Genel CerrahiÜrolojiTıbbi Onkoloji

Açık Nefrektomi: Hangi Hastalıklarda Kullanılır?

Açık nefrektomi, böbreğin cerrahi olarak çıkarılması işlemidir. Minimal invaziv yöntemlerin (laparoskopik ve robotik cerrahi) gelişmesine rağmen, bazı durumlarda açık cerrahi hala en uygun ve hatta gerekli yöntem olabilir. Bu yazıda, açık nefrektominin hangi hastalıkların tedavisinde kullanıldığını, avantajlarını, dezavantajlarını ve genel cerrahi yaklaşımını detaylı bir şekilde inceleyeceğiz. Amacımız, bu karmaşık cerrahi prosedür hakkında kapsamlı bir bilgi sunarak okuyucuların bilinçli kararlar vermesine yardımcı olmaktır.

Nefrektomi Nedir?

Nefrektomi, bir böbreğin veya böbreğin bir kısmının cerrahi olarak çıkarılması işlemidir. Temelde iki ana türü bulunur:

• Radikal Nefrektomi: Böbreğin tamamının, çevresindeki yağ dokusu, adrenal bez (böbrek üstü bezi) ve bazı durumlarda yakındaki lenf düğümleri ile birlikte çıkarılmasıdır.
• Parsiyel Nefrektomi (Böbrek Koruyucu Cerrahi): Sadece böbrekteki tümörlü veya hastalıklı kısmın çıkarılması, böbreğin geri kalan sağlıklı dokusunun korunmasıdır.

Açık nefrektomi, bu iki tür nefrektominin de açık cerrahi teknik kullanılarak gerçekleştirilmesidir. Bu, karın veya yan tarafta yapılan bir kesi ile böbreğe ulaşılması anlamına gelir.

Açık Nefrektominin Kullanıldığı Durumlar

Açık nefrektomi, çeşitli böbrek hastalıklarının tedavisinde kullanılır. Hangi durumlarda tercih edildiğini ve neden açık cerrahinin daha uygun olduğunu anlamak önemlidir.

1. Böbrek Kanseri

Böbrek kanseri, açık nefrektominin en sık kullanıldığı nedenlerden biridir. Özellikle büyük tümörlerde veya damarlara yayılım gösteren tümörlerde açık cerrahi daha iyi bir görüş alanı ve kontrol sağlar.

Radikal Nefrektomi Gerektiren Böbrek Kanseri Durumları:

• Büyük Tümörler: Genellikle 7 cm'den büyük tümörler, açık cerrahi ile daha güvenli bir şekilde çıkarılabilir. Bu, tümörün etrafındaki sağlıklı dokuyu da temizlemeyi ve yayılım riskini azaltmayı amaçlar.
• Damar İstilası: Tümörün ana böbrek damarlarına (renal ven, renal arter) veya vena cava'ya (ana toplardamar) yayılması durumunda, açık cerrahi, damarlara zarar vermeden tümörü çıkarmak için daha iyi bir kontrol sunar.
• Lenf Nodu Metastazı: Kanser hücrelerinin yakındaki lenf düğümlerine yayılması durumunda, lenf düğümlerinin de çıkarılması gerekir. Açık cerrahi, lenf düğümlerine ulaşmayı ve bunları çıkarmayı kolaylaştırır.
• Lokal İleri Evre Hastalık: Kanser böbrek dışına yayılmışsa ve çevre dokulara (örneğin, karaciğer, bağırsaklar) yapışmışsa, açık cerrahi bu dokuları ayırmak ve tümörü tamamen çıkarmak için daha uygun olabilir.

Parsiyel Nefrektomi Gerektiren Böbrek Kanseri Durumları (Açık Yaklaşım):

Her ne kadar parsiyel nefrektomi genellikle laparoskopik veya robotik yöntemlerle yapılsa da, bazı durumlarda açık cerrahi tercih edilebilir:

• Karmaşık Tümör Yerleşimleri: Tümörün böbreğin iç kısmında, damarlara veya idrar yollarına çok yakın olduğu durumlarda, açık cerrahi daha iyi bir görüş ve kontrol sağlayarak böbrek dokusunu korumaya yardımcı olabilir.
• Büyük Tümörler: Nadiren, büyük ve karmaşık tümörlerde parsiyel nefrektomi açık cerrahi ile yapılabilir, ancak bu genellikle böbreğin tamamının çıkarılmasından kaçınmak için son çare olarak düşünülür.

