Çocuk Cerrahi Yoğun Bakımda Sık Karşılaşılan Acil Durumlar ve Yönetimi

Çocuk cerrahi yoğun bakım üniteleri (ÇCYBÜ), karmaşık cerrahi prosedürler geçirmiş veya travma, enfeksiyon veya doğumsal anomaliler gibi kritik durumdaki çocuk hastaların yoğun bakım ve destek tedavisi aldığı özel ortamlardır. Bu ünitelerde çalışan sağlık profesyonelleri, çocukların fizyolojik farklılıkları ve hızlı klinik kötüleşme potansiyeli nedeniyle sürekli tetikte olmalı ve acil durumları hızlı ve etkin bir şekilde yönetebilmelidir. Bu blog yazısında, ÇCYBÜ'de sık karşılaşılan acil durumları ve bu durumlara yönelik güncel yönetim stratejilerini ayrıntılı olarak ele alacağız.

1. Solunum Yetersizliği ve Hava Yolu Yönetimi

Çocuklarda solunum sistemi, yetişkinlere göre anatomik ve fizyolojik olarak farklılık gösterir. Daha dar hava yolları, daha yüksek metabolik hız ve daha az kas rezervi, çocukları solunum yetersizliğine karşı daha duyarlı hale getirir. ÇCYBÜ'de solunum yetersizliği, postoperatif dönemde, enfeksiyonlarda (pnömoni, bronşiolit), travma sonrası veya doğumsal anomalilerde sıkça karşılaşılan bir durumdur.

1.1. Solunum Yetersizliğinin Nedenleri ve Değerlendirilmesi

• Postoperatif Solunum Depresyonu: Anestezi ilaçlarının kalıntı etkisi, ağrı kesiciler veya cerrahi prosedürün kendisi solunumu baskılayabilir.
• Enfeksiyonlar: Pnömoni, bronşiolit gibi alt solunum yolu enfeksiyonları, hava yolu obstrüksiyonuna ve gaz değişiminde bozulmaya neden olabilir.
• Travma: Göğüs travması, akciğer kontüzyonuna, pnömotoraksa veya hemotoraksa yol açarak solunumu tehlikeye atabilir.
• Doğumsal Anomaliler: Diyafragma hernisi, trakeoözofageal fistül gibi doğumsal anomaliler solunum sıkıntısına neden olabilir.
• Sıvı Aşırı Yüklenmesi: Özellikle kalp yetmezliği veya böbrek yetmezliği olan çocuklarda, sıvı aşırı yüklenmesi akciğer ödemine ve solunum yetersizliğine yol açabilir.
• Aspirasyon: Kusma veya mide içeriğinin akciğerlere kaçması, aspirasyon pnömonisine ve solunum sıkıntısına neden olabilir.

Solunum yetersizliğinin değerlendirilmesinde, klinik muayene, oksijen satürasyonu (SpO2) takibi, arteriyel kan gazı (ABG) analizi ve akciğer grafisi gibi yöntemler kullanılır.

1.2. Hava Yolu Yönetimi Stratejileri

Solunum yetersizliği olan çocuklarda hava yolu yönetimi, hastanın durumuna ve altta yatan nedene göre değişir. Temel amaç, yeterli oksijenasyon ve ventilasyonu sağlamaktır.

• Oksijen Tedavisi: Nazal kanül, yüz maskesi veya yüksek akışlı nazal kanül (HFNC) gibi yöntemlerle oksijen desteği sağlanır. Hedef, SpO2'yi %90'ın üzerinde tutmaktır.
• Non-invaziv Ventilasyon (NIV): Sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) veya iki seviyeli pozitif hava yolu basıncı (BiPAP) gibi NIV yöntemleri, solunum işini azaltır ve gaz değişimini iyileştirir. Ancak, NIV'nin başarısız olduğu durumlarda entübasyon gerekebilir.
• Entübasyon ve Mekanik Ventilasyon: Şiddetli solunum yetersizliği, bilinç kaybı veya hava yolu güvenliğinin sağlanamadığı durumlarda entübasyon ve mekanik ventilasyon gereklidir. Entübasyon sırasında uygun boyutta endotrakeal tüp seçilmeli ve doğru pozisyonda yerleştirilmelidir. Mekanik ventilasyon ayarları, hastanın yaşına, kilosuna ve altta yatan hastalığına göre yapılmalıdır.
• Hava Yolu Açıcı Manevralar: Çene yukarı kaldırma, baş geri çene yukarı kaldırma veya çene itme manevraları, hava yolunu açmaya yardımcı olabilir.
• Balastik Aspirasyon: Hava yolunda sekresyon veya yabancı cisim varsa, balastik aspirasyon ile temizlenmelidir.
• Bronkodilatörler: Bronkospazmı olan hastalarda (astım, bronşiolit), bronkodilatörler (salbutamol, ipratropium) inhalasyon yoluyla uygulanabilir.
• Steroidler: Hava yolu ödemini azaltmak için (krup, anjiyoödem), sistemik steroidler (deksametazon, prednizolon) kullanılabilir.

