Acil Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesinde Yaşam Desteği: Güncel Yaklaşımlar ve Hasta Yönetimi

Acil cerrahi yoğun bakım üniteleri (ACYBÜ), travma, enfeksiyon, ciddi cerrahi komplikasyonlar veya diğer acil tıbbi durumlar nedeniyle yaşamı tehdit eden fizyolojik bozuklukları olan hastaların bakımı için özel olarak tasarlanmıştır. Bu ortamlarda hasta yönetimi, hızlı tanı, etkili yaşam desteği ve komplikasyonların önlenmesi üzerine odaklanır. Bu yazıda, ACYBÜ'de yaşam desteğine yönelik güncel yaklaşımları ve hasta yönetiminin temel prensiplerini detaylı bir şekilde inceleyeceğiz.

ACYBÜ'ye Kabul Kriterleri ve Hasta Değerlendirmesi

ACYBÜ'ye kabul kriterleri, hastanın tıbbi durumunun ciddiyetine ve yoğun bakım seviyesinde bir müdahale gerektirip gerektirmediğine bağlıdır. Genel olarak aşağıdaki durumlar ACYBÜ kabulünü gerektirebilir:

• Solunum Yetmezliği: Mekanik ventilasyon gerektiren veya potansiyel solunum yetmezliği riski taşıyan hastalar.
• Dolaşım Bozuklukları: Şok, ciddi hipotansiyon veya kardiyak aritmi gibi dolaşım sistemi sorunları olan hastalar.
• Nörolojik Bozukluklar: Bilinç kaybı, nöbetler veya intrakraniyal basınç artışı gibi nörolojik sorunları olan hastalar.
• Ciddi Enfeksiyonlar: Sepsis veya septik şok gibi yaşamı tehdit eden enfeksiyonları olan hastalar.
• Travma: Çoklu travma, kafa travması veya büyük yanıklar gibi ciddi travma geçiren hastalar.
• Cerrahi Komplikasyonlar: Ameliyat sonrası solunum yetmezliği, kanama veya enfeksiyon gibi komplikasyonlar gelişen hastalar.

İlk Değerlendirme ve Stabilizasyon

ACYBÜ'ye kabul edilen hastaların ilk değerlendirmesi, hızlı ve sistematik bir yaklaşımla yapılmalıdır. Bu değerlendirme, hastanın havayolu, solunumu, dolaşımı ve nörolojik durumunu (ABCDE) kapsar. Stabilizasyon, hastanın yaşamsal fonksiyonlarını mümkün olan en kısa sürede düzeltmeyi amaçlar.

• Havayolu Yönetimi: Gerekirse entübasyon ve mekanik ventilasyon sağlanmalıdır. Havayolunu açık tutmak için çeşitli yöntemler (örneğin, orofaringeal veya nazofaringeal havayolu) kullanılabilir.
• Solunum Desteği: Oksijen tedavisi, non-invaziv ventilasyon veya mekanik ventilasyon uygulanabilir. Ventilasyon parametreleri, hastanın klinik durumuna ve kan gazı sonuçlarına göre ayarlanmalıdır.
• Dolaşım Desteği: Sıvı resüsitasyonu, vazopressörler veya inotroplar kullanılarak kan basıncı ve doku perfüzyonu sağlanmalıdır. Santral venöz kateter yerleştirilmesi, sıvı tedavisi ve ilaç uygulaması için önemlidir.
• Nörolojik Değerlendirme: Bilinç düzeyi, pupiller refleksler ve motor fonksiyonlar değerlendirilmelidir. Gerekirse kafa içi basıncını düşürmek için tedavi başlanabilir.
• Ek Değerlendirme: Hastanın tıbbi geçmişi, alerjileri, kullandığı ilaçlar ve laboratuvar sonuçları değerlendirilmelidir. Gerekli ek görüntüleme (örneğin, röntgen, BT taraması) yapılmalıdır.