2. Böbrek Kistleri

Böbrek kistleri genellikle iyi huylu olsalar da, bazı durumlarda büyüyerek ağrıya, enfeksiyona veya böbrek fonksiyon bozukluğuna neden olabilirler. Nadiren de olsa, kistin içinde kanser hücreleri bulunabilir.

Açık Nefrektomi Gerektiren Böbrek Kistleri Durumları:

• Büyük ve Semptomatik Kistler: Çok büyük kistler (örneğin, 10 cm'den büyük) ve ağrı, enfeksiyon veya idrar yolu tıkanıklığı gibi belirtilere neden olan kistler cerrahi olarak çıkarılabilir. Açık cerrahi, özellikle kist böbreğin derinliklerinde yer alıyorsa veya daha önce enfeksiyon geçirmişse, daha iyi bir görüş ve kontrol sağlayabilir.
• Şüpheli Kistler: Görüntüleme yöntemleriyle (BT, MR) kistin kanserli olabileceği şüphesi varsa, açık cerrahi ile kistin tamamı çıkarılır ve patolojik inceleme yapılır.
• Polikistik Böbrek Hastalığı (PKBH): PKBH, böbreklerde çok sayıda kistin oluştuğu genetik bir hastalıktır. Nadiren, kistler çok büyüyerek ciddi ağrıya, enfeksiyona veya böbrek yetmezliğine neden olabilir. Bu durumlarda, böbreğin çıkarılması (nefrektomi) gerekebilir. Açık cerrahi, özellikle böbrekler çok büyük ve çok sayıda kist içeriyorsa, daha uygun olabilir.

3. Böbrek Enfeksiyonları ve Apseleri

Şiddetli ve tedaviye dirençli böbrek enfeksiyonları (piyonefroz) veya böbrek apseleri (irin dolu boşluklar) bazen böbreğin çıkarılmasını gerektirebilir.

Açık Nefrektomi Gerektiren Böbrek Enfeksiyonları ve Apseleri Durumları:

• Piyonefroz: Böbreğin irinle dolu olduğu ve antibiyotik tedavisine yanıt vermediği durumlarda, böbreğin çıkarılması (nefrektomi) hayat kurtarıcı olabilir. Açık cerrahi, böbreğe ulaşmayı ve irini tamamen boşaltmayı kolaylaştırır.
• Böbrek Apseleri: Büyük veya çoklu böbrek apseleri, antibiyotik tedavisine ve perkütan drenaja (ciltten iğne ile girilerek apsenin boşaltılması) yanıt vermezse, böbreğin çıkarılması gerekebilir. Açık cerrahi, apseleri tamamen çıkarmayı ve enfeksiyonun yayılmasını önlemeyi sağlar.
• Xantogranülomatöz Piyelonefrit: Nadir görülen kronik bir böbrek enfeksiyonudur. Böbrekte iltihaplı doku ve yağ birikimi ile karakterizedir. Genellikle antibiyotik tedavisine yanıt vermez ve böbreğin çıkarılması (nefrektomi) gerekir. Açık cerrahi, iltihaplı dokuyu tamamen çıkarmayı ve hastalığın tekrarlamasını önlemeyi sağlar.

4. Böbrek Taşları

Büyük ve karmaşık böbrek taşları, böbrek fonksiyonuna zarar verebilir ve şiddetli ağrıya neden olabilir. Nadiren, böbreğin çıkarılması gerekebilir.

Açık Nefrektomi Gerektiren Böbrek Taşı Durumları:

• Staghorn Taşları: Böbreğin tüm toplayıcı sistemini dolduran büyük taşlardır. Bu taşlar genellikle enfeksiyonla ilişkilidir ve böbrek fonksiyonuna ciddi zarar verebilir. Perkütan nefrolitotomi (PNL) veya açık cerrahi ile çıkarılabilirler. Ancak, taş yükü çok fazlaysa ve böbrek fonksiyonu çok kötü ise, nefrektomi düşünülebilir.
• Tekrarlayan Taşlar ve Böbrek Hasarı: Sürekli taş oluşumu ve tekrarlayan enfeksiyonlar nedeniyle böbrek fonksiyonu önemli ölçüde azalmışsa ve ağrı kontrol altına alınamıyorsa, nefrektomi düşünülebilir.

5. Böbrek Yaralanmaları

Şiddetli böbrek yaralanmaları (örneğin, trafik kazaları, düşmeler, ateşli silah yaralanmaları) böbreğin çıkarılmasını gerektirebilir.

