Genel Cerrahi Yoğun Bakım Hastalarında Enfeksiyon Yönetimi: Güncel Yaklaşımlar ve Önlemler

Genel cerrahi yoğun bakım üniteleri (YBÜ), karmaşık cerrahi prosedürler geçirmiş, travmaya maruz kalmış veya kritik hastalığı olan hastaların tedavi edildiği, yüksek riskli ortamlardır. Bu hastaların çoğu immün sistemi baskılanmış, invaziv cihazlara bağlı ve uzun süreli hastanede kalış sürelerine sahip olduğundan enfeksiyon gelişme riski önemli ölçüde yüksektir. Yoğun bakımda gelişen enfeksiyonlar (YBGE), morbidite ve mortalite oranlarını artırmanın yanı sıra, hastanede kalış süresini uzatır ve sağlık hizmeti maliyetlerini yükseltir. Bu nedenle, genel cerrahi YBÜ'lerinde enfeksiyon yönetimi, hasta sonuçlarını iyileştirmek ve sağlık sistemine getirdiği yükü azaltmak için kritik öneme sahiptir. Bu blog yazısında, genel cerrahi yoğun bakım hastalarında enfeksiyon yönetimine yönelik güncel yaklaşımları ve önlemleri ayrıntılı olarak inceleyeceğiz.

Enfeksiyon Risk Faktörleri

Genel cerrahi YBÜ hastalarında enfeksiyon riskini artıran çeşitli faktörler bulunmaktadır. Bu faktörlerin bilinmesi, risk değerlendirmesi ve uygun önlemlerin alınması açısından önemlidir. Başlıca risk faktörleri şunlardır:

• Hastaya İlişkin Faktörler:
  • Yaş: İleri yaş, immün sistem fonksiyonlarının azalması nedeniyle enfeksiyon riskini artırır.
  • Komorbiditeler: Diyabet, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği ve immün yetmezlik gibi kronik hastalıklar, enfeksiyona yatkınlığı artırır.
  • Beslenme Durumu: Malnütrisyon, immün fonksiyonları zayıflatarak enfeksiyon riskini yükseltir.
  • İmmünosupresyon: Organ transplantasyonu, kemoterapi veya immünosupresan ilaç kullanımı gibi durumlar, immün sistemi baskılayarak enfeksiyon riskini artırır.
  • Cerrahi Girişim: Geniş cerrahi kesiler, uzun süren operasyonlar ve kontamine olmuş bölgelerde yapılan cerrahiler, enfeksiyon riskini artırır.
  • Travma: Özellikle açık kırıklar, yanıklar ve penetran yaralanmalar, enfeksiyon riskini önemli ölçüde artırır.
• Tedaviye İlişkin Faktörler:
  • İnvaziv Girişimler: Santral venöz kateter (SVK), üriner kateter, endotrakeal tüp, arter kateteri ve cerrahi drenler gibi invaziv cihazlar, enfeksiyon için giriş yolu oluşturur.
  • Antibiyotik Kullanımı: Geniş spektrumlu antibiyotiklerin aşırı ve gereksiz kullanımı, dirençli mikroorganizmaların gelişimine ve fırsatçı enfeksiyonlara yol açabilir.
  • Kan Transfüzyonu: Kan transfüzyonu, immünomodülatör etkileri nedeniyle enfeksiyon riskini artırabilir.
  • Proton Pompa İnhibitörleri (PPİ): PPİ'lerin kullanımı, mide asiditesini azaltarak Clostridium difficile enfeksiyonu riskini artırabilir.
  • Steroid Kullanımı: Steroidler, immün sistemi baskılayarak enfeksiyon riskini artırır.
• Çevresel Faktörler:
  • Yoğun Bakım Ünitesindeki Yoğunluk: Yüksek hasta yoğunluğu, çapraz bulaş riskini artırır.
  • Personel Sayısı ve Eğitimi: Yetersiz personel sayısı ve yetersiz eğitim, enfeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanmasını zorlaştırır.
  • Enfeksiyon Kontrol Uygulamaları: Yetersiz el hijyeni, uygunsuz dezenfeksiyon ve sterilizasyon uygulamaları, enfeksiyon riskini artırır.
  • Hava Kalitesi: Yetersiz havalandırma, havada asılı kalan mikroorganizmaların konsantrasyonunu artırarak enfeksiyon riskini yükseltir.