Yaşam Desteğine Yönelik Güncel Yaklaşımlar

ACYBÜ'de yaşam desteği, hastanın fizyolojik durumunu iyileştirmeyi ve organ fonksiyonlarını desteklemeyi amaçlar. Bu bölümde, solunum, dolaşım ve böbrek yetmezliği gibi durumlarda kullanılan güncel yaklaşımlar detaylı olarak incelenecektir.

Solunum Desteği

Akut solunum yetmezliği, ACYBÜ'deki hastaların önemli bir kısmında görülen ciddi bir komplikasyondur. Solunum desteği, oksijenasyonu ve ventilasyonu iyileştirmeyi amaçlar. Güncel yaklaşımlar şunları içerir:

• Mekanik Ventilasyon: Mekanik ventilasyon, solunum kaslarının işlevini geçici olarak devralarak hastanın solunumunu destekler. Farklı ventilasyon modları (örneğin, hacim kontrollü, basınç kontrollü, SIMV, PSV) hastanın durumuna göre seçilir. Son yıllarda, akciğer koruyucu ventilasyon stratejileri (düşük tidal hacim, yüksek PEEP) yaygın olarak kullanılmaktadır.
• Non-invaziv Ventilasyon (NIV): NIV, entübasyon gerektirmeyen hastalarda solunum desteği sağlamak için kullanılır. CPAP ve BiPAP gibi yöntemler, solunum iş yükünü azaltır ve oksijenasyonu iyileştirir. NIV, KOAH alevlenmeleri, kardiyojenik pulmoner ödem ve bazı pnömoni vakalarında etkili olabilir.
• Yüksek Akışlı Nazal Kanül (HFNC): HFNC, yüksek akış hızında ısıtılmış ve nemlendirilmiş oksijen sağlar. Bu yöntem, havayolu açıklığını korur, ölü boşluğu azaltır ve oksijenasyonu iyileştirir. HFNC, hafif ila orta dereceli solunum yetmezliği olan hastalarda kullanılabilir.
• Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonu (ECMO): ECMO, geleneksel yöntemlerle yeterli oksijenasyon sağlanamadığı durumlarda kullanılan bir yaşam destek yöntemidir. ECMO, kanı vücut dışına alarak oksijenlendirir ve karbondioksiti uzaklaştırır, ardından kanı tekrar vücuda geri verir. ECMO, ARDS, pnömoni, kardiyojenik şok ve diğer ciddi solunum yetmezliği vakalarında hayat kurtarıcı olabilir.
• Akciğer Koruyucu Ventilasyon Stratejileri: ARDS (Akut Respiratuvar Distres Sendromu) gibi durumlarda akciğer hasarını en aza indirmek için düşük tidal hacimleri (6-8 ml/kg), yüksek PEEP (Pozitif Ekspiratuvar Basınç) ve izin verilen hiperkapni stratejileri kullanılır. Bu stratejiler, ventilatör kaynaklı akciğer hasarını (VILI) önlemeye yardımcı olur.

Dolaşım Desteği

Dolaşım yetmezliği, ACYBÜ'deki hastaların önemli bir ölüm nedenidir. Dolaşım desteği, kan basıncını ve doku perfüzyonunu iyileştirmeyi amaçlar. Güncel yaklaşımlar şunları içerir:

• Sıvı Resüsitasyonu: Sıvı resüsitasyonu, hipovolemik şokun tedavisinde temel bir yaklaşımdır. Kristalloidler (örneğin, serum fizyolojik, Ringer laktat) ve kolloidler (örneğin, albumin) sıvı resüsitasyonunda kullanılabilir. Sıvı tedavisi, dikkatli bir şekilde yapılmalı ve aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır.
• Vazopressörler: Vazopressörler, kan damarlarını daraltarak kan basıncını yükseltir. Norepinefrin, dopamin, epinefrin ve vazopressin gibi vazopressörler şokun tedavisinde kullanılabilir. Vazopressör seçimi, hastanın klinik durumuna ve hemodinamik parametrelerine göre yapılır.
• İnotroplar: İnotroplar, kalbin kasılma gücünü artırarak kardiyak outputu yükseltir. Dobutamin ve milrinon gibi inotroplar, kardiyojenik şokun tedavisinde kullanılabilir.
• Mekanik Dolaşım Desteği: Mekanik dolaşım desteği, kalbin işlevini geçici olarak devralarak dolaşımı destekler. İntra-aortik balon pompası (IABP) ve ventriküler destek cihazları (VAD) mekanik dolaşım desteği yöntemleridir. ECMO, hem solunum hem de dolaşım desteği sağlayabilir.
• Hedefe Yönelik Tedavi: Hemodinamik hedeflere (örneğin, ortalama arter basıncı, santral venöz oksijen saturasyonu) ulaşmak için sıvı, vazopressör ve inotrop tedavileri titizlikle ayarlanır. Sürekli hemodinamik monitörizasyon (örneğin, arteriyel kateter, santral venöz kateter, pulmoner arter kateteri) bu süreçte önemlidir.

Böbrek Desteği

Akut böbrek yetmezliği (ABY), ACYBÜ'deki hastaların sık karşılaştığı bir komplikasyondur ve mortaliteyi artırır. Böbrek desteği, sıvı ve elektrolit dengesini sağlamayı, metabolik atıkları uzaklaştırmayı ve böbrek fonksiyonlarını desteklemeyi amaçlar. Güncel yaklaşımlar şunları içerir:

• Sıvı Yönetimi: ABY'li hastalarda sıvı dengesi dikkatli bir şekilde yönetilmelidir. Aşırı sıvı yüklenmesi, pulmoner ödem ve diğer komplikasyonlara yol açabilir. Sıvı kısıtlaması ve diüretikler (örneğin, furosemid) sıvı dengesini sağlamak için kullanılabilir.
• Elektrolit Dengeleme: ABY'li hastalarda elektrolit dengesizlikleri (örneğin, hiperkalemi, hiponatremi) sık görülür. Elektrolit dengesizlikleri, kardiyak aritmi ve diğer ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Elektrolit takviyeleri veya diyaliz, elektrolit dengesini düzeltmek için kullanılabilir.
• Renal Replasman Tedavisi (RRT): RRT, böbrek fonksiyonlarını geçici olarak devralarak sıvı ve elektrolit dengesini sağlar ve metabolik atıkları uzaklaştırır. Hemodiyaliz, hemofiltrasyon ve sürekli renal replasman tedavisi (CRRT) RRT yöntemleridir. CRRT, hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda daha iyi tolere edilebilir.
• İlaç Dozajı Ayarlaması: ABY'li hastalarda ilaçların metabolizması ve atılımı etkilenebilir. Bu nedenle, ilaç dozajları böbrek fonksiyonuna göre ayarlanmalıdır. Nefrotoksik ilaçlardan kaçınılmalıdır.

Hasta Yönetiminin Temel Prensipleri

ACYBÜ'de hasta yönetimi, yaşam desteğinin yanı sıra, enfeksiyon kontrolü, beslenme desteği, ağrı yönetimi ve psikolojik destek gibi diğer önemli unsurları da içerir.

Enfeksiyon Kontrolü

ACYBÜ'deki hastalar, enfeksiyonlara karşı daha duyarlıdır. Enfeksiyon kontrolü, hastaların enfeksiyon kapmasını önlemeyi ve mevcut enfeksiyonların yayılmasını engellemeyi amaçlar.

