezlerinin aşırı çalışması) nedeniyle yapılan paratiroid ameliyatları sırasında, tümörlü veya aşırı çalışan bezlerin çıkarılması gerekebilir. Ancak, tüm bezlerin çıkarılması veya kalan bezlerin hasar görmesi PTH düşüklüğüne neden olabilir.
• Boyun Diseksiyonu: Boyun bölgesindeki lenf nodlarının çıkarıldığı boyun diseksiyonu ameliyatları sırasında da paratiroid bezleri zarar görebilir. Bu tür ameliyatlar genellikle baş ve boyun kanserlerinin tedavisinde kullanılır.

2. Otoimmün Hastalıklar

Otoimmün hastalıklar, vücudun kendi dokularına karşı antikor üretmesi sonucu ortaya çıkar. Bazı otoimmün hastalıklar, paratiroid bezlerine saldırarak PTH üretimini bozabilir.

• APS Tip 1 (Otoimmün Poliendokrinopati Tip 1): Bu nadir görülen genetik hastalık, paratiroid bezleri de dahil olmak üzere birçok endokrin bezinin otoimmün yıkımına neden olabilir. APS Tip 1 genellikle çocukluk veya gençlik döneminde başlar ve hipoparatiroidizm, adrenal yetmezlik ve mukokutanöz kandidiyazis gibi belirtilerle kendini gösterir.
• Diğer Otoimmün Hastalıklar: Hashimoto tiroiditi, Graves hastalığı ve sistemik lupus eritematozus gibi diğer otoimmün hastalıklar da nadiren paratiroid bezlerini etkileyerek PTH düşüklüğüne yol açabilir.

3. Genetik Nedenler

Bazı genetik mutasyonlar, paratiroid bezlerinin gelişimini veya fonksiyonunu etkileyerek PTH düşüklüğüne neden olabilir.

• DiGeorge Sendromu: Bu genetik sendrom, 22q11.2 kromozomunda bir delesyon sonucu ortaya çıkar. DiGeorge sendromu olan bireylerde kalp defektleri, immün yetmezlik ve hipoparatiroidizm gibi çeşitli sorunlar görülebilir. Paratiroid bezlerinin gelişimindeki anormallikler, PTH düşüklüğüne yol açar.
• Mendel Hastalıkları: Bazı nadir görülen Mendel hastalıkları da paratiroid bezlerinin fonksiyonunu etkileyerek PTH düşüklüğüne neden olabilir. Bu hastalıklar genellikle otozomal resesif veya otozomal dominant kalıtım gösterir.

4. Radyasyon Tedavisi

Boyun bölgesine uygulanan radyasyon tedavisi, paratiroid bezlerine zarar vererek PTH düşüklüğüne yol açabilir. Bu durum, özellikle tiroid kanseri veya lenfoma gibi hastalıkların tedavisinde kullanılan yüksek doz radyasyonun etkisiyle ortaya çıkabilir.

5. Magnezyum Eksikliği

Magnezyum, PTH üretimi ve salınımı için gereklidir. Şiddetli magnezyum eksikliği, paratiroid bezlerinin normal fonksiyonunu bozarak PTH düşüklüğüne neden olabilir. Magnezyum eksikliği genellikle malnütrisyon, alkolizm, kronik ishal veya bazı ilaçların kullanımı gibi durumlarda ortaya çıkar.

6. Bakır Fazlalığı (Wilson Hastalığı)

Wilson hastalığı, bakırın vücutta birikmesiyle karakterize genetik bir hastalıktır. Nadiren, aşırı bakır birikimi paratiroid bezlerini etkileyerek PTH düşüklüğüne yol açabilir.

7. İlaçlar

Bazı ilaçlar, PTH üretimini veya etkisini engelleyerek PTH düşüklüğüne neden olabilir.

• Bifosfonatlar: Osteoporoz tedavisinde kullanılan bifosfonatlar, kemik yıkımını azaltarak kalsiyum seviyesini düşürebilir ve dolaylı olarak PTH seviyesini etkileyebilir.
• Kalsimimetikler: Hiperparatiroidizm tedavisinde kullanılan kalsimimetikler, paratiroid bezlerinin kalsiyuma duyarlılığını artırarak PTH salınımını azaltabilir.
• Florür: Yüksek dozda florür alımı, paratiroid bezlerinin fonksiyonunu bozarak PTH düşüklüğüne neden olabilir.