Enfeksiyon Türleri

Genel cerrahi YBÜ'lerinde en sık görülen enfeksiyon türleri şunlardır:

• Pnömoni: Özellikle ventilatör ilişkili pnömoni (VİP), YBÜ'lerde sık görülen ve mortaliteyi artıran bir enfeksiyondur.
• Kan Dolaşımı Enfeksiyonları: Kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları (KİBDE), SVK kullanımıyla ilişkilidir ve önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir.
• İdrar Yolu Enfeksiyonları: Kateter ilişkili idrar yolu enfeksiyonları (KİDYE), üriner kateter kullanımıyla ilişkilidir ve özellikle kadın hastalarda daha sık görülür.
• Cerrahi Alan Enfeksiyonları: Cerrahi operasyon sonrası gelişen enfeksiyonlardır ve yara yerinde kızarıklık, şişlik, ağrı ve akıntı ile karakterizedir.
• Clostridium difficile Enfeksiyonu: Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımına bağlı olarak gelişen bir enfeksiyondur ve ishal, karın ağrısı ve ateş ile karakterizedir.
• Sinüzit: Nazogastrik tüp veya nazotrakeal entübasyon uygulanan hastalarda sinüslerin inflamasyonu sonucu gelişir.

Enfeksiyon Yönetimi Yaklaşımları

Genel cerrahi YBÜ'lerinde enfeksiyon yönetimi, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir ve enfeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanması, erken tanı, uygun antimikrobiyal tedavi ve destekleyici tedavileri içerir.

1. Enfeksiyon Kontrol Önlemleri

Enfeksiyon kontrol önlemleri, enfeksiyonların yayılmasını önlemek ve YBGE riskini azaltmak için uygulanan stratejilerdir. Temel enfeksiyon kontrol önlemleri şunlardır:

• El Hijyeni: El hijyeni, enfeksiyonların yayılmasını önlemenin en etkili yoludur. El hijyeni, alkol bazlı el antiseptikleri veya sabun ve su ile yapılmalıdır. Ellerin ne zaman yıkanması gerektiği Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından belirlenmiştir:
  • Hastaya dokunmadan önce
  • Aseptik bir işlem yapmadan önce
  • Vücut sıvılarına maruz kaldıktan sonra
  • Hastaya dokunduktan sonra
  • Hastanın çevresindeki yüzeylere dokunduktan sonra
• Temas Önlemleri: Dirençli mikroorganizmalarla (MRSA, VRE, ESBL üreten bakteriler) enfekte veya kolonize olan hastalar için temas önlemleri uygulanmalıdır. Temas önlemleri, eldiven ve önlük kullanımını içerir.
• Damla Önlemleri: Solunum yolu enfeksiyonu olan (grip, kızamıkçık, boğmaca) hastalar için damla önlemleri uygulanmalıdır. Damla önlemleri, maske kullanımını içerir.
• Hava Yolu Önlemleri: Tüberküloz, kızamık veya su çiçeği gibi hava yoluyla bulaşan enfeksiyonları olan hastalar için hava yolu önlemleri uygulanmalıdır. Hava yolu önlemleri, N95 maske kullanımını ve negatif basınçlı odalarda izolasyonu içerir.
• Çevresel Temizlik ve Dezenfeksiyon: YBÜ'deki yüzeylerin düzenli olarak temizlenmesi ve dezenfekte edilmesi, mikroorganizmaların yayılmasını önlemek için önemlidir. Yüzeylerin temizliği ve dezenfeksiyonu için uygun dezenfektanlar kullanılmalıdır.
• Cihazların Sterilizasyonu ve Dezenfeksiyonu: YBÜ'de kullanılan tıbbi cihazların sterilizasyonu veya dezenfeksiyonu, enfeksiyon riskini azaltmak için önemlidir. Cihazların sterilizasyonu veya dezenfeksiyonu için uygun yöntemler kullanılmalıdır.
• Atık Yönetimi: Tıbbi atıkların uygun şekilde yönetilmesi, enfeksiyon riskini azaltmak için önemlidir. Tıbbi atıklar, enfeksiyöz atıklar ve kesici-delici aletler gibi farklı kategorilere ayrılmalı ve uygun şekilde bertaraf edilmelidir.
• Antibiyotik Yönetimi: Antibiyotiklerin akılcı kullanımı, dirençli mikroorganizmaların gelişimini önlemek ve antibiyotiklere bağlı yan etkileri azaltmak için önemlidir. Antibiyotik yönetimi programları, antibiyotiklerin uygun endikasyonlarda, uygun dozlarda ve uygun sürelerde kullanılmasını sağlamayı amaçlar.
• Eğitim: YBÜ personelinin enfeksiyon kontrol önlemleri konusunda eğitilmesi, enfeksiyon riskini azaltmak için önemlidir. Eğitim, el hijyeni, temas önlemleri, damla önlemleri, hava yolu önlemleri, çevresel temizlik ve dezenfeksiyon, cihazların sterilizasyonu ve dezenfeksiyonu, atık yönetimi ve antibiyotik yönetimi gibi konuları kapsamalıdır.

