HematolojiPatolojiTıbbi OnkolojiÇocuk Hematolojisi

Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) Teşhisi Nasıl Konulur?

Akut lenfoblastik lösemi (ALL), kemik iliğinde aşırı sayıda olgunlaşmamış lenfositin (bir tür beyaz kan hücresi) üretilmesiyle karakterize edilen bir kan ve kemik iliği kanseridir. Hızlı ilerleyen bir hastalıktır ve zamanında ve doğru bir şekilde teşhis edilmesi, başarılı bir tedavi için kritik öneme sahiptir. Bu blog yazısında, ALL tanısının nasıl konulduğunu, kullanılan testleri ve teşhis sürecinin adımlarını ayrıntılı olarak inceleyeceğiz.

ALL Şüphesi Uyandıran Belirtiler ve Bulgular

ALL genellikle hızlı bir şekilde gelişir ve belirtiler aniden ortaya çıkabilir. Bu belirtiler, kemik iliğinde sağlıklı kan hücrelerinin üretiminin baskılanması ve lösemi hücrelerinin organlara sızması sonucu ortaya çıkar. ALL şüphesi uyandıran en yaygın belirti ve bulgular şunlardır:

• Yorgunluk ve Halsizlik: Sağlıklı kırmızı kan hücrelerinin (eritrositler) sayısının azalması sonucu anemi gelişir. Anemi, vücuda yeterli oksijen taşınmasını engeller ve bu da yorgunluk ve halsizliğe yol açar.
• Sık Enfeksiyonlar: Sağlıklı beyaz kan hücrelerinin (lökositler) sayısının azalması veya işlevsiz hale gelmesi, bağışıklık sistemini zayıflatır ve enfeksiyonlara karşı duyarlılığı artırır. Bu enfeksiyonlar sık sık tekrarlayabilir ve şiddetli olabilir.
• Kolay Morarma ve Kanama: Sağlıklı trombositlerin (kan pulcukları) sayısının azalması, kanın pıhtılaşmasını zorlaştırır ve kolay morarma, burun kanaması, diş eti kanaması veya ciltte küçük kırmızı noktalar (peteşi) gibi kanama belirtilerine neden olabilir.
• Kemik ve Eklem Ağrısı: Lösemi hücreleri kemik iliğini doldurarak kemik ağrısına neden olabilir. Özellikle uzun kemiklerde (bacaklar, kollar) ve eklemlerde hissedilebilir.
• Şişmiş Lenf Bezleri: Lösemi hücreleri lenf bezlerine sızarak lenf bezlerinin şişmesine neden olabilir. Bu şişlikler genellikle boyun, koltuk altı veya kasık bölgesinde fark edilir.
• Karın Ağrısı ve Şişlik: Lösemi hücreleri karaciğer ve dalağa sızarak bu organların büyümesine neden olabilir. Bu da karın ağrısı, şişlik ve dolgunluk hissine yol açabilir.
• İştahsızlık ve Kilo Kaybı: Genel bir halsizlik, bulantı ve iştahsızlık hissi kilo kaybına neden olabilir.
• Ateş: Enfeksiyon olmasa bile, lösemi nedeniyle vücut ısısı yükselebilir ve ateş görülebilir.
• Gece Terlemesi: Nedeni bilinmeyen aşırı terleme, özellikle gece saatlerinde ortaya çıkabilir.
• Nefes Darlığı: Anemi veya lösemi hücrelerinin akciğerlere sızması sonucu nefes darlığı gelişebilir.
• Baş Ağrısı, Bulantı, Kusma: Lösemi hücrelerinin beyin ve omuriliğe yayılması (merkezi sinir sistemi tutulumu) baş ağrısı, bulantı, kusma, görme bozuklukları, nöbetler ve bilinç değişikliklerine neden olabilir. Bu durum daha çok ileri evrelerde görülür.