Entübe edilen hastalarda, ventilatör ayarlarının sürekli olarak gözden geçirilmesi ve ABG sonuçlarına göre ayarlanması önemlidir. Ayrıca, ventilatör ilişkili pnömoniyi (VİP) önlemek için uygun hijyen önlemleri alınmalı ve mümkün olan en kısa sürede ventilasyondan ayırma (weaning) sürecine başlanmalıdır.

2. Kardiyovasküler Instabilite

Çocuklarda kardiyovasküler sistem, yetişkinlere göre daha az rezerve sahiptir ve hipotansiyona karşı daha duyarlıdır. ÇCYBÜ'de kardiyovasküler instabilite, hipovolemi, sepsis, kardiyojenik şok, aritmi veya ilaçların yan etkileri gibi çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir.

2.1. Kardiyovasküler Instabilitenin Nedenleri ve Değerlendirilmesi

• Hipovolemi: Kan kaybı (travma, cerrahi), dehidratasyon (kusma, ishal), veya sıvı yetersizliği hipovolemiye neden olabilir.
• Sepsis: Enfeksiyonun sistemik inflamatuar yanıtı, vazodilasyona, kapiller geçirgenliğin artmasına ve miyokardiyal depresyona yol açarak septik şoka neden olabilir.
• Kardiyojenik Şok: Kalp yetmezliği, miyokardit, doğumsal kalp hastalıkları veya aritmi kardiyojenik şoka neden olabilir.
• Aritmi: Bradikardi, taşikardi veya diğer ritim bozuklukları kardiyak outputu azaltabilir ve kardiyovasküler instabiliteye yol açabilir.
• İlaçların Yan Etkileri: Anestezi ilaçları, vazodilatörler veya beta blokerler gibi bazı ilaçlar hipotansiyona veya bradikardiye neden olabilir.
• Tansiyon Pnömotoraks: Göğüs travması veya mekanik ventilasyon sırasında akciğerde biriken hava, kalbe baskı yaparak kardiyak outputu azaltabilir.

Kardiyovasküler instabilitenin değerlendirilmesinde, vital bulguların (kalp hızı, kan basıncı, solunum hızı, oksijen satürasyonu), kapiller dolum zamanının, idrar çıkışının ve bilinç düzeyinin yakından izlenmesi önemlidir. Ayrıca, EKG, ekokardiyografi, santral venöz basınç (SVB) ölçümü ve arteriyel kan gazı analizi gibi tanısal testler de kullanılabilir.

2.2. Kardiyovasküler Yönetim Stratejileri

Kardiyovasküler instabilite olan çocuklarda yönetim, altta yatan nedene ve hastanın klinik durumuna göre değişir. Temel amaç, yeterli doku perfüzyonunu sağlamaktır.

