Gastroenteroloji Yoğun Bakımda Sık Karşılaşılan Acil Durumlar ve Yönetimi

Gastroenteroloji yoğun bakım üniteleri (GBYBÜ), gastrointestinal sistem (GİS) ve karaciğer hastalıklarının neden olduğu ciddi komplikasyonları olan hastaların tedavi edildiği kritik öneme sahip birimlerdir. Bu ünitelerde, kanama, perforasyon, sepsis ve akut karaciğer yetmezliği gibi hayatı tehdit eden acil durumlarla sıkça karşılaşılır. Bu blog yazısında, GBYBÜ'de en sık karşılaşılan acil durumları ve bunların yönetimini ayrıntılı bir şekilde inceleyeceğiz.

Gastrointestinal Kanamalar

GİS kanamaları, GBYBÜ'ye yatışların önde gelen nedenlerinden biridir ve mortalite oranı yüksektir. Kanamanın kaynağına, şiddetine ve hastanın genel durumuna bağlı olarak tedavi stratejileri değişir.

Üst GİS Kanamaları

Üst GİS kanamaları, özofagus, mide veya duodenumdan kaynaklanır. En sık nedenleri peptik ülser hastalığı, varis kanamaları ve Mallory-Weiss yırtıklarıdır.

Peptik Ülser Kanamaları

Peptik ülserler, mide veya duodenum mukozasında oluşan ve asit ve pepsinin etkisiyle derinleşen yaralardır. Helicobacter pylori enfeksiyonu ve nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) en sık nedenleridir.

Yönetim:

• Sıvı resüsitasyonu: Hipovolemiyi düzeltmek için intravenöz sıvılar verilir. Kan transfüzyonu, hemoglobin seviyesi düşükse (genellikle <7 g/dL) endikedir.
• Proton pompa inhibitörleri (PPI'lar): Yüksek doz intravenöz PPI'lar (örneğin, pantoprazol 80 mg bolus, ardından 8 mg/saat infüzyon) asit salgısını baskılayarak ülserin iyileşmesine yardımcı olur ve tekrar kanama riskini azaltır.
• Endoskopi: Kanama kaynağını belirlemek ve tedavi etmek için acil endoskopi yapılır. Endoskopik tedavi yöntemleri arasında enjeksiyon skleroterapisi, termal koagülasyon (argon plazma koagülasyonu veya bipolar koagülasyon) ve klips uygulaması yer alır.
• Helicobacter pylori eradikasyonu: Eğer H. pylori enfeksiyonu varsa, uygun antibiyotiklerle eradikasyon tedavisi başlanır.
• Cerrahi: Endoskopik tedavi başarısız olursa veya kanama kontrol altına alınamazsa cerrahi müdahale gerekebilir.

Varis Kanamaları

Varisler, portal hipertansiyon nedeniyle özofagus veya midede oluşan genişlemiş venlerdir. Siroz, portal hipertansiyonun en sık nedenidir.

Yönetim:

• Sıvı resüsitasyonu: Hipovolemiyi düzeltmek için intravenöz sıvılar verilir. Kan transfüzyonu, hemoglobin seviyesi düşükse (genellikle <7 g/dL) endikedir. Aşırı sıvı yüklemesinden kaçınılmalıdır, çünkü bu portal basıncını artırabilir ve tekrar kanama riskini yükseltebilir.
• Vazopressörler: Terlipressin veya somatostatin gibi vazopressörler splanknik vazokonstriksiyon yaparak portal basıncını düşürür ve kanamayı kontrol altına almaya yardımcı olur.
• Endoskopi: Acil endoskopi ile varisler bantlanabilir veya skleroterapi uygulanabilir.
• Balon tamponadı: Endoskopik tedavi başarısız olursa veya kanama kontrol altına alınamazsa Sengstaken-Blakemore tüpü veya Linton-Nachlas tüpü gibi balon tamponadı yöntemleri geçici olarak kanamayı durdurabilir. Ancak, bu yöntemler komplikasyon riski taşıdığından dikkatli kullanılmalıdır.
• Transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TIPS): TIPS, portal ven ve hepatik ven arasında bir şant oluşturarak portal basıncını düşürür. Varis kanamalarını kontrol altına almak için etkili bir yöntemdir, ancak karaciğer ensefalopatisi gibi komplikasyonlara neden olabilir.
• Cerrahi: Diğer tedavi yöntemleri başarısız olursa cerrahi şant operasyonları (örneğin, portokaval şant) düşünülebilir.
• Antibiyotikler: Sirozlu hastalarda bakteriyel enfeksiyon riski yüksek olduğundan profilaktik antibiyotikler (örneğin, seftriakson) verilmelidir.

