Yoğun BakımGenel CerrahiGastroentroloji

Gastrointestinal Sistem Kanamalarında Yoğun Bakım Yaklaşımı: Cerrahi ve Medikal Tedavinin Önemi

Gastrointestinal (Gİ) sistem kanamaları, acil servislerde ve yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) sık karşılaşılan, morbidite ve mortalite oranları yüksek klinik durumlardır. Bu yazıda, GİS kanamalarında yoğun bakım yaklaşımının temel prensiplerini, cerrahi ve medikal tedavinin önemini, güncel kılavuzlar ve literatür eşliğinde detaylı bir şekilde inceleyeceğiz.

Giriş

Gastrointestinal sistem kanamaları, özofagusdan anüse kadar olan sindirim sisteminin herhangi bir bölgesinden kaynaklanabilir. Kanamalar, üst gastrointestinal sistem (ÜGİS) ve alt gastrointestinal sistem (AGİS) olarak sınıflandırılır. ÜGİS kanamaları, Treitz ligamentinin proksimalindeki bölgeden (özofagus, mide, duodenum) kaynaklanırken, AGİS kanamaları Treitz ligamentinin distalindeki bölgeden (jejunum, ileum, kolon, rektum, anüs) kaynaklanır. Kanamaların şiddeti, hafiften hayatı tehdit edene kadar değişebilir ve hızlı tanı ve tedavi, hasta sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirebilir.

Epidemiyoloji ve Etiyoloji

GİS kanamalarının insidansı, yaş, cinsiyet, coğrafi bölge ve altta yatan risk faktörlerine göre değişiklik gösterir. ÜGİS kanamaları genellikle AGİS kanamalarından daha sık görülür. Her iki tip kanamada da yaşlı popülasyonda insidans artışı gözlemlenir.

Üst Gastrointestinal Sistem Kanamalarının Etiyolojisi

• Peptik Ülser Hastalığı (PÜH): Helicobacter pylori enfeksiyonu ve nonsteroidal antiinflamatuar ilaç (NSAID) kullanımı, PÜH'nin en sık nedenleridir.
• Varis Kanamaları: Portal hipertansiyon zemininde özofagus ve gastrik varislerin rüptürü, ciddi kanamalara yol açabilir. Siroz, varis kanamalarının en sık nedenidir.
• Eroziv Özofajit ve Gastrit: Alkol, NSAID'ler ve stres, özofagus ve mide mukozasında erozyonlara ve kanamaya neden olabilir.
• Mallory-Weiss Sendromu: Şiddetli kusma veya öğürme sonrası özofagus mukozasında oluşan yırtıklar kanamaya yol açabilir.
• Tümörler: Özofagus, mide veya duodenum tümörleri kanamaya neden olabilir.
• Dieulafoy Lezyonu: Nadir görülen, submukozal arterin erozyona uğraması sonucu oluşan kanama.

Alt Gastrointestinal Sistem Kanamalarının Etiyolojisi

• Divertikülozis: Kolon divertiküllerinden kaynaklanan kanama, özellikle yaşlılarda sık görülür.
• Anjiodisplazi: Vasküler malformasyonlar, özellikle çekum ve sağ kolonda kanamaya neden olabilir.
• İnflamatuar Bağırsak Hastalıkları (İBH): Crohn hastalığı ve ülseratif kolit gibi İBH'lar, mukozal inflamasyon ve ülserasyon nedeniyle kanamaya yol açabilir.
• Kolorektal Kanser: Kolon ve rektum tümörleri kanamaya neden olabilir.
• Polipler: Kolon polipleri, özellikle büyük olanlar kanamaya neden olabilir.
• İskemik Kolit: Kolonun kan akımının azalması sonucu oluşan inflamasyon ve ülserasyon kanamaya yol açabilir.
• Hemoroidler ve Anal Fissürler: Rektal kanamanın sık nedenlerindendir, genellikle ağrılıdır.

