Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesinde Deliryum Yönetimi: Güncel Yaklaşımlar ve Hasta Odaklı Bakım

Deliryum, cerrahi yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) sıklıkla karşılaşılan, akut başlangıçlı ve dalgalı seyir gösteren bir bilinç ve biliş bozukluğudur. Yoğun bakım ortamının kendine özgü zorlukları, cerrahi travma ve uygulanan tedaviler, bu hastalarda deliryum gelişme riskini önemli ölçüde artırır. Deliryum, hastaların iyileşme süreçlerini olumsuz etkileyerek hastanede kalış sürelerini uzatır, mortalite oranlarını artırır ve uzun dönemde bilişsel bozukluklara yol açabilir. Bu nedenle, cerrahi YBÜ'de deliryumun erken tanınması, etkili bir şekilde yönetilmesi ve önlenmesi büyük önem taşır. Bu blog yazısında, cerrahi YBÜ'deki deliryum yönetimine dair güncel yaklaşımları ve hasta odaklı bakım stratejilerini detaylı bir şekilde inceleyeceğiz.

Deliryum: Tanım, Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

Deliryumun Tanımı

Deliryum, Amerikan Psikiyatri Birliği'nin (APA) tanı kılavuzu DSM-5'e göre, dikkat, farkındalık ve bilişte bozulma ile karakterize edilen bir sendromdur. Bu bozulmalar genellikle kısa sürede gelişir (saatler veya günler içinde) ve gün boyunca dalgalanma eğilimi gösterir. Deliryum, altta yatan tıbbi bir durumun, madde kullanımının veya toksik bir etkinin doğrudan bir sonucu olarak ortaya çıkar. Başlıca belirtileri şunlardır:

• Dikkat Eksikliği: Çevresel uyaranlara odaklanma, sürdürme veya kaydırma güçlüğü.
• Farkındalıkta Bozulma: Çevreye karşı yönelim bozukluğu, uyanıklık düzeyinde değişiklikler (hiperaktif, hipoaktif veya karma).
• Bilişsel Bozukluk: Hafıza problemleri, dezoryantasyon, dil bozuklukları, görsel-uzaysal becerilerde azalma.
• Algısal Bozukluklar: Halüsinasyonlar (özellikle görsel), illüzyonlar.
• Davranışsal Değişiklikler: Ajitasyon, huzursuzluk, uyku-uyanıklık döngüsünde bozulma, duygusal labilite.

Deliryumun Epidemiyolojisi

Deliryum, YBÜ hastalarında oldukça yaygın bir sorundur. Genel YBÜ popülasyonunda görülme sıklığı %20 ila %80 arasında değişmektedir. Cerrahi YBÜ hastalarında ise bu oran, cerrahi türüne, hastanın yaşına ve genel sağlık durumuna bağlı olarak daha da yüksek olabilir. Örneğin, kalp cerrahisi geçiren hastalarda deliryum insidansı %50'ye kadar çıkabilmektedir. Yaşlı hastalar, demansı olanlar ve önceden var olan bilişsel bozuklukları olanlar, deliryum gelişimi açısından daha yüksek risk altındadır.

Deliryum İçin Risk Faktörleri

Cerrahi YBÜ'de deliryum gelişimi için çok sayıda risk faktörü tanımlanmıştır. Bu faktörler, hastayla ilgili özellikler, cerrahi prosedürle ilgili faktörler ve YBÜ ortamıyla ilgili faktörler olarak sınıflandırılabilir:

1. Hasta ile İlgili Risk Faktörleri:
   • İleri Yaş: Yaşlı hastalar, beyin rezervlerinin azalması ve fizyolojik değişiklikler nedeniyle deliryuma daha yatkındır.
   • Demans veya Önceden Var Olan Bilişsel Bozukluklar: Bu durumlar, beyin fonksiyonlarını zayıflatarak deliryum riskini artırır.
   • Alkol veya Madde Bağımlılığı: Yoksunluk sendromları, deliryuma yol açabilir.
   • Ciddi Tıbbi Hastalıklar: Kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği gibi durumlar, metabolik dengesizliklere ve beyin disfonksiyonuna neden olarak deliryum riskini artırır.
   • Enfeksiyonlar: Özellikle sepsis ve pnömoni, inflamatuar süreçleri tetikleyerek deliryuma katkıda bulunabilir.
   • Dehidratasyon ve Elektrolit Dengesizlikleri: Sıvı ve elektrolit dengesizlikleri, beyin fonksiyonlarını olumsuz etkileyebilir.
   • Beslenme Yetersizliği: Yetersiz beslenme, beyin fonksiyonları için gerekli olan temel besin maddelerinin eksikliğine yol açabilir.
   • Polifarmasi: Birden fazla ilacın kullanımı, ilaç etkileşimleri ve yan etkiler yoluyla deliryum riskini artırabilir. Özellikle antikolinerjik ilaçlar, benzodiazepinler ve opioidler bu konuda risklidir.
2. Cerrahi Prosedürle İlgili Risk Faktörleri:
   • Büyük Cerrahi Girişimler: Özellikle kardiyovasküler cerrahi, ortopedik cerrahi ve abdominal cerrahi gibi büyük girişimler, inflamatuar yanıtı ve fizyolojik stresi artırarak deliryum riskini yükseltir.
   • Uzun Süreli Anestezi: Anestezik ilaçların kullanımı ve uzun süreli anestezi, beyin fonksiyonlarını etkileyebilir.
   • Postoperatif Ağrı: Yetersiz ağrı kontrolü, stres ve ajitasyona neden olarak deliryumu tetikleyebilir.
   • Kan Transfüzyonları: Transfüzyonla ilişkili inflamatuar reaksiyonlar, deliryum riskini artırabilir.
3. YBÜ Ortamıyla İlgili Risk Faktörleri:
   • Uyku Yoksunluğu: Gürültü, ışık ve sık sık yapılan müdahaleler, hastaların uyku düzenini bozarak deliryuma zemin hazırlayabilir.
   • İzolasyon ve Duyusal Deprivasyon: Aile ve sosyal destek eksikliği, duyusal uyaranların azalması ve izolasyon, dezoryantasyona ve deliryuma yol açabilir.
   • Fiziksel Kısıtlamalar: Hastaların hareketlerini kısıtlamak, ajitasyonu artırabilir ve deliryumu şiddetlendirebilir.
   • İlaçlar: Bazı ilaçlar, özellikle sedatifler ve antikolinerjikler, deliryum riskini artırabilir.
   • Kateterler ve Tüpler: İdrar sondası, santral venöz kateter gibi cihazlar, rahatsızlık ve ajitasyona neden olarak deliryumu tetikleyebilir.

Deliryumun Tanılanması

Deliryum Tanısı İçin Kullanılan Araçlar

Deliryumun erken tanınması, başarılı bir yönetim için kritik öneme sahiptir. Ancak, deliryumun dalgalı seyri ve değişken klinik belirtileri nedeniyle tanısı zor olabilir. Bu nedenle, cerrahi YBÜ'de deliryumu sistematik olarak taramak için standardize edilmiş değerlendirme araçlarının kullanılması önerilir. En yaygın olarak kullanılan araçlar şunlardır:

• Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU): YBÜ'de deliryumu değerlendirmek için özel olarak geliştirilmiş, kullanımı kolay ve güvenilir bir araçtır. CAM-ICU, hastanın uyanıklık düzeyini ve dikkatini değerlendirir ve deliryum tanısı için dört özelliği inceler: (1) Akut başlangıçlı ve dalgalı seyir, (2) Dikkat eksikliği, (3) Bilinç düzeyinde değişiklik ve (4) Düzensiz düşünme.
• Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC): CAM-ICU'ya alternatif olarak kullanılan bir diğer tarama aracıdır. ICDSC, sekiz belirtiyi (bilinç düzeyi, dikkat, dezoryantasyon, halüsinasyonlar, psikomotor aktivite, konuşma, uyku-uyanıklık döngüsü) değerlendirir ve toplam skora göre deliryum olasılığını belirler.
• Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98): Deliryumun şiddetini değerlendirmek için kullanılan daha kapsamlı bir araçtır. DRS-R-98, 16 belirtiyi değerlendirir ve deliryumun tanısal özelliklerini ve şiddetini belirlemeye yardımcı olur.

Bu tarama araçlarının yanı sıra, klinik gözlem ve hasta öyküsü de deliryum tanısında önemli rol oynar. Hastanın davranışlarındaki ani değişiklikler, yönelim bozukluğu, halüsinasyonlar veya ajitasyon gibi belirtiler, deliryum şüphesini uyandırmalıdır.