Mallory-Weiss Yırtıkları

Mallory-Weiss yırtıkları, şiddetli kusma veya öğürme sonucu özofagusun alt ucunda oluşan mukoza yırtıklarıdır. Alkolizm ve bulimia en sık nedenleridir.

Yönetim:

• Sıvı resüsitasyonu: Hipovolemiyi düzeltmek için intravenöz sıvılar verilir.
• Antiemetikler: Kusmayı önlemek için antiemetikler (örneğin, ondansetron) verilir.
• PPI'lar: Mide asidini azaltmak ve iyileşmeyi hızlandırmak için PPI'lar verilir.
• Endoskopi: Kanama devam ederse endoskopi ile yırtıklar koterize edilebilir veya klips uygulanabilir.

Alt GİS Kanamaları

Alt GİS kanamaları, jejunum, ileum, kolon veya rektumdan kaynaklanır. En sık nedenleri divertiküloz, anjiyodisplazi, inflamatuar bağırsak hastalığı (İBH) ve kolorektal kanserdir.

Divertiküler Kanamalar

Divertiküller, kolon duvarında oluşan kese şeklindeki çıkıntılardır. Divertiküloz, bu divertiküllerin varlığıdır. Divertiküllerin inflamasyonu divertikülit olarak adlandırılır. Divertiküler kanamalar genellikle ağrısız ve masiftir.

Yönetim:

• Sıvı resüsitasyonu: Hipovolemiyi düzeltmek için intravenöz sıvılar verilir. Kan transfüzyonu, hemoglobin seviyesi düşükse (genellikle <7 g/dL) endikedir.
• Kolonoskopi: Kanama kaynağını belirlemek ve tedavi etmek için kolonoskopi yapılır. Kolonoskopik tedavi yöntemleri arasında enjeksiyon skleroterapisi, termal koagülasyon ve klips uygulaması yer alır.
• Anjiyografi: Kolonoskopi ile kanama kaynağı bulunamazsa veya kolonoskopi yapılamazsa anjiyografi yapılabilir. Anjiyografi sırasında kanayan damar embolize edilebilir.
• Cerrahi: Diğer tedavi yöntemleri başarısız olursa cerrahi rezeksiyon gerekebilir.

Anjiyodisplazi

Anjiyodisplazi, GİS'te anormal kan damarlarının oluşmasıdır. En sık çekum ve çıkan kolonda görülürler. Yaşlılarda alt GİS kanamasının sık bir nedenidir.

Yönetim:

• Sıvı resüsitasyonu: Hipovolemiyi düzeltmek için intravenöz sıvılar verilir. Kan transfüzyonu, hemoglobin seviyesi düşükse (genellikle <7 g/dL) endikedir.
• Kolonoskopi: Kanama kaynağını belirlemek ve tedavi etmek için kolonoskopi yapılır. Kolonoskopik tedavi yöntemleri arasında argon plazma koagülasyonu ve bipolar koagülasyon yer alır.
• Anjiyografi: Kolonoskopi ile kanama kaynağı bulunamazsa veya kolonoskopi yapılamazsa anjiyografi yapılabilir. Anjiyografi sırasında kanayan damar embolize edilebilir.

İnflamatuar Bağırsak Hastalığı (İBH)

İBH, Crohn hastalığı ve ülseratif koliti içeren kronik inflamatuar bir hastalıktır. İBH'li hastalarda GİS kanaması, inflamasyon ve ülserasyon nedeniyle ortaya çıkabilir.

