Yoğun BakımAcil TıpKardiyoloji

Koroner Yoğun Bakım Ünitesinde Hayat Kurtaran İlk Adımlar: Kritik Hastaya Yaklaşım

Koroner Yoğun Bakım Ünitesi (KYBÜ), kardiyovasküler sistemle ilgili ciddi sorunları olan hastaların yakından takip edildiği ve tedavi edildiği özel bir bölümdür. Bu ünitede çalışan sağlık profesyonelleri, hayat kurtarıcı müdahaleleri hızlı ve etkili bir şekilde gerçekleştirmek için özel olarak eğitilmiştir. Bu blog yazısında, KYBÜ'ye kabul edilen kritik bir hastaya yaklaşımda atılması gereken ilk ve en önemli adımları ayrıntılı bir şekilde inceleyeceğiz.

KYBÜ'ye Hasta Kabulü: Acil Durum Protokolleri

Bir hastanın KYBÜ'ye kabulü genellikle acil bir durumun sonucudur. Bu nedenle, hastanın ünitemize ulaşır ulaşmaz devreye sokulacak belirli protokoller bulunmaktadır. Bu protokoller, hasta güvenliğini sağlamak, hızlı tanı koymak ve uygun tedaviyi başlatmak için hayati öneme sahiptir.

1. Öncelikli Değerlendirme ve Triyaj

Hastanın KYBÜ'ye kabulünde ilk adım, hızlı bir öncelikli değerlendirme ve triyaj yapmaktır. Bu değerlendirme, hastanın hayati fonksiyonlarını (hava yolu, solunum, dolaşım, bilinç düzeyi) hızlıca kontrol etmeyi ve stabilize etmeyi içerir. Triyaj, hastanın durumunun ciddiyetine göre önceliklendirilmesini sağlar.

• Hava Yolu (A): Hava yolunun açık olduğundan emin olun. Gerekirse aspirasyon, entübasyon veya trakeostomi gibi müdahaleler yapılabilir.
• Solunum (B): Solunum hızını, derinliğini ve oksijen satürasyonunu değerlendirin. Oksijen desteği sağlayın ve gerekirse mekanik ventilasyon uygulayın.
• Dolaşım (C): Kalp hızını, kan basıncını, nabızları ve kapiller dolum zamanını kontrol edin. Gerekirse sıvı resüsitasyonu ve vazopressör ilaçlar kullanın.
• Bilinç Düzeyi (D): Hastanın bilinç düzeyini değerlendirin (AVPU veya Glasgow Koma Skalası). Bilinç değişikliğinin nedenini araştırın ve uygun müdahalelerde bulunun.
• Maruz Kalma/Çevre Kontrolü (E): Hastayı soyun ve hipotermiyi önlemek için ısıtıcı battaniyeler kullanın.

2. Hızlı Tanı ve Ayırıcı Tanı

Hızlı bir şekilde tanı koymak, uygun tedaviyi başlatmak için kritiktir. Hastanın öyküsünü (eğer mümkünse hasta veya yakınlarından alınır), fizik muayene bulgularını ve mevcut laboratuvar/görüntüleme sonuçlarını değerlendirin. Ayırıcı tanı yaparak, olası nedenleri daraltmaya çalışın.

• Elektrokardiyogram (EKG): Akut koroner sendrom (AKS), aritmi veya diğer kardiyak anormallikleri tespit etmek için hemen 12 derivasyonlu EKG çekin.
• Laboratuvar Testleri: Kan sayımı, elektrolitler, böbrek fonksiyon testleri, karaciğer fonksiyon testleri, koagülasyon testleri, kardiyak enzimler (troponin), arteriyel kan gazı (ABG) gibi temel laboratuvar testlerini isteyin.
• Görüntüleme: Akciğer grafisi, ekokardiyografi, bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi görüntüleme yöntemleri, tanıyı doğrulamak veya diğer olası nedenleri dışlamak için kullanılabilir.