Açık Nefrektomi Gerektiren Böbrek Yaralanmaları Durumları:

• Ciddi Yırtılmalar: Böbreğin parçalandığı veya ana damarlarının (renal ven, renal arter) zarar gördüğü durumlarda, böbreğin tamiri mümkün olmayabilir ve nefrektomi gerekebilir.
• Kontrol Edilemeyen Kanama: Böbrek yaralanması nedeniyle durdurulamayan kanama varsa, nefrektomi hayat kurtarıcı olabilir.

6. Renovasküler Hastalıklar

Renovasküler hastalıklar, böbreğe kan akışını sağlayan damarlardaki sorunlardır. Nadiren, bu sorunlar böbreğin çıkarılmasını gerektirebilir.

Açık Nefrektomi Gerektiren Renovasküler Hastalıklar Durumları:

• Böbrek Damar Tıkanıklığı: Böbreğe kan akışını sağlayan ana damarın tıkanması (renal arter oklüzyonu), böbrek dokusunun ölümüne (böbrek enfarktüsü) neden olabilir. Eğer böbrek fonksiyonu geri döndürülemez bir şekilde bozulmuşsa ve şiddetli ağrı varsa, nefrektomi düşünülebilir.
• Renin Salgılayan Tümörler (Juxtaglomerüler Hücre Tümörleri): Nadir görülen bu tümörler, yüksek tansiyona neden olan renin hormonunu aşırı miktarda salgılarlar. Eğer tümör küçükse ve böbrek dokusunu koruyarak çıkarılabiliyorsa (parsiyel nefrektomi), bu tercih edilir. Ancak, tümör büyükse veya böbreğin derinliklerinde yer alıyorsa, nefrektomi gerekebilir.

Açık Nefrektominin Avantajları ve Dezavantajları

Açık nefrektomi, laparoskopik ve robotik cerrahiye göre bazı avantaj ve dezavantajlara sahiptir. Bu avantaj ve dezavantajları anlamak, hangi yöntemin sizin için daha uygun olduğuna karar vermenize yardımcı olabilir.

Avantajları:

• Daha İyi Görüş Alanı ve Kontrol: Açık cerrahi, özellikle büyük tümörlerde, damar istilası olan durumlarda veya karmaşık anatomiye sahip hastalarda cerraha daha iyi bir görüş alanı ve kontrol sağlar. Bu, tümörün tamamen çıkarılmasını ve komplikasyon riskini azaltmayı kolaylaştırır.
• Daha Kısa Ameliyat Süresi: Bazı durumlarda, özellikle deneyimli bir cerrah tarafından yapıldığında, açık cerrahi laparoskopik veya robotik cerrahiye göre daha kısa sürebilir.
• Daha Düşük Maliyet: Laparoskopik ve robotik cerrahiye göre daha az ekipman ve malzeme gerektirdiği için, açık cerrahi genellikle daha ekonomiktir.
• Daha Yaygın Erişilebilirlik: Laparoskopik ve robotik cerrahi ekipmanları ve deneyimli cerrahlar her yerde bulunmayabilir. Açık cerrahi ise daha yaygın olarak erişilebilirdir.

Dezavantajları:

• Daha Büyük Kesi: Açık cerrahi, laparoskopik ve robotik cerrahiye göre daha büyük bir kesi gerektirir. Bu, daha fazla ağrı, daha uzun hastanede kalış süresi ve daha büyük bir yara izi anlamına gelir.
• Daha Uzun İyileşme Süreci: Açık cerrahi, laparoskopik ve robotik cerrahiye göre daha uzun bir iyileşme süreci gerektirir. Hastaların normal aktivitelerine dönmeleri daha uzun sürebilir.
• Daha Fazla Kan Kaybı: Açık cerrahi sırasında, özellikle büyük tümörlerde veya damar istilası olan durumlarda, daha fazla kan kaybı olabilir.
• Daha Yüksek Komplikasyon Riski: Açık cerrahi, laparoskopik ve robotik cerrahiye göre enfeksiyon, kanama, yara iyileşme sorunları ve fıtık gibi komplikasyon riskini biraz daha artırabilir.

Açık Nefrektomi Cerrahisi Nasıl Yapılır?

