Yoğun BakımGenel Cerrahiİç HastalıklarıGastroentroloji

Gastrointestinal Kanamada Yoğun Bakım Yaklaşımı: Güncel Rehberler ve Tedavi Stratejileri

Gastrointestinal (Gİ) kanama, acil servise ve yoğun bakım ünitelerine (YBÜ) sık başvuru nedenlerinden biridir. Mortalite ve morbidite oranları yüksek olan bu durum, hızlı ve etkili bir tanı ve tedavi yaklaşımı gerektirir. Bu yazıda, Gİ kanamalı hastalara YBÜ'de yaklaşım, güncel rehberler ve tedavi stratejileri detaylı bir şekilde ele alınacaktır.

Giriş

Gastrointestinal kanama, özofagusdan anüse kadar olan sindirim sistemindeki herhangi bir noktadan kaynaklanabilir. Üst Gİ kanama (ÜGİS), Treitz ligamentinin proksimalinden kaynaklanırken, alt Gİ kanama (AGİS) ise bu ligamentin distalinden kaynaklanır. Kanamaya yol açan nedenler, hastanın yaşına, tıbbi geçmişine ve kanamanın şiddetine göre değişiklik gösterir. YBÜ'de, Gİ kanamalı hastaların yönetimi, hemodinamik stabilizasyon, kanama kaynağının tespiti ve kanamanın durdurulması gibi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.

Gastrointestinal Kanamaların Sınıflandırılması

Üst Gastrointestinal Kanama (ÜGİS)

ÜGİS, Treitz ligamentinin proksimalinden kaynaklanan kanamalardır. En sık nedenleri arasında peptik ülser hastalığı, varis kanamaları, eroziv özofajit ve Mallory-Weiss yırtıkları yer alır. Hematemez (kan kusma) ve melena (katran rengi dışkı) ÜGİS'in tipik belirtileridir. Ancak, hızlı ve şiddetli ÜGİS'de hematokezi de görülebilir.

Alt Gastrointestinal Kanama (AGİS)

AGİS, Treitz ligamentinin distalinden kaynaklanan kanamalardır. Divertikülozis, anjiodisplazi, inflamatuvar bağırsak hastalığı (İBH), kolon kanseri ve hemoroidler en sık karşılaşılan nedenlerdir. Hematokezi (parlak kırmızı kanlı dışkı) AGİS'in tipik belirtisidir. Ancak, proksimal kolon kaynaklı yavaş kanamalarda melena da görülebilir.

Gastrointestinal Kanamada Yoğun Bakım Yaklaşımının Temel İlkeleri

Gİ kanamalı bir hastaya YBÜ'de yaklaşımın temel ilkeleri şunlardır:

• Hemodinamik Stabilizasyon: Öncelikle hastanın hemodinamik durumunun stabilize edilmesi esastır. Bu, intravenöz sıvı resüsitasyonu, kan transfüzyonu ve vazopressör kullanımı gibi yöntemleri içerir.
• Kanama Kaynağının Tespiti: Kanamanın kaynağının mümkün olan en kısa sürede belirlenmesi, tedavinin yönlendirilmesi açısından kritiktir. Endoskopi, kolonoskopi, anjiyografi ve sintigrafi gibi yöntemler bu amaçla kullanılabilir.
• Kanamanın Durdurulması: Kanama kaynağı tespit edildikten sonra, kanamanın durdurulması için uygun tedavi yöntemleri uygulanır. Endoskopik tedavi, anjiyografik embolizasyon ve cerrahi müdahale bu tedavi seçenekleri arasındadır.
• Komplikasyonların Önlenmesi ve Tedavisi: Gİ kanama, hipovolemik şok, akut böbrek yetmezliği, aspirasyon pnömonisi ve enfeksiyon gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bu komplikasyonların önlenmesi ve erken tedavisi, hastanın prognozu açısından önemlidir.
• Altta Yatan Nedenin Tedavisi: Kanamanın durdurulmasının yanı sıra, altta yatan nedenin de tedavi edilmesi, kanamanın tekrarlama riskini azaltır. Örneğin, peptik ülser hastalığı olan bir hastada proton pompa inhibitörleri (PPI) ve Helicobacter pylori eradikasyon tedavisi uygulanmalıdır.

