Çocukluk Çağı Lösemileri: Erken Tanı ve Tedavi Yöntemleri

Çocukluk çağı lösemileri, çocukluk döneminde görülen kanserlerin en sık rastlanan türlerinden biridir. Ancak, erken tanı ve modern tedavi yöntemleri sayesinde, lösemi hastası çocukların önemli bir kısmı sağlığına kavuşabilmektedir. Bu yazıda, çocukluk çağı lösemilerini, belirtilerini, tanı yöntemlerini ve tedavi seçeneklerini detaylı bir şekilde ele alacağız.

Lösemi Nedir?

Lösemi, kemik iliğinde bulunan kan hücrelerinin anormal şekilde çoğalması sonucu ortaya çıkan bir kanser türüdür. Kemik iliği, kan hücrelerinin üretildiği yerdir. Lösemide, bu süreç kontrolden çıkar ve olgunlaşmamış kan hücreleri (blastlar) kemik iliğini ve kanı istila eder. Bu durum, normal kan hücrelerinin (kırmızı kan hücreleri, beyaz kan hücreleri ve trombositler) üretimini engeller ve çeşitli sağlık sorunlarına yol açar.

Kan Hücreleri ve Görevleri

Kanda bulunan başlıca hücre türleri ve görevleri şunlardır:

• Kırmızı Kan Hücreleri (Eritrositler): Oksijeni akciğerlerden vücudun diğer dokularına taşırlar.
• Beyaz Kan Hücreleri (Lökositler): Vücudu enfeksiyonlara karşı korurlar. Farklı türde beyaz kan hücreleri (nötrofiller, lenfositler, monositler, eozinofiller, bazofiller) farklı savunma mekanizmalarına sahiptir.
• Trombositler (Plateletler): Kanın pıhtılaşmasını sağlayarak kanamayı durdururlar.

Lösemide, bu hücrelerin üretimi bozulduğu için, çocuklarda anemi (kırmızı kan hücresi eksikliği), enfeksiyonlara yatkınlık (beyaz kan hücresi eksikliği) ve kanama sorunları (trombosit eksikliği) gibi belirtiler görülebilir.

Çocukluk Çağı Lösemilerinin Türleri

Çocukluk çağı lösemileri, genellikle iki ana türe ayrılır:

• Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL): En sık görülen çocukluk çağı lösemi türüdür. Lenfosit adı verilen beyaz kan hücrelerinin anormal şekilde çoğalması sonucu ortaya çıkar.
• Akut Miyeloid Lösemi (AML): Daha az sıklıkta görülür. Miyeloid hücre adı verilen beyaz kan hücrelerinin anormal şekilde çoğalması sonucu ortaya çıkar.

Bu iki ana türün yanı sıra, daha nadir görülen lösemi türleri de bulunmaktadır. Bu türlerin her birinin farklı özellikleri ve tedavi yaklaşımları vardır.

Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL)

ALL, çocukluk çağı lösemilerinin yaklaşık %75-80'ini oluşturur. Bu türde, lenfositlerin öncül hücreleri olan lenfoblastlar kontrolsüz bir şekilde çoğalır ve kemik iliğini, kanı ve diğer organları istila eder. ALL, genellikle 2-5 yaş arasındaki çocuklarda daha sık görülür. ALL'nin farklı alt tipleri vardır ve bu alt tiplerin tedaviye yanıtı farklılık gösterebilir.

ALL Alt Tipleri:

• B-hücreli ALL: En sık görülen ALL alt tipidir. B lenfositlerinden kaynaklanır.
• T-hücreli ALL: Daha az sıklıkta görülür. T lenfositlerinden kaynaklanır. Genellikle daha agresif seyreder ve tedaviye yanıtı B-hücreli ALL'ye göre daha düşüktür.

Akut Miyeloid Lösemi (AML)

AML, çocukluk çağı lösemilerinin yaklaşık %20'sini oluşturur. Bu türde, miyeloid hücrelerin öncül hücreleri olan miyoblastlar kontrolsüz bir şekilde çoğalır ve kemik iliğini, kanı ve diğer organları istila eder. AML, her yaş grubunda görülebilir, ancak bebeklerde ve ergenlerde daha sık rastlanır. AML'nin de farklı alt tipleri vardır ve bu alt tiplerin tedaviye yanıtı farklılık gösterebilir.

