Gastrointestinal Kanamalarda Yoğun Bakım Yaklaşımı: Güncel Rehberler ve Tedavi Protokolleri

Gastrointestinal (Gİ) kanamalar, acil servislerde ve yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) sık karşılaşılan, yüksek morbidite ve mortalite oranlarına sahip klinik durumlardır. Bu yazıda, Gİ kanamalara YBÜ’de yaklaşım, güncel rehberler ve tedavi protokolleri detaylı bir şekilde ele alınacaktır. Amaç, yoğun bakım uzmanlarına ve diğer sağlık profesyonellerine kanıta dayalı, pratik bir rehber sunmaktır.

Giriş

Gİ kanamalar, sindirim sisteminin herhangi bir yerinden kaynaklanabilir ve hafiften yaşamı tehdit edene kadar farklı şiddetlerde olabilir. Kanamanın yeri, nedeni, hastanın genel sağlık durumu ve eşlik eden komorbiditeler prognozu etkileyen önemli faktörlerdir. YBÜ’de Gİ kanama ile başvuran hastaların yönetimi, hızlı tanı, hemodinamik stabilizasyon, kanamanın kaynağının belirlenmesi ve kontrol altına alınması, komplikasyonların önlenmesi ve uygun destekleyici tedavilerin sağlanmasını içerir.

Gastrointestinal Kanamaların Sınıflandırılması

Üst Gastrointestinal Kanamalar (ÜGİS)

ÜGİS kanamaları, Treitz ligamentinin proksimalinden (duodenumun son kısmı) kaynaklanan kanamalardır. En sık nedenleri şunlardır:

Peptik Ülser Hastalığı: Helicobacter pylori enfeksiyonu, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) ve stres ülserleri en sık nedenlerdir.
Varis Kanamaları: Portal hipertansiyon zemininde özofagus ve mide varislerinin rüptürü.
Eroziv Özofajit ve Gastrit: Asit reflüsü, ilaçlar (NSAID'ler, alkol) ve enfeksiyonlar neden olabilir.
Mallory-Weiss Sendromu: Şiddetli kusma sonucu özofagusun mukozasında yırtıklar.
Tümörler: Nadiren kanamaya neden olabilirler.

Alt Gastrointestinal Kanamalar (AGİS)

AGİS kanamaları, Treitz ligamentinin distalinden kaynaklanan kanamalardır. En sık nedenleri şunlardır:

Divertikülozis: Özellikle yaşlı hastalarda sık görülür.
Anjiyodisplazi: Vasküler malformasyonlar, özellikle sağ kolonda.
İnflamatuvar Bağırsak Hastalıkları (İBH): Crohn hastalığı ve ülseratif kolit.
İskemik Kolit: Kolonun kanlanmasının azalması sonucu mukozada hasar.
Kolorektal Kanser: Özellikle yaşlı hastalarda.
Hemoroidler ve Anal Fissürler: Genellikle hafif kanamalara neden olurlar.

YBÜ’de Gastrointestinal Kanamalı Hastaya İlk Yaklaşım

YBÜ’ye Gİ kanama şüphesiyle başvuran hastaya yaklaşım, hızlı ve sistematik bir değerlendirme gerektirir. Amaç, hastanın hemodinamik durumunu stabilize etmek, kanamanın kaynağını belirlemek ve uygun tedaviyi başlatmaktır.

Anamnez ve Fizik Muayene

Anamnez: Hastanın tıbbi öyküsü (önceki Gİ kanamalar, peptik ülser hastalığı, karaciğer hastalığı, İBH, kanser), ilaç kullanımı (NSAID'ler, antitrombotikler, antikoagülanlar), alkol ve sigara kullanımı, aile öyküsü sorgulanmalıdır.
Fizik Muayene: Vital bulgular (kan basıncı, nabız, solunum sayısı, vücut sıcaklığı), bilinç düzeyi, cilt rengi (solukluk, siyanoz), karın muayenesi (hassasiyet, distansiyon, bağırsak sesleri), rektal tuşe (kan veya melena varlığı) değerlendirilmelidir.

Hemodinamik Değerlendirme ve Stabilizasyon

Hipovolemik şok, Gİ kanamalarda en sık karşılaşılan komplikasyondur. Hastanın hemodinamik durumunun hızlı bir şekilde değerlendirilmesi ve stabilize edilmesi hayati önem taşır.