8. İdiyopatik Nedenler

Bazı durumlarda, PTH düşüklüğünün nedeni belirlenemez. Bu durumlara idiyopatik hipoparatiroidizm denir. İdiyopatik hipoparatiroidizm, paratiroid bezlerinin kendiliğinden hasar görmesi veya fonksiyonunu kaybetmesi sonucu ortaya çıkabilir.

Parathormon (PTH) Düşüklüğünün (Hipoparatiroidizm) Belirtileri

PTH düşüklüğünün belirtileri, kandaki kalsiyum seviyesinin düşüklüğüne (hipokalsemi) bağlı olarak ortaya çıkar. Belirtilerin şiddeti ve türü, kalsiyum seviyesinin ne kadar düşük olduğuna ve düşüklüğün ne kadar süredir devam ettiğine bağlı olarak değişebilir.

1. Kaslarla İlgili Belirtiler

• Kas Krampları: Özellikle ellerde, ayaklarda ve bacaklarda görülen ağrılı kas krampları, hipokalseminin en sık görülen belirtilerindendir.
• Tetani: Kaslarda istemsiz kasılmalar, spazmlar ve titremeler tetani olarak adlandırılır. Tetani, hipokalseminin daha şiddetli bir belirtisidir ve acil tıbbi müdahale gerektirebilir.
• Laringospazm: Gırtlak kaslarının spazmı sonucu ortaya çıkan laringospazm, nefes almada zorluğa ve boğulma hissine neden olabilir.
• Bronkospazm: Bronşların kasılması sonucu ortaya çıkan bronkospazm, öksürük, hırıltılı solunum ve nefes darlığına neden olabilir.

2. Sinir Sistemiyle İlgili Belirtiler

• Uyuşma ve Karıncalanma: Özellikle parmaklarda, ayaklarda ve ağız çevresinde uyuşma ve karıncalanma hissi, hipokalseminin erken belirtilerinden olabilir.
• Hafıza Problemleri: Kalsiyum eksikliği, beyin fonksiyonlarını etkileyerek hafıza problemlerine, konsantrasyon güçlüğüne ve kafa karışıklığına neden olabilir.
• Depresyon ve Anksiyete: Hipokalsemi, ruh hali değişikliklerine, depresyona ve anksiyeteye yol açabilir.
• Nöbetler: Şiddetli hipokalsemi, nöbetlere neden olabilir. Nöbetler, bilinç kaybı, kasılmalar ve kontrolsüz hareketlerle karakterizedir.

3. Kardiyovasküler Sistemle İlgili Belirtiler

• EKG Değişiklikleri: Hipokalsemi, EKG'de (elektrokardiyogram) QT aralığının uzamasına neden olabilir. QT aralığının uzaması, kalp ritim bozuklukları riskini artırabilir.
• Kalp Yetmezliği: Şiddetli ve uzun süreli hipokalsemi, kalp kasının fonksiyonunu bozarak kalp yetmezliğine yol açabilir.

4. Diğer Belirtiler

• Yorgunluk ve Halsizlik: Kalsiyum eksikliği, enerji seviyesini düşürerek yorgunluk ve halsizliğe neden olabilir.
• Kuru Cilt ve Saçlar: Hipokalsemi, cilt kuruluğuna, saç dökülmesine ve tırnaklarda kırılmaya yol açabilir.
• Diş Problemleri: Özellikle çocuklarda, hipokalsemi diş minesinin gelişimini etkileyerek diş problemlerine neden olabilir.
• Katarakt: Uzun süreli hipokalsemi, göz merceğinde bulanıklığa neden olarak katarakt gelişimine yol açabilir.
• Bağırsak Problemleri: Kabızlık, hipokalseminin yaygın bir belirtisidir. Kalsiyum eksikliği, bağırsak kaslarının normal fonksiyonunu bozarak kabızlığa neden olabilir.

Bu belirtilerden herhangi birini yaşayan kişilerin, bir doktora başvurarak PTH seviyelerini kontrol ettirmesi önemlidir. Erken teşhis ve tedavi, komplikasyonların önlenmesine yardımcı olabilir.

Parathormon (PTH) Düşüklüğünün (Hipoparatiroidizm) Teşhisi

PTH düşüklüğünün teşhisi, hastanın belirtileri, fiziksel muayene ve laboratuvar testleri sonuçlarına dayanır.

1. Tıbbi Öykü ve Fiziksel Muayene

Doktor, hastanın tıbbi öyküsünü alarak daha önce geçirdiği ameliyatlar, kullandığı ilaçlar, ailede hipoparatiroidizm öyküsü olup olmadığı ve mevcut belirtileri hakkında bilgi edinir. Fiziksel muayene sırasında, kas kasılmaları, nörolojik anormallikler ve diğer belirtiler değerlendirilir.

