Yoğun BakımCerrahiGastroentroloji

Gastrointestinal Kanamalarda Yoğun Bakım Yönetimi: Cerrahi ve Endoskopik Yaklaşımlar

Giriş

Gastrointestinal (Gİ) kanama, acil servislerde ve yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) sık karşılaşılan, morbidite ve mortalitesi yüksek bir klinik tablodur. Gİ kanama, sindirim sisteminin herhangi bir yerinden kaynaklanabilir ve hafiften hayati tehlikeye kadar değişen şiddetlerde olabilir. Bu yazıda, Gİ kanaması olan hastaların YBÜ'deki yönetimini, özellikle de cerrahi ve endoskopik yaklaşımları ayrıntılı olarak ele alacağız.

Gİ Kanamaların Sınıflandırılması

Gİ kanamalar genel olarak ikiye ayrılır:

• Üst Gİ Kanama: Özofagus, mide veya duodenumdan kaynaklanan kanamalardır.
• Alt Gİ Kanama: Jejunum, ileum, kolon veya rektumdan kaynaklanan kanamalardır.

Bu ayrım, kanamanın olası nedenleri, tanı yöntemleri ve tedavi stratejileri açısından önemlidir.

Gİ Kanamaların Etiyolojisi

Üst Gİ Kanamaların Nedenleri

• Peptik Ülser Hastalığı (PÜH): En sık görülen nedenlerden biridir. Helicobacter pylori enfeksiyonu ve nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) PÜH'ün başlıca risk faktörleridir.
• Özofagus Varisleri: Portal hipertansiyonun bir sonucu olarak ortaya çıkar ve özellikle sirozlu hastalarda sık görülür.
• Mallory-Weiss Sendromu: Kusma veya öğürme sonrası özofagus mukozasında oluşan yırtıklardır.
• Özofajit ve Gastrit: Özofagus ve mide mukozasının iltihaplanması sonucu kanama meydana gelebilir.
• Tümörler: Mide veya özofagus kanseri gibi tümörler kanamaya neden olabilir.
• Dieulafoy Lezyonu: Mide duvarında anormal derecede büyük bir arterin bulunması sonucu meydana gelen nadir bir kanama nedenidir.

Alt Gİ Kanamaların Nedenleri

• Divertiküloz: Kolon duvarında oluşan küçük keseciklerdir. Bu keseciklerin iltihaplanması veya kanaması divertiküler kanamaya yol açar.
• Anjiodisplazi: Kolon mukozasında anormal kan damarlarının bulunmasıdır. Yaşlı hastalarda daha sık görülür.
• İnflamatuar Bağırsak Hastalığı (İBH): Crohn hastalığı ve ülseratif kolit gibi İBH'lar kolonda inflamasyona ve kanamaya neden olabilir.
• Kolorektal Kanser: Kolon veya rektumda oluşan tümörler kanamaya yol açabilir.
• İskemik Kolit: Kolona yetersiz kan akımı sonucu meydana gelen inflamasyondur.
• Hemoroidler ve Anal Fissürler: Rektum ve anüs bölgesindeki bu durumlar, genellikle hafif kanamalara neden olur.
• Radyasyon Koliti: Pelvik bölgeye radyoterapi uygulanan hastalarda görülebilir.

Gİ Kanaması Olan Hastanın Yoğun Bakım Ünitesinde Değerlendirilmesi

İlk Değerlendirme ve Resüsitasyon

Gİ kanaması olan bir hastanın YBÜ'deki ilk değerlendirilmesi hızlı ve sistematik olmalıdır. Amaç, hastanın hemodinamik durumunu stabilize etmek ve kanamanın kaynağını belirlemektir.

