Yoğun BakımNefrolojiÜroloji

Üroloji Yoğun Bakım Ünitelerinde Sık Karşılaşılan Durumlar ve Yönetimi

Üroloji yoğun bakım üniteleri (YBÜ), ürolojik sorunları olan ve kritik durumda bulunan hastaların tedavi edildiği özel birimlerdir. Bu ünitelerde, böbrek yetmezliği, sepsis, travma, majör cerrahi komplikasyonları gibi hayatı tehdit eden durumlarla sıklıkla karşılaşılır. Bu blog yazısında, üroloji yoğun bakım ünitelerinde sık görülen durumları ve bunların yönetimini detaylı bir şekilde inceleyeceğiz.

1. Akut Böbrek Yetmezliği (ABY)

Akut böbrek yetmezliği (ABY), böbreklerin ani ve hızlı bir şekilde fonksiyonlarını kaybetmesi durumudur. Üroloji YBÜ'de ABY, çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir:

• Prerenal ABY: Böbreklere yeterli kan akışının sağlanamaması sonucu gelişir. Dehidratasyon, hipovolemi (kan hacmi azalması), kalp yetmezliği, sepsis gibi durumlar prerenal ABY'ye yol açabilir.
• Renal ABY: Böbrek dokusunun doğrudan hasar görmesi sonucu oluşur. Akut tübüler nekroz (ATN), glomerülonefrit, interstisyel nefrit, ilaç toksisitesi gibi nedenler renal ABY'ye sebep olabilir.
• Postrenal ABY: İdrar akışının tıkanması sonucu gelişir. Üreter taşları, tümörler, prostat büyümesi, üretral striktürler gibi obstrüktif nedenler postrenal ABY'ye yol açabilir.

1.1. ABY'nin Tanısı

ABY tanısı, serum kreatinin ve kan üre azotu (BUN) seviyelerindeki artış, idrar çıkışında azalma (oligüri veya anüri) gibi belirtilerle konulur. Ayrıca, idrar analizi, böbrek ultrasonografisi, bilgisayarlı tomografi (BT) gibi görüntüleme yöntemleri ve gerektiğinde böbrek biyopsisi de tanıda yardımcı olabilir.

1.2. ABY'nin Yönetimi

ABY'nin yönetimi, altta yatan nedenin belirlenmesi ve tedavi edilmesi, sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması, diyaliz ihtiyacının değerlendirilmesi ve komplikasyonların önlenmesini içerir. Yönetim stratejileri şunlardır:

• Sıvı ve Elektrolit Dengesinin Sağlanması: Dehidratasyon varsa sıvı replasmanı yapılır. Aşırı sıvı yüklenmesi varsa diüretikler kullanılabilir. Hiperkalemi (yüksek potasyum seviyesi) varsa kalsiyum glukonat, insülin-glukoz infüzyonu, sodyum bikarbonat gibi tedaviler uygulanır.
• Altta Yatan Nedenin Tedavisi: Prerenal ABY'de hipovolemi düzeltilir, kalp yetmezliği tedavi edilir. Renal ABY'de ilaç toksisitesi varsa ilaç kesilir, glomerülonefrit tedavi edilir. Postrenal ABY'de obstrüksiyon giderilir (örneğin, üreter taşı için stent yerleştirilmesi).
• Diyaliz: ABY'nin şiddetine, hastanın klinik durumuna ve tedaviye yanıtına göre hemodiyaliz veya periton diyalizi uygulanabilir. Diyaliz, sıvı ve elektrolit dengesini sağlamak, üremik toksinleri uzaklaştırmak ve asidozu düzeltmek için kullanılır.
• Beslenme Desteği: ABY'li hastalarda katabolizma (protein yıkımı) artar. Bu nedenle yeterli kalori ve protein alımı sağlanmalıdır. Enteral (tüple beslenme) veya parenteral (damardan beslenme) yollarla beslenme desteği sağlanabilir.
• Komplikasyonların Önlenmesi: ABY'li hastalarda enfeksiyon riski artar. Bu nedenle kateter ilişkili enfeksiyonları önlemek için aseptik teknikler kullanılmalı, pnömoni riskini azaltmak için yatak başı yüksek tutulmalı ve derin ven trombozu profilaksisi uygulanmalıdır.