2. Laboratuvar Testleri

PTH düşüklüğünün teşhisinde en önemli laboratuvar testleri şunlardır:

• Kandaki Kalsiyum Seviyesi Ölçümü: Kalsiyum seviyesinin düşük olması (hipokalsemi), PTH düşüklüğünün önemli bir göstergesidir. Kalsiyum seviyesi genellikle miligram/desilitre (mg/dL) cinsinden ölçülür. Normal kalsiyum seviyesi genellikle 8.5-10.5 mg/dL arasındadır.
• Kandaki PTH Seviyesi Ölçümü: PTH seviyesinin düşük olması veya normalin altında olması, PTH düşüklüğünü doğrular. PTH seviyesi genellikle pikogram/mililitre (pg/mL) cinsinden ölçülür. Normal PTH seviyesi genellikle 15-65 pg/mL arasındadır.
• Kandaki Fosfor Seviyesi Ölçümü: PTH düşüklüğünde, böbreklerden fosfor atılımı azalır ve kandaki fosfor seviyesi yükselir (hiperfosfatemi).
• Kandaki Magnezyum Seviyesi Ölçümü: Magnezyum eksikliğinin PTH düşüklüğüne neden olup olmadığını belirlemek için magnezyum seviyesi ölçülür.
• Kandaki D Vitamini Seviyesi Ölçümü: D vitamini eksikliği, kalsiyum emilimini etkileyerek hipokalsemiye katkıda bulunabilir. Bu nedenle, D vitamini seviyesi de ölçülür.
• İdrar Kalsiyum Seviyesi Ölçümü: İdrarla atılan kalsiyum miktarını belirlemek için idrar kalsiyum seviyesi ölçülür. PTH düşüklüğünde, idrarla kalsiyum atılımı genellikle düşüktür.

3. Diğer Testler

Bazı durumlarda, PTH düşüklüğünün nedenini belirlemek için ek testler gerekebilir:

• Genetik Testler: Genetik nedenlerden şüpheleniliyorsa, DiGeorge sendromu veya diğer genetik hastalıkları tespit etmek için genetik testler yapılabilir.
• Antikor Testleri: Otoimmün hastalıklardan şüpheleniliyorsa, paratiroid bezlerine karşı antikorların varlığını belirlemek için antikor testleri yapılabilir.
• Görüntüleme Testleri: Paratiroid bezlerinin yapısını ve fonksiyonunu değerlendirmek için ultrason, sintigrafi veya MRI gibi görüntüleme testleri yapılabilir.

Teşhis konulduktan sonra, doktor hastaya uygun tedavi planını belirleyecektir.

Parathormon (PTH) Düşüklüğünün (Hipoparatiroidizm) Tedavisi

PTH düşüklüğünün tedavisi, kandaki kalsiyum seviyesini normal sınırlarda tutmayı ve belirtileri kontrol altına almayı amaçlar. Tedavi genellikle ömür boyu sürer ve düzenli takip gerektirir.

1. Kalsiyum Takviyesi

Kalsiyum takviyeleri, kandaki kalsiyum seviyesini yükseltmek için kullanılır. Kalsiyum takviyeleri genellikle ağız yoluyla alınır, ancak şiddetli hipokalsemi durumlarında intravenöz (damar yoluyla) kalsiyum uygulanabilir.

• Kalsiyum Karbonat: En yaygın kullanılan kalsiyum takviyesidir. Yemeklerle birlikte alınması emilimini artırır.
• Kalsiyum Sitrat: Mide asidi az olan kişilerde (örneğin, proton pompa inhibitörü kullananlar veya mide ameliyatı geçirenler) daha iyi emilir.
• İntravenöz Kalsiyum: Şiddetli hipokalsemi veya ağız yoluyla kalsiyum alamayan hastalarda kullanılır. Kalsiyum glukonat veya kalsiyum klorür solüsyonları damar yoluyla uygulanır.

Kalsiyum takviyelerinin dozu, hastanın kalsiyum seviyesine, belirtilerine ve diğer sağlık sorunlarına göre doktor tarafından belirlenir. Kalsiyum takviyelerinin yan etkileri arasında kabızlık, mide bulantısı ve karın ağrısı yer alabilir.

2. D Vitamini Takviyesi

D vitamini, bağırsaklardan kalsiyum emilimini artırarak kandaki kalsiyum seviyesini yükseltir. PTH düşüklüğünde, D vitamini takviyesi kalsiyum takviyesi ile birlikte kullanılır.