Vital Bulguların Takibi: Kan basıncı, nabız, solunum sayısı, oksijen saturasyonu sürekli olarak takip edilmelidir.
İntravenöz Sıvı Resüsitasyonu: Kristaloid solüsyonlar (serum fizyolojik, Ringer laktat) ile hızlı sıvı resüsitasyonu başlanmalıdır. Sıvı resüsitasyonunun amacı, yeterli doku perfüzyonunu sağlamaktır. Hedef, ortalama arter basıncını (MAP) 65 mmHg'nin üzerinde tutmaktır.
Kan Transfüzyonu: Hemoglobin seviyesi ve hastanın klinik durumuna göre kan transfüzyonu yapılmalıdır. Genel olarak, hemoglobin seviyesi 7 g/dL'nin altında ise transfüzyon önerilir. Ancak, kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda daha yüksek bir hemoglobin hedefi (8-9 g/dL) gerekebilir.
Santral Venöz Kateterizasyon: Şiddetli kanamalarda ve sıvı resüsitasyonuna yanıt alınamayan hastalarda santral venöz kateterizasyon düşünülmelidir. Santral venöz basınç (SVP) takibi, sıvı resüsitasyonunun yönlendirilmesinde yardımcı olabilir.
Vazopressörler: Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon devam ediyorsa, vazopressörler (norepinefrin, dopamin) kullanılabilir. Norepinefrin, ilk tercih edilecek vazopressördür.

Laboratuvar Değerlendirmesi

Gİ kanamalı hastalarda aşağıdaki laboratuvar testleri yapılmalıdır:

Tam Kan Sayımı (CBC): Hemoglobin, hematokrit, trombosit sayısı değerlendirilir.
Koagülasyon Testleri: Protrombin zamanı (PT), parsiyel tromboplastin zamanı (PTT), INR değerlendirilir. Koagülasyon bozuklukları düzeltilmelidir.
Karaciğer Fonksiyon Testleri (LFT): ALT, AST, alkalen fosfataz, bilirubin değerlendirilir. Karaciğer hastalığı varlığı araştırılır.
Böbrek Fonksiyon Testleri (RFT): Üre, kreatinin değerlendirilir. Böbrek yetmezliği varlığı araştırılır.
Elektrolitler: Sodyum, potasyum, klorür, bikarbonat değerlendirilir. Elektrolit dengesizlikleri düzeltilmelidir.
Kan Gazı Analizi (ABG): Asit-baz dengesi değerlendirilir. Metabolik asidoz, hipoksi varlığı araştırılır.
Kan Grubu ve Crossmatch: Kan transfüzyonu için gereklidir.

Kanama Kaynağının Belirlenmesi

Kanamanın kaynağının belirlenmesi, uygun tedavinin planlanması için önemlidir. Endoskopi, Gİ kanamaların tanısında ve tedavisinde altın standarttır.

Üst Endoskopi (Özofagogastroduodenoskopi - ÖGD): ÜGİS kanamalarında ilk tercih edilecek tanı yöntemidir. Kanamanın kaynağını belirlemenin yanı sıra, tedavi edici girişimler (skleroterapi, bant ligasyonu, klips uygulaması, termokoagülasyon) yapılabilir.
Kolonoskopi: AGİS kanamalarında ilk tercih edilecek tanı yöntemidir. Kanamanın kaynağını belirlemenin yanı sıra, tedavi edici girişimler (polipektomi, biyopsi, termokoagülasyon) yapılabilir.
Anjiyografi: Endoskopi ile kanama kaynağı belirlenemeyen veya endoskopik tedavi başarısız olan hastalarda anjiyografi düşünülebilir. Anjiyografi ile kanayan damar tespit edilerek embolizasyon yapılabilir.
Kapsül Endoskopi: İnce bağırsak kanamalarında, endoskopi ve kolonoskopi ile kanama kaynağı belirlenemeyen hastalarda kapsül endoskopi düşünülebilir.
Sintigrafi: Nadiren kullanılan bir yöntemdir. Kanama hızının düşük olduğu durumlarda faydalı olabilir.

Gastrointestinal Kanamalarda Spesifik Tedaviler

Peptik Ülser Kanaması

Proton Pompa İnhibitörleri (PPI): IV bolus (örneğin, pantoprazol 80 mg) ardından sürekli infüzyon (örneğin, 8 mg/saat) şeklinde başlanmalıdır. PPI'lar, mide asidini baskılayarak ülserin iyileşmesini hızlandırır ve tekrar kanama riskini azaltır.
Endoskopik Tedavi: Ülserin endoskopik olarak kapatılması (klips uygulaması, termokoagülasyon) kanamayı durdurmada etkilidir.
Helicobacter Pylori Eradikasyonu: Helicobacter pylori enfeksiyonu tespit edilirse, uygun antibiyotiklerle eradike edilmelidir.
NSAID ve Antitrombotik İlaçların Kesilmesi: Mümkünse, NSAID ve antitrombotik ilaçlar kesilmelidir. Kesilemiyorsa, mümkün olan en düşük dozda kullanılmalı ve PPI ile birlikte verilmelidir.