• Sıvı Resüsitasyonu: Hipovolemik şokta, kristalloid sıvılar (serum fizyolojik, Ringer laktat) hızlı bir şekilde verilmelidir. Sıvı bolusları, hastanın klinik yanıtına göre tekrarlanabilir. Ancak, kardiyojenik şokta sıvı resüsitasyonu dikkatli yapılmalı ve aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır.
• Vazoaktif İlaçlar: Hipotansiyon devam ederse, vazoaktif ilaçlar (dopamin, dobutamin, epinefrin, norepinefrin) kullanılabilir. Dopamin, düşük dozlarda böbrek perfüzyonunu artırırken, daha yüksek dozlarda vazokonstriksiyon yapar. Dobutamin, miyokardiyal kontraktiliteyi artırır. Epinefrin ve norepinefrin, vazokonstriksiyon ve kardiyak stimülasyon yoluyla kan basıncını yükseltir.
• Aritmi Yönetimi: Bradikardi veya taşikardi gibi aritmi olan hastalarda, altta yatan neden tedavi edilmeli ve uygun antiaritmik ilaçlar (adenozin, amiodaron) kullanılabilir. Ciddi bradikardide, geçici pacemaker gerekebilir.
• Kardiyojenik Şok Yönetimi: Kardiyojenik şokta, diüretikler (furosemid) sıvı yüklenmesini azaltmaya yardımcı olabilir. İnotroplar (dobutamin, milrinon) miyokardiyal kontraktiliteyi artırır. Vazodilatörler (nitroprusside) afterload'u azaltır. Ciddi kardiyojenik şokta, ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) gerekebilir.
• Tansiyon Pnömotoraks Yönetimi: Tansiyon pnömotoraks şüphesi varsa, hemen iğne dekompresyonu yapılmalı ve ardından göğüs tüpü yerleştirilmelidir.

Kardiyovasküler instabilite olan hastalarda, invaziv kan basıncı takibi, santral venöz kateter yerleştirilmesi ve idrar kateteri takılması gibi invaziv monitorizasyon yöntemleri kullanılabilir. Ayrıca, EKG takibi, ekokardiyografi ve ABG analizi gibi tanısal testler de düzenli olarak yapılmalıdır.

3. Nörolojik Aciller

Çocuklarda nörolojik sistem, gelişimsel farklılıklar gösterir ve beyin hasarına karşı daha duyarlıdır. ÇCYBÜ'de nörolojik aciller, travmatik beyin hasarı, status epileptikus, intrakraniyal basınç artışı, menenjit veya ensefalit gibi çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir.

3.1. Nörolojik Acillerin Nedenleri ve Değerlendirilmesi

• Travmatik Beyin Hasarı (TBH): Kafa travması, beyin kontüzyonuna, subdural hematoma, epidural hematoma veya diffüz aksonal hasara yol açarak intrakraniyal basıncı artırabilir ve nörolojik fonksiyonları bozabilir.
• Status Epileptikus: Devam eden veya tekrarlayan nöbetler, beyin hasarına ve solunum yetersizliğine neden olabilir.
• İntrakraniyal Basınç Artışı (İKB): Beyin ödemi, hematom veya tümör gibi nedenlerle intrakraniyal basıncın artması, beyin perfüzyonunu azaltabilir ve herniasyona yol açabilir.
• Menenjit ve Ensefalit: Beyin zarlarının veya beyin dokusunun enfeksiyonu, inflamasyona, beyin ödemine ve nörolojik hasara neden olabilir.
• İskemik İnme: Beyne giden kan akımının kesilmesi, beyin dokusunda hasara neden olabilir.
• Metabolik Ensefalopati: Hipoglisemi, hiperglisemi, hiponatremi, hipernatremi veya karaciğer yetmezliği gibi metabolik bozukluklar, beyin fonksiyonlarını bozabilir.

Nörolojik acillerin değerlendirilmesinde, Glasgow Koma Skalası (GKS) ile bilinç düzeyi değerlendirilir. Pupiller reaksiyonlar, ekstremite hareketleri ve kraniyal sinir fonksiyonları da değerlendirilmelidir. Ayrıca, bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile beyin görüntülemesi yapılabilir. Elektroensefalografi (EEG) ile nöbet aktivitesi değerlendirilebilir. Lomber ponksiyon ile serebrospinal sıvı (BOS) analizi yapılabilir.

3.2. Nörolojik Yönetim Stratejileri

Nörolojik acillerde yönetim, altta yatan nedene ve hastanın klinik durumuna göre değişir. Temel amaç, beyin perfüzyonunu sağlamak, intrakraniyal basıncı kontrol altında tutmak ve nöbetleri durdurmaktır.