Deliryumun Alt Tipleri

Deliryum, motor aktiviteye göre üç ana alt tipe ayrılır:

• Hiperaktif Deliryum: Ajitasyon, huzursuzluk, amaçsız hareketler, sözel veya fiziksel saldırganlık gibi belirtilerle karakterizedir.
• Hipoaktif Deliryum: Letarji, uyuşukluk, azalmış motor aktivite, çevreye karşı ilgisizlik gibi belirtilerle karakterizedir. Hipoaktif deliryum, genellikle gözden kaçırılır çünkü ajitasyon gibi belirgin davranışsal değişikliklere neden olmaz.
• Karma Deliryum: Hiperaktif ve hipoaktif belirtilerin birlikte görüldüğü durumdur. Hastalar, gün içinde ajite ve uyuşuk dönemler geçirebilir.

Deliryumun alt tipinin belirlenmesi, tedavi stratejilerinin belirlenmesinde önemlidir. Örneğin, hiperaktif deliryumda sedatif ilaçlar kullanılırken, hipoaktif deliryumda sedatiflerden kaçınılmalı ve altta yatan nedenler tedavi edilmelidir.

Deliryumun Yönetimi

Farmakolojik Olmayan Yaklaşımlar

Deliryumun yönetiminde farmakolojik olmayan yaklaşımlar, ilk basamak tedavi olarak kabul edilir. Bu yaklaşımlar, hastanın çevresini düzenleyerek, uyku düzenini iyileştirerek, bilişsel uyarımı artırarak ve anksiyeteyi azaltarak deliryumun şiddetini azaltmayı ve iyileşmeyi hızlandırmayı amaçlar. En etkili farmakolojik olmayan yaklaşımlar şunlardır:

• Çevresel Düzenlemeler:
  • Oryantasyon Sağlama: Hastaya günün saatini, tarihi, yeri ve neden YBÜ'de olduğunu düzenli olarak hatırlatmak.
  • Aile ve Arkadaş Ziyaretleri: Aile ve arkadaşların düzenli ziyaretleri, hastanın oryantasyonunu ve duygusal desteğini artırır.
  • Kişisel Eşyaların Kullanımı: Hastanın kendi eşyalarını (fotoğraflar, kitaplar, vb.) YBÜ'ye getirmesine izin vermek, tanıdıklık hissi sağlayarak anksiyeteyi azaltır.
  • Gürültü Kontrolü: YBÜ'deki gürültü seviyesini azaltmak, uyku düzenini iyileştirir ve ajitasyonu azaltır.
  • Uygun Aydınlatma: Gündüzleri parlak ışık, geceleri loş ışık kullanmak, uyku-uyanıklık döngüsünü düzenler.
• Uyku Düzeninin İyileştirilmesi:
  • Uyku Hijyeni: Geceleri rutin uyku saatleri belirlemek, kafein ve alkol tüketimini sınırlamak, rahatlatıcı aktiviteler (ılık banyo, kitap okuma) yapmak, uyku kalitesini artırır.
  • Gündüz Aktiviteleri: Gündüzleri hastayı aktif tutmak, uyku ihtiyacını artırır.
  • Uyku İlaçlarından Kaçınma: Mümkünse, uyku ilaçlarından kaçınmak veya en düşük etkili dozu kullanmak.
• Bilişsel Uyarım:
  • Konuşma ve Etkileşim: Hastayla düzenli olarak konuşmak, kitap okumak, bulmaca çözmek gibi aktivitelerle bilişsel uyarımı artırmak.
  • Televizyon ve Müzik: Hastanın ilgi alanlarına uygun televizyon programları veya müzik dinlemesi, bilişsel uyarımı ve rahatlamayı sağlayabilir.
• Anksiyeteyi Azaltma:
  • Sakinleştirici Konuşmalar: Hastayla sakin ve güven verici bir şekilde konuşmak, anksiyeteyi azaltır.
  • Rahatlama Teknikleri: Derin nefes egzersizleri, meditasyon veya müzik terapisi gibi rahatlama teknikleri, anksiyeteyi ve ajitasyonu azaltır.
  • Ağrı Kontrolü: Yetersiz ağrı kontrolü, anksiyeteye ve ajitasyona neden olabilir. Bu nedenle, ağrıyı etkili bir şekilde yönetmek önemlidir.
• Hareketliliği Teşvik Etme:
  • Erken Mobilizasyon: Hastanın durumuna göre, mümkün olan en kısa sürede yataktan kalkmasına ve hareket etmesine yardımcı olmak, kas gücünü korur ve deliryum riskini azaltır.
  • Fizik Tedavi: Fizik tedavi, hastanın hareketliliğini artırır ve fonksiyonel kapasitesini geliştirir.
• Görme ve İşitme Düzeltmeleri:
  • Gözlük ve İşitme Cihazı Kullanımı: Hastanın gözlük veya işitme cihazı kullanması gerekiyorsa, bunların YBÜ'de de kullanılması sağlanmalıdır. Bu, duyusal algıyı iyileştirerek oryantasyonu artırır ve deliryum riskini azaltır.