Varis Kanaması

Vazopressörler: Terlipressin veya somatostatin analogları (oktreotid) portal basıncı azaltarak kanamayı kontrol altına almada yardımcı olabilir.
Endoskopik Tedavi: Varislerin endoskopik olarak bant ligasyonu veya skleroterapi ile kapatılması kanamayı durdurmada etkilidir.
Balon Tamponad: Şiddetli varis kanamalarında, endoskopik tedavi başarısız olursa veya endoskopi mümkün değilse, Sengstaken-Blakemore tüpü veya Minnesota tüpü gibi balon tamponad yöntemleri kullanılabilir. Balon tamponad, geçici bir çözümdür ve komplikasyon riski yüksektir.
Transjuguler Intrahepatik Portosistemik Şant (TIPS): Varis kanamaları tekrarlayan veya kontrol altına alınamayan hastalarda TIPS düşünülebilir. TIPS, karaciğer içinden portal ven ve hepatik ven arasında bir şant oluşturarak portal basıncı azaltır.
Beta Blokerler: Varis kanaması geçirmiş hastalarda, tekrar kanama riskini azaltmak için non-selektif beta blokerler (propranolol, nadolol) kullanılabilir.

Divertiküler Kanama

Sıvı Resüsitasyonu ve Kan Transfüzyonu: Hemodinamik stabilizasyon sağlanmalıdır.
Kolonoskopi: Kanama kaynağının belirlenmesi ve endoskopik tedavi (termokoagülasyon, klips uygulaması) için kolonoskopi yapılmalıdır.
Anjiyografi: Kolonoskopi ile kanama kaynağı belirlenemeyen veya endoskopik tedavi başarısız olan hastalarda anjiyografi düşünülebilir.
Cerrahi: Nadiren, şiddetli ve kontrol altına alınamayan divertiküler kanamalarda cerrahi rezeksiyon gerekebilir.

Anjiyodisplazi Kanaması

Sıvı Resüsitasyonu ve Kan Transfüzyonu: Hemodinamik stabilizasyon sağlanmalıdır.
Kolonoskopi: Kanama kaynağının belirlenmesi ve endoskopik tedavi (termokoagülasyon) için kolonoskopi yapılmalıdır.
Anjiyografi: Kolonoskopi ile kanama kaynağı belirlenemeyen veya endoskopik tedavi başarısız olan hastalarda anjiyografi düşünülebilir.
Hormon Tedavisi: Östrojen ve progesteron kombinasyonu, anjiyodisplazi kanamalarını azaltmada etkili olabilir.
Cerrahi: Nadiren, şiddetli ve kontrol altına alınamayan anjiyodisplazi kanamalarında cerrahi rezeksiyon gerekebilir.

İskemik Kolit Kanaması

Sıvı Resüsitasyonu ve Kan Transfüzyonu: Hemodinamik stabilizasyon sağlanmalıdır.
Antibiyotikler: İskemik kolitte enfeksiyon riski yüksektir. Geniş spektrumlu antibiyotikler başlanmalıdır.
Kolonoskopi: Tanı ve ayırıcı tanı için kolonoskopi yapılmalıdır.
Cerrahi: Perforasyon, peritonit veya şiddetli kanama durumlarında cerrahi rezeksiyon gerekebilir.

Alt Gastrointestinal Sistem Kanamalarında Transfüzyon Protokolleri

Alt GIS kanaması vakalarında transfüzyon protokolleri, hastanın genel sağlık durumuna, kanama hızına ve hemodinamik stabilitesine göre belirlenir. Temel prensipler şunlardır:

Hedef Hemoglobin Seviyesi: Genellikle, hemoglobin seviyesini 7 g/dL'nin üzerinde tutmak hedeflenir. Kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda bu hedef 8-9 g/dL olabilir.
Transfüzyon Tetikleyicisi: Hemoglobin seviyesi 7 g/dL'nin altına düştüğünde transfüzyon düşünülmelidir.
Transfüzyon Hızı: Hastanın hemodinamik durumuna göre transfüzyon hızı ayarlanmalıdır. Hızlı kanama durumlarında, hızlı transfüzyon gerekebilir.
Transfüzyon Reaksiyonları: Transfüzyon sırasında ve sonrasında transfüzyon reaksiyonları (ateş, titreme, ürtiker, dispne) yakından takip edilmelidir.

Komplikasyonlar ve Yönetimi

Gİ kanamalar, bir dizi ciddi komplikasyona yol açabilir. Bu komplikasyonların erken tanınması ve yönetimi, hastanın prognozu için önemlidir.