AML Alt Tipleri: AML, genetik ve moleküler özelliklerine göre farklı alt tiplere ayrılır. Bu alt tiplerin belirlenmesi, tedavi planlaması açısından büyük önem taşır.

Çocukluk Çağı Lösemilerinin Nedenleri ve Risk Faktörleri

Çocukluk çağı lösemilerinin kesin nedeni çoğu zaman bilinmemektedir. Ancak, bazı genetik ve çevresel faktörlerin lösemi riskini artırabileceği düşünülmektedir.

Genetik Faktörler

• Down Sendromu: Down sendromlu çocuklarda lösemi riski, genel popülasyona göre daha yüksektir.
• Fanconi Anemisi: Nadir görülen genetik bir hastalıktır ve lösemi riskini artırır.
• Li-Fraumeni Sendromu: TP53 genindeki mutasyonlarla ilişkili kalıtsal bir kanser yatkınlığı sendromudur ve lösemi riskini artırır.
• Kardeşinde Lösemi Öyküsü: Bir kardeşinde lösemi olan çocuklarda, lösemi riski biraz daha yüksektir.

Çevresel Faktörler

• Radyasyon: Yüksek dozda radyasyona maruz kalmak (örneğin, atom bombası patlamaları veya radyoterapi), lösemi riskini artırabilir.
• Kimyasal Maddeler: Benzen gibi bazı kimyasal maddelere maruz kalmak, lösemi riskini artırabilir.
• Kemoterapi: Daha önce başka bir kanser türü nedeniyle kemoterapi almış olmak, lösemi riskini artırabilir.
• Virüsler: Nadir durumlarda, bazı virüslerin (örneğin, HTLV-1) lösemiye neden olabileceği düşünülmektedir.

Ancak, çoğu çocukluk çağı lösemi vakasında, herhangi bir risk faktörü belirlenemez. Lösemi genellikle tesadüfi genetik mutasyonlar sonucu ortaya çıkar.

Çocukluk Çağı Lösemilerinin Belirtileri

Lösemi belirtileri, lösemi türüne, hastalığın evresine ve çocuğun genel sağlık durumuna göre değişiklik gösterebilir. Ancak, en sık görülen belirtiler şunlardır:

• Yorgunluk ve Halsizlik: Kırmızı kan hücrelerinin eksikliği (anemi) nedeniyle ortaya çıkar. Çocuk, normal aktivitelerini yapmakta zorlanabilir ve sürekli yorgun hissedebilir.
• Solukluk: Kırmızı kan hücrelerinin eksikliği nedeniyle cilt ve mukozalarda solgunluk görülebilir.
• Sık Enfeksiyonlar: Beyaz kan hücrelerinin eksikliği veya işlev bozukluğu nedeniyle enfeksiyonlara yatkınlık artar. Çocuk, sık sık ateşlenebilir, öksürebilir veya diğer enfeksiyon belirtileri gösterebilir.
• Kolay Kanama ve Morarma: Trombositlerin eksikliği nedeniyle ciltte kolay morarma, burun kanaması, diş eti kanaması veya idrarda/dışkıda kan görülebilir.
• Kemik ve Eklem Ağrıları: Lösemi hücrelerinin kemik iliğini istila etmesi nedeniyle kemik ve eklem ağrıları ortaya çıkabilir. Özellikle bacaklarda ve sırtta ağrı daha sık görülür.
• Karın Ağrısı ve Şişlik: Karaciğer ve dalak büyümesi nedeniyle karın ağrısı ve şişlik görülebilir.
• Lenf Bezlerinde Şişlik: Özellikle boyun, koltuk altı ve kasık bölgelerindeki lenf bezlerinde şişlikler tespit edilebilir.
• İştahsızlık ve Kilo Kaybı: Lösemi hücrelerinin metabolizmayı etkilemesi ve iştahı azaltması nedeniyle iştahsızlık ve kilo kaybı görülebilir.
• Döküntü: Ciltte peteşi (küçük kırmızı noktalar) veya ekimoz (büyük morluklar) şeklinde döküntüler görülebilir.
• Baş Ağrısı ve Kusma: Lösemi hücrelerinin beyin ve omuriliği istila etmesi durumunda baş ağrısı, kusma, görme bozuklukları veya nöbetler görülebilir.