2. Erken Tanı

YBGE'nin erken tanısı, uygun antimikrobiyal tedavinin başlanması ve hasta sonuçlarının iyileştirilmesi için kritik öneme sahiptir. Erken tanı için aşağıdaki yaklaşımlar kullanılabilir:

• Klinik Değerlendirme: Hastaların düzenli olarak klinik olarak değerlendirilmesi, enfeksiyon belirti ve bulgularının erken tespit edilmesini sağlar. Ateş, titreme, lökositoz, hipotansiyon, taşikardi, takipne, bilinç değişikliği ve organ disfonksiyonu gibi belirti ve bulgular enfeksiyonu düşündürmelidir.
• Mikrobiyolojik İnceleme: Enfeksiyon şüphesi olan hastalardan uygun örnekler (kan, idrar, balgam, yara yeri akıntısı) alınarak mikrobiyolojik incelemeye gönderilmelidir. Mikrobiyolojik inceleme, Gram boyama, kültür ve antibiyogram gibi yöntemleri içerir.
• Biyomarkerlar: Procalcitonin (PCT), C-reaktif protein (CRP) ve lökosit sayısı gibi biyomarkerlar, enfeksiyonun tanısında ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanılabilir. PCT, bakteriyel enfeksiyonların tanısında CRP'den daha spesifik bir biyomarker olarak kabul edilir.
• Görüntüleme Yöntemleri: Akciğer grafisi, bilgisayarlı tomografi (BT) ve ultrasonografi gibi görüntüleme yöntemleri, enfeksiyonun lokalizasyonunu ve yaygınlığını belirlemede kullanılabilir.

3. Antimikrobiyal Tedavi

YBGE'nin antimikrobiyal tedavisi, enfeksiyonun etkenine, antimikrobiyal duyarlılık profiline ve hastanın klinik durumuna göre belirlenmelidir. Ampirik antimikrobiyal tedavi, kültür sonuçları çıkana kadar başlanan ve enfeksiyonun en olası etkenlerini kapsayan geniş spektrumlu antibiyotiklerdir. Kültür sonuçları çıktıktan sonra, antimikrobiyal tedavi, etkenin duyarlılık profiline göre daraltılmalıdır. Antimikrobiyal tedavi süresi, enfeksiyonun türüne, şiddetine ve tedaviye yanıta göre belirlenmelidir.

• Ampirik Tedavi: Ampirik antimikrobiyal tedavi seçimi, YBÜ'deki mikroorganizma direnç paternleri, enfeksiyonun kaynağı ve hastanın klinik durumu dikkate alınarak yapılmalıdır.
• Hedefe Yönelik Tedavi: Kültür sonuçları çıktıktan sonra, antimikrobiyal tedavi, etkenin duyarlılık profiline göre daraltılmalıdır.
• Antibiyotik Dozu: Antibiyotik dozu, hastanın böbrek ve karaciğer fonksiyonları, vücut ağırlığı ve enfeksiyonun şiddeti dikkate alınarak ayarlanmalıdır.
• Antibiyotik Süresi: Antibiyotik tedavi süresi, enfeksiyonun türüne, şiddetine ve tedaviye yanıta göre belirlenmelidir.
• Antibiyotik Kombinasyonları: Dirençli mikroorganizmalarla oluşan enfeksiyonlarda veya polimikrobiyal enfeksiyonlarda antibiyotik kombinasyonları kullanılabilir.
• Antibiyotik Dışı Tedaviler: Bazı enfeksiyonlarda (örneğin, Clostridium difficile enfeksiyonu) antibiyotik dışı tedaviler (örneğin, fekal mikrobiyota transplantasyonu) kullanılabilir.

