Yoğun BakımGöğüs HastalıklarıEnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik MikrobiyolojiKulak Burun Boğaz HastalıklarıGöz Hastalıkları

Kara Mantar Hastalığının Tanısı Nasıl Konulur?

Kara mantar hastalığı, diğer adıyla mukormikoz, nadir görülen ancak ciddi bir enfeksiyondur. Genellikle toprakta, bitkilerde, gübrede ve çürüyen organik maddelerde bulunan küflerden kaynaklanır. Bağışıklık sistemi zayıflamış kişilerde, özellikle diyabet hastalarında, kanser hastalarında, organ nakli geçirmiş olanlarda ve uzun süreli kortikosteroid kullananlarda daha sık görülür. Erken tanı ve tedavi, hastalığın ilerlemesini durdurmak ve hayatta kalma oranını artırmak için kritik öneme sahiptir.

Kara Mantar Hastalığı Nedir?

Mukormikoz, Mucorales sınıfına ait mantarların neden olduğu fırsatçı bir enfeksiyondur. Bu mantarlar, genellikle bağışıklık sistemi sağlam olan bireylerde enfeksiyona neden olmazlar. Ancak, bağışıklık sistemi baskılanmış veya altta yatan sağlık sorunları olan kişilerde, mantarlar hızla çoğalarak dokulara zarar verebilirler. Enfeksiyon genellikle sinüslerde, akciğerlerde, ciltte ve beyinde başlar, ancak vücudun diğer bölgelerine de yayılabilir.

Mukormikozun Farklı Formları

• Rinoserebral Mukormikoz: En sık görülen formdur. Sinüsleri, gözleri ve beyni etkiler.
• Pulmoner Mukormikoz: Akciğerleri etkiler. Özellikle bağışıklık sistemi zayıf olan kişilerde ve hematolojik maligniteleri olanlarda görülür.
• Kutanöz Mukormikoz: Cildi etkiler. Genellikle travma veya cerrahi sonrası ortaya çıkar.
• Gastrointestinal Mukormikoz: Sindirim sistemini etkiler. Prematüre bebeklerde ve bağışıklık sistemi zayıf olan yetişkinlerde görülür.
• Dissemine Mukormikoz: Enfeksiyonun vücuda yayıldığı durumdur. Birden fazla organı etkileyebilir ve prognozu kötüdür.

Kara Mantar Hastalığının Belirtileri Nelerdir?

Mukormikozun belirtileri, enfeksiyonun türüne ve etkilenen bölgeye göre değişiklik gösterir. Erken belirtileri tanımak, hızlı tanı ve tedavi için önemlidir.

Rinoserebral Mukormikoz Belirtileri

• Yüzde tek taraflı şişlik
• Burun tıkanıklığı veya akıntısı (genellikle siyahımsı)
• Sinüs ağrısı
• Göz çevresinde ağrı veya şişlik
• Görme bozukluğu veya çift görme
• Ateş
• Baş ağrısı
• Yüzde uyuşukluk
• Diş ağrısı veya gevşek dişler
• Burun veya damakta siyahımsı lezyonlar

Pulmoner Mukormikoz Belirtileri

• Ateş
• Öksürük
• Göğüs ağrısı
• Nefes darlığı
• Kanlı balgam çıkarma

Kutanöz Mukormikoz Belirtileri

• Ciltte kabarcıklar veya ülserler
• Etrafında kızarıklık veya şişlik olan siyahımsı lezyonlar
• Ağrı

Gastrointestinal Mukormikoz Belirtileri

• Karın ağrısı
• Bulantı
• Kusma
• Karında şişlik
• Gastrointestinal kanama

Kara Mantar Hastalığının Tanı Yöntemleri

Mukormikoz tanısı, klinik bulgular, radyolojik incelemeler ve mikrobiyolojik testlerin bir kombinasyonu ile konulur. Erken ve doğru tanı, tedavi başarısı için hayati öneme sahiptir.