Yoğun Bakım Yaklaşımının Temel Prensipleri

GİS kanaması olan hastaların yoğun bakımda yönetimi, hızlı tanı, resüsitasyon, kanamanın kontrol altına alınması ve altta yatan nedenin tedavisi olmak üzere dört temel prensibe dayanır.

Resüsitasyon ve Stabilizasyon

• Hava Yolu, Solunum, Dolaşım (ABC): Hava yolunun açık olduğundan emin olunmalı, oksijen desteği sağlanmalı ve dolaşım stabilize edilmelidir.
• Sıvı Resüsitasyonu: Kanamaya bağlı hipovolemiyi düzeltmek için intravenöz (IV) kristalloid solüsyonlar (serum fizyolojik, Ringer laktat) verilmelidir. Hemodinamik stabilite sağlanana kadar sıvı resüsitasyonuna devam edilmelidir.
• Kan Transfüzyonu: Hemoglobin seviyesi erkeklerde 7 g/dL, kadınlarda 6 g/dL'nin altına düştüğünde veya hemodinamik instabilite durumunda kan transfüzyonu yapılmalıdır. Kardiyovasküler hastalığı olan veya yaşlı hastalarda hemoglobin seviyesi daha yüksek tutulmalıdır (8-9 g/dL).
• Koagülopati Yönetimi: Koagülopati (INR > 1.5, trombosit sayısı < 50.000/µL) varsa, taze donmuş plazma (TDP), trombosit süspansiyonu veya K vitamini gibi uygun kan ürünleri verilerek düzeltilmelidir.
• Santral Venöz Kateter ve Arteriyel Kateter: Hemodinamik monitorizasyon için santral venöz kateter ve arteriyel kateter yerleştirilmesi faydalı olabilir.

Tanısal Değerlendirme

• Anamnez ve Fizik Muayene: Hastanın öyküsü (ilaç kullanımı, altta yatan hastalıklar, kanama özellikleri) ve fizik muayene bulguları (hemodinamik durum, karın muayenesi, rektal tuşe) dikkatlice değerlendirilmelidir.
• Laboratuvar Testleri: Tam kan sayımı, koagülasyon testleri, karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri, elektrolitler ve kan grubu tayini gibi laboratuvar testleri yapılmalıdır.
• Nazogastrik Lavaj: ÜGİS kanamasını değerlendirmek için nazogastrik lavaj yapılabilir. Lavajda kan gelmesi veya kahve telvesi görünümü ÜGİS kanamasını düşündürür.
• Endoskopi: ÜGİS kanamalarında tanı ve tedavi için altın standarttır. Kanama kaynağını belirlemek, biyopsi almak ve hemostatik tedavi uygulamak için kullanılır.
• Kolonoskopi: AGİS kanamalarında tanı ve tedavi için kullanılır. Kanama kaynağını belirlemek, biyopsi almak ve hemostatik tedavi uygulamak için kullanılır.
• Anjiyografi: Endoskopi ve kolonoskopi ile kanama kaynağı bulunamazsa veya kanama çok şiddetli ise anjiyografi yapılabilir. Anjiyografi ile kanayan damar görüntülenerek embolizasyon yapılabilir.
• Kapsül Endoskopi: İnce bağırsak kanamalarında endoskopi ve kolonoskopi ile kanama kaynağı bulunamazsa kapsül endoskopi yapılabilir.
• Sintigrafi: Nadiren kullanılan bir yöntemdir, kanama kaynağını belirlemede yardımcı olabilir.
• Bilgisayarlı Tomografi (BT): Özellikle tümör şüphesi olan veya diğer yöntemlerle tanı konulamayan hastalarda BT taraması yapılabilir.