• Hava Yolu ve Solunum Yönetimi: Bilinç düzeyi düşük veya solunum sıkıntısı olan hastalarda, entübasyon ve mekanik ventilasyon gerekebilir. Hipoksi ve hiperkarbi, intrakraniyal basıncı artırabilir, bu nedenle yeterli oksijenasyon ve ventilasyon sağlanmalıdır.
• İntrakraniyal Basınç Yönetimi: Başın 30 derece yükseltilmesi, serebral venöz drenajı artırır ve intrakraniyal basıncı azaltır. Hiperosmolar ajanlar (mannitol, hipertonik salin) beyin ödemini azaltır. Sedatifler (propofol, midazolam) ve paralitik ajanlar (vekuronyum, rokuronyum) metabolik ihtiyacı azaltır ve intrakraniyal basıncı düşürür. Hipotermi (32-34°C) beyin metabolizmasını yavaşlatır ve intrakraniyal basıncı azaltır. Ciddi intrakraniyal basınç artışında, dekompresif kraniyektomi gerekebilir.
• Nöbet Yönetimi: Status epileptikusda, benzodiazepinler (lorazepam, diazepam) ilk basamak tedavidir. Benzodiazepinlere yanıt alınamazsa, antikonvülzanlar (fenitoin, fosfenitoin, valproik asit, levetirasetam) kullanılabilir. Refrakter status epileptikusda, barbitüratlar (fenobarbital, tiopental) veya propofol infüzyonu gerekebilir.
• Sıvı ve Elektrolit Yönetimi: Hipovolemi veya hipervolemi, intrakraniyal basıncı etkileyebilir, bu nedenle sıvı dengesi dikkatli bir şekilde sağlanmalıdır. Hiponatremi ve hipernatremi, beyin ödemine neden olabilir, bu nedenle elektrolit dengesi düzeltilmelidir.
• Kan Basıncı Yönetimi: Hipotansiyon, beyin perfüzyonunu azaltır, bu nedenle kan basıncı yeterli düzeyde tutulmalıdır. Hipertansiyon, beyin ödemini artırabilir, bu nedenle kan basıncı kontrol altında tutulmalıdır.
• Enfeksiyon Yönetimi: Menenjit veya ensefalit şüphesi varsa, ampirik antibiyotik tedavisine hemen başlanmalıdır. Etken mikroorganizmaya göre antibiyotik tedavisi ayarlanmalıdır.

Nörolojik acillerde, intrakraniyal basınç monitorizasyonu (ventrikülostomi, subdural basınç sensörü) ve serebral perfüzyon basıncı (SPB) takibi yapılabilir. Ayrıca, sürekli EEG monitorizasyonu ile nöbet aktivitesi izlenebilir.

4. Metabolik ve Endokrin Aciller

Çocuklarda metabolik ve endokrin sistem, gelişimsel farklılıklar gösterir ve metabolik streslere karşı daha duyarlıdır. ÇCYBÜ'de metabolik ve endokrin aciller, diyabetik ketoasidoz (DKA), hipoglisemi, adrenal yetmezlik, tiroid fırtınası veya konjenital metabolizma hastalıkları gibi çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir.

4.1. Metabolik ve Endokrin Acillerin Nedenleri ve Değerlendirilmesi

• Diyabetik Ketoasidoz (DKA): Tip 1 diyabetli çocuklarda, insülin eksikliği nedeniyle hiperglisemi, ketonemi ve metabolik asidoz gelişebilir.
• Hipoglisemi: İnsülin fazlalığı, yetersiz beslenme, karaciğer yetmezliği veya bazı ilaçların yan etkileri hipoglisemiye neden olabilir.
• Adrenal Yetmezlik: Stres, enfeksiyon veya ilaçların ani kesilmesi adrenal yetmezliğe neden olabilir.
• Tiroid Fırtınası: Hipertiroidili çocuklarda, stres, enfeksiyon veya cerrahi tiroid fırtınasına neden olabilir.
• Konjenital Metabolizma Hastalıkları: Doğuştan metabolik enzim eksiklikleri, metabolik krizlere neden olabilir.
• Hiperamonyemi: Üre siklusu defektleri veya karaciğer yetmezliği hiperamonyemiye neden olabilir.
• Laktik Asidoz: Doku hipoksisi, sepsis veya mitokondriyal hastalıklar laktik asidoza neden olabilir.