Farmakolojik Yaklaşımlar

Farmakolojik olmayan yaklaşımlar yeterli olmadığında veya hastanın güvenliği tehlikeye girdiğinde, farmakolojik tedavi düşünülebilir. Ancak, farmakolojik tedavi, deliryumun altta yatan nedenlerini tedavi etmez ve yan etkileri olabilir. Bu nedenle, ilaç seçimi ve dozu dikkatli bir şekilde yapılmalı ve hasta yakından takip edilmelidir.

• Antipsikotikler:
  • Haloperidol: Geleneksel bir antipsikotik olan haloperidol, deliryum tedavisinde sıklıkla kullanılır. Ancak, QT intervalini uzatabilir ve ekstrapiramidal yan etkilere neden olabilir. Bu nedenle, kardiyak riski olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.
  • Atipik Antipsikotikler: Risperidon, olanzapin ve quetiapin gibi atipik antipsikotikler, haloperidole göre daha az ekstrapiramidal yan etkiye sahiptir. Bu nedenle, yaşlı hastalar veya Parkinson hastalığı olan hastalar gibi ekstrapiramidal yan etki riski yüksek olan hastalarda tercih edilebilir. Ancak, atipik antipsikotikler de QT intervalini uzatabilir ve metabolik yan etkilere neden olabilir.
• Dekstrometorfandan Kaçınma:
  • Dekstrometorfan içeren öksürük şurupları, deliryum belirtilerini şiddetlendirebilir. Mümkünse, bu tür ilaçlardan kaçınılmalıdır.
• Benzodiazepinlerden Kaçınma:
  • Benzodiazepinler, deliryum riskini artırabilir ve deliryumun süresini uzatabilir. Bu nedenle, benzodiazepinlerden kaçınmak veya sadece alkol veya benzodiazepin yoksunluğu durumlarında kullanmak önerilir.
• Alfa-2 Agonistler:
  • Dexmedetomidine: Dexmedetomidine, sedatif ve analjezik etkileri olan bir alfa-2 agonistidir. Deliryum tedavisinde ve önlenmesinde kullanılabilir. Dexmedetomidine, benzodiazepinlere göre daha az deliryum riskine sahiptir ve uyandırılabilir sedasyon sağlar. Ancak, bradikardi ve hipotansiyon gibi yan etkilere neden olabilir.

Farmakolojik tedaviye başlamadan önce, deliryumun altta yatan nedenlerini tedavi etmek önemlidir. Örneğin, enfeksiyonlar tedavi edilmeli, elektrolit dengesizlikleri düzeltilmeli ve ağrı kontrol altına alınmalıdır. Ayrıca, hastanın kullandığı ilaçlar gözden geçirilmeli ve deliryuma katkıda bulunabilecek ilaçlar kesilmelidir.