Bu belirtilerden herhangi birini veya birkaçını yaşayan kişilerin vakit kaybetmeden bir doktora başvurması önemlidir. Bu belirtiler ALL'ye özgü olmamakla birlikte, altta yatan bir sağlık sorununa işaret edebilir ve erken teşhis, başarılı bir tedavi için hayati önem taşır.

ALL Teşhis Süreci

ALL teşhisi genellikle belirti ve bulguların değerlendirilmesi, fiziksel muayene ve çeşitli laboratuvar testlerinin yapılmasıyla konulur. Teşhis süreci genellikle aşağıdaki adımları içerir:

1. Anamnez ve Fiziksel Muayene

Doktor, hastanın tıbbi geçmişini (anamnez) ayrıntılı olarak alır. Bu, hastanın şikayetleri, mevcut belirtileri, daha önce geçirdiği hastalıklar, kullandığı ilaçlar, ailede kan hastalıkları veya kanser öyküsü gibi bilgileri içerir. Daha sonra, doktor hastayı fiziksel olarak muayene eder. Bu muayene sırasında lenf bezleri, karaciğer, dalak gibi organların büyüklüğü, ciltte morarma veya kanama belirtileri, solgunluk gibi bulgular değerlendirilir.

2. Kan Testleri

Kan testleri, ALL teşhisinde önemli bir rol oynar. En sık kullanılan kan testleri şunlardır:

• Tam Kan Sayımı (CBC): Bu test, kandaki farklı hücre tiplerinin (kırmızı kan hücreleri, beyaz kan hücreleri ve trombositler) sayısını ölçer. ALL'li hastalarda genellikle beyaz kan hücrelerinin sayısı artmış, kırmızı kan hücreleri ve trombositlerin sayısı ise azalmıştır. Ancak bazı durumlarda beyaz kan hücrelerinin sayısı normal veya düşük de olabilir. Tam kan sayımında blast adı verilen olgunlaşmamış lenfositlerin varlığı da ALL şüphesini güçlendirir.
• Periferik Yayma: Bu testte, bir damla kan lam üzerine yayılır ve mikroskop altında incelenir. Bu sayede kan hücrelerinin şekli ve olgunluğu değerlendirilir. ALL'li hastalarda periferik yaymada blast adı verilen olgunlaşmamış lenfositler görülebilir.
• Kan Kimyası Testleri: Bu testler, karaciğer ve böbrek fonksiyonları, elektrolit düzeyleri, laktat dehidrogenaz (LDH) gibi enzimlerin düzeyleri gibi çeşitli parametreleri ölçer. Bu testler, ALL'nin vücut üzerindeki etkilerini değerlendirmeye ve tedavi planını belirlemeye yardımcı olur.
• Pıhtılaşma Testleri: Bu testler, kanın pıhtılaşma yeteneğini değerlendirir. ALL'li hastalarda trombosit sayısının azalması veya pıhtılaşma faktörlerindeki anormallikler nedeniyle pıhtılaşma bozuklukları görülebilir.

3. Kemik İliği Aspirasyonu ve Biyopsisi

Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi, ALL teşhisinde altın standarttır. Bu işlemler, kemik iliğinden örnek alınarak laboratuvar ortamında incelenmesini içerir. Kemik iliği aspirasyonu, genellikle kalça kemiğinden (iliak kemik) özel bir iğne yardımıyla sıvı bir örneğin alınmasıdır. Kemik iliği biyopsisi ise, kemik iliğinden küçük bir doku parçasının alınmasıdır. Alınan örnekler, patologlar tarafından mikroskop altında incelenir ve çeşitli özel testler uygulanır.