3. Monitörizasyonun Başlatılması

Hastanın sürekli monitörizasyonu, vital bulgularındaki değişiklikleri erken tespit etmek ve hızlı müdahale etmek için gereklidir. Aşağıdaki parametrelerin sürekli olarak izlenmesi önerilir:

• Elektrokardiyogram (EKG): Sürekli EKG monitörizasyonu, aritmi veya iskemik değişiklikleri tespit etmek için kullanılır.
• Kan Basıncı: İnvaziv (arteriyel kateter) veya non-invaziv yöntemlerle sürekli kan basıncı takibi yapılmalıdır.
• Oksijen Satürasyonu (SpO2): Pulse oksimetre ile sürekli oksijen satürasyonu takibi, hipoksiyi tespit etmek için kullanılır.
• Solunum Hızı: Solunum hızının sürekli izlenmesi, solunum yetmezliğini erken tespit etmek için önemlidir.
• Vücut Sıcaklığı: Vücut sıcaklığının takibi, enfeksiyon veya hipotermi gibi durumları tespit etmek için önemlidir.
• İdrar Çıkışı: İdrar sondası takılarak idrar çıkışının takibi, böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek ve sıvı dengesini yönetmek için kullanılır.
• Santral Venöz Basınç (SVB): Santral venöz kateter yerleştirilerek SVB takibi, sıvı dengesini değerlendirmek ve sağ ventrikül fonksiyonunu izlemek için kullanılabilir.

4. Destekleyici Tedavilerin Başlatılması

Tanı konulana kadar hastanın genel durumunu desteklemek için çeşitli tedaviler başlatılabilir. Bu tedaviler, hastanın stabilizasyonunu sağlamak ve hayati organların fonksiyonlarını korumak için önemlidir.

• Oksijen Tedavisi: Hipoksiyi düzeltmek için nazal kanül, maske veya mekanik ventilasyon ile oksijen desteği sağlayın.
• Sıvı Tedavisi: Hipovolemiyi düzeltmek ve doku perfüzyonunu iyileştirmek için intravenöz sıvılar uygulayın. Sıvı resüsitasyonunda dikkatli olunmalı, özellikle kalp yetmezliği olan hastalarda aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır.
• Ağrı Kontrolü: Ağrıyı hafifletmek için analjezikler (opioidler, non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar) kullanın. Ağrı, hemodinamik instabiliteye ve anksiyeteye neden olabilir.
• Sedasyon ve Anksiyete Kontrolü: Anksiyeteyi azaltmak ve hastanın rahatlamasını sağlamak için sedatif ilaçlar (benzodiazepinler, propofol) kullanın. Sedasyon, mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda daha da önemlidir.
• Beslenme Desteği: Hasta oral yolla beslenemiyorsa, enteral (mide yoluyla) veya parenteral (damar yoluyla) beslenme desteği sağlayın. Erken beslenme desteği, katabolizmayı azaltır ve iyileşmeyi hızlandırır.

Spesifik Kardiyak Acillerde Yaklaşım

KYBÜ'ye başvuran hastaların büyük bir bölümü kardiyak acillerle ilişkilidir. Bu nedenle, sık karşılaşılan kardiyak acillerde izlenmesi gereken spesifik yaklaşımları bilmek hayati öneme sahiptir.

1. Akut Koroner Sendrom (AKS)

AKS, miyokard enfarktüsü (kalp krizi) ve unstabil angina pektoris gibi durumları içeren bir spektrumdur. AKS şüphesi olan hastalarda hızlı tanı ve tedavi, miyokard hasarını en aza indirmek ve mortaliteyi azaltmak için kritiktir.

• Tanı: EKG ve kardiyak enzimler (troponin) ile tanı konulur. ST segment elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI) ve non-ST segment elevasyonlu miyokard enfarktüsü (NSTEMI) arasında ayrım yapılmalıdır.
• Tedavi:
  • STEMI: Primer perkütan koroner girişim (PKG) veya fibrinolitik tedavi ile tıkanmış koroner arterin mümkün olan en kısa sürede açılması hedeflenir.
  • NSTEMI/Unstabil Angina: Antiplatelet ilaçlar (aspirin, klopidogrel), antikoagülanlar (heparin, enoksaparin), nitratlar ve beta blokerler gibi ilaçlarla tedavi edilir. Yüksek riskli hastalarda PKG düşünülebilir.
• Ek Tedaviler: Oksijen, ağrı kontrolü (morfin), anksiyete kontrolü (benzodiazepinler) gibi destekleyici tedaviler uygulanır.

2. Kalp Yetmezliği

Akut kalp yetmezliği, kalbin vücudun ihtiyaçlarını karşılayacak yeterli kanı pompalayamaması durumudur. Dispne (nefes darlığı), ödem (şişlik) ve yorgunluk gibi belirtilerle kendini gösterir. KYBÜ'de tedavi, semptomları hafifletmek ve hemodinamik stabiliteyi sağlamak üzerine odaklanır.