4. Destekleyici Tedaviler

YBGE'nin destekleyici tedavileri, hastanın vital fonksiyonlarını desteklemeyi, organ disfonksiyonunu önlemeyi ve iyileşmeyi hızlandırmayı amaçlar. Destekleyici tedaviler şunları içerir:

• Sıvı Resüsitasyonu: Hipovolemi ve hipotansiyonu düzeltmek için sıvı resüsitasyonu yapılmalıdır. Sıvı resüsitasyonu için kristaloidler (serum fizyolojik, Ringer laktat) veya kolloidler (albumin, hidroksietil nişasta) kullanılabilir.
• Vazopressörler: Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon devam ediyorsa, vazopressörler (norepinefrin, dopamin, vazopressin) kullanılabilir.
• Mekanik Ventilasyon: Solunum yetmezliği olan hastalarda mekanik ventilasyon uygulanmalıdır. Mekanik ventilasyon, invaziv (endotrakeal entübasyon) veya non-invaziv (maske) yöntemlerle yapılabilir.
• Beslenme Desteği: Yetersiz beslenen hastalarda enteral (tüple beslenme) veya parenteral (damardan beslenme) beslenme desteği sağlanmalıdır.
• Organ Destek Tedavileri: Böbrek yetmezliği olan hastalarda hemodiyaliz veya hemofiltrasyon, karaciğer yetmezliği olan hastalarda plazmaferez veya yapay karaciğer desteği uygulanabilir.
• Ağrı Yönetimi: Ağrısı olan hastalarda analjezikler (opioidler, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar) kullanılmalıdır.
• Sedasyon: Ajite veya anksiyete olan hastalarda sedatifler (benzodiazepinler, propofol) kullanılabilir.
• Tromboprofilaksi: YBÜ hastalarında derin ven trombozu (DVT) riskini azaltmak için tromboprofilaksi (düşük moleküler ağırlıklı heparin, fondaparinuks) uygulanmalıdır.

Önleme Stratejileri

YBGE'yi önlemek için çeşitli stratejiler uygulanabilir. Bu stratejiler, enfeksiyon risk faktörlerini azaltmayı, immün sistemi güçlendirmeyi ve enfeksiyon kontrol önlemlerini uygulamayı amaçlar.

1. Vantilatör İlişkili Pnömoniyi (VİP) Önleme

VİP, YBÜ'lerde sık görülen ve mortaliteyi artıran bir enfeksiyondur. VİP'i önlemek için aşağıdaki stratejiler uygulanabilir:

• Yatak Başının Yükseltilmesi: Yatak başının 30-45 derece yükseltilmesi, aspirasyonu önleyerek VİP riskini azaltır.
• Subglottik Sekresyon Drenajı: Subglottik sekresyonların düzenli olarak drenajı, VİP riskini azaltır.
• Ağız Bakımı: Klorheksidin içeren ağız gargaraları ile düzenli ağız bakımı yapılması, oral florayı düzenleyerek VİP riskini azaltır.
• Entübasyon Süresinin Kısaltılması: Entübasyon süresinin mümkün olduğunca kısaltılması, VİP riskini azaltır.
• Sedasyon Tatili: Her gün sedasyon tatili verilmesi, hastanın uyanmasını ve solunum çabasını artırarak entübasyon süresini kısaltır.
• Basınç Kontrollü Ventilasyon: Basınç kontrollü ventilasyon modu, akciğer hasarını azaltarak VİP riskini azaltır.
• PEEP (Pozitif Ekspirasyon Sonu Basıncı) Kullanımı: Uygun PEEP seviyesi kullanılması, alveollerin açık kalmasını sağlayarak VİP riskini azaltır.

2. Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonlarını (KİBDE) Önleme

KİBDE, SVK kullanımıyla ilişkili ve önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. KİBDE'yi önlemek için aşağıdaki stratejiler uygulanabilir:

• Uygun Kateter Seçimi: Enfeksiyon riskini azaltmak için mümkün olduğunca az lümenli kateterler kullanılmalıdır.
• Steril Yerleştirme Tekniği: Kateter yerleştirilirken tam steril teknik uygulanmalıdır.
• Klorheksidin ile Cilt Antisepsisi: Kateter yerleştirme bölgesinin klorheksidin ile dezenfekte edilmesi, KİBDE riskini azaltır.
• Kateter Pansumanı: Kateter pansumanının düzenli olarak yapılması ve pansumanın temiz ve kuru tutulması, KİBDE riskini azaltır.
• Kateterin Gereksiz Kullanımından Kaçınılması: Kateterin gereksiz kullanımından kaçınılması ve kateterin mümkün olduğunca erken çıkarılması, KİBDE riskini azaltır.
• Kateter Kilitleme Solüsyonları: Kateter lümenine antimikrobiyal veya antitrombotik solüsyonlar (örneğin, heparin, sitrat, minosiklin) uygulanması, KİBDE riskini azaltır.