• Morfolojik İnceleme: Kemik iliği örneği, mikroskop altında incelenerek hücrelerin şekli, boyutu, çekirdek yapısı ve sitoplazması değerlendirilir. ALL'li hastalarda kemik iliğinde blast adı verilen olgunlaşmamış lenfositlerin oranı artmıştır. Bu oran genellikle %20'nin üzerindedir.
• İmmünofenotipleme: Bu test, lösemi hücrelerinin yüzeyindeki antijenleri (proteinler) belirlemek için kullanılır. Bu antijenler, lösemi hücrelerinin hangi lenfosit tipinden (B hücreli veya T hücreli) kaynaklandığını ve olgunlaşma evresini belirlemeye yardımcı olur. İmmünofenotipleme, ALL'nin sınıflandırılmasında ve tedavi seçiminde önemli bir rol oynar. Bu test genellikle akış sitometrisi adı verilen bir yöntemle yapılır.
• Sitogenetik Analiz: Bu test, lösemi hücrelerinin kromozomlarını inceler. ALL'li hastalarda kromozomlarda çeşitli anormallikler (translokasyonlar, delesyonlar, duplikasyonlar) görülebilir. Bu anormallikler, hastalığın seyrini ve tedaviye yanıtını etkileyebilir. En sık görülen kromozom anormalliklerinden biri, Philadelphia kromozomu olarak bilinen t(9;22) translokasyonudur. Bu translokasyon, kronik miyeloid lösemi (KML) ile daha sık ilişkilidir, ancak bazı ALL vakalarında da görülebilir.
• Moleküler Testler: Bu testler, lösemi hücrelerinin DNA ve RNA'sını inceler. Bu sayede genlerdeki mutasyonlar veya gen ekspresyonundaki değişiklikler belirlenebilir. Moleküler testler, hastalığın tanısını doğrulamaya, risk faktörlerini belirlemeye ve tedavi hedeflerini saptamaya yardımcı olur. En sık kullanılan moleküler testler arasında polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ve floresan in situ hibridizasyon (FISH) yer alır.

4. Lomber Ponksiyon (Bel Suyu Alma)

Lomber ponksiyon, omurilik sıvısından örnek alınması işlemidir. Bu işlem, ALL hücrelerinin beyin ve omuriliğe (merkezi sinir sistemi) yayılıp yayılmadığını belirlemek için yapılır. Lomber ponksiyon, genellikle lokal anestezi altında yapılır. Bir iğne, bel bölgesindeki omurlar arasına yerleştirilir ve omurilik sıvısından bir miktar örnek alınır. Alınan örnek, laboratuvar ortamında incelenir. Eğer omurilik sıvısında lösemi hücreleri tespit edilirse, merkezi sinir sistemi tutulumu olduğu kabul edilir ve tedavi buna göre planlanır.

5. Görüntüleme Yöntemleri

Görüntüleme yöntemleri, ALL'nin vücuttaki yayılımını değerlendirmeye ve diğer olası nedenleri dışlamaya yardımcı olur. En sık kullanılan görüntüleme yöntemleri şunlardır:

• Göğüs Röntgeni: Göğüs röntgeni, akciğerlerde veya mediastende (göğüs boşluğunun ortası) bir kitle olup olmadığını belirlemeye yardımcı olur. ALL'li hastalarda lenf bezlerinin büyümesi veya timüs bezinin tümörü (T-hücreli ALL'de daha sık görülür) göğüs röntgeninde görülebilir.
• Bilgisayarlı Tomografi (BT): BT taraması, lenf bezleri, karaciğer, dalak ve diğer organlardaki büyüklükleri ve anormallikleri değerlendirmek için kullanılır. BT taraması, ALL'nin vücuttaki yayılımını belirlemeye ve tedaviye yanıtı izlemeye yardımcı olur.
• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): MRG, özellikle beyin ve omurilikteki anormallikleri değerlendirmek için kullanılır. ALL'li hastalarda merkezi sinir sistemi tutulumu şüphesi varsa, MRG taraması yapılabilir.
• Pozitron Emisyon Tomografisi (PET): PET taraması, vücuttaki metabolik aktiviteyi gösteren bir görüntüleme yöntemidir. PET taraması, ALL'nin yayılımını değerlendirmeye ve tedaviye yanıtı izlemeye yardımcı olabilir. Genellikle BT taraması ile birlikte kullanılır (PET/BT).