Metabolik ve endokrin acillerin değerlendirilmesinde, kan glukoz düzeyi, elektrolitler, arteriyel kan gazı analizi, ketonlar, amonyak düzeyi, laktat düzeyi ve endokrin hormon düzeyleri ölçülür. Ayrıca, idrar analizi ve spesifik metabolik testler de yapılabilir.

4.2. Metabolik ve Endokrin Yönetim Stratejileri

Metabolik ve endokrin acillerde yönetim, altta yatan nedene ve hastanın klinik durumuna göre değişir. Temel amaç, metabolik dengesizlikleri düzeltmek ve organ hasarını önlemektir.

• Diyabetik Ketoasidoz (DKA) Yönetimi: Sıvı resüsitasyonu, insülin infüzyonu ve elektrolit replasmanı DKA'nın temel tedavisidir. Sıvı resüsitasyonu, dehidratasyonu düzeltir ve böbrek perfüzyonunu artırır. İnsülin infüzyonu, hiperglisemiyi ve ketonemiği kontrol altına alır. Elektrolit replasmanı, hipokalemi ve diğer elektrolit dengesizliklerini düzeltir.
• Hipoglisemi Yönetimi: Hipoglisemik hastalarda, intravenöz glukoz verilmelidir. Bilinçsiz hastalarda, glukagon intramüsküler veya subkutan olarak uygulanabilir. Altta yatan neden (insülin fazlalığı, yetersiz beslenme) tedavi edilmelidir.
• Adrenal Yetmezlik Yönetimi: Adrenal yetmezliği olan hastalarda, hidrokortizon intravenöz olarak verilmelidir. Sıvı resüsitasyonu ve elektrolit replasmanı da gerekebilir. Altta yatan neden (stres, enfeksiyon, ilaçların ani kesilmesi) tedavi edilmelidir.
• Tiroid Fırtınası Yönetimi: Tiroid fırtınası olan hastalarda, beta blokerler (propranolol), tiyonamidler (propiltiourasil, metimazol), iyot ve steroidler kullanılabilir. Beta blokerler, adrenerjik semptomları (taşikardi, tremor) kontrol altına alır. Tiyonamidler, tiroid hormon sentezini inhibe eder. İyot, tiroid hormon salınımını bloke eder. Steroidler, tiroid hormon dönüşümünü inhibe eder ve inflamasyonu azaltır.
• Konjenital Metabolizma Hastalıkları Yönetimi: Konjenital metabolizma hastalıklarında, spesifik diyet tedavileri ve metabolik destek tedavileri uygulanır. Örneğin, fenilketonürili hastalarda fenilalanin kısıtlı diyeti uygulanır. Üre siklusu defektli hastalarda, amonyak düşürücü ilaçlar (sodyum benzoat, sodyum fenilbutirat) kullanılır.
• Hiperamonyemi Yönetimi: Hiperamonyemili hastalarda, amonyak düşürücü ilaçlar (sodyum benzoat, sodyum fenilbutirat) kullanılır. Diyaliz ile amonyak uzaklaştırılabilir. Altta yatan neden (üre siklusu defektleri, karaciğer yetmezliği) tedavi edilmelidir.
• Laktik Asidoz Yönetimi: Laktik asidozlu hastalarda, altta yatan neden (doku hipoksisi, sepsis, mitokondriyal hastalıklar) tedavi edilmelidir. Sıvı resüsitasyonu ve oksijen tedavisi doku perfüzyonunu artırır. Bikarbonat infüzyonu, asidozu düzeltmeye yardımcı olabilir.

Metabolik ve endokrin acillerde, sürekli kan glukoz monitorizasyonu, elektrolit takibi ve arteriyel kan gazı analizi yapılmalıdır. Ayrıca, idrar çıkışı ve sıvı dengesi yakından izlenmelidir.