• El Hijyeni: El hijyeni, enfeksiyon kontrolünün en önemli unsurlarından biridir. Sağlık çalışanları, hasta temasından önce ve sonra ellerini yıkamalı veya alkol bazlı el antiseptiği kullanmalıdır.
• Bariyer Önlemleri: Eldiven, maske, önlük ve gözlük gibi bariyer önlemleri, enfeksiyon riskini azaltmak için kullanılmalıdır.
• Kateter Bakımı: Santral venöz kateter, üriner kateter ve diğer invaziv cihazlar, enfeksiyon riskini artırabilir. Kateterler, aseptik tekniklerle yerleştirilmeli ve düzenli olarak kontrol edilmelidir. Kateterler gereksiz yere kullanılmamalı ve mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalıdır.
• Antibiyotik Yönetimi: Antibiyotikler, bakteriyel enfeksiyonların tedavisinde kullanılır. Ancak, aşırı ve gereksiz antibiyotik kullanımı, dirençli bakteri suşlarının ortaya çıkmasına neden olabilir. Antibiyotikler, uygun endikasyonlarla ve uygun dozlarda kullanılmalıdır. Antibiyotik tedavisi, mikrobiyolojik kültür sonuçlarına göre ayarlanmalıdır.
• Dekolonizasyon: MRSA (Metisiline Dirençli Staphylococcus Aureus) gibi dirençli bakterilerle kolonize olan hastalarda dekolonizasyon tedavisi uygulanabilir. Dekolonizasyon, bakteri taşıyıcılığını azaltmayı ve enfeksiyon riskini düşürmeyi amaçlar.

Beslenme Desteği

ACYBÜ'deki hastaların beslenme gereksinimleri genellikle artar. Yetersiz beslenme, iyileşmeyi geciktirebilir ve komplikasyon riskini artırabilir. Beslenme desteği, hastaların yeterli kalori ve besin almasını sağlamayı amaçlar.

• Enteral Beslenme: Enteral beslenme, besinlerin sindirim sistemi yoluyla verilmesidir. Enteral beslenme, parenteral beslenmeye göre daha fizyolojiktir ve enfeksiyon riskini azaltır. Nazogastrik tüp, nazojejunal tüp veya gastrostomi yoluyla enteral beslenme uygulanabilir.
• Parenteral Beslenme: Parenteral beslenme, besinlerin damar yoluyla verilmesidir. Enteral beslenmenin mümkün olmadığı veya yetersiz olduğu durumlarda parenteral beslenme kullanılabilir. Parenteral beslenme, enfeksiyon, karaciğer yetmezliği ve metabolik komplikasyonlar gibi riskler taşıyabilir.
• Beslenme Gereksinimlerinin Belirlenmesi: Hastaların beslenme gereksinimleri, klinik durumuna, metabolik durumuna ve aktivite düzeyine göre belirlenmelidir. Beslenme gereksinimleri, kalori, protein, karbonhidrat, yağ, vitamin ve mineral ihtiyaçlarını içerir.
• Beslenme Takibi: Hastaların beslenme durumu düzenli olarak takip edilmelidir. Vücut ağırlığı, albümin, prealbümin ve transferrin gibi parametreler, beslenme durumunu değerlendirmek için kullanılabilir.

Ağrı Yönetimi

ACYBÜ'deki hastalar, ağrı, anksiyete ve ajitasyon gibi sorunlar yaşayabilir. Ağrı yönetimi, hastaların konforunu artırmayı ve ajitasyonu azaltmayı amaçlar.

• Ağrı Değerlendirmesi: Ağrı, düzenli olarak değerlendirilmelidir. Ağrı şiddetini ölçmek için çeşitli ağrı ölçekleri (örneğin, görsel analog skala, sayısal ağrı ölçeği) kullanılabilir.
• Farmakolojik Ağrı Yönetimi: Opioidler (örneğin, morfin, fentanil) ve non-opioid analjezikler (örneğin, parasetamol, ibuprofen) ağrı tedavisinde kullanılabilir. Opioidlerin yan etkileri (örneğin, solunum depresyonu, kabızlık) dikkatli bir şekilde izlenmelidir.
• Non-farmakolojik Ağrı Yönetimi: Masaj, soğuk uygulama, sıcak uygulama ve relaksasyon teknikleri gibi non-farmakolojik yöntemler ağrı tedavisinde kullanılabilir.
• Sedasyon: Sedasyon, hastaların anksiyetesini azaltmayı ve uyku kalitesini iyileştirmeyi amaçlar. Benzodiazepinler (örneğin, midazolam, lorazepam) ve propofol gibi sedatifler kullanılabilir. Sedasyon derinliği, hedeflenen seviyede tutulmalıdır.

