Yoğun BakımAnesteziyolojiGöğüs Cerrahisi

Göğüs Cerrahisi Yoğun Bakımında Akciğer Koruyucu Ventilasyon Stratejileri

Göğüs cerrahisi, akciğer rezeksiyonları, özofagus cerrahisi, mediastinal tümör eksizyonları ve travma gibi çeşitli prosedürleri içeren karmaşık bir alandır. Bu tür operasyonlar, özellikle önceden akciğer hastalığı olan veya uzun süreli mekanik ventilasyona ihtiyaç duyan hastalarda, postoperatif solunum yetmezliği riskini artırabilir. Akciğer koruyucu ventilasyon (LPS), bu riskleri en aza indirmeyi ve hastaların iyileşmesini optimize etmeyi amaçlayan kritik bir stratejidir. Bu yazıda, göğüs cerrahisi yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) uygulanan LPS'nin prensiplerini, hedeflerini ve pratik uygulamalarını ayrıntılı olarak inceleyeceğiz.

Giriş

Göğüs cerrahisi sonrası hastalarda solunum fonksiyon bozukluğu, morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir. Cerrahi travma, tek akciğer ventilasyonu (OLV) sırasında oluşan barotravma ve volotravma, inflamatuar mediatörlerin salınımı ve sıvı dengesizliği gibi faktörler, akciğer hasarına katkıda bulunabilir. Akciğer koruyucu ventilasyon stratejileri, bu zararlı etkileri en aza indirmeyi ve alveollerin açılıp kapanmasını (atelektazi-rekrütman) ve aşırı gerilmesini (overdistension) önlemeyi amaçlar.

Akciğer Koruyucu Ventilasyonun Temel Prensipleri

Akciğer koruyucu ventilasyonun temel prensipleri şunlardır:

• Düşük Tidal Volüm (Vt): Akciğerlerin aşırı gerilmesini önlemek için tidal volümün azaltılması.
• Pozitif Ekspirasyon Sonu Basıncı (PEEP): Alveollerin çökmesini engellemek ve gaz değişimini iyileştirmek için PEEP uygulanması.
• Plato Basıncının Sınırlandırılması: Alveollerin aşırı gerilmesini gösteren plato basıncının belirli bir değerin altında tutulması.
• İzin Verici Hiperkapni: Yüksek solunum hızı veya tidal volüm ile ventilasyona göre daha düşük tidal volümlerle ventilasyonun tolere edilmesi, bu da karbondioksit birikimine yol açabilir.
• Oksijenasyonun Optimizasyonu: Hedeflenen oksijen satürasyonunu sağlamak için FiO2 (Oksijen Fraksiyonu) ayarlanması.

Hedefler

Akciğer koruyucu ventilasyonun hedefleri şunlardır:

• Akciğer hasarını önlemek veya azaltmak (ventilasyon kaynaklı akciğer hasarı - VILI).
• Gaz değişimini optimize etmek ve hipoksemiyi düzeltmek.
• Solunum kaslarının yorgunluğunu önlemek.
• Hastanın spontan solunumunu desteklemek ve mekanik ventilasyondan ayrılmayı kolaylaştırmak.

Akciğer Koruyucu Ventilasyon Stratejileri: Detaylı İnceleme

1. Düşük Tidal Volüm Ventilasyonu

Tanım: Düşük tidal volüm ventilasyonu, hastanın ideal vücut ağırlığına (IBW) göre 6-8 ml/kg tidal volüm kullanılmasıdır. Rationale: Yüksek tidal volümler alveollerin aşırı gerilmesine (volotravma) ve inflamatuar mediatörlerin salınımına neden olabilir. Düşük tidal volümler, alveollerin aşırı gerilmesini önleyerek akciğer hasarı riskini azaltır. Uygulama:

• İdeal Vücut Ağırlığı Hesaplaması: İdeal vücut ağırlığı, hastanın boyuna ve cinsiyetine göre hesaplanır.
• Tidal Volüm Ayarı: Hesaplanan IBW'ye göre 6-8 ml/kg tidal volüm ayarlanır.
• Takip: Solunum mekaniği (plato basıncı, tepe inspiratuar basıncı), gaz değişimi (PaO2, PaCO2) ve klinik durum yakından takip edilir.

Kanıt: ARDS (Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu) üzerine yapılan çalışmalar, düşük tidal volüm ventilasyonunun morbidite ve mortaliteyi azalttığını göstermiştir. Bu prensip, ARDS olmayan hastalarda da akciğer hasarı riskini azaltmak için uygulanabilir.