• Kolekalsiferol (D3 Vitamini): En yaygın kullanılan D vitamini türüdür. Güneş ışığına maruz kalma ve besinlerle alınır.
• Ergokalsiferol (D2 Vitamini): Bitkisel kaynaklı bir D vitamini türüdür.
• Kalsitriol: D vitamininin aktif formudur. Böbrek yetmezliği olan veya D vitaminini aktif forma dönüştürmekte zorlanan hastalarda kullanılır.

D vitamini takviyesinin dozu, hastanın D vitamini seviyesine ve diğer sağlık sorunlarına göre doktor tarafından belirlenir. D vitamini takviyesinin yan etkileri arasında iştahsızlık, mide bulantısı ve kusma yer alabilir. Aşırı dozda D vitamini alımı, hiperkalsemiye (kandaki kalsiyum seviyesinin yüksek olması) neden olabilir.

3. Tiazid Diüretikleri

Tiazid diüretikleri, böbreklerden kalsiyum atılımını azaltarak kandaki kalsiyum seviyesini yükseltebilir. Bu ilaçlar, özellikle idrarla kalsiyum atılımı yüksek olan hastalarda faydalı olabilir.

• Hidroklorotiyazid: En sık kullanılan tiazid diüretiklerinden biridir.
• Klortalidon: Daha uzun etkili bir tiazid diüretikidir.

Tiazid diüretiklerinin yan etkileri arasında potasyum eksikliği, sodyum eksikliği, dehidratasyon ve baş dönmesi yer alabilir. Bu ilaçları kullanan hastaların düzenli olarak elektrolit seviyelerini kontrol ettirmesi önemlidir.

4. Rekombinant İnsan Parathormonu (rhPTH)

Rekombinant insan parathormonu (rhPTH), insan PTH'sinin sentetik bir versiyonudur. Bu ilaç, PTH'nin eksik olduğu durumlarda vücudun doğal PTH hormonunu yerine koyarak kandaki kalsiyum seviyesini yükseltir.

• Teriparatid: Osteoporoz tedavisinde kullanılan bir rhPTH analogudur. Bazı durumlarda, hipoparatiroidizm tedavisinde de kullanılabilir.
• Natpara (Paratiroid Hormonu): Hipoparatiroidizm tedavisi için özel olarak onaylanmış bir rhPTH formülasyonudur.

rhPTH tedavisi, geleneksel kalsiyum ve D vitamini tedavisine yanıt vermeyen veya bu tedavileri tolere edemeyen hastalarda düşünülebilir. rhPTH'nin yan etkileri arasında hiperkalsemi, hiperkalsiüri (idrarla kalsiyum atılımının artması), kas krampları ve baş ağrısı yer alabilir. rhPTH tedavisi, uzman bir endokrinolog tarafından yönetilmelidir.

5. Magnezyum Takviyesi

Magnezyum eksikliği tespit edilirse, magnezyum takviyesi kullanılarak magnezyum seviyesi normal sınırlara getirilmelidir. Magnezyum takviyesi, PTH üretimini ve salınımını düzelterek hipokalsemiyi tedavi etmeye yardımcı olabilir.

6. İzlem ve Takip

PTH düşüklüğü tedavisi gören hastaların düzenli olarak doktor kontrolünde olması ve laboratuvar testleri yaptırması önemlidir. Kalsiyum, PTH, fosfor, magnezyum ve D vitamini seviyeleri düzenli olarak kontrol edilmeli ve tedaviye yanıt değerlendirilmelidir. Tedavi planı, hastanın ihtiyaçlarına göre ayarlanmalı ve komplikasyonların önlenmesi için gerekli önlemler alınmalıdır.

Parathormon (PTH) Düşüklüğünün (Hipoparatiroidizm) Komplikasyonları

PTH düşüklüğü tedavi edilmediği takdirde çeşitli komplikasyonlara yol açabilir. Bu komplikasyonlar, kalsiyum seviyesinin düşüklüğüne ve uzun süreli hormonal dengesizliğe bağlı olarak ortaya çıkar.