Kanama Kontrolü

• Medikal Tedavi:
  • Proton Pompa İnhibitörleri (PPİ): ÜGİS kanamalarında asit baskılaması için yüksek doz IV PPİ (örneğin, pantoprazol 80 mg bolus, ardından 8 mg/saat infüzyon) başlanmalıdır.
  • Vazokonstriktörler: Varis kanamalarında vazokonstriktör ilaçlar (somatostatin, oktreotid) kullanılabilir. Bu ilaçlar portal venöz basıncı düşürerek kanamayı kontrol altına almaya yardımcı olur.
  • Antibiyotikler: Sirozlu hastalarda varis kanaması durumunda enfeksiyon riskini azaltmak için profilaktik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
  • Traneksamik Asit: Fibrinolizi inhibe ederek kanamayı kontrol altına almaya yardımcı olabilir.
• Endoskopik Tedavi:
  • Enjeksiyon Tedavisi: Epinefrin, sklerozan ajanlar (etanolamin oleat, polidocanol) veya doku yapıştırıcıları (cianoakrilat) kanayan lezyona enjekte edilerek kanama kontrol altına alınabilir.
  • Termal Koagülasyon: Argon plazma koagülasyon (APC), bipolar veya monopolar koter gibi termal yöntemler kullanılarak kanayan damar yakılır ve kanama durdurulur.
  • Mekanik Hemostaz: Klipsler veya bant ligasyonu gibi mekanik yöntemlerle kanayan damar kapatılır ve kanama durdurulur. Özellikle varis kanamalarında bant ligasyonu sıklıkla kullanılır.
  • Over-the-Scope Klips (OTSC): Büyük ülserler veya perforasyonlar gibi zorlu kanamalarda OTSC kullanılabilir.
• Anjiyografik Embolizasyon:
  • Endoskopi ile kanama kontrol altına alınamazsa veya endoskopiye ulaşılamayan ince bağırsak kanamalarında anjiyografik embolizasyon yapılabilir. Kanayan damar kateter yoluyla girilerek koiller veya diğer embolizan maddelerle tıkanır ve kanama durdurulur.
• Cerrahi Tedavi:
  • Medikal ve endoskopik tedavilere rağmen kanama kontrol altına alınamazsa veya perforasyon, nekroz gibi komplikasyonlar gelişirse cerrahi tedavi gerekebilir. Cerrahi tedavi, kanama odağının rezeksiyonu veya over sewing (kanayan damarın cerrahi olarak dikilmesi) şeklinde olabilir.

Altta Yatan Nedenin Tedavisi

• Helicobacter pylori Eradikasyonu: PÜH'ye bağlı kanamalarda Helicobacter pylori enfeksiyonu eradike edilmelidir.
• NSAID Kesilmesi: NSAID kullanımına bağlı kanamalarda NSAID kullanımı kesilmeli veya alternatif ağrı kesiciler kullanılmalıdır.
• Varis Tedavisi: Varis kanamalarında beta blokerler ve nitratlar gibi portal basıncı düşüren ilaçlar kullanılabilir. Ayrıca transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TIPS) veya cerrahi şantlar da varis kanamalarını önlemek için kullanılabilir.
• İBH Tedavisi: İBH'ye bağlı kanamalarda kortikosteroidler, immünomodülatörler veya biyolojik ajanlar gibi antiinflamatuar ilaçlar kullanılabilir.
• Tümör Tedavisi: Tümöre bağlı kanamalarda cerrahi rezeksiyon, kemoterapi veya radyoterapi gibi tedavi yöntemleri uygulanabilir.

Üst Gastrointestinal Sistem Kanamalarına Özgü Yaklaşım

ÜGİS kanamalarında, özellikle varis kanamaları ve non-varis kanamaları (PÜH, eroziv gastrit/özofajit) arasındaki ayrım önemlidir, çünkü tedavi yaklaşımları farklılık gösterir.