Açık nefrektomi cerrahisi, deneyimli bir üroloji cerrahı tarafından hastanede gerçekleştirilir. Genel anestezi altında yapılır, yani hasta işlem sırasında uyur. Aşağıda, genel cerrahi adımları özetlenmiştir:

1. Hazırlık

• Anestezi: Hastaya genel anestezi verilir.
• Pozisyon: Hasta, cerrahın böbreğe en iyi şekilde erişebileceği şekilde yan veya sırt üstü pozisyonda yerleştirilir.
• Sterilizasyon: Ameliyat alanı antiseptik solüsyonlarla temizlenir.

2. Kesi

• Kesi Yeri: Kesi yeri, böbreğin konumuna ve cerrahın tercihine bağlı olarak karın veya yan tarafta yapılır. Genellikle kaburgaların altından yapılan bir kesi tercih edilir.
• Kesi Boyutu: Kesi boyutu, tümörün büyüklüğüne ve cerrahın görüş alanına bağlı olarak değişir.

3. Böbreğe Erişim

• Kasların Ayrılması: Karın kasları veya yan kaslar kesilir veya ayrılır.
• Peritonun Açılması: Karın boşluğunu kaplayan zar (periton) açılır. Bazı cerrahlar peritonu açmak yerine retroperitoneal yaklaşımla böbreğe ulaşmayı tercih ederler.
• Böbreğin Serbestleştirilmesi: Böbrek, çevresindeki dokulardan (yağ dokusu, adrenal bez, üreter) dikkatlice serbestleştirilir.

4. Damarların Bağlanması ve Kesilmesi

• Renal Arter ve Ven: Böbreğe kan akışını sağlayan ana damarlar (renal arter ve renal ven) bulunur ve dikkatlice bağlanır ve kesilir. Bu adım, kan kaybını en aza indirmek için çok önemlidir.
• Üreter: İdrarı böbrekten mesaneye taşıyan tüp (üreter) bulunur ve bağlanır ve kesilir.

5. Böbreğin Çıkarılması

• Radikal Nefrektomi: Böbreğin tamamı, çevresindeki yağ dokusu, adrenal bez (gerekirse) ve yakındaki lenf düğümleri ile birlikte çıkarılır.
• Parsiyel Nefrektomi: Sadece tümörlü veya hastalıklı kısım çıkarılır, böbreğin geri kalan sağlıklı dokusu korunur. Bu işlem sırasında kanamayı durdurmak için özel teknikler kullanılır.

6. Kontrol ve Onarım

• Kanama Kontrolü: Ameliyat alanında herhangi bir kanama olup olmadığı kontrol edilir ve gerekli önlemler alınır.
• Doku Onarımı: Böbrek yatağındaki dokular onarılır.

7. Dren Yerleştirilmesi

• Dren Tüpü: Ameliyat alanında sıvı birikmesini önlemek için bir dren tüpü yerleştirilebilir.

8. Kapanış

• Peritonun Kapatılması: Periton açılmışsa kapatılır.
• Kasların ve Fasianın Kapatılması: Karın kasları ve fasia (kasları saran bağ dokusu) kat kat dikilir.
• Cilt Kapatılması: Cilt dikişlerle veya zımbalarla kapatılır.
• Pansuman: Yara üzerine steril bir pansuman uygulanır.

Açık Nefrektomi Sonrası İyileşme

Açık nefrektomi sonrası iyileşme süreci, laparoskopik ve robotik cerrahiye göre daha uzun sürebilir. Hastaların hastanede kalış süresi genellikle 5-7 gündür. İyileşme sürecinde dikkat edilmesi gereken bazı önemli noktalar vardır:

Hastanede İyileşme:

• Ağrı Kontrolü: Ameliyat sonrası ağrı, ağrı kesicilerle kontrol altında tutulur.
• Sıvı Takviyesi: Hastalara intravenöz (damar içi) sıvı takviyesi yapılır.
• Beslenme: Hastalar, bağırsak hareketleri normale döndükten sonra yavaş yavaş katı gıdalara geçebilirler.
• Hareketlilik: Hastaların ameliyattan sonra mümkün olan en kısa sürede yatakta oturması ve yürümesi teşvik edilir. Bu, kan pıhtılaşması riskini azaltır ve iyileşmeyi hızlandırır.
• Dren Takibi: Dren tüpü varsa, drenaj miktarı ve rengi düzenli olarak takip edilir. Drenaj miktarı azaldığında dren tüpü çıkarılır.
• Yara Bakımı: Yara yeri temiz ve kuru tutulmalıdır. Dikişler veya zımbalar genellikle 7-10 gün sonra alınır.