5. Enfeksiyonlar ve Sepsis

Çocuklar, özellikle de bağışıklık sistemi henüz tam olarak gelişmemiş olan bebekler, enfeksiyonlara karşı daha duyarlıdır. ÇCYBÜ'de enfeksiyonlar ve sepsis, önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Sepsis, enfeksiyona karşı vücudun disregüle yanıtı sonucu ortaya çıkan hayatı tehdit eden bir organ disfonksiyonudur.

5.1. Enfeksiyonların ve Sepsisin Nedenleri ve Değerlendirilmesi

• Bakteriyel Enfeksiyonlar: Pnömoni, menenjit, bakteriyemi, üriner sistem enfeksiyonları ve cerrahi alan enfeksiyonları, çocuklarda sık görülen bakteriyel enfeksiyonlardır.
• Viral Enfeksiyonlar: Respiratuvar sinsityal virüs (RSV), influenza, adenovirüs ve enterovirüsler, çocuklarda sık görülen viral enfeksiyonlardır.
• Fungal Enfeksiyonlar: Kandidiyazis, aspergillozis ve mukormikozis, bağışıklık sistemi baskılanmış çocuklarda görülebilir.
• Kateter İlişkili Enfeksiyonlar: Santral venöz kateter, üriner kateter ve arteriyel kateterler, enfeksiyon kaynağı olabilir.
• Ventilatör İlişkili Pnömoni (VİP): Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda, VİP riski artar.
• Sepsis: Herhangi bir enfeksiyon sepsis'e ilerleyebilir. Sepsis'in en sık nedenleri bakteriyel enfeksiyonlardır.

Enfeksiyonların ve sepsis'in değerlendirilmesinde, klinik muayene, vital bulguların takibi, laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri kullanılır. Vital bulgular (ateş, taşikardi, takipne, hipotansiyon), enfeksiyon belirtileri (öksürük, balgam, idrar yaparken yanma, ciltte kızarıklık) ve organ disfonksiyonu belirtileri (bilinç değişikliği, idrar çıkışının azalması) değerlendirilmelidir. Laboratuvar testleri (tam kan sayımı, CRP, prokalsttonin, kan kültürü, idrar kültürü, BOS analizi) enfeksiyonun varlığını ve şiddetini belirlemeye yardımcı olur. Görüntüleme yöntemleri (akciğer grafisi, BT, MRG) enfeksiyonun lokalizasyonunu ve yaygınlığını belirlemeye yardımcı olur.

5.2. Enfeksiyon ve Sepsis Yönetimi Stratejileri

Enfeksiyon ve sepsis yönetiminde, erken tanı, hızlı tedavi ve destekleyici bakım önemlidir. Temel amaç, enfeksiyonu kontrol altına almak, organ disfonksiyonunu düzeltmek ve komplikasyonları önlemektir.

• Antibiyotik Tedavisi: Sepsis şüphesi varsa, ampirik antibiyotik tedavisine hemen başlanmalıdır. Antibiyotik seçimi, enfeksiyonun olası kaynağına ve direnç paternlerine göre yapılmalıdır. Kültür sonuçlarına göre antibiyotik tedavisi ayarlanmalıdır.
• Sıvı Resüsitasyonu: Sepsis'te, vazodilasyon ve kapiller geçirgenliğin artması nedeniyle hipovolemi gelişebilir. Sıvı resüsitasyonu, doku perfüzyonunu artırır ve organ disfonksiyonunu düzeltir. Sıvı bolusları, hastanın klinik yanıtına göre tekrarlanabilir.
• Vazoaktif İlaçlar: Hipotansiyon devam ederse, vazoaktif ilaçlar (dopamin, dobutamin, epinefrin, norepinefrin) kullanılabilir. Vazoaktif ilaçlar, kan basıncını yükseltir ve doku perfüzyonunu artırır.
• Oksijen Tedavisi ve Mekanik Ventilasyon: Solunum yetersizliği olan hastalarda, oksijen tedavisi veya mekanik ventilasyon gerekebilir. Yeterli oksijenasyon ve ventilasyon sağlanmalıdır.
• Organ Destek Tedavileri: Böbrek yetmezliği olan hastalarda, diyaliz gerekebilir. Karaciğer yetmezliği olan hastalarda, karaciğer destek tedavileri uygulanabilir.
• Kaynak Kontrolü: Enfeksiyon kaynağı (ap