Yönetim:

• Sıvı resüsitasyonu: Hipovolemiyi düzeltmek için intravenöz sıvılar verilir. Kan transfüzyonu, hemoglobin seviyesi düşükse (genellikle <7 g/dL) endikedir.
• Kortikosteroidler: İnflamasyonu azaltmak için intravenöz kortikosteroidler (örneğin, metilprednizolon) verilir.
• İmmünomodülatörler: Azatioprin veya 6-merkaptopurin gibi immünomodülatörler, uzun vadeli inflamasyon kontrolü için kullanılabilir.
• Biyolojik ajanlar: İnfliximab veya adalimumab gibi TNF-alfa inhibitörleri veya vedolizumab gibi integrin inhibitörleri, şiddetli vakalarda kullanılabilir.
• Cerrahi: Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen veya komplikasyonları olan hastalarda cerrahi rezeksiyon gerekebilir.

Gastrointestinal Perforasyonlar

GİS perforasyonları, GİS duvarında oluşan deliklerdir. Peritonit ve sepsis gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilirler. En sık nedenleri peptik ülser hastalığı, divertikülit, İBH ve travmadır.

Yönetim:

• Sıvı resüsitasyonu: Hipovolemiyi düzeltmek için intravenöz sıvılar verilir.
• Antibiyotikler: Geniş spektrumlu antibiyotikler (örneğin, piperasilin-tazobaktam veya imipenem) peritoniti tedavi etmek ve sepsis gelişimini önlemek için verilir.
• Analjezikler: Ağrıyı kontrol altına almak için analjezikler verilir.
• Nazogastrik dekompresyon: Mide içeriğini boşaltmak ve basıncı azaltmak için nazogastrik tüp yerleştirilir.
• Cerrahi: Perforasyonun kapatılması veya rezeksiyonu için acil cerrahi müdahale gereklidir.

Akut Pankreatit

Akut pankreatit, pankreasın ani inflamasyonudur. En sık nedenleri safra taşları ve alkolizmdir.

Yönetim:

• Sıvı resüsitasyonu: Hipovolemiyi düzeltmek için agresif intravenöz sıvı resüsitasyonu yapılır.
• Analjezikler: Ağrıyı kontrol altına almak için opioid analjezikler (örneğin, morfin veya hidromorfon) verilir.
• Beslenme: Hafif vakalarda oral beslenme tolere edilebilir. Şiddetli vakalarda enteral beslenme (nazogastrik veya nazojejunal tüp yoluyla) tercih edilir. Parenteral beslenme (intravenöz yolla beslenme) sadece enteral beslenme tolere edilemiyorsa düşünülmelidir.
• Antibiyotikler: Enfeksiyon kanıtı (örneğin, pankreatik nekroz enfeksiyonu) varsa antibiyotikler verilir. Profilaktik antibiyotik kullanımı önerilmez.
• ERCP: Safra taşlarına bağlı akut pankreatitte, safra kanalı tıkanıklığını gidermek için ERCP (endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi) yapılabilir.
• Cerrahi: Pankreatik nekroz enfeksiyonu veya diğer komplikasyonlar varsa cerrahi debridman (nekrotik dokunun çıkarılması) gerekebilir.

Akut Karaciğer Yetmezliği

Akut karaciğer yetmezliği (AKY), daha önce karaciğer hastalığı olmayan bir kişide hızlı karaciğer fonksiyon kaybıdır. En sık nedenleri parasetamol zehirlenmesi, viral hepatitler ve ilaçlara bağlı karaciğer hasarıdır.

Yönetim:

• Destekleyici tedavi: Solunum desteği, hemodinamik stabilizasyon ve elektrolit dengesizliğinin düzeltilmesi gibi destekleyici tedaviler uygulanır.
• Spesifik antidotlar: Parasetamol zehirlenmesinde N-asetilsistein (NAC) verilir. Mantar zehirlenmesinde silibinin veya penisilin kullanılabilir.
• Ensefalopati yönetimi: Karaciğer ensefalopatisi (KEE) olan hastalarda laktuloz ve rifaksimin gibi ilaçlar kullanılır. Protein alımı kısıtlanır.
• Koagülopati yönetimi: K vitamini ve taze donmuş plazma (TDP) veya protrombin kompleksi konsantresi (PCC) gibi pıhtılaşma faktörleri verilir.
• Hipoglisemi yönetimi: Sık kan şekeri takibi yapılır ve hipoglisemi düzeltilir.
• Serebral ödem yönetimi: Serebral ödem gelişirse mannitol veya hipertonik salin gibi ozmotik diüretikler kullanılabilir.
• Karaciğer transplantasyonu: AKY'nin en önemli tedavi seçeneğidir. King's College kriterleri veya MELD skoru gibi prognostik skorlama sistemleri kullanılarak karaciğer transplantasyonu için uygun adaylar belirlenir.