2. Pozitif Ekspirasyon Sonu Basıncı (PEEP)

Tanım: PEEP, ekspirasyon sonunda havayollarında pozitif basınç uygulanmasıdır. Rationale: PEEP, alveollerin çökmesini önler, fonksiyonel rezidüel kapasiteyi (FRC) artırır ve gaz değişimini iyileştirir. Ayrıca, alveollerin açılıp kapanmasını (atelektazi-rekrütman) azaltarak akciğer hasarı riskini de azaltır. Uygulama:

• PEEP Titrasyonu: PEEP seviyesi, hastanın solunum mekaniği, gaz değişimi ve klinik durumuna göre titrasyonla belirlenir.
• ARDSNet Tablosu: ARDS'li hastalarda FiO2'ye göre PEEP seviyesi belirlemek için ARDSNet tablosu kullanılabilir.
• Eğri Analizi: Solunum döngüsü sırasında basınç-volüm eğrileri kullanılarak PEEP'in optimal seviyesi belirlenebilir.
• Takip: Hemodinamik parametreler (kan basıncı, kalp hızı) ve oksijenasyon yakından takip edilir. Yüksek PEEP seviyeleri, venöz dönüşü azaltarak kardiyak output'u düşürebilir.

Uyarılar: Yüksek PEEP seviyeleri, barotravma riskini artırabilir ve hemodinamik instabiliteye neden olabilir. PEEP, dikkatli bir şekilde titrasyonla uygulanmalı ve hastanın klinik durumu yakından takip edilmelidir.

3. Plato Basıncının Sınırlandırılması

Tanım: Plato basıncı, inspiratuar tutma manevrası sırasında ölçülen havayolu basıncıdır. Rationale: Plato basıncı, alveollerin gerginliğini (distansiyon) gösterir. Yüksek plato basınçları, alveollerin aşırı gerilmesine ve akciğer hasarına neden olabilir. Uygulama:

• Hedef: Plato basıncı genellikle 30 cmH2O'nun altında tutulmaya çalışılır.
• Ölçüm: İnspiratuar tutma manevrası ile plato basıncı ölçülür.
• Ayarlama: Tidal volüm, PEEP veya solunum hızı ayarlanarak plato basıncı kontrol altında tutulmaya çalışılır.
• Takip: Plato basıncı düzenli olarak takip edilir ve ventilasyon parametreleri buna göre ayarlanır.

Uyarılar: Yüksek plato basınçları, akciğer hasarı riskini artırır. Eğer plato basıncı 30 cmH2O'nun üzerinde ise, tidal volüm azaltılmalı veya PEEP ayarlanmalıdır.

4. İzin Verici Hiperkapni

Tanım: İzin verici hiperkapni, PaCO2'nin normalden yüksek olmasına izin verilmesidir (genellikle 45-55 mmHg). Rationale: Düşük tidal volümlerle ventilasyon, karbondioksit birikimine neden olabilir. Ancak, alveollerin aşırı gerilmesini önlemek ve akciğer hasarını azaltmak için, yüksek PaCO2 değerleri bir dereceye kadar tolere edilebilir. Uygulama:

• pH Takibi: Hiperkapniye bağlı asidoz yakından takip edilmelidir. pH genellikle 7.25'in üzerinde tutulmaya çalışılır.
• Bikarbonat İnfüzyonu: Şiddetli asidoz durumunda bikarbonat infüzyonu düşünülebilir.
• Solunum Hızı Ayarı: Solunum hızı, PaCO2'yi düşürmek için artırılabilir, ancak bu, tidal volümün artırılmasına göre daha tercih edilen bir yöntemdir.

Uyarılar: İzin verici hiperkapni, intrakraniyal basıncı artırabilir ve kardiyak fonksiyonları etkileyebilir. Bu nedenle, kafa travması olan veya kardiyak instabilitesi olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

5. Oksijenasyonun Optimizasyonu

Tanım: Oksijenasyonun optimizasyonu, hedeflenen oksijen satürasyonunu sağlamak için FiO2'nin (Oksijen Fraksiyonu) ayarlanmasıdır. Rationale: Hipoksemi, organ hasarına ve mortaliteye neden olabilir. Hedeflenen oksijen satürasyonunu sağlamak, dokulara yeterli oksijen sunulmasını sağlar. Uygulama:

• Hedef Satürasyon: Hedef oksijen satürasyonu genellikle %90-95 arasındadır.
• FiO2 Ayarı: FiO2, oksijen satürasyonunu hedef aralıkta tutacak şekilde ayarlanır.
• PEEP Ayarı: PEEP, oksijenasyonu iyileştirmek için artırılabilir.
• Takip: Oksijen satürasyonu ve arter kan gazları düzenli olarak takip edilir.