Klinik Değerlendirme

Hastanın tıbbi öyküsü ve fizik muayenesi, tanının ilk adımıdır. Risk faktörleri (diyabet, bağışıklık sistemi baskılanması, kortikosteroid kullanımı vb.) ve belirtilerin varlığı, mukormikoz şüphesini artırır. Doktor, belirtilerin ne zaman başladığını, şiddetini ve herhangi bir ilişkili faktörü (travma, cerrahi vb.) sorgular.

Radyolojik İncelemeler

Radyolojik incelemeler, enfeksiyonun yaygınlığını ve etkilenen bölgeleri belirlemek için kullanılır.

Bilgisayarlı Tomografi (BT)

BT taraması, sinüsler, akciğerler ve beyin gibi bölgelerdeki enfeksiyonları değerlendirmek için yaygın olarak kullanılır. BT bulguları arasında sinüslerde opasiteler, kemik erozyonu, pulmoner nodüller, infiltratlar ve kaviteler yer alabilir. Mukormikozda karakteristik olarak görülen "ters halo" işareti (merkezinde opasite bulunan bir nodülün etrafında halo şeklinde bir alan) veya "hava hilali" işareti (nekrotik doku içinde hava birikimi) BT'de görülebilir. BT taraması, enfeksiyonun yaygınlığını belirlemeye ve biyopsi için uygun bölgeleri seçmeye yardımcı olur.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

MRG, özellikle beyin ve sinüslerin değerlendirilmesinde BT'ye göre daha hassas olabilir. MRG, yumuşak doku detaylarını daha iyi gösterir ve enfeksiyonun sinirler ve kan damarları gibi kritik yapıları etkileyip etkilemediğini belirlemeye yardımcı olabilir. Mukormikozda MRG'de sinüslerde veya beyinde sinyal değişiklikleri, ödem ve enfeksiyonun yaygınlığı görülebilir. MRG, özellikle rinoserebral mukormikoz şüphesi olan hastalarda tercih edilir.

Direkt Röntgen

Akciğer enfeksiyonlarında başlangıç değerlendirmesi için kullanılabilir, ancak BT kadar detaylı bilgi sağlamaz. Pulmoner mukormikozda pnömoni benzeri infiltrasyonlar görülebilir.

Mikrobiyolojik Testler

Mukormikoz tanısı için mikrobiyolojik testler esastır. Bu testler, enfeksiyona neden olan mantarın türünü belirlemeye ve uygun antifungal tedaviyi seçmeye yardımcı olur.

Direkt Mikroskopi

Etkilenen dokudan alınan örnekler (burun akıntısı, balgam, cilt biyopsisi vb.) direkt olarak mikroskop altında incelenir. Mukormikozda karakteristik olarak geniş, septasız (bölmesiz) ve dallanan hifler (mantar iplikleri) görülür. Ancak, direkt mikroskopi, mantar türünü belirlemede yetersiz kalabilir ve diğer mantar enfeksiyonlarından ayırt etmek zor olabilir.

Kültür

Doku örnekleri, uygun besiyerlerinde kültüre edilir. Kültür, mantarın büyümesini ve tanımlanmasını sağlar. Mukormikozda en sık karşılaşılan mantarlar Rhizopus, Mucor ve Lichtheimia türleridir. Kültür sonuçları genellikle birkaç gün veya hafta sürebilir, bu nedenle tedaviye başlamak için yeterli zaman olmayabilir. Kültür, tanıyı doğrulamak ve antifungal duyarlılık testleri yapmak için önemlidir.

Histopatolojik İnceleme

Doku biyopsisi, mukormikoz tanısında altın standarttır. Etkilenen dokudan (sinüs mukozası, akciğer dokusu, cilt vb.) alınan örnekler, özel boyalarla boyanarak mikroskop altında incelenir. Histopatolojik inceleme, mantar hiflerinin doku içinde invazyonunu gösterir. Granülom oluşumu ve doku nekrozu da görülebilir. Histopatolojik inceleme, tanıyı doğrulamak ve diğer enfeksiyonlardan (aspergillozis, kandidiyazis vb.) ayırt etmek için önemlidir.

Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR)

PCR, doku örneklerinde veya vücut sıvılarında (kan, balgam vb.) mantar DNA'sını tespit etmek için kullanılan hızlı ve hassas bir moleküler yöntemdir. PCR, mantar türünü belirlemeye ve tanıyı doğrulamaya yardımcı olabilir. PCR sonuçları, kültür sonuçlarından daha hızlı elde edilebilir ve erken tedaviye başlamak için önemlidir. Ancak, PCR'ın duyarlılığı ve özgüllüğü, kullanılan primerlere ve yönteme bağlı olarak değişebilir.

1,3-β-D-Glukan Testi

1,3-β-D-Glukan, birçok mantarın hücre duvarında bulunan bir bileşendir. Bu test, kanda 1,3-β-D-Glukan seviyesini ölçer. Yüksek 1,3-β-D-Glukan seviyeleri, mantar enfeksiyonu olasılığını gösterir. Ancak, bu test mukormikoz için spesifik değildir ve diğer mantar enfeksiyonlarında da yükselebilir. 1,3-β-D-Glukan testi, tanı sürecinde yardımcı bir araç olarak kullanılabilir.

Galaktomannan Testi

Galaktomannan, Aspergillus mantarının hücre duvarında bulunan bir polisakkarittir. Bu test, kanda galaktomannan seviyesini ölçer. Mukormikozda galaktomannan seviyeleri genellikle normaldir. Bu test, mukormikozu aspergillozisten ayırt etmek için kullanılabilir.

Örnek Alma Teknikleri

Doğru tanı için uygun örneklerin alınması kritik öneme sahiptir.

• Burun ve Sinüslerden Örnek Alma: Endoskopik yöntemlerle burun ve sinüslerden örnekler alınabilir. Bu örnekler, direkt mikroskopi, kültür ve histopatolojik inceleme için kullanılır.
• Akciğerden Örnek Alma: Bronkoskopi ile bronkoalveoler lavaj (BAL) veya transbronşiyal biyopsi yapılabilir. Açık akciğer biyopsisi de gerekebilir.
• Cilt Biyopsisi: Cilt lezyonlarından biyopsi alınarak histopatolojik inceleme yapılır.
• Gastrointestinal Sistemden Örnek Alma: Endoskopi ile gastrointestinal sistemden biyopsi alınabilir.

Tanı Algoritması

Mukormikoz tanısı, belirtiler, risk faktörleri ve laboratuvar bulgularının bir kombinasyonuna dayanır. Tanı algoritması aşağıdaki adımları içerebilir:

1. Şüphe: Klinik belirtiler ve risk faktörleri (diyabet, bağışıklık sistemi baskılanması vb.) mukormikoz şüphesini uyandırmalıdır.
2. Radyolojik İnceleme: BT veya MRG ile enfeksiyonun yaygınlığı ve etkilenen bölgeler belirlenir.
3. Mikrobiyolojik İnceleme: Direkt mikroskopi, kültür, histopatolojik inceleme ve PCR ile mantar varlığı doğrulanır ve türü belirlenir.
4. Tedavi: Erken antifungal tedavi başlanır. Cerrahi debridman gerekebilir.
5. Takip: Tedaviye yanıt değerlendirilir ve gerekirse tedavi değiştirilir.

Ayırıcı Tanı

Mukormikozun belirtileri, diğer enfeksiyonlarla ve inflamatuar durumlarla karışabilir. Bu nedenle, ayırıcı tanı önemlidir.