Hemodinamik Stabilizasyon

Gİ kanamalı hastalarda hemodinamik instabilite sık karşılaşılan bir durumdur. Hipovolemi, kan kaybına bağlı olarak gelişir ve organ perfüzyonunu bozarak şoka yol açabilir. Hemodinamik stabilizasyonun sağlanması için aşağıdaki adımlar izlenmelidir:

Sıvı Resüsitasyonu

Sıvı resüsitasyonu, intravasküler volümün restore edilmesi ve doku perfüzyonunun sağlanması için kritiktir. Kristaloid solüsyonlar (serum fizyolojik, Ringer laktat) genellikle ilk tercih edilen sıvılardır. Hedef, ortalama arter basıncının (MAP) 65 mmHg üzerinde tutulması ve idrar çıkışının yeterli düzeyde sağlanmasıdır. Ancak, aşırı sıvı resüsitasyonundan kaçınılmalıdır, çünkü bu durum pıhtılaşmayı bozarak kanamayı şiddetlendirebilir.

Kan Transfüzyonu

Kan transfüzyonu, hemoglobin düzeyini yükseltmek ve oksijen taşıma kapasitesini artırmak için gereklidir. Transfüzyon eşiği, hastanın klinik durumuna ve komorbiditelere göre değişir. Genellikle, hemoglobin düzeyi 7 g/dL'nin altında ise transfüzyon endikedir. Ancak, koroner arter hastalığı veya kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi kardiyopulmoner hastalığı olan hastalarda, hemoglobin düzeyinin 8-9 g/dL arasında tutulması daha uygun olabilir. Transfüzyon kararı, hastanın genel durumu ve klinik bulguları dikkate alınarak verilmelidir.

Vazopressör Kullanımı

Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon devam ediyorsa, vazopressörler kullanılabilir. Noradrenalin, ilk tercih edilen vazopressördür. Vazopressörler, vazokonstriksiyon yaparak kan basıncını yükseltir ve organ perfüzyonunu iyileştirir. Ancak, vazopressörlerin aşırı kullanımı, doku iskemisine yol açabilir, bu nedenle dikkatli olunmalıdır.

Santral Venöz Kateterizasyon ve Arter Kateterizasyonu

Santral venöz kateterizasyon, santral venöz basıncın (SVP) takibi ve santral yoldan sıvı ve ilaç verilmesi için gereklidir. Arter kateterizasyonu ise, sürekli kan basıncı takibi ve arter kan gazı analizi için kullanılır. Bu kateterler, hemodinamik durumun yakından izlenmesine ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesine yardımcı olur.

Kanama Kaynağının Tespiti

Kanama kaynağının erken tespiti, tedavi stratejisinin belirlenmesi ve kanamanın durdurulması için kritik öneme sahiptir. Aşağıdaki yöntemler, kanama kaynağının tespiti için kullanılabilir:

Endoskopi

Endoskopi, ÜGİS'in en sık kullanılan tanı yöntemidir. Endoskopi sırasında, özofagus, mide ve duodenum direkt olarak görüntülenir ve kanama kaynağı tespit edilebilir. Ayrıca, endoskopik tedavi yöntemleri (enjeksiyon, koterizasyon, klipsleme) kullanılarak kanama durdurulabilir. Erken endoskopi (24 saat içinde) yapılması, hastanın prognozunu iyileştirebilir.

Kolonoskopi

Kolonoskopi, AGİS'in en sık kullanılan tanı yöntemidir. Kolonoskopi sırasında, kolon ve rektum direkt olarak görüntülenir ve kanama kaynağı tespit edilebilir. Endoskopik tedavi yöntemleri (enjeksiyon, koterizasyon, klipsleme) kullanılarak kanama durdurulabilir. Kolonoskopi, kanamanın durdurulması ve altta yatan nedenin (polipler, tümörler) tespiti için önemlidir.