2. Sepsis ve Ürosepsis

Sepsis, vücudun enfeksiyona karşı verdiği kontrolsüz yanıt sonucu ortaya çıkan hayatı tehdit eden bir durumdur. Ürosepsis ise, sepsis tablosunun ürolojik bir enfeksiyon (örneğin, piyelonefrit, prostatit, üriner kateter enfeksiyonu) nedeniyle gelişmesidir. Ürosepsis, üroloji YBÜ'de sık karşılaşılan ve mortalitesi yüksek bir durumdur.

2.1. Sepsis ve Ürosepsis'in Tanısı

Sepsis tanısı, Quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) skoru veya Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) skoru gibi klinik skorlama sistemleri kullanılarak konulabilir. qSOFA skoru, solunum sayısı, mental durum ve sistolik kan basıncı gibi parametreleri değerlendirir. SOFA skoru ise daha kapsamlı bir değerlendirme yaparak solunum, koagülasyon, karaciğer, kardiyovasküler, santral sinir sistemi ve böbrek fonksiyonlarını değerlendirir. Sepsis şüphesi olan hastalarda kan kültürü, idrar kültürü, akciğer grafisi gibi tetkikler yapılarak enfeksiyon kaynağı ve etken mikroorganizma belirlenmeye çalışılır.

2.2. Sepsis ve Ürosepsis'in Yönetimi

Sepsis ve ürosepsis'in yönetimi, erken tanı, hızlı antibiyotik tedavisi, sıvı resüsitasyonu, vazopressör kullanımı ve enfeksiyon kaynağının kontrolünü içerir. Yönetim stratejileri şunlardır:

• Erken Tanı: Sepsis şüphesi olan hastalarda hızlı bir şekilde tanısal tetkikler yapılmalı ve tedaviye başlanmalıdır.
• Hızlı Antibiyotik Tedavisi: Sepsis şüphesi olan hastalara kan kültürü alındıktan sonra ampirik (tahmini) antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Antibiyotik seçimi, enfeksiyon kaynağı, olası etken mikroorganizmalar ve hastanın antibiyotik direncine göre belirlenir. Kültür sonuçları geldikten sonra antibiyotik tedavisi, etken mikroorganizmaya göre daraltılabilir.
• Sıvı Resüsitasyonu: Sepsisli hastalarda hipovolemi (kan hacmi azalması) sık görülür. Bu nedenle hastalara intravenöz sıvı verilerek dolaşım hacmi artırılmalıdır. Hedef, ortalama arter basıncını (MAP) 65 mmHg'nin üzerinde tutmaktır.
• Vazopressör Kullanımı: Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon (düşük kan basıncı) devam ediyorsa vazopressörler (örneğin, norepinefrin) kullanılabilir. Vazopressörler, kan damarlarını daraltarak kan basıncını yükseltir.
• Enfeksiyon Kaynağının Kontrolü: Enfeksiyon kaynağı (örneğin, apse, tıkanmış üriner kateter) mümkünse cerrahi olarak veya perkütan drenaj ile kontrol altına alınmalıdır. Tıkanmış üriner kateter değiştirilmeli ve idrar akışı sağlanmalıdır.
• Destekleyici Tedaviler: Sepsisli hastalarda solunum yetmezliği, böbrek yetmezliği, koagülopati (kan pıhtılaşma bozukluğu) gibi organ yetmezlikleri gelişebilir. Bu nedenle hastalara solunum desteği (örneğin, mekanik ventilasyon), diyaliz, transfüzyon gibi destekleyici tedaviler uygulanmalıdır.

3. Ürolojik Cerrahi Komplikasyonları

Ürolojik cerrahi, çeşitli komplikasyonlara yol açabilir. Bu komplikasyonlar, cerrahi teknik, hastanın genel sağlık durumu ve eşlik eden hastalıklar gibi faktörlere bağlı olarak değişebilir. Üroloji YBÜ'de sık karşılaşılan cerrahi komplikasyonlar şunlardır:

• Kanama: Cerrahi sonrası kanama, özellikle radikal nefrektomi (böbrek tümörünün çıkarılması), radikal prostatektomi (prostat kanserinin çıkarılması) gibi majör cerrahilerde görülebilir.
• Enfeksiyon: Cerrahi sonrası enfeksiyon, yara enfeksiyonu, piyelonefrit, abse gibi şekillerde ortaya çıkabilir.
• Üriner Fistül: Üriner fistül, idrar yollarında oluşan anormal bir açıklıktır. Cerrahi sırasında idrar yollarının hasar görmesi veya iyileşme sürecinde dikişlerin açılması sonucu oluşabilir.
• Bağırsak Yaralanması: Özellikle retroperitoneal (karın zarı arkası) cerrahilerde bağırsak yaralanması riski vardır.
• Solunum Yetmezliği: Majör cerrahi sonrası hastalarda pnömoni, akciğer ödemi, atelektazi gibi solunum komplikasyonları gelişebilir.
• Tromboembolik Olaylar: Cerrahi sonrası hastalarda derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboli (PE) riski artar.