Bu belirtilerin herhangi birinin görülmesi, lösemi tanısı koymak için yeterli değildir. Ancak, bu belirtilerden birkaçı bir arada görülüyorsa veya belirtiler giderek kötüleşiyorsa, vakit kaybetmeden bir doktora başvurmak önemlidir.

Çocukluk Çağı Lösemilerinde Tanı Yöntemleri

Çocukluk çağı lösemisi tanısı, genellikle aşağıdaki yöntemlerle konulur:

1. Fiziksel Muayene: Doktor, çocuğun genel sağlık durumunu değerlendirir ve lenf bezlerinde şişlik, karaciğer veya dalak büyümesi gibi belirtileri kontrol eder.
2. Kan Testleri:
   • Tam Kan Sayımı (CBC): Kırmızı kan hücreleri, beyaz kan hücreleri ve trombositlerin sayısını ölçer. Lösemide, genellikle anemi, lökopeni (beyaz kan hücresi düşüklüğü) veya lökositoz (beyaz kan hücresi yüksekliği) ve trombositopeni (trombosit düşüklüğü) tespit edilir.
   • Periferik Yayma: Kan örneği mikroskop altında incelenerek anormal kan hücreleri (blastlar) aranır.
   • Biyokimya Testleri: Karaciğer ve böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için yapılır.
3. Kemik İliği Biyopsisi ve Aspirasyonu: Lösemi tanısı için en önemli testtir. Kemik iliğinden bir örnek alınarak mikroskop altında incelenir. Lösemi hücrelerinin (blastlar) oranı ve türü belirlenir. Ayrıca, kemik iliği örneği üzerinde genetik ve moleküler testler de yapılır.
4. Lomber Ponksiyon (Bel Suyu Alma): Beyin ve omuriliği çevreleyen sıvıdan (beyin omurilik sıvısı) bir örnek alınarak lösemi hücrelerinin varlığı araştırılır. Bu test, löseminin merkezi sinir sistemine yayılıp yayılmadığını belirlemek için yapılır.
5. Görüntüleme Yöntemleri:
   • Röntgen: Göğüs röntgeni, akciğerlerde veya mediastende (göğüs boşluğunun ortası) kitle olup olmadığını kontrol etmek için çekilebilir.
   • Ultrason: Karaciğer, dalak ve lenf bezlerinin boyutunu değerlendirmek için kullanılabilir.
   • Bilgisayarlı Tomografi (BT): İç organların detaylı görüntülerini elde etmek için kullanılır. Özellikle karın, göğüs ve boyun bölgelerindeki lenf bezlerini değerlendirmek için faydalıdır.
   • Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Kemik iliği, beyin ve omuriliğin detaylı görüntülerini elde etmek için kullanılır.
   • Pozitron Emisyon Tomografisi (PET): Kanser hücrelerinin metabolik aktivitesini gösteren bir görüntüleme yöntemidir. Löseminin yayılımını değerlendirmek için kullanılabilir.
6. Sitogenetik ve Moleküler Testler: Kemik iliği veya kan örneği üzerinde yapılan bu testler, lösemi hücrelerinin kromozomlarında veya genlerinde meydana gelen değişiklikleri (mutasyonları) belirlemek için yapılır. Bu değişiklikler, lösemi türünü ve tedaviye yanıtını etkileyebilir.
   • Karyotip Analizi: Kromozomların sayısını ve yapısını inceler.
   • FISH (Fluorescence In Situ Hybridization): Belirli gen bölgelerini veya kromozomları floresan boyalarla işaretleyerek inceler.
   • PCR (Polimeraz Zincir Reaksiyonu): Genetik materyali çoğaltarak küçük miktardaki DNA veya RNA'yı tespit etmeyi sağlar.
   • Dizi Analizi (Sequencing): Genlerin baz dizilimini belirler.

Tanı sürecinde, çocuğun yaşı, genel sağlık durumu ve belirtileri göz önünde bulundurularak hangi testlerin yapılacağına karar verilir.