Anjiyografi

Anjiyografi, endoskopi ve kolonoskopi ile kanama kaynağı tespit edilemeyen hastalarda veya endoskopik tedaviye uygun olmayan kanamalarda kullanılabilir. Anjiyografi sırasında, kan damarlarına kontrast madde verilerek görüntüleme yapılır ve kanama kaynağı tespit edilebilir. Ayrıca, anjiyografik embolizasyon yöntemi ile kanama durdurulabilir.

Sintigrafi

Sintigrafi, kanama hızının düşük olduğu durumlarda veya aralıklı kanamalarda kanama kaynağının tespitinde kullanılabilir. Sintigrafi sırasında, radyoaktif madde ile işaretlenmiş kırmızı kan hücreleri hastaya verilir ve kanama bölgesinde birikmesi görüntülenir.

Kapsül Endoskopi

Kapsül endoskopi, ince bağırsak kanamalarının değerlendirilmesinde kullanılan bir yöntemdir. Hasta, kameralı küçük bir kapsülü yutar ve kapsül sindirim sistemi boyunca ilerlerken görüntüleri kaydeder. Kapsül endoskopi, ince bağırsak tümörleri, anjiodisplazi ve Crohn hastalığı gibi kanama nedenlerinin tespitinde faydalı olabilir.

Kanamanın Durdurulması

Kanama kaynağı tespit edildikten sonra, kanamanın durdurulması için uygun tedavi yöntemleri uygulanır. Tedavi seçimi, kanama kaynağına, kanamanın şiddetine ve hastanın genel durumuna göre değişir.

Endoskopik Tedavi

Endoskopik tedavi, ÜGİS ve AGİS'in tedavisinde sıklıkla kullanılan bir yöntemdir. Endoskopi sırasında, kanama kaynağına çeşitli yöntemlerle müdahale edilerek kanama durdurulabilir. En sık kullanılan endoskopik tedavi yöntemleri şunlardır:

• Enjeksiyon Tedavisi: Adrenalin, sklerozan maddeler veya doku yapıştırıcıları kanama bölgesine enjekte edilerek kan damarlarının daralması ve pıhtı oluşumu sağlanır.
• Koterizasyon: Bipolar koter, argon plazma koagülasyonu (APC) veya heater probe gibi cihazlarla kanama bölgesine ısı uygulanarak kan damarları yakılır ve kanama durdurulur.
• Klipsleme: Metal veya plastik klipsler kanama bölgesine yerleştirilerek kan damarları kapatılır ve kanama durdurulur.
• Varis Band Ligasyonu: Özofagus varislerinin tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. Varisler, elastik bantlarla bağlanarak kan akışı engellenir ve kanama durdurulur.

Anjiyografik Embolizasyon

Anjiyografik embolizasyon, endoskopik tedaviye uygun olmayan veya endoskopik tedaviye rağmen durmayan kanamalarda kullanılabilir. Anjiyografi sırasında, kanama bölgesini besleyen damar kateterize edilir ve embolizan maddeler (koiller, partiküller) enjekte edilerek damar tıkanır ve kanama durdurulur.

Cerrahi Müdahale

Cerrahi müdahale, endoskopik tedavi ve anjiyografik embolizasyonun başarısız olduğu veya kanamanın kontrol altına alınamadığı durumlarda son çare olarak düşünülür. Cerrahi müdahale sırasında, kanama kaynağı doğrudan tespit edilir ve kanama durdurulur. Cerrahi müdahale, yüksek riskli bir işlemdir ve genellikle diğer tedavi seçeneklerinin başarısız olduğu durumlarda tercih edilir.

Farmakolojik Tedavi

Farmakolojik tedavi, Gİ kanamanın tedavisinde önemli bir rol oynar. Kullanılan ilaçlar, kanama nedenine ve hastanın durumuna göre değişir.