ALL Alt Tiplerinin Belirlenmesi

ALL, lenfositlerin hangi aşamada kanserleştiğine ve hangi tip lenfositten (B hücreli veya T hücreli) kaynaklandığına göre farklı alt tiplere ayrılır. ALL'nin alt tipini belirlemek, tedavi planını belirlemek ve prognozu tahmin etmek için önemlidir. En sık görülen ALL alt tipleri şunlardır:

• B-hücreli ALL (B-ALL): B-lenfositlerden kaynaklanan ALL tipidir. Yetişkinlerde ve çocuklarda en sık görülen ALL tipidir. B-ALL, kendi içinde farklı alt tiplere ayrılabilir (örneğin, erken pre-B ALL, pre-B ALL, olgun B-ALL).
• T-hücreli ALL (T-ALL): T-lenfositlerden kaynaklanan ALL tipidir. Çocuklarda B-ALL'den daha az görülürken, yetişkinlerde B-ALL ile benzer sıklıkta görülebilir. T-ALL, genellikle daha agresif bir seyir izler ve tedaviye yanıtı B-ALL'den daha düşüktür.
• Pro-B ALL: Erken evre B lenfositlerinden kaynaklanan ALL tipidir.
• Pre-B ALL: B lenfositlerinin daha olgun bir evresinden kaynaklanan ALL tipidir.
• Olgun B-ALL (Burkitt Lösemi): B lenfositlerinin en olgun evresinden kaynaklanan ALL tipidir. Burkitt lenfoma ile yakından ilişkilidir ve agresif bir seyir izler.
• T-erken öncü (T-early precursor, T-EP) ALL: T lenfositlerinin en erken evresinden kaynaklanan ALL tipidir. Tedaviye dirençli olabilir.

ALL'nin alt tipini belirlemek için immünofenotipleme, sitogenetik analiz ve moleküler testler kullanılır. Bu testler, lösemi hücrelerinin yüzeyindeki antijenleri, kromozomlardaki anormallikleri ve genlerdeki mutasyonları belirlemeye yardımcı olur.

Risk Faktörlerinin Değerlendirilmesi

ALL'li hastalarda risk faktörlerinin değerlendirilmesi, tedavi planını belirlemek ve prognozu tahmin etmek için önemlidir. Risk faktörleri, hastalığın seyrini ve tedaviye yanıtını etkileyebilecek çeşitli faktörlerdir. En önemli risk faktörleri şunlardır:

• Yaş: Çocuklarda ALL genellikle daha iyi bir prognoza sahiptir. Yetişkinlerde ise prognoz daha kötüdür. Özellikle ileri yaş (>60 yaş) kötü bir risk faktörüdür.
• Beyaz Kan Hücresi Sayısı: Teşhis anındaki beyaz kan hücresi sayısı yüksek olan hastalarda prognoz daha kötüdür. Özellikle >30.000/µL (çocuklarda) veya >100.000/µL (yetişkinlerde) olan hastalarda risk daha yüksektir.
• ALL Alt Tipi: T-ALL ve Burkitt lösemi gibi bazı ALL alt tipleri, daha kötü bir prognoza sahiptir.
• Kromozom Anormallikleri: Philadelphia kromozomu (t(9;22)) veya t(4;11) gibi bazı kromozom anormallikleri, daha kötü bir prognoza sahiptir. Bazı kromozom anormallikleri ise (örneğin, hiperdiploidi) daha iyi bir prognozla ilişkilidir.
• Minimal Rezidüel Hastalık (MRD): Tedavi sonrası kemik iliğinde hala lösemi hücrelerinin tespit edilmesi (minimal rezidüel hastalık), daha yüksek bir nüks riski ile ilişkilidir. MRD, genellikle akış sitometrisi veya PCR gibi hassas yöntemlerle ölçülür.
• Tedaviye Yanıt: Tedaviye hızlı ve iyi yanıt veren hastalarda prognoz daha iyidir. Tedaviye yavaş yanıt veren veya dirençli olan hastalarda ise prognoz daha kötüdür.
• Merkezi Sinir Sistemi Tutulumu: Teşhis anında merkezi sinir sistemi tutulumu olan hastalarda prognoz daha kötüdür.
• Genetik Faktörler: Bazı genlerdeki mutasyonlar, ALL'nin seyrini ve tedaviye yanıtını etkileyebilir. Bu mutasyonlar, risk faktörlerinin değerlendirilmesinde dikkate alınır.