Varis Kanamaları

• Farmakolojik Tedavi: Somatostatin veya oktreotid gibi vazokonstriktör ilaçlar, portal venöz basıncı düşürerek kanamayı kontrol altına almaya yardımcı olur. Terlipressin de kullanılabilir.
• Endoskopik Tedavi: Özofagus varislerinde bant ligasyonu (EVL), gastrik varislerde ise doku yapıştırıcısı (cianoakrilat) enjeksiyonu sıklıkla kullanılır.
• Baskı Balonu: Sengstaken-Blakemore veya Minnesota tüpü gibi baskı balonları, kanama kontrol altına alınamazsa geçici olarak kullanılabilir. Ancak balonun uzun süreli kullanımı komplikasyon riskini artırır.
• TIPS: Tekrarlayan varis kanamalarında veya medikal ve endoskopik tedavilere rağmen kanama kontrol altına alınamazsa TIPS düşünülebilir. TIPS, portal venöz basıncı düşürerek kanamayı önlemeye yardımcı olur.

Non-Varis Kanamaları

• PPİ Tedavisi: Yüksek doz IV PPİ tedavisi (örneğin, pantoprazol 80 mg bolus, ardından 8 mg/saat infüzyon) başlanmalıdır.
• Endoskopik Tedavi: Enjeksiyon tedavisi (epinefrin, sklerozan ajanlar), termal koagülasyon (APC, bipolar koter) veya mekanik hemostaz (klipsler) yöntemleri kullanılarak kanama kontrol altına alınabilir.
• Helicobacter pylori Eradikasyonu: PÜH'ye bağlı kanamalarda Helicobacter pylori enfeksiyonu eradike edilmelidir.

Alt Gastrointestinal Sistem Kanamalarına Özgü Yaklaşım

AGİS kanamalarında, kanamanın şiddeti ve kaynağına göre farklı tedavi yaklaşımları uygulanır.

Hafif-Orta Şiddetli Kanamalar

• Kolonoskopi: Tanı ve tedavi için ilk tercih edilen yöntemdir. Kanama kaynağını belirlemek, biyopsi almak ve hemostatik tedavi uygulamak için kullanılır.
• Endoskopik Tedavi: Enjeksiyon tedavisi, termal koagülasyon veya mekanik hemostaz yöntemleri kullanılarak kanama kontrol altına alınabilir.

Şiddetli Kanamalar

• Resüsitasyon ve Stabilizasyon: Hemodinamik instabilite varsa, sıvı resüsitasyonu ve kan transfüzyonu yapılmalıdır.
• Anjiyografi: Kolonoskopi ile kanama kaynağı bulunamazsa veya kanama çok şiddetli ise anjiyografi yapılabilir. Anjiyografi ile kanayan damar görüntülenerek embolizasyon yapılabilir.
• Cerrahi Tedavi: Medikal ve endoskopik tedavilere rağmen kanama kontrol altına alınamazsa cerrahi tedavi gerekebilir.

Özel Durumlar

• Divertikül Kanaması: Genellikle kendiliğinden durur, ancak tekrarlayan kanamalarda kolonoskopi veya anjiyografik embolizasyon gerekebilir.
• Anjiodisplazi Kanaması: Kolonoskopi veya anjiyografik embolizasyon ile tedavi edilebilir.
• İskemik Kolit Kanaması: Genellikle destekleyici tedavi ile düzelir, ancak nekroz gelişirse cerrahi rezeksiyon gerekebilir.