Çocukluk Çağı Lösemilerinde Tedavi Yöntemleri

Çocukluk çağı lösemisi tedavisi, genellikle multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Hematologlar (kan hastalıkları uzmanları), onkologlar (kanser uzmanları), radyasyon onkologları, cerrahlar, hemşireler, psikologlar ve sosyal hizmet uzmanlarından oluşan bir ekip, çocuğun tedavi sürecini yönetir.

Lösemi tedavisinde kullanılan başlıca yöntemler şunlardır:

1. Kemoterapi: Lösemi hücrelerini öldürmek veya çoğalmalarını engellemek için kullanılan ilaç tedavisidir. Kemoterapi ilaçları, genellikle damar yoluyla veya ağızdan alınır. Farklı kemoterapi ilaçları, farklı mekanizmalarla etki eder. Tedavi protokolü, lösemi türüne, alt tipine, risk faktörlerine ve çocuğun genel sağlık durumuna göre belirlenir.
2. Radyoterapi: Yüksek enerjili ışınlar kullanarak lösemi hücrelerini öldürmeyi amaçlayan bir tedavi yöntemidir. Radyoterapi, genellikle merkezi sinir sistemine yayılmış lösemiyi tedavi etmek veya kemik iliği nakli öncesinde kullanılır.
3. Hedefe Yönelik Tedaviler: Lösemi hücrelerinin belirli moleküler özelliklerini hedef alan ilaçlardır. Bu ilaçlar, kemoterapiye dirençli lösemi vakalarında veya belirli genetik mutasyonları olan hastalarda kullanılabilir. Örneğin, tirozin kinaz inhibitörleri (TKI'lar), Philadelphia kromozomu pozitif ALL vakalarında kullanılır.
4. İmmünoterapi: Vücudun kendi bağışıklık sistemini kanser hücrelerine karşı savaşmaya teşvik eden bir tedavi yöntemidir.
   • CAR-T Hücre Tedavisi: Çocuğun kendi bağışıklık hücreleri (T hücreleri) laboratuvarda genetik olarak yeniden programlanır ve lösemi hücrelerini tanıyıp öldürmeleri sağlanır. Daha sonra, bu modifiye edilmiş T hücreleri çocuğa geri verilir. CAR-T hücre tedavisi, özellikle kemoterapiye dirençli veya nüks etmiş ALL vakalarında umut verici sonuçlar vermektedir.
   • Monoklonal Antikorlar: Lösemi hücrelerinin yüzeyindeki belirli proteinlere bağlanan antikorlardır. Bu antikorlar, lösemi hücrelerini doğrudan öldürebilir veya bağışıklık sisteminin lösemi hücrelerini tanımasını ve yok etmesini kolaylaştırabilir.
5. Kök Hücre Nakli (Kemik İliği Nakli): Hasar görmüş veya hastalıklı kemik iliğini, sağlıklı kök hücrelerle değiştirmeyi amaçlayan bir tedavi yöntemidir. Kök hücreleri, kemik iliğinden, kandan veya kordon kanından elde edilebilir.
   • Otolog Kök Hücre Nakli: Çocuğun kendi kök hücreleri kullanılır. Kök hücreleri, kemoterapi öncesinde toplanır ve dondurulur. Kemoterapi tamamlandıktan sonra, sağlıklı kök hücreler çocuğa geri verilir.
   • Allogenik Kök Hücre Nakli: Başka bir kişiden (donör) alınan kök hücreleri kullanılır. Donör, genellikle çocuğun kardeşi veya ailesinden bir başkasıdır. Donörün doku tipi, çocuğun doku tipiyle uyumlu olmalıdır. Allogenik kök hücre nakli, lösemi hücrelerini yok etmek için daha güçlü bir tedavi seçeneği olabilir, ancak aynı zamanda daha fazla yan etki riski taşır.
6. Merkezi Sinir Sistemi Profilaksisi: Löseminin beyin ve omuriliğe yayılmasını önlemek için yapılan tedavilerdir. Bu tedaviler, intratekal kemoterapi (kemoterapi ilaçlarının doğrudan beyin omurilik sıvısına enjekte edilmesi) ve radyoterapiyi içerebilir.

