Anesteziyoloji ve ReanimasyonYoğun BakımGöğüs CerrahisiPulmonoloji

Göğüs Cerrahisi Yoğun Bakım Ünitesinde Hastaların Takibi ve Yönetimi: Kritik Bakım Protokolleri

Göğüs cerrahisi yoğun bakım ünitesi (YBÜ), karmaşık cerrahi işlemler geçirmiş hastaların postoperatif dönemde yoğun ve titiz bakımını gerektiren kritik bir alandır. Bu hastalarda solunum yetmezliği, kardiyovasküler instabilite, enfeksiyon ve diğer komplikasyonlar sıkça görülebilir. Bu nedenle, etkin bir takip ve yönetim için standartlaştırılmış kritik bakım protokollerinin uygulanması hayati önem taşır. Bu yazıda, göğüs cerrahisi YBÜ'sinde hastaların takibi ve yönetiminde kullanılan temel protokolleri ve dikkat edilmesi gereken noktaları detaylı bir şekilde inceleyeceğiz.

1. Kabul ve İlk Değerlendirme

1.1. Hasta Kabul Kriterleri

Göğüs cerrahisi YBÜ'ne hasta kabul kriterleri, hastanın cerrahi işleminin karmaşıklığı, preoperatif risk faktörleri ve postoperatif durumuna göre belirlenir. Genellikle aşağıdaki durumlar YBÜ'ne kabul endikasyonları arasındadır:

• Major cerrahi girişimler: Akciğer rezeksiyonları (lobektomi, pnömonektomi), özofagus rezeksiyonları, mediastinal tümör eksizyonları, trakeal rezeksiyonlar.
• Kardiyovasküler instabilite: Hipotansiyon, aritmi, akut koroner sendrom.
• Solunum yetmezliği: PaO2/FiO2 oranının düşük olması, yüksek PCO2 değerleri, mekanik ventilasyon ihtiyacı.
• Nörolojik problemler: Bilinç değişikliği, inme, nöbet.
• Ciddi komorbiditeler: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, diabetes mellitus.
• Beklenmedik intraoperatif komplikasyonlar: Kanama, pnömotoraks, kardiyak arrest.

1.2. İlk Değerlendirme ve Stabilizasyon

Hasta YBÜ'ne kabul edildiğinde, hızlı ve sistematik bir değerlendirme yapılmalıdır. Bu değerlendirme aşağıdaki adımları içerir:

1. Hava yolu açıklığının sağlanması: Endotrakeal entübasyon veya trakeostomi ihtiyacının değerlendirilmesi.
2. Solunumun değerlendirilmesi: Solunum hızı, derinliği, saturasyon, yardımcı solunum kaslarının kullanımı.
3. Dolaşımın değerlendirilmesi: Kalp hızı, kan basıncı, periferik perfüzyon, idrar çıkışı.
4. Nörolojik durumun değerlendirilmesi: Bilinç düzeyi (Glasgow Koma Skalası - GKS), pupiller refleksler.
5. Ağrı değerlendirmesi: Ağrı skalası (VAS, NRS) kullanılarak ağrının şiddetinin belirlenmesi.
6. Cerrahi alanın değerlendirilmesi: Kanama, enfeksiyon belirtileri, drenaj miktarı.
7. Laboratuvar tetkikleri: Tam kan sayımı, biyokimya, kan gazları, koagülasyon testleri, kültürler.
8. Görüntüleme: Akciğer grafisi, bilgisayarlı tomografi (BT) (gerektiğinde).

İlk değerlendirmenin ardından, hastanın stabilizasyonu için gerekli müdahaleler yapılmalıdır. Bunlar arasında oksijen tedavisi, mekanik ventilasyon, sıvı resüsitasyonu, vazopressör kullanımı, analjezi ve sedasyon yer alır.

2. Solunum Yönetimi

2.1. Mekanik Ventilasyon

Göğüs cerrahisi hastalarının önemli bir kısmı postoperatif dönemde mekanik ventilasyona ihtiyaç duyar. Mekanik ventilasyon stratejisi, hastanın akciğer patolojisine ve fizyolojik durumuna göre belirlenmelidir. Akciğer koruyucu ventilasyon stratejileri (lung protective ventilation - LPV) genellikle tercih edilir. LPV, düşük tidal volüm (6-8 ml/kg ideal vücut ağırlığı), plato basıncının 30 cmH2O altında tutulması ve PEEP (pozitif ekspirasyon sonu basıncı) uygulanmasını içerir.

