Genel Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesinde Sepsis Yönetimi: Güncel Yaklaşımlar ve Hasta Bakımı

Sepsis, enfeksiyona karşı vücudun verdiği kontrolsüz ve aşırı yanıt sonucu ortaya çıkan, organ yetmezliğine ve ölüme yol açabilen hayatı tehdit eden bir klinik tablodur. Genel cerrahi yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) sepsis, sık karşılaşılan ve yüksek mortalite oranlarına sahip bir durumdur. Bu blog yazısında, genel cerrahi YBÜ'sinde sepsis yönetimine yönelik güncel yaklaşımları ve hasta bakımını detaylı bir şekilde ele alacağız.

Sepsis: Tanım ve Patofizyoloji

Sepsis Tanımı

Sepsis, 2016 yılında yayınlanan Sepsis-3 konsensüsüne göre "enfeksiyona karşı disregüle olmuş konak yanıtı sonucu ortaya çıkan hayatı tehdit eden organ disfonksiyonu" olarak tanımlanmaktadır. Organ disfonksiyonu, klinik olarak SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) skoru veya Quick SOFA (qSOFA) skoru ile değerlendirilir. Septik şok ise, sepsis varlığında yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen vazopresör ihtiyacı ve laktat düzeyinin >2 mmol/L olması durumudur.

Sepsis Patofizyolojisi

Sepsis patofizyolojisi oldukça karmaşıktır ve enfeksiyon etkenine, konakçı faktörlerine ve immün sistemin yanıtına bağlı olarak değişiklik gösterir. Temel olarak, enfeksiyon etkenleri (bakteriler, virüsler, mantarlar) konakçı hücreleri ile etkileşime girerek immün sistemi aktive eder. Bu aktivasyon, pro-inflamatuar sitokinlerin (TNF-α, IL-1, IL-6) ve anti-inflamatuar sitokinlerin (IL-10) salınımına yol açar. Pro-inflamatuar sitokinler, vazodilatasyon, artmış vasküler permeabilite, koagülasyon aktivasyonu ve lökosit adezyonuna neden olur. Bu olaylar, mikrovasküler tromboz, doku hipoksisi ve organ hasarına yol açar. Aynı zamanda, anti-inflamatuar sitokinler immün sistemi baskılayarak sekonder enfeksiyon riskini artırır.

Sepsis patofizyolojisinde rol oynayan önemli faktörler şunlardır:

• İmmün Sistem Disregülasyonu: Sepsiste, pro-inflamatuar ve anti-inflamatuar yanıtlar arasındaki denge bozulur. Aşırı inflamasyon doku hasarına neden olurken, immün supresyon sekonder enfeksiyonlara yatkınlığı artırır.
• Endotel Hasarı: Sepsiste, endotel hücreleri hasar görür ve vasküler permeabilite artar. Bu durum, intravasküler sıvının interstisyel alana geçmesine ve hipotansiyona yol açar.
• Koagülasyon Bozuklukları: Sepsiste, koagülasyon kaskadı aktive olur ve yaygın intravasküler koagülasyon (DİK) gelişebilir. DİK, mikrovasküler tromboz ve organ yetmezliğine katkıda bulunur.
• Mitokondriyal Disfonksiyon: Sepsiste, mitokondrilerin enerji üretme kapasitesi azalır. Bu durum, hücre ölümüne ve organ yetmezliğine yol açar.

Genel Cerrahi YBÜ'de Sepsis Nedenleri

Genel cerrahi YBÜ'de sepsis, çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir. En sık görülen nedenler şunlardır:

• Postoperatif Enfeksiyonlar: Ameliyat sonrası yara enfeksiyonları, pnömoni, üriner sistem enfeksiyonları ve kateter ilişkili enfeksiyonlar sepsis nedeni olabilir. Özellikle kompleks cerrahi işlemler, uzun süren ameliyatlar ve immünsüpresif hastalarda postoperatif enfeksiyon riski daha yüksektir.
• İntra-abdominal Enfeksiyonlar: Peritonit, apse, pankreatit gibi intra-abdominal enfeksiyonlar sepsis gelişimine yol açabilir. Perforasyon, anastomoz kaçağı ve diğer cerrahi komplikasyonlar intra-abdominal enfeksiyon riskini artırır.
• Pnömoni: Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) ve aspirasyon pnömonisi, genel cerrahi YBÜ'de sık görülen sepsis nedenlerindendir. Entübasyon, mekanik ventilasyon ve bilinç değişikliği aspirasyon riskini artırır.
• Kateter İlişkili Enfeksiyonlar: Santral venöz kateterler ve üriner kateterler, sepsis gelişimine katkıda bulunabilir. Kateterlerin yerleştirilmesi ve bakımı sırasında asepsi kurallarına uyulmaması enfeksiyon riskini artırır.
• İmmün Süpresyon: Kanser, kemoterapi, immünsüpresif ilaç kullanımı ve malnütrisyon gibi durumlar immün sistemi zayıflatarak sepsis riskini artırır.

Sepsis Tanısı

Sepsisin erken tanısı, mortaliteyi azaltmada kritik öneme sahiptir. Tanı, klinik bulgular, laboratuvar testleri ve radyolojik incelemelerin kombinasyonu ile konulur.

Klinik Bulgular

Sepsis şüphesi uyandıran klinik bulgular şunlardır:

• Ateş veya hipotermi: Vücut ısısının >38°C veya <36°C olması.
• Taşikardi: Kalp hızının >90 atım/dakika olması.
• Taşipne: Solunum hızının >20 solunum/dakika olması.
• Bilinç değişikliği: Konfüzyon, letarji veya koma.
• Hipotansiyon: Sistolik kan basıncının <90 mmHg veya ortalama arter basıncının <65 mmHg olması.
• Oligüri: İdrar çıkışının azalması.
• Ciltte değişiklikler: Beneklenme, soğuk ve nemli cilt.

Laboratuvar Testleri

Sepsis tanısında kullanılan laboratuvar testleri şunlardır:

• Tam Kan Sayımı (CBC): Lökositoz (beyaz küre sayısının artması) veya lökopeni (beyaz küre sayısının azalması) sepsis düşündürebilir.
• Kan Kültürü: Enfeksiyon etkenini belirlemek için kan kültürü alınmalıdır. Kültür sonuçları genellikle 24-72 saat içinde çıkar.
• Biyokimya: Böbrek fonksiyon testleri (üre, kreatinin), karaciğer fonksiyon testleri (AST, ALT, bilirubin), elektrolitler (sodyum, potasyum, klor) ve glukoz düzeyleri değerlendirilmelidir.
• Arteriyel Kan Gazı (ABG): Hipoksemi (düşük oksijen seviyesi), hiperkapni (yüksek karbondioksit seviyesi) ve metabolik asidoz değerlendirilmelidir.
• Laktat: Serum laktat düzeyi, doku hipoksisini gösterir ve sepsis şiddetini belirlemede kullanılır. Laktat düzeyinin >2 mmol/L olması septik şok düşündürür.
• Prokalsitonin (PCT): PCT, bakteriyel enfeksiyonlara özgü bir belirteçtir ve sepsis tanısında yardımcı olabilir. Yüksek PCT düzeyleri bakteriyel enfeksiyonu düşündürür.
• Koagülasyon Testleri: Protrombin zamanı (PT), parsiyel tromboplastin zamanı (PTT) ve fibrinojen düzeyleri değerlendirilerek koagülasyon bozuklukları araştırılmalıdır.
• D-dimer: D-dimer, fibrinin yıkım ürünüdür ve DİK şüphesi varsa değerlendirilmelidir.

Radyolojik İncelemeler

Enfeksiyon odağını belirlemek ve diğer olası nedenleri dışlamak için radyolojik incelemeler yapılabilir. En sık kullanılan radyolojik incelemeler şunlardır:

• Akciğer Grafisi: Pnömoni veya akciğer ödemini değerlendirmek için kullanılır.
• Bilgisayarlı Tomografi (BT): Abdominal apseler, peritonit, pankreatit ve diğer intra-abdominal enfeksiyonları değerlendirmek için kullanılır.
• Ultrasonografi: Safra kesesi iltihabı, apse ve diğer intra-abdominal enfeksiyonları değerlendirmek için kullanılabilir.