Hipovolemik Şok: En sık görülen komplikasyondur. Hızlı sıvı resüsitasyonu ve kan transfüzyonu ile tedavi edilmelidir.
Akut Böbrek Yetmezliği: Hipovolemi ve renal perfüzyonun azalması sonucu gelişebilir. Sıvı resüsitasyonu ve diüretikler ile tedavi edilmelidir.
Akut Solunum Yetmezliği: Aspirasyon pnömonisi veya transfüzyon ilişkili akciğer hasarı (TRALI) sonucu gelişebilir. Oksijen tedavisi, mekanik ventilasyon ve destekleyici tedaviler ile yönetilmelidir.
Miyokard İskemisi: Hipovolemi ve aneminin tetiklediği oksijen yetersizliği sonucu gelişebilir. Oksijen tedavisi, nitratlar, beta blokerler ve gerekirse koroner anjiyografi ile tedavi edilmelidir.
Ensefalopati: Karaciğer yetmezliği olan hastalarda, Gİ kanama sonucu amonyak seviyelerinin yükselmesi ensefalopatiye neden olabilir. Laktuloz ve rifaksimin ile tedavi edilmelidir.
Dissemine İntravasküler Koagülasyon (DİK): Şiddetli Gİ kanamalarda DİK gelişebilir. Altta yatan nedenin tedavisi ve destekleyici tedaviler (trombosit transfüzyonu, taze donmuş plazma) ile yönetilmelidir.
Sepsis: Özellikle immun sistemi baskılanmış veya komorbiditeleri olan hastalarda sepsis gelişme riski yüksektir. Geniş spektrumlu antibiyotikler ve destekleyici tedaviler ile yönetilmelidir.

Prognoz ve Risk Skorları

Gİ kanamaların prognozu, kanamanın nedeni, yeri, şiddeti, hastanın genel sağlık durumu ve eşlik eden komorbiditeler gibi bir dizi faktöre bağlıdır. Risk skorları, hastaların riskini belirlemede ve tedavi kararlarını yönlendirmede yardımcı olabilir.

Blatchford Skoru: ÜGİS kanamalarında hastaneye yatış ve müdahale ihtiyacını belirlemek için kullanılır.
Rockall Skoru: ÜGİS kanamalarında mortalite riskini belirlemek için kullanılır.
Oakland Skoru: AGİS kanamalarında hastaların riskini belirlemek için kullanılır.

Güncel Rehberler

Gİ kanamaların yönetimi ile ilgili güncel rehberler, European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), American College of Gastroenterology (ACG) ve British Society of Gastroenterology (BSG) gibi kuruluşlar tarafından yayınlanmaktadır. Bu rehberler, kanıta dayalı öneriler sunarak klinik uygulamalara yön vermektedir. Bu rehberler düzenli olarak güncellenmekte olup, en son versiyonlarına başvurulması önemlidir.

Önemli Not: Bu rehberler genel öneriler sunmaktadır ve her hasta bireysel olarak değerlendirilmelidir. Tedavi kararları, hastanın klinik durumuna, komorbiditelerine ve diğer faktörlere göre uyarlanmalıdır.

Özet ve Sonuç

Gastrointestinal kanamalar, YBÜ’de sık karşılaşılan, yüksek morbidite ve mortalite oranlarına sahip klinik durumlardır. Bu hastaların yönetimi, hızlı tanı, hemodinamik stabilizasyon, kanamanın kaynağının belirlenmesi ve kontrol altına alınması, komplikasyonların önlenmesi ve uygun destekleyici tedavilerin sağlanmasını içerir. Güncel rehberler ve risk skorları, tedavi kararlarını yönlendirmede yardımcı olabilir. YBÜ’de Gİ kanamalı hastaların yönetimi, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir ve gastroenterologlar, cerrahlar, radyologlar ve yoğun bakım uzmanlarının işbirliği önemlidir.

Ek Bilgiler ve İpuçları

Erken Tanı: Gİ kanama şüphesi olan hastalarda erken tanı ve hızlı müdahale, prognozu iyileştirmede kritik öneme sahiptir.
Hemodinamik Stabilizasyon: Hastanın hemodinamik durumunun hızlı bir şekilde stabilize edilmesi, hayati önem taşır.
Endoskopi: Gİ kanamaların tanısında ve tedavisinde altın standarttır.
Multidisipliner Yaklaşım: Gastroenterologlar, cerrahlar, radyologlar ve yoğun bakım uzmanlarının işbirliği, optimal hasta yönetimi için önemlidir.
Güncel Rehberler: Gİ kanamaların yönetimi ile ilgili güncel rehberlere başvurulması, kanıta dayalı uygulamaların benimsenmesine yardımcı olur.
Komplikasyonların Önlenmesi: Gİ kanamalara bağlı gelişebilecek komplikasyonların (hipovolemik şok, akut böbrek yetmezliği, akut solunum yetmezliği, miyokard iskemisi, ensefalopati, DİK, sepsis) erken tanınması ve yönetimi, hastanın prognozu için önemlidir.