• Ventilatör Modları:
  • Hacim Kontrollü Ventilasyon (VCV): Belirlenen tidal volümün uygulanmasını sağlar.
  • Basınç Kontrollü Ventilasyon (PCV): Belirlenen basınç seviyesinin uygulanmasını sağlar.
  • Basınç Destekli Ventilasyon (PSV): Hastanın solunum çabalarını destekler.
  • SIMV (Senkronize Aralıklı Zorunlu Ventilasyon): Hastanın kendi solunum çabalarıyla senkronize zorunlu solunumlar sağlar.
• PEEP (Pozitif Ekspirasyon Sonu Basıncı): Alveollerin kapanmasını engellemeye ve oksijenasyonu iyileştirmeye yardımcı olur.
• FiO2 (İnhale Edilen Oksijen Oranı): Hedef saturasyona ulaşmak için ayarlanır.

2.2. Weaning (Ventilatörden Ayırma)

Hastanın klinik durumu iyileştikçe, mekanik ventilasyondan ayırma süreci başlatılmalıdır. Weaning başarısı için aşağıdaki kriterlerin karşılanması önemlidir:

• Yeterli oksijenasyon: PaO2/FiO2 > 200, SpO2 > 90% (FiO2 ≤ 0.4 iken)
• Hemodinamik stabilite: Vazopressör ihtiyacının minimal olması.
• Yeterli solunum gücü: Negatif inspiratuar basınç (NIF) > -20 cmH2O, solunum hızı < 30/dakika.
• Uyanıklık ve işbirliği: Hastanın komutlara uyabilmesi.

Weaning yöntemleri arasında basınç destekli ventilasyon (PSV) ile spontan solunum denemesi (SBT) en sık kullanılanlardır. SBT genellikle 30-120 dakika süreyle uygulanır ve hastanın tolere etmesi durumunda ekstübasyona geçilir.

2.3. Akciğer Fizyoterapisi

Akciğer fizyoterapisi, atelektazi, pnömoni ve diğer solunum komplikasyonlarını önlemek için önemli bir rol oynar. Akciğer fizyoterapisi yöntemleri şunları içerir:

• Postural drenaj: Akciğerlerin farklı bölgelerindeki sekresyonların yer değiştirmesini sağlar.
• Perküsyon ve vibrasyon: Sekresyonların gevşetilmesine yardımcı olur.
• Öksürme egzersizleri: Sekresyonların atılmasını kolaylaştırır.
• Derin solunum egzersizleri: Akciğer kapasitesini artırır.
• İnsentif spirometri: Derin solunumları teşvik eder.

2.4. Non-invaziv Ventilasyon (NIV)

Seçilmiş hastalarda, mekanik ventilasyondan kaçınmak veya ekstübasyon sonrası solunum desteği sağlamak için NIV kullanılabilir. NIV, özellikle KOAH'lı hastalarda ve postoperatif atelektazisi olan hastalarda faydalı olabilir. Ancak, NIV başarısızlığı durumunda gecikmeden entübasyon yapılmalıdır.

3. Kardiyovasküler Yönetim

3.1. Hemodinamik Monitorizasyon

Göğüs cerrahisi hastalarının hemodinamik durumu yakından takip edilmelidir. Bu amaçla invaziv ve non-invaziv yöntemler kullanılır:

• Non-invaziv monitorizasyon:
  • Elektrokardiyografi (EKG): Aritmi tespiti ve iskemi takibi için.
  • Kan basıncı: Arteryel kan basıncı (ABP) veya non-invaziv kan basıncı (NIBP) ölçümü.
  • Santral venöz basınç (SVB): Sıvı dengesi ve kardiyak dolum basınçlarının değerlendirilmesi için (santral venöz kateter yoluyla).
  • Pulse oksimetri: Oksijen saturasyonunun sürekli takibi.
• İnvaziv monitorizasyon:
  • Arteryel kateter: Sürekli kan basıncı takibi ve kan gazı analizi için.
  • Pulmoner arter kateteri (Swan-Ganz kateteri): Kardiyak output, pulmoner arter basıncı ve pulmoner kapiller kama basıncının (PCWP) ölçülmesi için (seçilmiş hastalarda).
  • Santral venöz kateter: Sıvı resüsitasyonu, ilaç uygulaması ve SVB ölçümü için.