Spontan Bakteriyel Peritonit (SBP)

SBP, asit sıvısının enfeksiyonudur. En sık sirozlu hastalarda görülür. Semptomlar arasında ateş, karın ağrısı ve ensefalopati yer alır.

Yönetim:

• Antibiyotikler: Geniş spektrumlu antibiyotikler (örneğin, seftriakson veya sefotaksim) ampirik olarak başlanır. Kültür sonuçlarına göre antibiyotik tedavisi ayarlanır.
• Albumin: Antibiyotiklerle birlikte albumin infüzyonu, böbrek yetmezliği ve mortalite riskini azaltabilir.
• Diüretikler: Asit sıvısını azaltmak için diüretikler (örneğin, spironolakton ve furosemid) verilir.
• Paracentez: Asit sıvısının boşaltılması, semptomları hafifletebilir ve tanısal amaçlı kullanılabilir.

Gastrointestinal Sepsis

GİS kaynaklı sepsis, GİS'ten kaynaklanan bir enfeksiyonun neden olduğu sistemik inflamatuar yanıttır. Perforasyon, nekrotizan enterokolit ve kolanjit gibi durumlar sepsis nedenleri olabilir.

Yönetim:

• Sıvı resüsitasyonu: Hipovolemiyi düzeltmek için agresif intravenöz sıvı resüsitasyonu yapılır.
• Vazopressörler: Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon devam ederse vazopressörler (örneğin, norepinefrin) kullanılır.
• Antibiyotikler: Geniş spektrumlu antibiyotikler ampirik olarak başlanır. Kültür sonuçlarına göre antibiyotik tedavisi ayarlanır.
• Kaynak kontrolü: Enfeksiyon kaynağı (örneğin, perforasyon veya apse) cerrahi veya girişimsel radyoloji yöntemleriyle kontrol altına alınmalıdır.
• Organ desteği: Gerekirse solunum desteği (mekanik ventilasyon) ve böbrek replasman tedavisi (diyaliz) uygulanır.

Akut Mezenter İskemisi

Akut mezenter iskemisi (AMİ), bağırsaklara kan akışının ani olarak kesilmesidir. En sık nedenleri emboli, tromboz ve non-oklüzif mezenter iskemi (NOMİ)'dir. Erken tanı ve tedavi hayati öneme sahiptir.

Yönetim:

• Sıvı resüsitasyonu: Hipovolemiyi düzeltmek için agresif intravenöz sıvı resüsitasyonu yapılır.
• Analjezikler: Ağrıyı kontrol altına almak için analjezikler verilir.
• Antikoagülasyon: Emboli veya tromboz nedeniyle AMİ gelişen hastalarda heparin gibi antikoagülanlar verilir.
• Vazodilatörler: NOMİ'de vazodilatörler (örneğin, papaverin) mezenterik vazospazmı azaltmaya yardımcı olabilir.
• Anjiyografi: Tanı ve tedavi için anjiyografi yapılabilir. Anjiyografi sırasında tromboliz veya stent uygulaması yapılabilir.
• Cerrahi: Bağırsak nekrozu varsa cerrahi rezeksiyon gereklidir.

Sonuç

Gastroenteroloji yoğun bakım ünitelerinde karşılaşılan acil durumlar, hızlı tanı ve etkin tedavi gerektiren kompleks klinik tablolardır. Bu blog yazısında, GBYBÜ'de en sık karşılaşılan acil durumları ve bunların yönetimini ayrıntılı bir şekilde inceledik. Bu bilgilerin, sağlık profesyonellerinin bu kritik durumlarla başa çıkmasına yardımcı olacağını umuyoruz. Unutulmamalıdır ki, her hasta farklıdır ve tedavi stratejileri hastanın bireysel özelliklerine göre uyarlanmalıdır.