3.1. Cerrahi Komplikasyonların Yönetimi

Ürolojik cerrahi komplikasyonlarının yönetimi, komplikasyonun türüne ve şiddetine göre değişir. Yönetim stratejileri şunlardır:

• Kanama Yönetimi: Cerrahi sonrası kanama varsa kan transfüzyonu yapılabilir. Kanama odağı cerrahi olarak veya anjiyoembolizasyon (damar içinden kanamayı durdurma) yöntemiyle kontrol altına alınabilir.
• Enfeksiyon Yönetimi: Cerrahi sonrası enfeksiyon varsa antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Abse varsa drenajı yapılmalıdır.
• Üriner Fistül Yönetimi: Üriner fistül küçükse ve kendiliğinden kapanma ihtimali varsa konservatif tedavi (örneğin, mesane kateteri yerleştirilmesi) uygulanabilir. Fistül büyükse cerrahi onarım gerekebilir.
• Bağırsak Yaralanması Yönetimi: Bağırsak yaralanması varsa cerrahi onarım gerekir.
• Solunum Yetmezliği Yönetimi: Solunum yetmezliği varsa oksijen tedavisi, mekanik ventilasyon gibi solunum desteği sağlanmalıdır.
• Tromboembolik Olayların Yönetimi: DVT veya PE varsa antikoagülan tedavi (kan sulandırıcı ilaçlar) başlanmalıdır.

4. Ürolojik Travma

Ürolojik travma, böbrek, üreter, mesane veya üretranın yaralanmasıdır. Ürolojik travma, trafik kazaları, düşmeler, ateşli silah yaralanmaları, delici kesici alet yaralanmaları gibi nedenlerle oluşabilir. Ürolojik travma, hayatı tehdit eden kanama, enfeksiyon ve organ yetmezliğine yol açabilir.

4.1. Ürolojik Travmanın Tanısı

Ürolojik travma tanısı, hastanın öyküsü, fizik muayenesi ve görüntüleme yöntemleriyle konulur. Hastanın öyküsünde travma mekanizması, travma anındaki şikayetleri ve eşlik eden yaralanmalar sorgulanır. Fizik muayenede karın hassasiyeti, hematüri (idrarda kan), perineal hematom (perine bölgesinde morarma) gibi belirtiler değerlendirilir. Görüntüleme yöntemleri olarak bilgisayarlı tomografi (BT) ürografi, retrograd üretrografi, sistografi gibi yöntemler kullanılabilir.

4.2. Ürolojik Travmanın Yönetimi

Ürolojik travmanın yönetimi, yaralanmanın türüne ve şiddetine göre değişir. Yönetim stratejileri şunlardır:

• Böbrek Travması: Böbrek travması, minör (küçük) veya majör (büyük) olabilir. Minör böbrek travmaları genellikle konservatif tedavi (yatak istirahati, ağrı kesiciler, sıvı tedavisi) ile iyileşir. Majör böbrek travmaları ise cerrahi onarım veya nefrektomi (böbreğin çıkarılması) gerektirebilir.
• Üreter Travması: Üreter travması nadir görülür. Üreter travması varsa cerrahi onarım veya üreterostomi (üreterin cilde ağızlaştırılması) yapılabilir.
• Mesane Travması: Mesane travması, intraperitoneal (karın zarı içi) veya ekstraperitoneal (karın zarı dışı) olabilir. İntraperitoneal mesane travması varsa cerrahi onarım gerekir. Ekstraperitoneal mesane travması küçükse mesane kateteri yerleştirilerek tedavi edilebilir.
• Üretra Travması: Üretra travması, anterior (ön) veya posterior (arka) olabilir. Posterior üretra travması genellikle pelvik kırıklarla birlikte görülür. Üretra travması varsa suprapubik sistostomi (mesanenin cilde ağızlaştırılması) ve daha sonra üretra onarımı yapılabilir.