3.2. Sıvı Yönetimi

Göğüs cerrahisi hastalarında uygun sıvı dengesinin sağlanması kritik öneme sahiptir. Hem hipovolemi hem de hipervolemi komplikasyonlara yol açabilir. Sıvı resüsitasyonu, hastanın klinik durumuna, hemodinamik parametrelerine ve idrar çıkışına göre yönlendirilmelidir.

• Hipovolemi: Sıvı açığı, kan kaybı veya dehidratasyon nedeniyle oluşabilir. Kristaloidler (serum fizyolojik, Ringer laktat) genellikle ilk tercih edilen sıvılardır. Kolloidler (albumin) de kullanılabilir.
• Hipervolemi: Aşırı sıvı yüklenmesi, pulmoner ödem ve solunum yetmezliğine yol açabilir. Diüretikler (furosemid) sıvı fazlalığını gidermek için kullanılabilir.

3.3. Vazopressör ve İnotrop Kullanımı

Hipovolemiye rağmen hipotansiyon devam ediyorsa, vazopressörler (norepinefrin, dopamin) kullanılabilir. Vazopressörler, kan damarlarını daraltarak kan basıncını yükseltirler. Kardiyak output düşükse, inotroplar (dobutamin) kullanılabilir. İnotroplar, kalbin kasılma gücünü artırarak kardiyak outputu yükseltirler.

3.4. Aritmi Yönetimi

Göğüs cerrahisi hastalarında atriyal fibrilasyon, ventriküler taşikardi ve bradikardi gibi aritmiler sıkça görülebilir. Aritmiye neden olan faktörler (hipoksi, elektrolit dengesizliği, ilaçlar) düzeltilmelidir. Gerekirse antiaritmik ilaçlar (amiodaron, metoprolol) veya kardiyoversiyon uygulanabilir.

4. Ağrı Yönetimi

4.1. Ağrı Değerlendirmesi

Postoperatif ağrı, hastaların konforunu ve iyileşme sürecini olumsuz etkileyebilir. Ağrı, düzenli olarak ağrı skalaları (VAS, NRS) kullanılarak değerlendirilmelidir. Ağrının yeri, şiddeti, karakteri ve tetikleyici faktörler belirlenmelidir.

4.2. Farmakolojik Ağrı Yönetimi

Ağrı yönetimi, farmakolojik ve non-farmakolojik yöntemlerin kombinasyonunu içermelidir.

• Opioidler: Morfin, fentanil, hidromorfon gibi opioidler, şiddetli ağrı için kullanılabilir. Ancak, solunum depresyonu, bulantı, kusma ve kabızlık gibi yan etkileri nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır.
• Non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar (NSAID'ler): İbuprofen, diklofenak gibi NSAID'ler, hafif ve orta şiddetli ağrı için kullanılabilir. Ancak, böbrek yetmezliği ve gastrointestinal kanama riskini artırabilirler.
• Parasetamol: Hafif ve orta şiddetli ağrı için güvenli bir seçenektir.
• Nöropatik ağrı ilaçları: Gabapentin, pregabalin gibi ilaçlar, sinir hasarına bağlı ağrı için kullanılabilir.
• Lokal anestezikler: Bupivakain, lidokain gibi lokal anestezikler, epidural analjezi veya interkostal sinir blokajı için kullanılabilir.

4.3. Non-farmakolojik Ağrı Yönetimi

Non-farmakolojik yöntemler, ağrı yönetiminde tamamlayıcı bir rol oynar.