Hasta Odaklı Bakım

Deliryum yönetimi, hasta odaklı bir yaklaşım gerektirir. Her hasta, bireysel ihtiyaçlarına ve risk faktörlerine göre değerlendirilmeli ve tedavi planı buna göre oluşturulmalıdır. Hasta odaklı bakımın temel unsurları şunlardır:

• İletişim: Hastayla açık ve net bir şekilde iletişim kurmak, anksiyeteyi azaltır ve işbirliğini artırır. Hastanın söylediklerini dikkatle dinlemek, sorularını yanıtlamak ve endişelerini gidermek önemlidir.
• Empati: Hastanın durumunu anlamaya çalışmak ve empati göstermek, güven ilişkisi kurmaya yardımcı olur. Hastanın yaşadığı korku, kafa karışıklığı ve ajitasyonu anlamak ve ona destek olmak önemlidir.
• Aile Katılımı: Aile üyelerini tedavi sürecine dahil etmek, hastanın oryantasyonunu ve duygusal desteğini artırır. Aile üyelerine deliryum hakkında bilgi vermek, onların hastayla nasıl iletişim kuracakları ve nasıl destek olacakları konusunda rehberlik etmek önemlidir.
• Multidisipliner Yaklaşım: Deliryum yönetimi, doktorlar, hemşireler, eczacılar, fizyoterapistler ve psikologlar gibi farklı disiplinlerden uzmanların işbirliğini gerektirir. Multidisipliner bir yaklaşım, hastanın ihtiyaçlarını daha kapsamlı bir şekilde karşılamaya ve tedavi sonuçlarını iyileştirmeye yardımcı olur.
• Eğitim: Sağlık çalışanlarına deliryumun tanınması, yönetimi ve önlenmesi konusunda düzenli eğitimler vermek, hasta bakımının kalitesini artırır. Eğitimler, deliryumun risk faktörleri, tanı yöntemleri, tedavi seçenekleri ve hasta odaklı bakım stratejileri hakkında bilgi içermelidir.

Deliryumun Önlenmesi

Deliryumu tedavi etmekten ziyade önlemek, daha etkili ve maliyet-etkin bir yaklaşımdır. Cerrahi YBÜ'de deliryumu önlemek için çeşitli stratejiler uygulanabilir:

• Risk Faktörlerinin Belirlenmesi ve Yönetimi: Hastaların deliryum risk faktörlerini belirlemek ve bu faktörleri yönetmek, deliryum insidansını azaltabilir. Örneğin, polifarmasiden kaçınmak, elektrolit dengesizliklerini düzeltmek, enfeksiyonları tedavi etmek ve ağrıyı kontrol altına almak önemlidir.
• Uyku Hijyeni Protokolleri: YBÜ'de uyku hijyeni protokolleri uygulamak, hastaların uyku düzenini iyileştirir ve deliryum riskini azaltır. Bu protokoller, gürültü kontrolü, uygun aydınlatma, gündüz aktiviteleri ve uyku ilaçlarından kaçınmayı içerebilir.
• Erken Mobilizasyon: Hastaların mümkün olan en kısa sürede yataktan kalkmasına ve hareket etmesine yardımcı olmak, kas gücünü korur ve deliryum riskini azaltır.
• Oryantasyon Protokolleri: Hastalara günün saatini, tarihi, yeri ve neden YBÜ'de olduğunu düzenli olarak hatırlatmak, oryantasyonlarını artırır ve deliryum riskini azaltır.
• Aile Katılımını Teşvik Etme: Aile üyelerini tedavi sürecine dahil etmek, hastanın oryantasyonunu ve duygusal desteğini artırır.
• Deliryum Tarama Programları: YBÜ'de deliryumu sistematik olarak taramak için standardize edilmiş değerlendirme araçlarının kullanılması, deliryumun erken tanınmasına ve yönetilmesine yardımcı olur.
• Multimodal Önleme Stratejileri: Deliryumu önlemek için birden fazla stratejinin birlikte kullanılması, daha etkili olabilir. Örneğin, uyku hijyeni protokolleri, erken mobilizasyon ve oryantasyon protokolleri birlikte uygulanabilir.

Sonuç

Cerrahi YBÜ'de deliryum, hastaların iyileşme süreçlerini olumsuz etkileyen ve önemli morbidite ve mortaliteye neden olan yaygın bir sorundur. Deliryumun erken tanınması, etkili bir şekilde yönetilmesi ve önlenmesi, hasta sonuçlarını iyileştirmek için kritik öneme sahiptir. Bu blog yazısında, cerrahi YBÜ'deki deliryum yönetimine dair güncel yaklaşımları ve hasta odaklı bakım stratejilerini detaylı bir şekilde inceledik. Sağlık çalışanlarının deliryum hakkında bilgi sahibi olması ve bu yaklaşımları uygulaması, cerrahi YBÜ hastalarının bakım kalitesini artıracaktır.