1. ABCDE Yaklaşımı: Hava yolu (Airway), solunum (Breathing), dolaşım (Circulation), bilinç durumu (Disability) ve çevresel kontrol (Exposure) aşamalarını içeren sistematik bir değerlendirme yapılmalıdır.
2. Hava Yolu Yönetimi: Bilinç düzeyi düşük veya aspirasyon riski yüksek olan hastalarda hava yolu güvenliği sağlanmalıdır. Entübasyon gerekebilir.
3. Solunum Desteği: Hipoksik hastalara oksijen tedavisi uygulanmalı ve gerekirse mekanik ventilasyon desteği verilmelidir.
4. Dolaşım Desteği: Hipovolemik şok belirtileri olan hastalara hızlı sıvı resüsitasyonu yapılmalıdır. Kristaloid solüsyonlar (serum fizyolojik, Ringer laktat) ilk tercihtir. Ağır kanamalarda kan transfüzyonu gereklidir.
5. Kan Transfüzyonu: Hemoglobin düzeyi düşük olan hastalara kan transfüzyonu yapılmalıdır. Transfüzyon eşiği hastanın klinik durumuna göre belirlenir. Genellikle stabil hastalarda hemoglobin düzeyi 7 g/dL'nin altında olduğunda transfüzyon önerilirken, kardiyovasküler hastalığı olanlarda bu eşik daha yüksek tutulabilir.
6. Koagülopati Yönetimi: Koagülopati (pıhtılaşma bozukluğu) olan hastalara uygun tedaviler uygulanmalıdır. Protrombin kompleksi konsantreleri (PCC), taze donmuş plazma (TDP) ve K vitamini kullanılabilir.
7. Bilinç Değerlendirmesi: Bilinç düzeyi değerlendirilmeli ve gerekirse sedasyon uygulanmalıdır.
8. Çevresel Kontrol: Hastanın üzerindeki kıyafetler çıkarılmalı ve vücut ısısı kontrol edilmelidir.

Anamnez ve Fizik Muayene

Hastanın anamnezi ve fizik muayenesi, kanamanın nedenini ve şiddetini belirlemek için önemlidir.

• Anamnez: Hastanın tıbbi öyküsü, kullandığı ilaçlar (özellikle NSAID'ler, antiplateletler ve antikoagülanlar), alkol ve sigara kullanımı, daha önce geçirdiği Gİ kanama epizodları ve eşlik eden hastalıkları (siroz, kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği vb.) sorgulanmalıdır.
• Fizik Muayene: Hastanın genel görünümü, vital bulguları (kan basıncı, nabız, solunum sayısı, vücut ısısı), cilt rengi (solukluk, siyanoz), karın muayenesi (hassasiyet, distansiyon, barsak sesleri), rektal muayene (dışkıda kan olup olmadığı) ve nörolojik muayenesi yapılmalıdır.

Laboratuvar İncelemeleri

Gİ kanaması olan hastalarda aşağıdaki laboratuvar incelemeleri yapılmalıdır:

• Tam Kan Sayımı (TKS): Hemoglobin, hematokrit ve trombosit değerleri değerlendirilmelidir.
• Koagülasyon Testleri: Protrombin zamanı (PT), parsiyel tromboplastin zamanı (PTT) ve INR (Uluslararası Normalize Oran) değerleri değerlendirilmelidir.
• Karaciğer Fonksiyon Testleri (KFT): AST, ALT, bilirubin ve albumin değerleri değerlendirilmelidir. Siroz şüphesi olan hastalarda özellikle önemlidir.
• Böbrek Fonksiyon Testleri (BFT): Üre ve kreatinin değerleri değerlendirilmelidir.
• Elektrolitler: Sodyum, potasyum, klorür ve bikarbonat değerleri değerlendirilmelidir.
• Kan Gazı Analizi: Arteriyel kan gazı analizi ile asit-baz dengesi ve oksijenasyon durumu değerlendirilmelidir.
• Kan Grubu ve Crossmatch: Kan transfüzyonu gerekliliği durumunda kan grubu ve crossmatch yapılmalıdır.

Görüntüleme Yöntemleri

• Röntgen: Akciğer grafisi, aspirasyon pnömonisi veya perforasyon gibi durumları değerlendirmek için kullanılabilir.
• Bilgisayarlı Tomografi (BT): Kanamanın kaynağını belirlemek ve diğer intraabdominal patolojileri dışlamak için kullanılabilir. BT anjiyografi, aktif kanamayı saptamada daha duyarlıdır.
• Anjiyografi: Selektif arteriyel anjiyografi, kanayan damarı belirlemek ve embolizasyon yoluyla kanamayı durdurmak için kullanılabilir.
• Nükleer Tıp Çalışmaları: Teknesyum-99m işaretli eritrosit sintigrafisi, düşük hızda kanayan damarları saptamada kullanılabilir.