5. Ürolojik Onkolojik Aciller

Ürolojik kanserler, bazı durumlarda acil müdahale gerektiren komplikasyonlara yol açabilir. Üroloji YBÜ'de sık karşılaşılan onkolojik aciller şunlardır:

• Tümör Lizis Sendromu (TLS): TLS, özellikle hızlı büyüyen ve kemoterapiye duyarlı tümörlerde (örneğin, Burkitt lenfoma, akut lenfoblastik lösemi) kemoterapi sonrası görülen bir metabolik bozukluktur. TLS, hücrelerin yıkılması sonucu ortaya çıkan potasyum, fosfor ve ürik asit gibi maddelerin kana karışmasıyla karakterizedir. TLS, hiperkalemi, hiperfosfatemi, hiperürisemi, hipokalsemi ve akut böbrek yetmezliğine yol açabilir.
• Üst Vena Kava Sendromu (ÜVKS): ÜVKS, üst vena kavanın tümör tarafından sıkıştırılması veya tıkanması sonucu ortaya çıkan bir durumdur. ÜVKS, yüz, boyun ve üst ekstremitelerde ödem, dispne (nefes darlığı), baş ağrısı ve baş dönmesine yol açabilir.
• Spinal Kord Kompresyonu: Spinal kord kompresyonu, omuriliğin tümör tarafından sıkıştırılması sonucu ortaya çıkan bir durumdur. Spinal kord kompresyonu, ağrı, güçsüzlük, duyu kaybı ve bağırsak ve mesane fonksiyon bozukluğuna yol açabilir.
• Hiperkalsemi: Hiperkalsemi, kanda kalsiyum seviyesininNormalin üzerinde olmasıdır. Bazı kanserler, kemik yıkımını artırarak veya paratiroid hormon benzeri maddeler salgılayarak hiperkalsemiye yol açabilir. Hiperkalsemi, bulantı, kusma, kabızlık, poliüri (sık idrara çıkma), dehidratasyon, mental durum değişikliği ve kardiyak aritmiye yol açabilir.

5.1. Ürolojik Onkolojik Acillerin Yönetimi

Ürolojik onkolojik acillerin yönetimi, acil durumun türüne ve şiddetine göre değişir. Yönetim stratejileri şunlardır:

• Tümör Lizis Sendromu Yönetimi: TLS'nin yönetimi, sıvı tedavisi, hiperkalemi, hiperfosfatemi ve hiperüriseminin düzeltilmesi ve böbrek yetmezliğinin önlenmesini içerir. Sıvı tedavisi ile idrar çıkışı artırılır. Hiperkalemi için kalsiyum glukonat, insülin-glukoz infüzyonu, sodyum bikarbonat gibi tedaviler uygulanır. Hiperfosfatemi için fosfat bağlayıcı ilaçlar kullanılır. Hiperürisemi için allopurinol veya rasburikaz kullanılır. Akut böbrek yetmezliği gelişirse diyaliz gerekebilir.
• Üst Vena Kava Sendromu Yönetimi: ÜVKS'nin yönetimi, tümörün küçültülmesi ve semptomların hafifletilmesini içerir. Tümörün küçültülmesi için radyoterapi veya kemoterapi uygulanabilir. Semptomları hafifletmek için steroidler, diüretikler ve oksijen tedavisi kullanılabilir. Bazı durumlarda stent yerleştirilmesi gerekebilir.
• Spinal Kord Kompresyonu Yönetimi: Spinal kord kompresyonunun yönetimi, omuriliğe olan baskıyı azaltmak ve nörolojik hasarı önlemeyi içerir. Omuriliğe olan baskıyı azaltmak için steroidler, radyoterapi veya cerrahi dekompresyon uygulanabilir.
• Hiperkalsemi Yönetimi: Hiperkalsemi yönetiminde, sıvı tedavisi, diüretikler (furosemid), bifosfonatlar (pamidronat, zoledronik asit), kalsitonin ve denosumab gibi ilaçlar kullanılabilir. Ciddi hiperkalsemi durumlarında diyaliz gerekebilir.

Sonuç

Üroloji yoğun bakım üniteleri, kritik durumdaki ürolojik hastaların tedavi edildiği özel birimlerdir. Bu ünitelerde akut böbrek yetmezliği, sepsis, cerrahi komplikasyonlar, travma ve onkolojik aciller gibi çeşitli durumlarla karşılaşılır. Bu durumların erken tanısı ve uygun yönetimi, hastaların sağ kalımını ve yaşam kalitesini artırmak için kritik öneme sahiptir. Bu blog yazısında, üroloji yoğun bakım ünitelerinde sık karşılaşılan durumları ve bunların yönetimini detaylı bir şekilde inceledik. Umarım bu bilgiler, üroloji alanında çalışan sağlık profesyonellerine ve konuyla ilgilenen okuyuculara faydalı olur.