• Aspergillozis: Aspergillus mantarının neden olduğu bir enfeksiyondur. Pulmoner aspergillozis, pulmoner mukormikoz ile karışabilir. Galaktomannan testi ve histopatolojik inceleme ile ayırt edilebilir.
• Kandidiyazis: Candida mantarının neden olduğu bir enfeksiyondur. Dissemine kandidiyazis, dissemine mukormikoz ile karışabilir. Kan kültürü ve histopatolojik inceleme ile ayırt edilebilir.
• Pnömoni: Bakteriyel veya viral pnömoni, pulmoner mukormikoz ile karışabilir. Balgam kültürü ve radyolojik incelemelerle ayırt edilebilir.
• Sinüzit: Bakteriyel veya viral sinüzit, rinoserebral mukormikoz ile karışabilir. Sinüs aspirasyonu ve radyolojik incelemelerle ayırt edilebilir.
• Vaskülit: Vaskülitler, sinüslerde ve akciğerlerde inflamasyona neden olabilir ve mukormikoz ile karışabilir. Biyopsi ve serolojik testlerle ayırt edilebilir.
• Nekrotizan Fasitis: Cilt ve yumuşak doku enfeksiyonudur. Kutanöz mukormikoz ile karışabilir. Kültür ve histopatolojik inceleme ile ayırt edilebilir.

Tedavi

Mukormikoz tedavisi, antifungal ilaçlar ve cerrahi debridmanın bir kombinasyonunu içerir. Erken ve agresif tedavi, hayatta kalma oranını artırmak için önemlidir.

Antifungal İlaçlar

Mukormikoz tedavisinde kullanılan antifungal ilaçlar şunlardır:

• Amfoterisin B: Lipozomal amfoterisin B, mukormikoz tedavisinde ilk seçenektir. Yüksek dozlarda kullanılır ve böbrek toksisitesi riski taşır.
• Posakonazol: Amfoterisin B'ye alternatif olarak kullanılabilir. Oral veya intravenöz formları mevcuttur.
• İsokavonazol: Posakonazol'e benzer bir antifungal ilaçtır. Oral veya intravenöz formları mevcuttur.

Cerrahi Debridman

Cerrahi debridman, enfekte dokunun cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Bu, enfeksiyonun yayılmasını kontrol altına almak ve antifungal ilaçların etkisini artırmak için önemlidir. Cerrahi debridman, sinüslerde, akciğerlerde veya ciltte enfekte dokunun çıkarılmasını içerebilir. Gerekirse, gözün veya ekstremitenin çıkarılması (enükleasyon veya amputasyon) gerekebilir.

Altta Yatan Durumların Kontrolü

Diyabetin kontrol altına alınması, bağışıklık sistemini baskılayan ilaçların dozunun azaltılması veya kesilmesi ve nötropeni tedavisinin yapılması, mukormikoz tedavisinin önemli bir parçasıdır.

Hiperbarik Oksijen Tedavisi

Hiperbarik oksijen tedavisi, dokulara daha fazla oksijen verilmesini sağlayarak antifungal ilaçların etkinliğini artırabilir. Ancak, mukormikoz tedavisindeki rolü hala tartışmalıdır.

Prognoz

Mukormikozun prognozu, enfeksiyonun türüne, yaygınlığına, hastanın genel sağlık durumuna ve tedaviye erken başlanmasına bağlıdır. Rinoserebral mukormikoz ve dissemine mukormikoz, daha yüksek ölüm oranlarına sahiptir. Erken tanı ve agresif tedavi ile hayatta kalma oranı artırılabilir.

Önleme

Mukormikozu önlemek için aşağıdaki önlemler alınabilir:

• Diyabetin kontrol altında tutulması
• Bağışıklık sistemini baskılayan ilaçların gereksiz kullanımından kaçınılması
• Nötropenik hastaların enfeksiyon riskine karşı korunması
• Travma ve cerrahi sonrası yara bakımına dikkat edilmesi
• Çalışma ortamında ve evde küf oluşumunun önlenmesi

Sonuç

Kara mantar hastalığı (mukormikoz), bağışıklık sistemi zayıflamış kişilerde ciddi enfeksiyonlara neden olabilen nadir bir durumdur. Erken tanı ve agresif tedavi, hayatta kalma oranını artırmak için kritik öneme sahiptir. Tanı, klinik bulgular, radyolojik incelemeler ve mikrobiyolojik testlerin bir kombinasyonuna dayanır. Tedavi, antifungal ilaçlar ve cerrahi debridmanı içerir. Altta yatan durumların kontrol altına alınması ve enfeksiyonun önlenmesi de önemlidir.