• Pozisyon verme: Rahat bir pozisyon, ağrıyı azaltabilir.
• Soğuk veya sıcak uygulama: Ağrılı bölgeye soğuk veya sıcak uygulama, ağrıyı hafifletebilir.
• Masaj: Kas gerginliğini azaltarak ağrıyı hafifletebilir.
• Gevşeme teknikleri: Derin solunum, meditasyon, müzik dinleme gibi gevşeme teknikleri, ağrıyı azaltabilir.
• Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS): Ağrılı bölgeye elektrik akımı uygulayarak ağrıyı hafifletebilir.

4.4. Epidural Analjezi

Epidural analjezi, postoperatif ağrı yönetiminde etkili bir yöntemdir. Torakal epidural kateter yerleştirilerek lokal anestezik (bupivakain) ve opioid (fentanil) kombinasyonu verilir. Epidural analjezi, özellikle torakotomi veya torakoabdominal cerrahi geçiren hastalarda tercih edilir. Ancak, hipotansiyon, idrar retansiyonu ve enfeksiyon gibi komplikasyonlara neden olabilir.

5. Enfeksiyon Kontrolü

5.1. Enfeksiyon Risk Faktörleri

Göğüs cerrahisi hastaları, postoperatif enfeksiyonlar açısından yüksek risk altındadır. Enfeksiyon riskini artıran faktörler şunlardır:

• Cerrahi işlem süresi: Uzun süren cerrahi işlemler, enfeksiyon riskini artırır.
• Bağışıklık sisteminin baskılanması: İmmünosupresif ilaçlar veya altta yatan hastalıklar, enfeksiyon riskini artırır.
• Yetersiz beslenme: Yetersiz beslenme, bağışıklık sistemini zayıflatır.
• İnvaziv kateterler: Santral venöz kateterler, arteryel kateterler ve üriner kateterler, enfeksiyon kaynağı olabilir.
• Mekanik ventilasyon: Ventilasyonla ilişkili pnömoni (VAP) riski.
• Drenler: Plevral drenler, enfeksiyon kaynağı olabilir.

5.2. Enfeksiyon Önleme Stratejileri

Enfeksiyonları önlemek için aşağıdaki stratejiler uygulanmalıdır:

• El hijyeni: Eller, su ve sabunla veya alkol bazlı el antiseptiği ile sık sık yıkanmalıdır.
• Cerrahi alanın hazırlanması: Cerrahi alan, antiseptik solüsyonlarla (klorheksidin veya iyotlu povidon) uygun şekilde hazırlanmalıdır.
• Antibiyotik profilaksisi: Cerrahi işlemden önce uygun antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır.
• Kateter bakımı: Kateterlerin yerleştirilmesi ve bakımı, aseptik tekniklere uygun olarak yapılmalıdır. Kateterler, gereksiz yere tutulmamalı ve mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalıdır.
• Ventilatörle ilişkili pnömoni (VAP) önleme:
  • Başın yükseltilmesi: Yatağın başı 30-45 derece yükseltilmelidir.
  • Ağız bakımı: Klorheksidinli ağız gargarası ile düzenli ağız bakımı yapılmalıdır.
  • Subglottik sekresyon aspirasyonu: Subglottik sekresyonlar düzenli olarak aspire edilmelidir.
  • Ventilatör devrelerinin sık değiştirilmemesi: Ventilatör devreleri, kirlenmedikçe sık sık değiştirilmemelidir.
• Yara bakımı: Cerrahi yara, aseptik tekniklere uygun olarak düzenli olarak temizlenmeli ve pansuman yapılmalıdır.

5.3. Enfeksiyon Tanısı ve Tedavisi

Enfeksiyon belirtileri (ateş, lökositoz, yara yerinde kızarıklık, şişlik, akıntı) varsa, uygun kültürler (kan kültürü, yara kültürü, balgam kültürü) alınmalı ve ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Kültür sonuçlarına göre antibiyotik tedavisi ayarlanmalıdır.

6. Beslenme

6.1. Beslenme İhtiyaçlarının Değerlendirilmesi

Göğüs cerrahisi hastalarının beslenme ihtiyaçları, cerrahi işlemin türüne, hastanın preoperatif beslenme durumuna ve komorbiditelerine göre değişir. Hastaların beslenme durumu, albümin, prealbümin, transferrin gibi laboratuvar parametreleri ve vücut ağırlığı takibi ile değerlendirilmelidir.