3. Kateter İlişkili İdrar Yolu Enfeksiyonlarını (KİDYE) Önleme

KİDYE, üriner kateter kullanımıyla ilişkili ve özellikle kadın hastalarda daha sık görülen bir enfeksiyondur. KİDYE'yi önlemek için aşağıdaki stratejiler uygulanabilir:

• Kateterin Gereksiz Kullanımından Kaçınılması: Kateterin gereksiz kullanımından kaçınılması ve kateterin mümkün olduğunca erken çıkarılması, KİDYE riskini azaltır.
• Steril Yerleştirme Tekniği: Kateter yerleştirilirken tam steril teknik uygulanmalıdır.
• Kapalı Drenaj Sistemi: Kapalı drenaj sistemi kullanılması, KİDYE riskini azaltır.
• Kateter Bakımı: Kateterin düzenli olarak temizlenmesi ve perine bölgesinin temiz tutulması, KİDYE riskini azaltır.
• Mesane Eğitimi: Kateter çıkarıldıktan sonra mesane eğitimi yapılması, idrar retansiyonunu önleyerek KİDYE riskini azaltır.
• Antimikrobiyal Kaplı Kateterler: Antimikrobiyal kaplı kateterler (örneğin, gümüş kaplı kateterler) kullanılması, KİDYE riskini azaltır.

4. Cerrahi Alan Enfeksiyonlarını (CAE) Önleme

CAE, cerrahi operasyon sonrası gelişen enfeksiyonlardır ve yara yerinde kızarıklık, şişlik, ağrı ve akıntı ile karakterizedir. CAE'yi önlemek için aşağıdaki stratejiler uygulanabilir:

• Preoperatif Hazırlık:
  • Cilt Hazırlığı: Operasyon bölgesinin operasyondan önce klorheksidin veya iyotlu solüsyonlarla dezenfekte edilmesi, CAE riskini azaltır.
  • Tıraş: Operasyon bölgesinin tıraş edilmesi gerekiyorsa, operasyondan hemen önce yapılmalı ve mümkünse elektrikli tıraş makinesi kullanılmalıdır.
  • Antibiyotik Profilaksisi: Operasyondan önce uygun antibiyotik profilaksisi yapılması, CAE riskini azaltır. Antibiyotik profilaksisi, operasyondan 30-60 dakika önce yapılmalı ve operasyon süresince gerekirse tekrarlanmalıdır.
  • Sigara Bırakma: Sigara içen hastaların operasyondan en az 4 hafta önce sigarayı bırakmaları, CAE riskini azaltır.
  • Kan Şekeri Kontrolü: Diyabetik hastaların kan şekerinin operasyon öncesinde ve sonrasında kontrol altında tutulması, CAE riskini azaltır.
  • Malnütrisyonun Düzeltilmesi: Malnütrisyonu olan hastaların beslenme durumunun operasyondan önce düzeltilmesi, CAE riskini azaltır.
• İntraoperatif Önlemler:
  • Steril Teknik: Operasyon sırasında tam steril teknik uygulanmalıdır.
  • Doku Travmasının Azaltılması: Doku travmasının azaltılması, CAE riskini azaltır.
  • Yara Yeri İrrigasyonu: Operasyon sırasında yara yerinin antiseptik solüsyonlarla (örneğin, povidon iyot) irrigasyonu, CAE riskini azaltır.
  • Uygun Sütür Materyali: Uygun sütür materyali kullanılması, CAE riskini azaltır.
• Postoperatif Bakım:
  • Yara Bakımı: Yara yerinin temiz ve kuru tutulması, CAE riskini azaltır.
  • Ağrı Yönetimi: Ağrının kontrol altında tutulması, hastanın hareketliliğini artırarak iyileşmeyi hızlandırır.
  • Beslenme Desteği: Uygun beslenme desteği sağlanması, iyileşmeyi hızlandırır.

Sonuç

Genel cerrahi YBÜ'lerinde enfeksiyon yönetimi, hasta sonuçlarını iyileştirmek ve sağlık sistemine getirdiği yükü azaltmak için kritik öneme sahiptir. Enfeksiyon risk faktörlerinin bilinmesi, enfeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanması, erken tanı, uygun antimikrobiyal tedavi ve destekleyici tedaviler, enfeksiyon yönetiminin temel unsurlarıdır. YBGE'yi önlemek için uygulanan stratejiler, enfeksiyon riskini azaltmayı, immün sistemi güçlendirmeyi ve enfeksiyon kontrol önlemlerini uygulamayı amaçlar. Multidisipliner bir yaklaşımla, genel cerrahi YBÜ'lerinde enfeksiyonların etkili bir şekilde yönetilmesi mümkündür.