Tedavi süreci, genellikle birkaç aşamadan oluşur:

• İndüksiyon Tedavisi: Amaç, lösemi hücrelerinin sayısını azaltmak ve remisyon (hastalığın belirtilerinin ortadan kalkması) sağlamaktır.
• Konsolidasyon Tedavisi (Yoğunlaştırma Tedavisi): Remisyon sağlandıktan sonra, kalan lösemi hücrelerini yok etmek ve hastalığın nüks etmesini önlemek için yapılan tedavidir.
• İdame Tedavisi: Remisyonu sürdürmek ve hastalığın nüks etmesini önlemek için yapılan uzun süreli tedavidir.

Tedavi süresi ve yoğunluğu, lösemi türüne, alt tipine, risk faktörlerine ve çocuğun tedaviye yanıtına göre değişiklik gösterir.

Çocukluk Çağı Lösemilerinde Tedavi Yan Etkileri

Lösemi tedavisi, birçok yan etkiye neden olabilir. Bu yan etkiler, kullanılan tedavi yöntemine, ilacın dozuna ve çocuğun genel sağlık durumuna göre değişiklik gösterebilir. En sık görülen yan etkiler şunlardır:

• Bulantı ve Kusma: Kemoterapi ilaçlarının neden olduğu en sık yan etkilerden biridir. Bulantı ve kusmayı önlemek için antiemetik ilaçlar kullanılabilir.
• İştahsızlık: Kemoterapi ve diğer tedaviler, iştahı azaltabilir. Çocuğun yeterli beslenmesini sağlamak için diyetisyen desteği alınabilir.
• Saç Dökülmesi: Kemoterapi ilaçları, saç köklerini etkileyerek saç dökülmesine neden olabilir. Saçlar genellikle tedavi bittikten sonra yeniden çıkar.
• Ağız Yaraları (Mukozit): Kemoterapi ilaçları, ağız ve boğazda yaralara neden olabilir. Ağız hijyenine dikkat etmek ve doktorun önerdiği ağız gargaralarını kullanmak önemlidir.
• Enfeksiyonlar: Beyaz kan hücrelerinin düşmesi nedeniyle enfeksiyonlara yatkınlık artar. Ateş veya diğer enfeksiyon belirtileri görüldüğünde derhal doktora başvurmak gerekir.
• Kansızlık (Anemi): Kırmızı kan hücrelerinin düşmesi nedeniyle yorgunluk, halsizlik ve solgunluk görülebilir. Gerekirse kan transfüzyonu yapılabilir.
• Kanama: Trombositlerin düşmesi nedeniyle kanama riski artar. Ciltte morarma, burun kanaması veya diş eti kanaması gibi belirtiler görülebilir. Gerekirse trombosit transfüzyonu yapılabilir.
• Yorgunluk: Tedavi süreci, çocukta yorgunluğa neden olabilir. Dinlenmek ve enerji seviyesini korumak önemlidir.
• Duygusal Sorunlar: Lösemi tanısı ve tedavi süreci, çocukta ve ailesinde duygusal sorunlara (kaygı, depresyon, korku) neden olabilir. Psikolojik destek almak önemlidir.
• Uzun Dönemli Yan Etkiler: Bazı tedaviler, uzun dönemde kalıcı yan etkilere neden olabilir. Bu yan etkiler, büyüme ve gelişme sorunları, hormonal bozukluklar, kalp sorunları, akciğer sorunları veya ikinci bir kanser gelişme riskini içerebilir.

Yan etkilerin yönetimi, tedavi sürecinin önemli bir parçasıdır. Doktor ve hemşireler, yan etkileri en aza indirmek ve çocuğun yaşam kalitesini artırmak için çeşitli stratejiler kullanırlar.

Çocukluk Çağı Lösemilerinde Prognoz

Çocukluk çağı lösemilerinde prognoz, son yıllarda önemli ölçüde iyileşmiştir. Modern tedavi yöntemleri sayesinde, ALL hastası çocukların yaklaşık %85-90'ı ve AML hastası çocukların yaklaşık %60-70'i sağlığına kavuşabilmektedir. Prognozu etkileyen faktörler şunlardır:

• Lösemi Türü ve Alt Tipi: ALL, AML'ye göre genellikle daha iyi prognoza sahiptir. Ayrıca, löseminin alt tipleri de prognozu etkileyebilir.
• Risk Faktörleri: Yüksek riskli lösemi vakalarında prognoz daha düşüktür. Yüksek riskli faktörler arasında, tanı anında yüksek beyaz kan hücresi sayısı, belirli genetik mutasyonlar ve tedaviye yetersiz yanıt yer alabilir.
• Yaş: Bebeklerde ve ergenlerde görülen lösemiler, genellikle daha kötü prognoza sahiptir.
• Tedaviye Yanıt: Tedaviye hızlı ve iyi yanıt veren çocuklarda prognoz daha iyidir.
• Nüks: Löseminin nüks etmesi, prognozu olumsuz etkiler.