Evde İyileşme:

• Ağrı Kontrolü: Hastalar, hastaneden taburcu olduktan sonra da ağrı kesiciler kullanmaya devam edebilirler.
• Yara Bakımı: Yara yeri temiz ve kuru tutulmalı ve doktorun önerdiği şekilde pansuman yapılmalıdır.
• Beslenme: Sağlıklı ve dengeli beslenmek, iyileşmeyi hızlandırır. Bol sıvı tüketmek de önemlidir.
• Hareketlilik: Hastalar, yavaş yavaş normal aktivitelerine dönebilirler. Ağır kaldırmaktan ve aşırı efordan kaçınmak önemlidir.
• Dinlenme: Yeterli dinlenmek, vücudun iyileşmesine yardımcı olur.
• Takip Randevuları: Hastalar, doktorlarıyla düzenli takip randevularına gitmelidirler. Bu randevularda yara iyileşmesi, böbrek fonksiyonu ve genel sağlık durumu değerlendirilir.

Olası Komplikasyonlar:

Açık nefrektomi sonrası bazı komplikasyonlar görülebilir. Bu komplikasyonların farkında olmak ve belirtileri ortaya çıktığında doktora başvurmak önemlidir:

• Kanama: Ameliyat yerinde kanama olabilir.
• Enfeksiyon: Yara yerinde veya idrar yollarında enfeksiyon gelişebilir.
• Akciğer Problemleri: Ameliyat sonrası akciğer enfeksiyonu (pnömoni) veya kan pıhtılaşması (pulmoner emboli) gibi akciğer problemleri görülebilir.
• Bağırsak Problemleri: Bağırsak tıkanıklığı (ileus) veya kabızlık gibi bağırsak problemleri olabilir.
• Yara İyileşme Sorunları: Yara yerinde açılma veya fıtık gibi yara iyileşme sorunları görülebilir.
• Böbrek Yetmezliği: Tek böbreği kalan hastalarda böbrek yetmezliği riski vardır.
• Sinir Hasarı: Ameliyat sırasında sinir hasarı olabilir ve bu da bacakta veya karında ağrıya veya uyuşukluğa neden olabilir.

Açık Nefrektomi Sonrası Yaşam

Açık nefrektomi sonrası yaşam, çoğu hasta için normal ve sağlıklı bir şekilde devam eder. Ancak, tek böbreği kalan hastaların bazı yaşam tarzı değişiklikleri yapmaları gerekebilir:

• Böbrek Fonksiyonunu Koruma: Sağlıklı beslenmek, yeterli sıvı tüketmek, düzenli egzersiz yapmak ve sigara içmemek böbrek fonksiyonunu korumaya yardımcı olur.
• Kan Basıncını Kontrol Altında Tutma: Yüksek tansiyon, böbrek hasarına neden olabilir. Bu nedenle, kan basıncını düzenli olarak kontrol etmek ve doktorun önerdiği ilaçları kullanmak önemlidir.
• Diyabeti Kontrol Altında Tutma: Diyabet, böbrek hasarına neden olabilir. Bu nedenle, kan şekerini düzenli olarak kontrol etmek ve doktorun önerdiği ilaçları kullanmak önemlidir.
• İlaç Kullanımına Dikkat Etme: Bazı ilaçlar böbreklere zarar verebilir. Bu nedenle, doktorunuza kullandığınız tüm ilaçları bildirin ve doktorunuza danışmadan herhangi bir ilaç kullanmayın.
• Düzenli Kontroller: Böbrek fonksiyonunu ve genel sağlık durumunu değerlendirmek için düzenli olarak doktorunuza kontrole gidin.

Sonuç

Açık nefrektomi, çeşitli böbrek hastalıklarının tedavisinde kullanılan önemli bir cerrahi yöntemdir. Özellikle büyük tümörlerde, damar istilası olan durumlarda, enfeksiyonlarda veya travmalarda açık cerrahi daha iyi bir görüş alanı ve kontrol sağlayarak başarılı sonuçlar elde edilmesini sağlayabilir. Her ne kadar minimal invaziv yöntemler giderek daha popüler hale gelmiş olsa da, açık cerrahi bazı durumlarda hala en uygun ve hatta gerekli yöntem olabilir. Açık nefrektomiye karar verirken, cerrahınızla konuşarak durumunuza en uygun tedavi seçeneğini belirlemeniz önemlidir. Bu yazıda sunulan bilgiler, açık nefrektomi hakkında kapsamlı bir anlayış sağlamayı ve bilinçli kararlar vermenize yardımcı olmayı amaçlamaktadır.