Yoğun Bakım Yönetiminde Dikkat Edilmesi Gerekenler

• Hemodinamik Monitorizasyon: Sürekli kalp atış hızı, kan basıncı, oksijen saturasyonu ve idrar çıkışı takibi yapılmalıdır.
• Sıvı Dengesi: Sıvı giriş ve çıkışı dikkatlice takip edilmeli, aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır.
• Solunum Desteği: Gerekirse non-invaziv veya invaziv mekanik ventilasyon uygulanmalıdır.
• Beslenme: Erken enteral beslenme, bağırsak motilitesini ve mukozal iyileşmeyi destekler. Ancak hemodinamik instabilite veya aktif kanama durumunda enteral beslenme ertelenmelidir.
• Tromboprofilaksi: YBÜ'de yatan hastalarda tromboemboli riski yüksektir. Risk-fayda oranı değerlendirilerek düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH) veya diğer antitrombotik ajanlarla profilaksi yapılmalıdır.
• Stres Ülseri Profilaksisi: YBÜ'de yatan hastalarda stres ülseri riski yüksektir. PPİ veya H2 reseptör antagonistleri ile profilaksi yapılmalıdır.
• Enfeksiyon Kontrolü: YBÜ'de yatan hastalarda enfeksiyon riski yüksektir. Sıkı hijyen kurallarına uyulmalı ve enfeksiyon belirtileri yakından takip edilmelidir.
• Ağrı Yönetimi: Ağrı, hastanın hemodinamik durumunu ve iyileşmesini olumsuz etkileyebilir. Uygun analjeziklerle ağrı kontrolü sağlanmalıdır.
• Psikolojik Destek: GİS kanaması olan hastalar, anksiyete ve depresyon gibi psikolojik sorunlar yaşayabilir. Psikolojik destek sağlanmalıdır.

Prognoz ve Komplikasyonlar

GİS kanamalarının prognozu, kanamanın nedeni, şiddeti, hastanın genel sağlık durumu ve uygulanan tedaviye bağlı olarak değişir. Erken tanı ve uygun tedavi ile mortalite oranları azaltılabilir.

Komplikasyonlar

• Hipovolemik Şok: Şiddetli kanamalarda hipovolemik şok gelişebilir.
• Akut Böbrek Yetmezliği: Hipovolemi ve renal hipoperfüzyon nedeniyle akut böbrek yetmezliği gelişebilir.
• Akut Solunum Yetmezliği: Aspirasyon veya transfüzyona bağlı akciğer hasarı nedeniyle akut solunum yetmezliği gelişebilir.
• Miyokardiyal İskemi: Hipovolemi ve anemi, miyokardiyal iskemiye yol açabilir.
• Enfeksiyon: Özellikle sirozlu hastalarda enfeksiyon riski yüksektir.
• Tekrarlayan Kanama: Kanama kontrol altına alınsa bile tekrarlama riski vardır.
• Ölüm: Şiddetli kanamalarda ölüm riski vardır.

Güncel Kılavuzlar ve Öneriler

GİS kanamalarının yönetimi ile ilgili birçok kılavuz bulunmaktadır. Bunlar arasında Amerikan Gastroenteroloji Derneği (AGA), Avrupa Gastroenteroloji Derneği (EASL) ve İngiliz Gastroenteroloji Derneği (BSG) kılavuzları en çok kabul görenlerdir. Bu kılavuzlar, tanı, tedavi ve yönetim stratejileri hakkında güncel öneriler sunmaktadır.

• AGA Kılavuzları: ÜGİS ve AGİS kanamalarının yönetimi ile ilgili kapsamlı kılavuzlar sunar.
• EASL Kılavuzları: Varis kanamalarının yönetimi ile ilgili güncel öneriler sunar.
• BSG Kılavuzları: GİS kanamalarının yönetimi ile ilgili pratik ve klinik odaklı kılavuzlar sunar.

Sonuç

Gastrointestinal sistem kanamaları, yoğun bakım ünitelerinde sık karşılaşılan ve mortalite oranları yüksek klinik durumlardır. Hızlı tanı, resüsitasyon, kanamanın kontrol altına alınması ve altta yatan nedenin tedavisi, hasta sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirebilir. Medikal tedavi, endoskopik tedavi, anjiyografik embolizasyon ve cerrahi tedavi, kanamanın kontrol altına alınmasında kullanılan önemli yöntemlerdir. Yoğun bakım yönetiminde hemodinamik monitorizasyon, sıvı dengesi, solunum desteği, beslenme, tromboprofilaksi, stres ülseri profilaksisi, enfeksiyon kontrolü, ağrı yönetimi ve psikolojik destek gibi faktörlere dikkat etmek önemlidir. Güncel kılavuzlar ve literatür eşliğinde, GİS kanaması olan hastaların yoğun bakımda yönetimi, multidisipliner bir yaklaşımla ele alınmalıdır.