• Kronik Hipokalsemi: Uzun süreli kalsiyum düşüklüğü, kemik yoğunluğunun azalmasına (osteopeni ve osteoporoz), kas zayıflığına ve nörolojik sorunlara yol açabilir.
• Nefrokalsinozis: Böbreklerde kalsiyum birikmesi, böbrek fonksiyonlarını bozarak böbrek yetmezliğine neden olabilir.
• Böbrek Taşları: Hiperkalsiüri (idrarla kalsiyum atılımının artması), böbrek taşı oluşumu riskini artırabilir.
• Katarakt: Uzun süreli hipokalsemi, göz merceğinde bulanıklığa neden olarak katarakt gelişimine yol açabilir.
• Kalp Ritim Bozuklukları: Hipokalsemi, kalp ritmini etkileyerek aritmi riskini artırabilir.
• Mental ve Nörolojik Sorunlar: Depresyon, anksiyete, hafıza problemleri ve nöbetler gibi mental ve nörolojik sorunlar hipoparatiroidizmde sık görülebilir.
• Büyüme Geriliği: Çocuklarda ve ergenlerde hipoparatiroidizm, büyüme ve gelişme geriliğine neden olabilir.

Bu komplikasyonların önlenmesi için erken teşhis ve uygun tedavi önemlidir. PTH düşüklüğü olan hastaların düzenli olarak doktor kontrolünde olması ve tedavi planına uyması gerekmektedir.

Parathormon (PTH) Düşüklüğü (Hipoparatiroidizm) ile Yaşamak

PTH düşüklüğü ile yaşamak, düzenli tedavi, dikkatli takip ve yaşam tarzı değişiklikleri gerektirebilir. İşte bu durumla başa çıkmanıza yardımcı olacak bazı ipuçları:

• Tedaviye Uyun: Doktorunuzun önerdiği kalsiyum ve D vitamini takviyelerini düzenli olarak alın. İlaçlarınızı zamanında almak, kalsiyum seviyenizi dengede tutmanıza yardımcı olacaktır.
• Düzenli Kontroller: Doktorunuzla düzenli olarak görüşün ve laboratuvar testlerinizi yaptırın. Kalsiyum, PTH, fosfor, magnezyum ve D vitamini seviyelerinizi takip etmek, tedaviye yanıtınızı değerlendirmek ve komplikasyonları önlemek için önemlidir.
• Beslenme: Kalsiyumdan zengin bir diyet tüketin. Süt, yoğurt, peynir, yeşil yapraklı sebzeler, badem ve sardalya gibi besinler kalsiyum açısından zengindir. Ayrıca, D vitamini içeren besinler (örneğin, somon, ton balığı, yumurta sarısı) tüketmeye özen gösterin.
• Egzersiz: Düzenli egzersiz, kemik sağlığını korumaya ve kas gücünü artırmaya yardımcı olur. Yürüyüş, koşu, yüzme ve ağırlık kaldırma gibi egzersizler kemik yoğunluğunu artırabilir.
• Güneş Işığı: Güneş ışığına maruz kalmak, vücudunuzun D vitamini üretmesine yardımcı olur. Ancak, aşırı güneşlenmekten kaçının ve güneş kremi kullanın.
• Stresi Yönetin: Stres, kalsiyum seviyenizi etkileyebilir. Yoga, meditasyon, nefes egzersizleri ve hobilerinizle ilgilenmek stresi yönetmenize yardımcı olabilir.
• Sigara ve Alkol: Sigara içmek ve aşırı alkol tüketmek kemik sağlığını olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle, sigarayı bırakın ve alkol tüketimini sınırlayın.
• Bilgi Edinin: PTH düşüklüğü hakkında bilgi edinmek, durumunuzu daha iyi anlamanıza ve tedaviye daha iyi uyum sağlamanıza yardımcı olacaktır. Güvenilir kaynaklardan bilgi edinin ve doktorunuza sorular sormaktan çekinmeyin.
• Destek Grupları: PTH düşüklüğü olan diğer kişilerle iletişim kurmak, deneyimlerinizi paylaşmak ve destek almak size iyi gelebilir. Çevrenizde veya internette hipoparatiroidizm destek grupları bulabilirsiniz.
• Acil Durum Bilgisi: Yanınızda her zaman PTH düşüklüğünüz olduğunu ve acil durumlarda yapılması gerekenleri içeren bir kart veya bileklik taşıyın. Bu, sağlık personelinin size hızlı ve doğru müdahalede bulunmasına yardımcı olabilir.

Unutmayın, PTH düşüklüğü ile yaşamak zor olabilir, ancak doğru tedavi ve yaşam tarzı değişiklikleriyle sağlıklı ve aktif bir yaşam sürdürebilirsiniz. Doktorunuzla işbirliği içinde olmak ve kendi sağlığınıza özen göstermek önemlidir.