• Proton Pompa İnhibitörleri (PPI): Peptik ülser hastalığı veya eroziv özofajit gibi asit ilişkili kanamalarda PPI'lar kullanılır. PPI'lar, mide asidini azaltarak ülserlerin iyileşmesini hızlandırır ve kanama riskini azaltır.
• Octreotide: Varis kanamalarında ve bazı endokrin tümörlere bağlı kanamalarda octreotide kullanılabilir. Octreotide, splanknik kan akımını azaltarak varis basıncını düşürür ve kanama riskini azaltır.
• Vazopressin: Varis kanamalarında vazopressin kullanılabilir. Vazopressin, vazokonstriksiyon yaparak splanknik kan akımını azaltır ve varis basıncını düşürür. Ancak, vazopressinin kardiyak yan etkileri nedeniyle dikkatli kullanılması gerekir.
• Traneksamik Asit: Antifibrinolitik bir ilaçtır ve pıhtılaşmayı destekleyerek kanamayı durdurmaya yardımcı olabilir.

Komplikasyonların Önlenmesi ve Tedavisi

Gİ kanama, ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bu komplikasyonların önlenmesi ve erken tedavisi, hastanın prognozu açısından önemlidir. En sık görülen komplikasyonlar şunlardır:

Hipovolemik Şok

Hipovolemik şok, kan kaybına bağlı olarak intravasküler volümün azalması ve organ perfüzyonunun bozulması sonucu gelişir. Hipovolemik şokun belirtileri arasında hipotansiyon, taşikardi, oligüri, mental durum değişiklikleri ve soğuk, nemli cilt bulunur. Hipovolemik şokun tedavisi, sıvı resüsitasyonu, kan transfüzyonu ve vazopressör kullanımını içerir.

Akut Böbrek Yetmezliği

Akut böbrek yetmezliği, hipovolemiye bağlı olarak böbrek perfüzyonunun azalması veya nefrotoksik ilaçların kullanımı sonucu gelişebilir. Akut böbrek yetmezliğinin tedavisi, sıvı resüsitasyonu, elektrolit dengesizliğinin düzeltilmesi ve diyaliz gerektirebilir.

Aspirasyon Pnömonisi

Aspirasyon pnömonisi, kusmuk veya mide içeriğinin akciğerlere kaçması sonucu gelişir. Aspirasyon pnömonisinin belirtileri arasında ateş, öksürük, dispne ve akciğer infiltrasyonları bulunur. Aspirasyon pnömonisinin tedavisi, antibiyotik tedavisi ve solunum desteğini içerir.

Enfeksiyon

Gİ kanama, bakteriyel translokasyon ve immün sistemin baskılanması sonucu enfeksiyon riskini artırır. Özellikle, karaciğer sirozu olan hastalarda spontan bakteriyel peritonit (SBP) riski yüksektir. Enfeksiyonların tedavisi, uygun antibiyotik tedavisi ve destekleyici bakımı içerir.

Hepatorenal Sendrom

Karaciğer sirozu ve asitli hastalarda görülebilen ciddi bir komplikasyondur. Gİ kanama hepatorenal sendrom riskini artırabilir. Böbrek fonksiyonlarının hızla bozulması ve idrar çıkışında azalma ile karakterizedir. Tedavide sıvı resüsitasyonu, vazopressörler ve albümin infüzyonu kullanılabilir. Karaciğer nakli, hepatorenal sendromun kesin tedavisidir.

Portal Ven Trombozu

Karaciğer sirozu olan hastalarda Gİ kanama sonrası portal ven trombozu gelişme riski artabilir. Portal ven trombozu, karaciğer fonksiyonlarını bozabilir ve portal hipertansiyonu şiddetlendirebilir. Tedavide antikoagülanlar kullanılabilir. Şiddetli vakalarda transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TIPS) gerekebilir.

Özel Durumlar

Bazı hasta gruplarında Gİ kanama yönetimi farklılıklar gösterebilir. Bu durumlara özel dikkat gösterilmesi önemlidir.