Ancak, her çocuğun durumu farklıdır ve prognoz, birçok faktörün etkileşimi sonucu belirlenir. Doktorlar, çocuğun bireysel özelliklerini ve hastalığının özelliklerini dikkate alarak en uygun tedavi planını oluştururlar ve prognoz hakkında bilgi verirler.

Çocukluk Çağı Lösemileri ile Yaşamak

Çocukluk çağı lösemisi tanısı, çocuk ve ailesi için zorlu bir süreçtir. Bu süreçte, hem fiziksel hem de duygusal destek almak önemlidir.

Ailelerin Rolü

Aileler, çocuklarının tedavi sürecinde önemli bir rol oynarlar. Ailelerin yapabileceği şeyler şunlardır:

• Bilgi Edinmek: Lösemi hakkında bilgi edinmek, tedavi sürecini anlamanıza ve çocuğunuza daha iyi destek olmanıza yardımcı olur.
• Doktorlarla İletişim Halinde Olmak: Doktorlarla düzenli olarak iletişim halinde olmak, tedavi planını anlamanıza ve sorularınızı sormanıza olanak tanır.
• Çocuğunuza Destek Olmak: Çocuğunuza duygusal destek vermek, onu cesaretlendirmek ve yanında olduğunuzu hissettirmek önemlidir.
• Kendinize İyi Bakmak: Çocuğunuzla ilgilenirken kendinize de iyi bakmayı unutmayın. Dinlenmek, sağlıklı beslenmek ve hobilerinizle ilgilenmek, stresinizi azaltmanıza yardımcı olur.
• Destek Gruplarına Katılmak: Diğer ailelerle bir araya gelmek, deneyimlerinizi paylaşmak ve destek almak için faydalı olabilir.

Çocukların Rolü

Çocuklar da tedavi sürecine aktif olarak katılabilirler. Çocukların yapabileceği şeyler şunlardır:

• Sorular Sormak: Merak ettikleri şeyleri doktorlara ve hemşirelere sormaktan çekinmemek.
• Tedaviye Uyum Sağlamak: Tedavi planına uyum sağlamak ve ilaçlarını düzenli olarak almak.
• Aktif Kalmak: Mümkün olduğunca aktif kalmak ve yaşına uygun aktiviteler yapmak.
• Duygularını İfade Etmek: Duygularını ifade etmek ve konuşmak.
• Okul ve Arkadaşlarla Bağlantıyı Sürdürmek: Mümkün olduğunca okul ve arkadaşlarıyla bağlantıyı sürdürmek.

Psikolojik Destek

Lösemi tanısı ve tedavi süreci, çocukta ve ailesinde duygusal sorunlara neden olabilir. Psikolojik destek almak, bu sorunlarla başa çıkmanıza yardımcı olabilir. Psikologlar, çocuklara ve ailelere duygusal destek sağlamak, stresle başa çıkma becerilerini öğretmek ve iletişim becerilerini geliştirmek için çeşitli terapi yöntemleri kullanırlar.

Sonuç

Çocukluk çağı lösemileri, erken tanı ve modern tedavi yöntemleri sayesinde, tedavi edilebilir bir hastalıktır. Erken tanı, doğru tedavi ve iyi bir destek sistemi ile lösemi hastası çocukların çoğu sağlığına kavuşabilmektedir. Bu nedenle, lösemi belirtilerini tanımak, vakit kaybetmeden doktora başvurmak ve tedavi sürecinde aktif rol almak büyük önem taşır.

Bu yazıda, çocukluk çağı lösemilerini, belirtilerini, tanı yöntemlerini ve tedavi seçeneklerini detaylı bir şekilde ele aldık. Umarım bu bilgiler, lösemi hakkında farkındalığınızı artırmanıza ve sevdiklerinize yardımcı olmanıza katkı sağlar.