• Tanı: Fizik muayene, EKG, akciğer grafisi, ekokardiyografi ve laboratuvar testleri (BNP/NT-proBNP) ile tanı konulur.
• Tedavi:
  • Oksijen: Hipoksiyi düzeltmek için oksijen desteği sağlayın.
  • Diüretikler: Sıvı yüklenmesini azaltmak ve dispneyi hafifletmek için diüretikler (furosemid) kullanın.
  • Vasodilatörler: Kan basıncını düşürmek ve kalp üzerindeki yükü azaltmak için nitratlar veya nesiritid kullanın.
  • İnotroplar: Kalp kasının kasılma gücünü artırmak ve kardiyak output'u iyileştirmek için dobutamin veya milrinon kullanın (sadece seçilmiş vakalarda).
  • Non-invaziv veya İnvaziv Ventilasyon: Solunum yetmezliği olan hastalarda non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NIPPV) veya mekanik ventilasyon uygulanabilir.

3. Aritmiler

Aritmiler, kalbin normal ritminden sapmasıdır. Hızlı (taşikardi) veya yavaş (bradikardi) olabilirler. Bazı aritmiler iyi huylu olabilirken, bazıları hayatı tehdit edebilir ve acil müdahale gerektirebilir.

• Tanı: EKG ile aritmi tipi belirlenir. Aritminin nedenini araştırmak için elektrolitler, tiroid fonksiyon testleri ve diğer laboratuvar testleri istenebilir.
• Tedavi:
  • Taşikardiler:
    • Stabil Hastalar: Vagal manevralar, adenozin, beta blokerler veya kalsiyum kanal blokerleri gibi ilaçlar kullanılabilir.
    • İnstabil Hastalar: Senkronize kardiyoversiyon uygulanabilir.
  • Bradikardiler:
    • Semptomatik Bradikardi: Atropin, dopamin veya epinefrin gibi ilaçlar kullanılabilir. Geçici veya kalıcı pace-maker yerleştirilmesi gerekebilir.
  • Ventriküler Fibrilasyon/Ventriküler Taşikardi (VF/VT): Defibrilasyon (elektrik şoku) uygulanır.

4. Kardiyojenik Şok

Kardiyojenik şok, kalbin vücudun ihtiyaçlarını karşılayacak yeterli kanı pompalayamaması sonucu ortaya çıkan bir durumdur. Hipotansiyon, düşük kardiyak output ve doku hipoperfüzyonu ile karakterizedir. Yüksek mortalite oranına sahiptir ve agresif tedavi gerektirir.

• Tanı: Klinik belirtiler (hipotansiyon, soğuk ve nemli cilt, bilinç bulanıklığı), EKG, ekokardiyografi ve hemodinamik monitörizasyon (arteriyel kateter, santral venöz kateter) ile tanı konulur.
• Tedavi:
  • Sıvı Resüsitasyonu: Dikkatli sıvı resüsitasyonu, hipovolemiyi düzeltmek için uygulanır. Ancak, aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır.
  • Vazopressörler: Kan basıncını yükseltmek ve doku perfüzyonunu iyileştirmek için norepinefrin veya dopamin gibi vazopressör ilaçlar kullanılır.
  • İnotroplar: Kalp kasının kasılma gücünü artırmak ve kardiyak output'u iyileştirmek için dobutamin veya milrinon kullanılabilir.
  • Mekanik Dolaşım Desteği (MCS): Intra-aortik balon pompası (IABP), perkütan ventriküler destek cihazları (pVAD) veya ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) gibi MCS cihazları, kalbin yükünü azaltmak ve doku perfüzyonunu iyileştirmek için kullanılabilir.
  • Altta Yatan Nedenin Tedavisi: Kardiyojenik şoka neden olan altta yatan nedeni (örneğin, STEMI) tedavi etmek önemlidir.

KYBÜ'de İlaç Uygulamaları

KYBÜ'de kullanılan ilaçlar, hastanın durumunu stabilize etmek, semptomları hafifletmek ve altta yatan hastalığı tedavi etmek için kullanılır. İlaçların doğru dozlarda ve doğru yolla uygulanması, tedavi başarısı için kritiktir.

1. Antiplatelet İlaçlar

Antiplatelet ilaçlar, trombositlerin kümelenmesini engelleyerek kan pıhtılaşmasını önler. AKS ve diğer trombotik olayların tedavisinde ve önlenmesinde kullanılırlar.

• Aspirin: Trombositlerin siklooksijenaz enzimini inhibe ederek tromboksan A2 üretimini engeller.
• Klopidogrel, Prasugrel, Tikagrelor: Trombositlerin ADP reseptörlerini bloke ederek trombosit aktivasyonunu engeller.