Psikolojik Destek

ACYBÜ'deki hastalar ve aileleri, stres, anksiyete ve depresyon gibi psikolojik sorunlar yaşayabilir. Psikolojik destek, hastaların ve ailelerinin duygusal ihtiyaçlarını karşılamayı amaçlar.

• İletişim: Hastalar ve aileleri ile açık ve dürüst iletişim kurulmalıdır. Hastaların ve ailelerinin soruları yanıtlanmalı ve endişeleri giderilmelidir.
• Aile Katılımı: Ailelerin hasta bakımına katılımı teşvik edilmelidir. Aileler, hastaların yanında bulunarak duygusal destek sağlayabilirler.
• Profesyonel Destek: Gerekirse psikolog veya psikiyatristten profesyonel destek alınmalıdır.
• Yoğun Bakım Sonrası Takip: Yoğun bakım sonrası dönemde hastaların fiziksel ve psikolojik iyileşmesi takip edilmelidir. Gerekirse rehabilitasyon ve psikoterapi gibi tedaviler uygulanmalıdır.

Komplikasyonların Önlenmesi

ACYBÜ'deki hastalar, çeşitli komplikasyonlara karşı risk altındadır. Komplikasyonların önlenmesi, hastaların iyileşme sürecini hızlandırmayı ve mortaliteyi azaltmayı amaçlar.

• Bası Yaraları: Bası yaraları, uzun süre yatan hastalarda sık görülür. Bası yaralarını önlemek için hastalar düzenli olarak pozisyonlandırılmalı ve basınç azaltıcı yataklar kullanılmalıdır.
• Derin Ven Trombozu (DVT): DVT, ACYBÜ'deki hastalarda sık görülen bir komplikasyondur. DVT'yi önlemek için mekanik profilaksi (örneğin, kompresyon çorapları, pnömatik kompresyon cihazları) ve farmakolojik profilaksi (örneğin, heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin) kullanılabilir.
• Ventilatör İlişkili Pnömoni (VAP): VAP, mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda görülen bir pnömoni türüdür. VAP'yi önlemek için baş yüksekte tutulmalı, oral hijyen sağlanmalı ve subglottik sekresyonlar düzenli olarak aspire edilmelidir.
• Kateter İlişkili Enfeksiyonlar: Kateter ilişkili enfeksiyonları önlemek için kateterler aseptik tekniklerle yerleştirilmeli ve düzenli olarak kontrol edilmelidir. Kateterler gereksiz yere kullanılmamalı ve mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalıdır.
• Deliryum: Deliryum, ACYBÜ'deki hastalarda sık görülen bir kafa karışıklığı durumudur. Deliryumu önlemek için hastaların uyku düzeni sağlanmalı, ağrıları kontrol altına alınmalı ve görsel ve işitsel uyaranlar azaltılmalıdır.

Sonuç

Acil cerrahi yoğun bakım üniteleri, yaşamı tehdit eden durumları olan hastaların bakımı için kritik öneme sahiptir. Bu hastalara yönelik yaşam desteği, güncel yaklaşımlar ve hasta yönetiminin temel prensiplerinin uygulanmasıyla sağlanır. Erken tanı, etkili tedavi ve komplikasyonların önlenmesi, hasta sonuçlarını iyileştirmek için esastır. ACYBÜ'deki hasta yönetimi, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir ve doktorlar, hemşireler, fizyoterapistler ve diğer sağlık profesyonelleri arasında yakın işbirliği önemlidir.