6.2. Enteral Beslenme

Enteral beslenme (besinlerin sindirim sistemi yoluyla verilmesi), mümkün olan durumlarda parenteral beslenmeye (besinlerin damar yoluyla verilmesi) tercih edilmelidir. Enteral beslenme, bağırsak fonksiyonlarını korur, enfeksiyon riskini azaltır ve hastanın iyileşme sürecini hızlandırır. Enteral beslenme, nazogastrik tüp, nazojejunal tüp veya perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) yoluyla verilebilir.

6.3. Parenteral Beslenme

Enteral beslenmenin mümkün olmadığı veya yetersiz kaldığı durumlarda, parenteral beslenme uygulanabilir. Parenteral beslenme, santral venöz kateter yoluyla verilir. Parenteral beslenme solüsyonları, amino asitler, glukoz, lipidler, vitaminler ve mineralleri içerir. Parenteral beslenme, enfeksiyon, hiperglisemi, elektrolit dengesizliği ve karaciğer fonksiyon bozukluğu gibi komplikasyonlara neden olabilir.

6.4. Beslenme Takibi

Hastaların beslenme durumu, düzenli olarak takip edilmelidir. Vücut ağırlığı, albümin, prealbümin, transferrin gibi laboratuvar parametreleri ve enteral veya parenteral beslenme toleransı değerlendirilmelidir. Beslenme planı, hastanın ihtiyaçlarına göre ayarlanmalıdır.

7. Dren Yönetimi

7.1. Plevral Drenler

Plevral drenler, plevral boşluktaki hava veya sıvıyı boşaltmak için kullanılır. Göğüs cerrahisi sonrası plevral drenler yaygın olarak kullanılır. Plevral drenlerin yerleştirilmesi, bakımı ve çıkarılması, standart protokollere uygun olarak yapılmalıdır.

• Dren Yerleştirilmesi: Drenler, cerrahi işlem sırasında veya postoperatif dönemde yerleştirilebilir. Dren yerleştirme tekniği, cerrahın tercihine ve hastanın durumuna göre değişir.
• Dren Bakımı: Drenler, düzenli olarak kontrol edilmeli ve pansuman yapılmalıdır. Drenlerin tıkanması veya yerinden çıkması önlenmelidir. Drenaj miktarı ve karakteri (seröz, serosanguinöz, pürülan) kaydedilmelidir.
• Dren Çıkarılması: Drenler, plevral boşluktaki hava veya sıvı drenajı durduğunda ve akciğer genişlediğinde çıkarılabilir. Dren çıkarılması, ağrıyı azaltmak için analjeziklerle desteklenmelidir. Dren çıkarıldıktan sonra, pnömotoraks gelişmesini önlemek için akciğer grafisi çekilmelidir.

7.2. Mediastinal Drenler

Mediastinal drenler, mediastendeki kan veya sıvıyı boşaltmak için kullanılır. Özofagus rezeksiyonu, mediastinal tümör eksizyonu veya kalp cerrahisi sonrası mediastinal drenler kullanılabilir. Mediastinal drenlerin bakımı ve çıkarılması, plevral drenlere benzerdir.

8. Tromboemboli Profilaksisi

8.1. Tromboemboli Risk Faktörleri

Göğüs cerrahisi hastaları, derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboli (PE) gibi tromboembolik olaylar açısından yüksek risk altındadır. Tromboemboli riskini artıran faktörler şunlardır:

• Cerrahi işlem: Cerrahi işlemler, kanın pıhtılaşma eğilimini artırır.
• İmmobilizasyon: Uzun süreli yatak istirahati, kan akışını yavaşlatır ve tromboz riskini artırır.
• Kanser: Kanser hastalarında tromboz riski daha yüksektir.
• Obezite: Obezite, tromboz riskini artırır.
• Yaş: İleri yaş, tromboz riskini artırır.
• Önceden geçirilmiş tromboembolik olay: Önceden tromboembolik olay geçirmiş hastalarda tromboz riski daha yüksektir.