Uyarılar: Yüksek FiO2 seviyeleri, oksijen toksisitesine neden olabilir. FiO2, mümkün olan en düşük seviyede tutulmaya çalışılmalıdır.

Göğüs Cerrahisinde Akciğer Koruyucu Ventilasyonun Özel Durumları

1. Tek Akciğer Ventilasyonu (OLV)

Tanım: Tek akciğer ventilasyonu, bir akciğerin ventilasyonunun kapatıldığı ve diğer akciğerin ventilasyonunun devam ettirildiği bir tekniktir. Genellikle torakotomi sırasında kullanılır. Riskler: OLV sırasında hipoksemi, hiperkapni ve akciğer hasarı riski artar. Stratejiler:

• Düşük Tidal Volüm: Hem ventile edilen hem de ventile edilmeyen akciğerde barotravma ve volotravma riskini azaltmak için düşük tidal volümler (4-6 ml/kg) kullanılır.
• PEEP: Ventile edilen akciğerde alveollerin çökmesini önlemek ve gaz değişimini iyileştirmek için PEEP uygulanır.
• FiO2: Hipoksemiyi düzeltmek için FiO2 ayarlanır.
• Akciğer Rekrütman Manevraları: Ventile edilen akciğerde atelektaziyi gidermek ve gaz değişimini iyileştirmek için akciğer rekrütman manevraları yapılabilir.
• Ventile Edilmeyen Akciğerin Yönetimi: Ventile edilmeyen akciğere düşük akımlı oksijen verilmesi, reabsorpsiyon atelektazisini önlemeye yardımcı olabilir. Ayrıca, pulmoner vazokonstriksiyonu azaltmak için pulmoner arter basıncının düşürülmesi de önemlidir.

Ek Önlemler:

• Pozisyon: Cerrahi olmayan akciğerin aşağıda olduğu lateral dekübit pozisyonu, yerçekimi etkisiyle kan akışını ventile edilen akciğere yönlendirir ve gaz değişimini iyileştirir.
• Vazokonstriktörler: Pulmoner vazokonstriktörler, kan akışını ventile edilen akciğere yönlendirerek oksijenasyonu iyileştirebilir.

2. Akciğer Rezeksiyonu

Tanım: Akciğer rezeksiyonu, akciğerin bir kısmının veya tamamının cerrahi olarak çıkarılmasıdır (lobektomi, pnömonektomi). Riskler: Akciğer rezeksiyonu sonrası solunum yetmezliği, pnömoni ve bronkoplevral fistül riski artar. Stratejiler:

• Preoperatif Değerlendirme: Preoperatif solunum fonksiyon testleri (SFT) ve kardiyopulmoner egzersiz testi (CPET) ile hastanın solunum rezervi değerlendirilir.
• Akciğer Koruyucu Ventilasyon: Postoperatif dönemde akciğer koruyucu ventilasyon stratejileri uygulanır.
• Erken Mobilizasyon: Erken mobilizasyon, atelektaziyi önler, balgam atılımını kolaylaştırır ve solunum kaslarının güçlenmesine yardımcı olur.
• Analjezi: Ağrı kontrolü, derin nefes almayı ve öksürmeyi kolaylaştırarak atelektaziyi önler.

Ek Önlemler:

• Sıvı Yönetimi: Sıvı aşırı yüklenmesi, pulmoner ödeme neden olabilir ve gaz değişimini bozabilir. Dikkatli sıvı yönetimi önemlidir.
• Beslenme: Yeterli beslenme, solunum kaslarının güçlenmesine yardımcı olur ve iyileşmeyi hızlandırır.

3. Özofagus Cerrahisi

Tanım: Özofagus cerrahisi, özofagusun bir kısmının veya tamamının cerrahi olarak çıkarılmasıdır (özofajektomi). Riskler: Özofagus cerrahisi sonrası aspirasyon pnömonisi, ARDS ve solunum yetmezliği riski artar. Stratejiler:

• Preoperatif Değerlendirme: Preoperatif solunum fonksiyon testleri (SFT) ile hastanın solunum rezervi değerlendirilir.
• Akciğer Koruyucu Ventilasyon: Postoperatif dönemde akciğer koruyucu ventilasyon stratejileri uygulanır.
• Yarı Oturur Pozisyon: Yarı oturur pozisyon, aspirasyon riskini azaltır ve solunumu kolaylaştırır.
• Erken Enteral Beslenme: Erken enteral beslenme, gastrointestinal sistemi uyarır ve iyileşmeyi hızlandırır.

Ek Önlemler:

• Aspirasyon Önleme: Aspirasyon riskini azaltmak için mide içeriği düzenli olarak aspire edilmelidir.
• Trakeal Tüpün Doğru Pozisyonlanması: Trakeal tüpün karinanın üzerinde doğru pozisyonda olduğundan emin olunmalıdır.