2. Antikoagülan İlaçlar

Antikoagülan ilaçlar, pıhtılaşma faktörlerini inhibe ederek kanın pıhtılaşmasını önler. AKS, pulmoner emboli, derin ven trombozu ve atrial fibrilasyon gibi durumların tedavisinde kullanılırlar.

• Heparin: Antitrombin III'ü aktive ederek pıhtılaşma faktörlerini inhibe eder.
• Enoksaparin, Dalteparin: Düşük molekül ağırlıklı heparinlerdir (DMAH). Heparine benzer etki mekanizmasına sahiptirler, ancak daha uzun etki süresine sahiptirler.
• Fondaparinuks: Sadece antitrombin III'ü aktive ederek faktör Xa'yı inhibe eder.
• Varfarin: K vitaminine bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin (II, VII, IX, X) sentezini engeller.
• Direkt Oral Antikoagülanlar (DOAK): Dabigatran (direkt trombin inhibitörü), Rivaroksaban, Apiksaban, Edoksaban (faktör Xa inhibitörleri).

3. Nitratlar

Nitratlar, vazodilatörlerdir ve kan damarlarını genişleterek kan akışını iyileştirirler. Angina pektoris, kalp yetmezliği ve hipertansif acillerde kullanılırlar.

• Nitrogliserin: Venodilatasyon yaparak kalbe dönen kan miktarını azaltır (preload). Ayrıca, koroner arterleri genişleterek miyokardiyal oksijen ihtiyacını azaltır.
• İzosorbid Dinitrat, İzosorbid Mononitrat: Uzun etkili nitratlardır ve kronik angina tedavisinde kullanılırlar.

4. Beta Blokerler

Beta blokerler, beta adrenerjik reseptörleri bloke ederek kalp hızını, kan basıncını ve miyokardiyal oksijen ihtiyacını azaltırlar. Angina pektoris, hipertansiyon, aritmi ve kalp yetmezliğinin tedavisinde kullanılırlar.

• Metoprolol, Atenolol, Bisoprolol: Selektif beta-1 blokerlerdir ve kalp üzerindeki etkileri daha belirgindir.
• Propranolol, Nadolol: Non-selektif beta blokerlerdir ve hem beta-1 hem de beta-2 reseptörleri bloke ederler.
• Karvedilol, Labetalol: Alfa ve beta blokerlerdir ve vazodilatör etkileri de vardır.

5. Kalsiyum Kanal Blokerleri

Kalsiyum kanal blokerleri, kalsiyumun hücrelere girişini engelleyerek kan damarlarını genişletirler ve kalp kasının kasılma gücünü azaltırlar. Angina pektoris, hipertansiyon ve aritmi tedavisinde kullanılırlar.

• Verapamil, Diltiazem: Kalp üzerindeki etkileri daha belirgindir ve supraventriküler taşikardilerin tedavisinde kullanılırlar.
• Nifedipin, Amlodipin: Kan damarları üzerindeki etkileri daha belirgindir ve hipertansiyon tedavisinde kullanılırlar.

6. Diüretikler

Diüretikler, böbreklerden su ve sodyum atılımını artırarak vücuttaki sıvı hacmini azaltırlar. Kalp yetmezliği, hipertansiyon ve ödem tedavisinde kullanılırlar.

• Furosemid, Bumetanid: Loop diüretikleridir ve en güçlü diüretik etkisine sahiptirler.
• Hidroklorotiyazid, Klortalidon: Tiyazid diüretikleridir ve daha hafif diüretik etkisine sahiptirler.
• Spironolakton, Eplerenon: Potasyum tutucu diüretiklerdir ve potasyum kaybını önlerler.

7. Vazopressörler

Vazopressörler, kan damarlarını daraltarak kan basıncını yükseltirler. Hipotansiyon ve şok tedavisinde kullanılırlar.

• Norepinefrin: Alfa-1 ve beta-1 adrenerjik reseptörleri aktive ederek kan basıncını ve kalp atış hızını artırır.
• Dopamin: Doza bağlı olarak farklı reseptörleri aktive eder. Düşük dozlarda böbrek damarlarını genişletirken, yüksek dozlarda alfa-1 reseptörlerini aktive ederek kan basıncını yükseltir.
• Epinefrin: Alfa ve beta adrenerjik reseptörleri aktive ederek kan basıncını ve kalp atış hızını artırır. Anafilaksi ve kardiyak arrest tedavisinde kullanılır.
• Vazopressin: Vazopressin reseptörlerini aktive ederek kan damarlarını daraltır ve kan basıncını yükseltir. Septik şok tedavisinde kullanılır.