Sepsis Yönetimi

Sepsis yönetimi, erken tanı, hızlı resüsitasyon, enfeksiyon kontrolü ve organ fonksiyonlarının desteklenmesini içerir. Sepsis yönetiminde kullanılan güncel yaklaşımlar şunlardır:

Erken Tanı ve Hızlı Resüsitasyon

Sepsis tanısı konulduktan sonra, hızlı resüsitasyon başlanmalıdır. Resüsitasyonun temel hedefleri şunlardır:

• Hipotansiyonun Düzeltilmesi: Kristaloid sıvılar (Ringer laktat veya serum fizyolojik) ile sıvı resüsitasyonu başlanmalıdır. İlk 3 saat içinde 30 ml/kg sıvı verilmesi önerilir. Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon devam ederse, vazopresörler (norepinefrin) başlanmalıdır.
• Doku Perfüzyonunun Sağlanması: Ortalama arter basıncının (OAB) ≥65 mmHg ve santral venöz oksijen saturasyonunun (ScvO2) ≥70% olması hedeflenir. Gerekirse, inotropik ajanlar (dobutamin) kullanılabilir.
• Hiperlaktateminin Düzeltilmesi: Serum laktat düzeyinin normal sınırlara indirilmesi hedeflenir. Laktat klirensi, doku perfüzyonunun iyileştiğini gösterir.

Enfeksiyon Kontrolü

Enfeksiyon kontrolü, sepsis yönetiminin önemli bir parçasıdır. Enfeksiyon kontrolü için yapılması gerekenler şunlardır:

• Antibiyotik Tedavisi: Sepsis tanısı konulduktan sonra, mümkün olan en kısa sürede geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Antibiyotik seçimi, enfeksiyon odağına ve olası etkenlere göre belirlenir. Kan kültürü sonuçları çıktıktan sonra, antibiyotik tedavisi daraltılabilir.
• Enfeksiyon Odağının Kontrolü: Enfeksiyon odağı cerrahi olarak drene edilmeli veya temizlenmelidir. Apse drenajı, peritonit tedavisi ve enfekte kateterlerin çıkarılması enfeksiyon kontrolünde önemlidir.

Organ Fonksiyonlarının Desteklenmesi

Sepsiste, organ yetmezliği gelişebilir ve organ fonksiyonlarının desteklenmesi gerekebilir. Organ fonksiyonlarının desteklenmesi için yapılması gerekenler şunlardır:

• Mekanik Ventilasyon: Akut solunum yetmezliği (ARDS) gelişen hastalarda mekanik ventilasyon uygulanmalıdır. Akciğer koruyucu ventilasyon stratejileri (düşük tidal volüm, yüksek PEEP) kullanılmalıdır.
• Renal Replasman Tedavisi (RRT): Akut böbrek yetmezliği gelişen hastalarda RRT (hemodiyaliz veya sürekli venovenöz hemofiltrasyon) uygulanmalıdır.
• Beslenme: Erken enteral beslenme, barsak bariyerini korur ve immün sistemi destekler. Enteral beslenme mümkün değilse, parenteral beslenme uygulanabilir.
• Kan Şekeri Kontrolü: Hiperglisemi, immün fonksiyonları bozabilir ve enfeksiyon riskini artırabilir. Kan şekeri düzeyinin 140-180 mg/dL arasında tutulması hedeflenir.
• Stres Ülseri Profilaksisi: Proton pompa inhibitörleri (PPI) veya H2 reseptör antagonistleri kullanılarak stres ülseri riski azaltılabilir.
• Derin Ven Trombozu (DVT) Profilaksisi: Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) veya mekanik profilaksi (kompresyon çorapları) kullanılarak DVT riski azaltılabilir.