Gastrointestinal Kanamalarda Yoğun Bakım Yönetimi

Hemodinamik Stabilizasyon

Gİ kanaması olan hastaların YBÜ'deki temel amacı, hemodinamik stabilizasyonu sağlamaktır. Bu, sıvı resüsitasyonu, kan transfüzyonu ve vazopressör kullanımı ile sağlanır.

• Sıvı Resüsitasyonu: Hipovolemiyi düzeltmek için intravenöz sıvılar kullanılır. Kristaloid solüsyonlar (serum fizyolojik, Ringer laktat) ilk tercihtir. Hedef, ortalama arter basıncını (MAP) en az 65 mmHg'da tutmaktır.
• Kan Transfüzyonu: Hemoglobin düzeyi düşük olan hastalara kan transfüzyonu yapılır. Transfüzyon eşiği hastanın klinik durumuna göre belirlenir.
• Vazopressörler: Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon devam ederse vazopressörler (norepinefrin, dopamin) kullanılabilir. Vazopressörler, kan damarlarını daraltarak kan basıncını yükseltir.

Kanama Kontrolü

Hemodinamik stabilizasyon sağlandıktan sonra, kanamanın kaynağını belirlemek ve kanamayı durdurmak için girişimlerde bulunulmalıdır. Bu, endoskopik, cerrahi veya anjiyografik yöntemlerle yapılabilir.

Endoskopik Yaklaşımlar

Endoskopi, üst ve alt Gİ kanamaların tanısında ve tedavisinde önemli bir rol oynar. Endoskopik yöntemler, kanamanın kaynağını doğrudan görselleştirmeyi ve çeşitli tedavi yöntemlerini uygulamayı sağlar.

• Üst Endoskopi (Özofagogastroduodenoskopi - ÖGD): Üst Gİ kanamaların tanısında ilk tercih edilen yöntemdir. Endoskopik olarak kanamanın kaynağı belirlenir ve çeşitli tedavi yöntemleri uygulanabilir.
  • Enjeksiyon Tedavisi: Epinefrin, sklerozan ajanlar veya trombin gibi maddeler kanayan bölgeye enjekte edilerek kanama durdurulabilir.
  • Termal Koagülasyon: Elektrokoter veya argon plazma koagülasyonu (APC) gibi termal yöntemlerle kanayan damar yakılarak kanama durdurulabilir.
  • Mekanik Hemostaz: Metal klipsler veya bant ligasyonu gibi mekanik yöntemlerle kanayan damar kapatılarak kanama durdurulabilir. Özofagus varis kanamalarında bant ligasyonu sıkça kullanılır.
  • Over-the-Scope Klips (OTSC): Daha büyük veya zorlu kanamalarda kullanılan bir mekanik hemostaz yöntemidir.
• Kolonoskopi: Alt Gİ kanamaların tanısında ve tedavisinde kullanılır. Kolonoskopi ile kanamanın kaynağı belirlenir ve benzer endoskopik tedavi yöntemleri uygulanabilir (enjeksiyon, termal koagülasyon, mekanik hemostaz).
• Kapsül Endoskopi: İnce bağırsak kanamalarının tanısında kullanılan bir yöntemdir. Hastanın yuttuğu küçük bir kapsül, sindirim sisteminden geçerken video görüntüleri alır.
• Çift Balonlu Enteroskopi: İnce bağırsak kanamalarının tanısında ve tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. Özel bir endoskop ve balonlar yardımıyla ince bağırsak daha derinlemesine incelenebilir ve tedavi uygulanabilir.

Cerrahi Yaklaşımlar

Endoskopik yöntemlerle kontrol altına alınamayan veya endoskopik tedaviye uygun olmayan Gİ kanamalarında cerrahi tedavi gerekebilir. Cerrahi yaklaşımlar, kanayan bölgenin rezeksiyonu (çıkarılması) veya kanayan damarın doğrudan bağlanması gibi yöntemleri içerir.