Karaciğer Sirozu Olan Hastalar

Karaciğer sirozu olan hastalarda varis kanamaları sık görülür ve mortalite oranları yüksektir. Bu hastalarda kanama yönetimi, varislerin kontrol altına alınması ve portal hipertansiyonun azaltılmasına odaklanmalıdır. Endoskopik varis ligasyonu (EVL) ve skleroterapi, varis kanamalarının tedavisinde etkili yöntemlerdir. Octreotide ve vazopressin gibi vazokonstriktör ilaçlar da kullanılabilir. TIPS, refrakter varis kanamalarında ve portal hipertansiyonun kontrol altına alınamadığı durumlarda bir seçenek olabilir. SBP ve hepatorenal sendrom gibi komplikasyonların önlenmesi ve erken tedavisi de önemlidir.

Yaşlı Hastalar

Yaşlı hastalarda Gİ kanama daha sık görülür ve mortalite oranları daha yüksektir. Yaşlı hastaların komorbiditeleri (kardiyovasküler hastalıklar, böbrek yetmezliği, KOAH) ve kullandıkları ilaçlar (nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAID'ler), antiplateletler, antikoagülanlar) kanama riskini artırabilir. Bu hastalarda hemodinamik stabilizasyon daha zor olabilir ve komplikasyon riski daha yüksektir. Tedavi kararları, hastanın genel durumu ve komorbiditeleri dikkate alınarak verilmelidir.

İlaç Kullanımı ve GİS Kanaması

Nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAID'ler), antiplateletler (örneğin aspirin, klopidogrel) ve antikoagülanlar (örneğin warfarin, heparin, direkt oral antikoagülanlar – DOAK) GİS kanaması riskini artırabilir. Bu ilaçların kullanımı, özellikle yaşlı hastalarda, peptik ülser hastalığı olanlarda ve eş zamanlı olarak birden fazla ilaç kullananlarda kanama riskini artırır. GİS kanaması gelişen hastalarda, mümkünse bu ilaçların kesilmesi veya dozunun azaltılması önemlidir. Ancak, kardiyovasküler veya serebrovasküler hastalıkları olan hastalarda, antiplatelet veya antikoagülan tedavinin kesilmesi ciddi riskler taşıyabilir. Bu durumlarda, gastroenteroloji, kardiyoloji ve nöroloji uzmanlarının işbirliği ile risk-yarar değerlendirmesi yapılarak tedavi kararı verilmelidir.

Prognoz

Gİ kanamalı hastaların prognozu, kanamanın nedenine, şiddetine, hastanın yaşına, komorbiditelere ve tedaviye yanıtına göre değişir. Erken tanı, hızlı hemodinamik stabilizasyon, kanama kaynağının tespiti ve uygun tedavi, hastanın prognozunu iyileştirebilir. Mortalite oranları, ÜGİS'de %5-10, AGİS'de ise %3-5 arasında değişir. Ancak, yaşlı hastalarda ve komorbiditeleri olan hastalarda mortalite oranları daha yüksektir.

Sonuç

Gastrointestinal kanama, YBÜ'de sık karşılaşılan ve mortalite ve morbidite oranları yüksek olan bir durumdur. Başarılı bir yönetim, hızlı ve etkili bir tanı ve tedavi yaklaşımı gerektirir. Hemodinamik stabilizasyon, kanama kaynağının tespiti, kanamanın durdurulması ve komplikasyonların önlenmesi, tedavinin temel ilkeleridir. Güncel rehberler ve tedavi stratejileri dikkate alınarak, multidisipliner bir yaklaşımla hastaların prognozu iyileştirilebilir.

Referanslar

• ASGE Guideline: The role of endoscopy in the management of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Gastrointestinal Endoscopy, 2012.
• ACG Clinical Guideline: Management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding. American Journal of Gastroenterology, 2016.
• European guideline on the management of upper gastrointestinal bleeding. Gut, 2015.