Sepsis Yönetiminde Güncel Yaklaşımlar

Sepsis yönetiminde sürekli olarak yeni yaklaşımlar geliştirilmektedir. Son yıllarda öne çıkan güncel yaklaşımlar şunlardır:

Hedefe Yönelik Sıvı Tedavisi

Sepsiste sıvı tedavisi, hemodinamik parametreleri iyileştirmeyi ve doku perfüzyonunu sağlamayı hedefler. Ancak, aşırı sıvı verilmesi akciğer ödemine ve diğer komplikasyonlara yol açabilir. Bu nedenle, hedefe yönelik sıvı tedavisi (goal-directed fluid therapy) önerilmektedir. Hedefe yönelik sıvı tedavisi, hastanın sıvı ihtiyacını dinamik olarak değerlendirmeyi ve sıvı resüsitasyonunu buna göre ayarlamayı içerir. Sıvı ihtiyacını değerlendirmek için kullanılan yöntemler şunlardır:

• Pasif Bacak Kaldırma Testi (PLR): Bacakların yukarı kaldırılması, kalbe dönen kan miktarını artırır. PLR sonrası kan basıncı veya kardiyak outputta artış olması, hastanın sıvıya yanıt vereceğini gösterir.
• Sıvı Bolus Uygulaması: Küçük miktarlarda sıvı verilerek hastanın hemodinamik yanıtı değerlendirilir. Kan basıncı veya kardiyak outputta artış olması, hastanın sıvıya yanıt vereceğini gösterir.
• Kardiyak Output Ölçümü: Pulmoner arter kateteri veya non-invaziv kardiyak output monitörleri kullanılarak kardiyak output ölçülebilir. Kardiyak outputun artması, doku perfüzyonunun iyileştiğini gösterir.

Vazopresör Kullanımı

Sepsiste hipotansiyonun düzeltilmesi için vazopresörler kullanılır. Norepinefrin, ilk tercih edilen vazopresördür. Norepinefrin, alfa-adrenerjik reseptörleri uyararak vazokonstriksiyon yapar ve kan basıncını artırır. Norepinefrine yanıt alınamazsa, vazopressin veya epinefrin eklenebilir.

Kortikosteroid Kullanımı

Septik şokta adrenal yetmezlik gelişebilir. Adrenal yetmezlik şüphesi varsa, kortikosteroid (hidrokortizon) tedavisi başlanabilir. Kortikosteroidler, vazopresör ihtiyacını azaltabilir ve mortaliteyi iyileştirebilir.

İmmünoterapi

Sepsiste immün sistemin disregülasyonu, sekonder enfeksiyon riskini artırır. İmmünoterapi, immün sistemi modüle ederek sepsis tedavisinde yardımcı olabilir. İmmünoterapide kullanılan ajanlar şunlardır:

• İntravenöz İmmünglobulin (IVIG): IVIG, immün sistemi güçlendirerek enfeksiyonlara karşı koruma sağlar.
• Granülosit Koloni Stimüle Edici Faktör (G-CSF): G-CSF, nötrofil üretimini artırarak enfeksiyonlarla savaşmaya yardımcı olur.
• Anti-TNF-α Antikorları: TNF-α, sepsis patofizyolojisinde rol oynayan önemli bir sitokindir. Anti-TNF-α antikorları, TNF-α'nın etkisini bloke ederek inflamasyonu azaltır.

Ekstrakorporeal Kan Temizleme Teknikleri

Ekstrakorporeal kan temizleme teknikleri, kandan sitokinleri ve diğer inflamatuar mediatörleri uzaklaştırarak sepsis tedavisinde yardımcı olabilir. Bu teknikler şunlardır:

• Hemoadsorpsiyon: Hemoadsorpsiyon kolonları, kandan sitokinleri ve diğer inflamatuar mediatörleri adsorbe eder.
• Plazmaferez: Plazmaferez, hastanın plazmasını uzaklaştırır ve yerine donör plazması veya albumin solüsyonu verir.

Hasta Bakımı

Genel cerrahi YBÜ'de sepsisli hastaların bakımı multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Hasta bakımının temel unsurları şunlardır:

Hemodinamik Monitorizasyon

Sepsisli hastaların hemodinamik durumu sürekli olarak izlenmelidir. Kan basıncı, kalp hızı, santral venöz basınç (SVP), santral venöz oksijen saturasyonu (ScvO2) ve idrar çıkışı düzenli olarak takip edilmelidir.