8.2. Tromboemboli Profilaksi Yöntemleri

Tromboemboli riskini azaltmak için aşağıdaki profilaksi yöntemleri uygulanmalıdır:

• Farmakolojik profilaksi: Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH), unfraksiyone heparin (UFH) veya fondaparinuks gibi antikoagülan ilaçlar kullanılabilir. Antikoagülan ilaçların dozu, hastanın kilosuna ve böbrek fonksiyonlarına göre ayarlanmalıdır.
• Mekanik profilaksi: Aralıklı pnömatik kompresyon (APK) cihazları veya elastik bandajlar kullanılabilir. APK cihazları, bacaklardaki kan akışını hızlandırarak tromboz riskini azaltır.
• Erken mobilizasyon: Hastaların mümkün olan en kısa sürede ayağa kalkması ve yürümesi teşvik edilmelidir.

9. Deliryum Yönetimi

9.1. Deliryum Risk Faktörleri

Deliryum, akut başlangıçlı bilinç bozukluğu, dikkat eksikliği ve kognitif fonksiyonlarda değişikliklerle karakterize bir durumdur. Göğüs cerrahisi hastalarında deliryum sıkça görülebilir. Deliryum riskini artıran faktörler şunlardır:

• İleri yaş: İleri yaş, deliryum riskini artırır.
• Demans: Demansı olan hastalarda deliryum riski daha yüksektir.
• Polifarmasi: Çok sayıda ilaç kullanımı, deliryum riskini artırır.
• Uyku bozukluğu: Uyku bozukluğu, deliryum riskini artırır.
• Ağrı: Ağrı, deliryumu tetikleyebilir.
• Enfeksiyon: Enfeksiyon, deliryum riskini artırır.
• Metabolik bozukluklar: Elektrolit dengesizliği, hipoksi, hipoglisemi gibi metabolik bozukluklar, deliryum riskini artırır.

9.2. Deliryum Tanısı

Deliryum tanısı, klinik değerlendirme ve tanı araçları (Confusion Assessment Method - CAM) kullanılarak konulabilir.

9.3. Deliryum Yönetimi

Deliryum yönetimi, farmakolojik ve non-farmakolojik yöntemlerin kombinasyonunu içermelidir.

• Non-farmakolojik yöntemler:
  • Oryantasyon: Hastaya zaman, yer ve kişi hakkında bilgi verilmelidir.
  • Uyku hijyeni: Gürültüyü azaltmak, ışıkları kapatmak ve uyku saatlerini düzenlemek, uyku kalitesini artırabilir.
  • Mobilizasyon: Hastaların mümkün olan en kısa sürede ayağa kalkması ve yürümesi teşvik edilmelidir.
  • Duyu stimülasyonu: Gözlük veya işitme cihazı kullanan hastaların bunları kullanması sağlanmalıdır.
• Farmakolojik yöntemler:
  • Antipsikotikler: Haloperidol, risperidon gibi antipsikotikler, deliryum semptomlarını kontrol altına almak için kullanılabilir.

10. Hasta ve Aile Eğitimi

Hasta ve aile eğitimi, hastaların iyileşme sürecine aktif olarak katılmasını sağlar ve komplikasyon riskini azaltır. Eğitim, cerrahi işlem hakkında bilgi, postoperatif bakım, ilaç kullanımı, ağrı yönetimi, enfeksiyon önleme ve erken mobilizasyon konularını içermelidir. Aileler, hastaların duygusal ve fiziksel ihtiyaçlarını karşılamada önemli bir rol oynarlar.

Sonuç

Göğüs cerrahisi YBÜ'sinde hastaların takibi ve yönetimi, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Standartlaştırılmış kritik bakım protokollerinin uygulanması, hasta sonuçlarını iyileştirmeye ve komplikasyon riskini azaltmaya yardımcı olur. Bu protokoller, solunum yönetimi, kardiyovasküler yönetim, ağrı yönetimi, enfeksiyon kontrolü, beslenme, dren yönetimi, tromboemboli profilaksisi ve deliryum yönetimini içerir. Hasta ve aile eğitimi de, başarılı bir iyileşme süreci için önemlidir. Bu bilgilerin göğüs cerrahisi YBÜ'sinde çalışan sağlık profesyonellerine faydalı olmasını umuyoruz.