• Üst Gİ Kanama Cerrahisi:
  • Ülser Cerrahisi: Perfore ülser veya kontrol edilemeyen ülser kanamalarında mide rezeksiyonu veya ülserin onarılması gerekebilir.
  • Varis Cerrahisi: Özofagus varis kanamalarında shunt operasyonları (portal ven ile sistemik ven arasında bağlantı oluşturulması) veya transjuguler intrahepatik portosistemik shunt (TIPS) uygulanabilir. TIPS, karaciğer içinden portal ven ile hepatik ven arasında bir stent yerleştirilerek portal basıncını düşürür.
  • Mallory-Weiss Yırtığı Cerrahisi: Nadiren, Mallory-Weiss yırtığı kanaması endoskopik olarak kontrol edilemezse cerrahi onarım gerekebilir.
  • Gastrik Rezeksiyon: Mide kanseri veya diğer mide tümörlerine bağlı kanamalarda mide rezeksiyonu yapılabilir.
• Alt Gİ Kanama Cerrahisi:
  • Segmental Rezeksiyon: Divertiküler kanama, anjiodisplazi veya tümör gibi nedenlere bağlı lokalize kolon kanamalarında kolonun etkilenen bölümü rezeke edilebilir.
  • Total Kolektomi: İnflamatuar bağırsak hastalığı (İBH) veya iskemik kolit gibi yaygın kolon kanamalarında total kolektomi (kolonun tamamen çıkarılması) gerekebilir.
  • Hemoroid Cerrahisi: Şiddetli hemoroid kanamalarında hemoroidektomi (hemoroidlerin çıkarılması) yapılabilir.

Anjiyografik Yaklaşımlar

Anjiyografi, özellikle endoskopik olarak ulaşılamayan veya kontrol edilemeyen Gİ kanamalarında kullanılan bir yöntemdir. Anjiyografi ile kanayan damar belirlenir ve embolizasyon (damarın tıkanması) yoluyla kanama durdurulabilir.

• Embolizasyon: Anjiyografi sırasında kateter yoluyla kanayan damara ulaşılır ve damar içine embolizan maddeler (koiller, partiküller) enjekte edilerek damar tıkanır. Embolizasyon, özellikle divertiküler kanama ve anjiodisplazi gibi durumlarda etkilidir.
• Vazopressin İnfüzyonu: Anjiyografi sırasında vazopressin (bir vazokonstriktör) kanayan damarın yakınındaki artere infüze edilerek damar daraltılır ve kanama durdurulmaya çalışılır. Ancak vazopressin infüzyonunun yan etkileri (iskemi, aritmi) nedeniyle kullanımı sınırlıdır.

Gİ Kanamalarda Spesifik Durumlar ve Yönetim Stratejileri

Peptik Ülser Kanaması

Peptik ülser kanaması, üst Gİ kanamaların en sık nedenlerinden biridir. Yönetim stratejileri şunları içerir:

• Proton Pompa İnhibitörleri (PPI): İntravenöz PPI tedavisi, mide asidini baskılayarak ülserin iyileşmesine yardımcı olur ve tekrar kanama riskini azaltır.
• Helicobacter Pylori Eradikasyonu: Helicobacter pylori enfeksiyonu olan hastalarda enfeksiyonun eradike edilmesi, ülserin tekrar oluşmasını engeller.
• Endoskopik Tedavi: Aktif kanama olan veya yüksek riskli ülserlerde (görünen damar, pıhtı kaplı ülser) endoskopik tedavi uygulanmalıdır.
• Cerrahi Tedavi: Endoskopik olarak kontrol edilemeyen veya perfore olan ülserlerde cerrahi tedavi gerekebilir.

Özofagus Varis Kanaması

Özofagus varis kanaması, sirozlu hastalarda sık görülen ve mortalitesi yüksek bir durumdur. Yönetim stratejileri şunları içerir:

• Vazopressörler: Terlipressin veya somatostatin gibi vazopressörler, portal basıncını düşürerek kanamayı kontrol etmeye yardımcı olur.
• Endoskopik Bant Ligasyonu: Özofagus varislerinin bant ligasyonu, varisleri kapatarak kanamayı durdurur.
• Skleroterapi: Sklerozan ajanlar varis içine enjekte edilerek varislerin skleroze olması sağlanır.
• Balloon Tamponad: Sengstaken-Blakemore tüpü veya Minnesota tüpü gibi balonlu tüpler, özofagus ve mide varislerine basınç uygulayarak kanamayı kontrol etmeye yardımcı olabilir. Ancak balonlu tüplerin komplikasyonları (özofagus perforasyonu, aspirasyon) nedeniyle kullanımı sınırlıdır.
• Transjuguler Intrahepatik Portosistemik Shunt (TIPS): TIPS, portal basıncını düşürerek varis kanamasını kontrol etmeye yardımcı olur. Ancak TIPS'in de komplikasyonları (ensefalopati, karaciğer yetmezliği) vardır.
• Cerrahi Shunt Operasyonları: Portal ven ile sistemik ven arasında cerrahi shunt oluşturularak portal basıncı düşürülebilir.

Divertiküler Kanama

Divertiküler kanama, alt Gİ kanamaların sık nedenlerinden biridir. Yönetim stratejileri şunları içerir:

• Kolonoskopi: Kolonoskopi ile kanamanın kaynağı belirlenir ve endoskopik tedavi (enjeksiyon, termal koagülasyon, mekanik hemostaz) uygulanabilir.
• Anjiyografi ve Embolizasyon: Kolonoskopi ile kanama odağı belirlenemezse anjiyografi ve embolizasyon yapılabilir.
• Cerrahi Rezeksiyon: Anjiyografik embolizasyonun başarısız olduğu veya tekrar kanama olduğu durumlarda cerrahi rezeksiyon gerekebilir.

Anjiodisplazi Kanaması

Anjiodisplazi, alt Gİ kanamaların bir diğer nedenidir. Yönetim stratejileri şunları içerir:

• Kolonoskopi: Kolonoskopi ile anjiodisplazi odakları belirlenir ve endoskopik tedavi (termal koagülasyon) uygulanabilir.
• Anjiyografi ve Embolizasyon: Kolonoskopi ile tedavi edilemeyen anjiodisplazi kanamalarında anjiyografi ve embolizasyon yapılabilir.
• Hormon Tedavisi: Östrojen ve progesteron kombinasyonu, anjiodisplazilerin kanama riskini azaltmaya yardımcı olabilir.

Gİ Kanaması Olan Hastalarda Yoğun Bakım Takibi

Gİ kanaması olan hastaların YBÜ'deki takibi, hemodinamik stabilizasyonun sağlanması, kanama kontrolünün sağlanması ve komplikasyonların önlenmesi amacıyla yapılır.

• Vital Bulguların Takibi: Kan basıncı, nabız, solunum sayısı, vücut ısısı ve idrar çıkışı düzenli olarak takip edilmelidir.
• Sıvı Dengesi Takibi: Sıvı alımı ve çıkarımı dikkatle takip edilmeli ve sıvı dengesi sağlanmalıdır.
• Laboratuvar Değerlerinin Takibi: Hemoglobin, hematokrit, koagülasyon testleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri düzenli olarak takip edilmelidir.
• Kan Transfüzyonu Takibi: Kan transfüzyonu yapılan hastalarda transfüzyon reaksiyonları açısından dikkatli olunmalıdır.
• Komplikasyonların Takibi: Aspirasyon pnömonisi, akut böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği, sepsis ve çoklu organ yetmezliği gibi komplikasyonlar açısından dikkatli olunmalıdır.
• Beslenme Desteği: Hastanın beslenme ihtiyacı değerlendirilmeli ve enteral veya parenteral beslenme desteği sağlanmalıdır.
• Ağrı Kontrolü: Ağrısı olan hastalara uygun analjezikler verilmelidir.
• Psikolojik Destek: Gİ kanaması olan hastalar anksiyete ve depresyon yaşayabilirler. Bu nedenle psikolojik destek sağlanmalıdır.

Sonuç

Gİ kanaması, YBÜ'de yönetilmesi gereken ciddi bir klinik tablodur. Hastaların hızlı ve sistematik bir şekilde değerlendirilmesi, hemodinamik stabilizasyonun sağlanması ve kanama kontrolünün sağlanması önemlidir. Endoskopik, cerrahi ve anjiyografik yaklaşımlar, kanamanın kaynağına ve şiddetine göre seçilmelidir. YBÜ'deki takip, komplikasyonların önlenmesi ve hastanın iyileşmesi için kritik öneme sahiptir.