Solunum Desteği

Akut solunum yetmezliği gelişen hastalara mekanik ventilasyon uygulanmalıdır. Akciğer koruyucu ventilasyon stratejileri (düşük tidal volüm, yüksek PEEP) kullanılmalıdır.

Beslenme Desteği

Erken enteral beslenme, barsak bariyerini korur ve immün sistemi destekler. Enteral beslenme mümkün değilse, parenteral beslenme uygulanabilir.

Cilt Bakımı

Yatak yaralarını önlemek için hastaların pozisyonu düzenli olarak değiştirilmelidir. Cilt temizliği ve nemlendirilmesi yapılmalıdır.

Ağız Bakımı

Ağız kuruluğunu önlemek ve oral hijyeni sağlamak için düzenli ağız bakımı yapılmalıdır.

Göz Bakımı

Göz kuruluğunu önlemek için suni gözyaşı damlaları kullanılmalıdır.

Psikolojik Destek

Sepsisli hastalar ve aileleri için psikolojik destek sağlanmalıdır. Hastaların anksiyete ve depresyon belirtileri değerlendirilmeli ve uygun tedavi başlanmalıdır.

Sepsis Önleme Stratejileri

Sepsis önleme stratejileri, enfeksiyon riskini azaltmayı ve immün sistemi güçlendirmeyi hedefler. Sepsis önleme stratejileri şunlardır:

• El Hijyeni: El hijyeni, enfeksiyonların yayılmasını önlemede en etkili yöntemdir. Sağlık çalışanları, hastalarla temas etmeden önce ve sonra ellerini yıkamalı veya alkol bazlı el antiseptiği kullanmalıdır.
• Kateter Bakımı: Santral venöz kateterler ve üriner kateterler, enfeksiyon riskini artırabilir. Kateterlerin yerleştirilmesi ve bakımı sırasında asepsi kurallarına uyulmalıdır. Kateterler gereksiz yere kullanılmamalı ve mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalıdır.
• Aşılama: Grip ve pnömokok aşıları, enfeksiyon riskini azaltabilir. Risk altındaki hastaların aşılanması önerilir.
• Beslenme Desteği: Yeterli beslenme, immün sistemi güçlendirir ve enfeksiyonlara karşı direnci artırır. Malnütrisyonu olan hastaların beslenme desteği alması önemlidir.
• Kan Şekeri Kontrolü: Hiperglisemi, immün fonksiyonları bozabilir ve enfeksiyon riskini artırabilir. Kan şekeri düzeyinin kontrol altında tutulması önemlidir.
• Antibiyotik Yönetimi: Gereksiz antibiyotik kullanımı, antibiyotik direncine yol açabilir. Antibiyotikler, sadece gerekli durumlarda ve uygun dozlarda kullanılmalıdır.

Sonuç

Sepsis, genel cerrahi YBÜ'de sık karşılaşılan ve yüksek mortalite oranlarına sahip bir durumdur. Erken tanı, hızlı resüsitasyon, enfeksiyon kontrolü ve organ fonksiyonlarının desteklenmesi, sepsis yönetiminin temel unsurlarıdır. Sepsis yönetiminde kullanılan güncel yaklaşımlar, hedefe yönelik sıvı tedavisi, vazopresör kullanımı, kortikosteroid kullanımı, immünoterapi ve ekstrakorporeal kan temizleme tekniklerini içerir. Hasta bakımı, hemodinamik monitorizasyon, solunum desteği, beslenme desteği, cilt bakımı, ağız bakımı, göz bakımı ve psikolojik desteği kapsar. Sepsis önleme stratejileri, enfeksiyon riskini azaltmayı ve immün sistemi güçlendirmeyi hedefler. Bu blog yazısında sunulan bilgiler, genel cerrahi YBÜ'sinde sepsisli hastaların bakımını iyileştirmeye ve mortaliteyi azaltmaya yardımcı olabilir.