Risk faktörleri, hastalığın tedaviye yanıtını ve nüks riskini tahmin etmek için kullanılır. Bu bilgiler, tedavi planının kişiselleştirilmesine ve risklere göre uyarlanmasına yardımcı olur.

Ayırıcı Tanı

ALL teşhisi konulurken, benzer belirti ve bulgulara neden olabilecek diğer hastalıkların dışlanması (ayırıcı tanı) önemlidir. ALL ile karışabilecek bazı hastalıklar şunlardır:

• Akut Miyeloid Lösemi (AML): AML, miyeloid hücrelerden kaynaklanan bir diğer akut lösemi tipidir. AML ve ALL, benzer belirtilere neden olabilir, ancak farklı hücre tiplerini etkiler ve farklı tedavi yaklaşımları gerektirir.
• Kronik Lenfositik Lösemi (KLL): KLL, olgun lenfositlerden kaynaklanan kronik bir lösemi tipidir. KLL, ALL'den daha yavaş ilerler ve genellikle yaşlı erişkinlerde görülür.
• Aplastik Anemi: Aplastik anemi, kemik iliğinin yeterli sayıda kan hücresi üretemediği bir durumdur. Aplastik anemi, yorgunluk, enfeksiyonlar ve kanama gibi belirtilere neden olabilir ve ALL ile karışabilir.
• İdiyopatik Trombositopenik Purpura (ITP): ITP, trombositlerin sayısının azalması sonucu ortaya çıkan bir kanama bozukluğudur. ITP, kolay morarma ve kanama gibi belirtilere neden olabilir ve ALL ile karışabilir.
• Enfeksiyonlar: Bazı enfeksiyonlar, lenf bezlerinin şişmesine, ateşe ve halsizliğe neden olabilir ve ALL ile karışabilir. Özellikle enfeksiyöz mononükleoz (öpücük hastalığı) ALL ile karıştırılabilir.
• Otoimmün Hastalıklar: Bazı otoimmün hastalıklar, kan hücrelerinin sayısında değişikliklere ve lenf bezlerinin şişmesine neden olabilir ve ALL ile karışabilir.
• Lenfoma: Lenfoma, lenf sisteminin kanseridir. Lenfoma, lenf bezlerinin şişmesine, ateşe, gece terlemesine ve kilo kaybına neden olabilir ve ALL ile karışabilir.

Ayırıcı tanı, hastanın belirtileri, fiziksel muayene bulguları ve laboratuvar testlerinin sonuçları dikkate alınarak yapılır. Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi, ALL'yi diğer hastalıklardan ayırt etmek için en önemli testlerdir.

Sonuç

Akut lenfoblastik lösemi (ALL), hızlı ilerleyen ve ciddi bir kan kanseridir. Erken ve doğru teşhis, başarılı bir tedavi için kritik öneme sahiptir. Bu blog yazısında, ALL tanısının nasıl konulduğunu, kullanılan testleri ve teşhis sürecinin adımlarını ayrıntılı olarak inceledik. Unutmayın ki, ALL şüphesi uyandıran belirtilerden herhangi birini veya birkaçını yaşıyorsanız, vakit kaybetmeden bir doktora başvurmanız önemlidir. Erken teşhis, hayat kurtarır!