8. İnotroplar

İnotroplar, kalp kasının kasılma gücünü artırarak kardiyak output'u iyileştirirler. Kalp yetmezliği ve kardiyojenik şok tedavisinde kullanılırlar.

• Dobutamin: Beta-1 adrenerjik reseptörleri aktive ederek kalp kasının kasılma gücünü artırır.
• Milrinon: Fosfodiesteraz III enzimini inhibe ederek hücre içi cAMP seviyesini artırır ve kalp kasının kasılma gücünü artırır.

KYBÜ'de Hasta Takibi ve Yönetimi

KYBÜ'de hasta takibi ve yönetimi, hastanın sürekli izlenmesini, tedaviye yanıtının değerlendirilmesini ve komplikasyonların önlenmesini içerir. İyi bir hasta takibi, tedavi başarısını artırır ve mortaliteyi azaltır.

1. Vital Bulguların Takibi

Vital bulguların (kalp hızı, kan basıncı, solunum hızı, oksijen satürasyonu, vücut sıcaklığı, idrar çıkışı) sürekli olarak izlenmesi, hastanın durumundaki değişiklikleri erken tespit etmek için gereklidir. Vital bulgulardaki ani değişiklikler, altta yatan bir sorunun işareti olabilir ve hızlı müdahale gerektirebilir.

2. Laboratuvar Testlerinin Takibi

Laboratuvar testlerinin (kan sayımı, elektrolitler, böbrek fonksiyon testleri, karaciğer fonksiyon testleri, koagülasyon testleri, kardiyak enzimler, arteriyel kan gazı) periyodik olarak tekrarlanması, tedaviye yanıtın değerlendirilmesi ve komplikasyonların tespit edilmesi için önemlidir.

3. Görüntüleme Yöntemlerinin Takibi

Gerekli durumlarda (örneğin, akciğer ödemi, perikardiyal efüzyon), akciğer grafisi, ekokardiyografi veya diğer görüntüleme yöntemleri tekrarlanabilir. Bu, tedavinin etkinliğini değerlendirmek ve komplikasyonları tespit etmek için önemlidir.

4. İlaçların Takibi

Kullanılan ilaçların dozları, etki süreleri ve yan etkileri dikkatle takip edilmelidir. Gerekirse ilaç dozları ayarlanabilir veya ilaçlar değiştirilebilir.

5. Sıvı Dengesi Takibi

Hastanın sıvı alımı ve çıkışı dikkatle takip edilmelidir. Sıvı dengesi, özellikle kalp yetmezliği ve böbrek yetmezliği olan hastalarda önemlidir.

6. Beslenme Takibi

Hastanın beslenme durumu değerlendirilmeli ve gerekli durumlarda enteral veya parenteral beslenme desteği sağlanmalıdır. Erken beslenme desteği, katabolizmayı azaltır ve iyileşmeyi hızlandırır.

7. Komplikasyonların Önlenmesi

KYBÜ'de yatan hastalarda çeşitli komplikasyonlar (enfeksiyon, tromboembolizm, bası yaraları, kas güçsüzlüğü) gelişebilir. Bu komplikasyonları önlemek için gerekli önlemler alınmalıdır (örneğin, el hijyeni, profilaktik antikoagülanlar, sık pozisyon değiştirme, erken mobilizasyon).

8. Hasta ve Aile Eğitimi

Hasta ve ailesine, hastanın durumu, tedavisi ve gelecekteki bakım planı hakkında bilgi verilmelidir. Hasta ve ailenin soruları yanıtlanmalı ve endişeleri giderilmelidir.

Sonuç

Koroner Yoğun Bakım Ünitesinde kritik hastaya yaklaşım, hızlı ve etkili müdahaleler gerektiren karmaşık bir süreçtir. Bu blog yazısında, KYBÜ'ye kabul edilen kritik bir hastaya yaklaşımda atılması gereken ilk ve en önemli adımları ayrıntılı bir şekilde inceledik. Bu adımların doğru ve zamanında uygulanması, hasta sonuçlarını iyileştirmek ve hayat kurtarmak için hayati öneme sahiptir. Unutulmamalıdır ki, KYBÜ'de hasta bakımı multidisipliner bir yaklaşım gerektirir ve tüm sağlık profesyonellerinin koordineli bir şekilde çalışması, en iyi sonuçların alınmasını sağlar.