4. Mediastinal Tümör Eksizyonu

Tanım: Mediastinal tümör eksizyonu, mediastinumdaki tümörlerin cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Riskler: Mediastinal tümör eksizyonu sırasında büyük damar yaralanmaları, sinir hasarı ve solunum yetmezliği riski artar. Stratejiler:

• Preoperatif Değerlendirme: Preoperatif görüntüleme (BT, MRI) ile tümörün yerleşimi ve büyüklüğü değerlendirilir.
• Akciğer Koruyucu Ventilasyon: Postoperatif dönemde akciğer koruyucu ventilasyon stratejileri uygulanır.
• Hemodinamik Takip: Büyük damar yaralanması riskine karşı hemodinamik parametreler yakından takip edilir.
• Sinir Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi: Sinir hasarı riskine karşı sinir fonksiyonları düzenli olarak değerlendirilir.

Ek Önlemler:

• Kan Ürünleri Hazırlığı: Büyük damar yaralanması durumunda transfüzyon için kan ürünleri hazır bulundurulmalıdır.
• Yoğun Bakım Takibi: Hastalar, postoperatif dönemde yoğun bakımda yakından takip edilmelidir.

5. Göğüs Travması

Tanım: Göğüs travması, künt veya penetran travma sonucu göğüs duvarı, akciğerler, kalp veya büyük damarların yaralanmasıdır. Riskler: Göğüs travması sonrası pnömotoraks, hemotoraks, kaburga kırıkları, akciğer kontüzyonu ve solunum yetmezliği riski artar. Stratejiler:

• Havayolu Yönetimi: Havayolunun açık olduğundan emin olunmalıdır. Gerekirse entübasyon yapılmalıdır.
• Solunum Desteği: Solunum yetmezliği durumunda mekanik ventilasyon desteği sağlanmalıdır.
• Göğüs Tüpü Uygulanması: Pnömotoraks veya hemotoraks durumunda göğüs tüpü uygulanmalıdır.
• Analjezi: Ağrı kontrolü, derin nefes almayı ve öksürmeyi kolaylaştırarak atelektaziyi önler.

Ek Önlemler:

• Sıvı Yönetimi: Sıvı aşırı yüklenmesi, pulmoner ödeme neden olabilir ve gaz değişimini bozabilir. Dikkatli sıvı yönetimi önemlidir.
• Kardiyak Takip: Kalp yaralanması riskine karşı kardiyak takip yapılmalıdır.

Mekanik Ventilasyon Modları

Akciğer koruyucu ventilasyon stratejileri farklı mekanik ventilasyon modlarında uygulanabilir. En sık kullanılan modlar şunlardır:

• Hacim Kontrollü Ventilasyon (VCV): Tidal volümün önceden belirlendiği ve basıncın değişken olduğu bir moddur. Düşük tidal volüm ventilasyonu için uygundur.
• Basınç Kontrollü Ventilasyon (PCV): Basıncın önceden belirlendiği ve tidal volümün değişken olduğu bir moddur. Alveollerin aşırı gerilmesini önlemek için kullanılabilir.
• Basınç Destekli Ventilasyon (PSV): Hastanın spontan solunum çabalarını destekleyen bir moddur. Mekanik ventilasyondan ayrılmayı kolaylaştırır.
• Hava Yolu Basıncı Tahliye Ventilasyonu (APRV): Uzun inspirasyon süresi ve kısa ekspirasyon süresi ile karakterize edilen bir moddur. Alveollerin rekrütmanı ve gaz değişimini iyileştirmek için kullanılabilir.

Ek Tedbirler

Akciğer koruyucu ventilasyon stratejilerine ek olarak, aşağıdaki tedbirler de postoperatif solunum fonksiyonunu iyileştirmeye yardımcı olabilir:

• Sıvı Dengesi: Aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır.
• Beslenme Desteği: Yeterli beslenme sağlanmalıdır.
• Erken Mobilizasyon: Hastalar mümkün olan en kısa sürede mobilize edilmelidir.
• Ağrı Yönetimi: Ağrı, solunum fonksiyonunu olumsuz etkileyebilir, bu nedenle etkili ağrı yönetimi önemlidir.
• Fizyoterapi: Solunum fizyoterapisi, balgam atılımını kolaylaştırır ve solunum kaslarını güçlendirir.
• Enfeksiyon Kontrolü: Pnömoni riskini azaltmak için enfeksiyon kontrol önlemlerine uyulmalıdır.

Sonuç

Göğüs cerrahisi sonrası solunum yetmezliği, morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir. Akciğer koruyucu ventilasyon stratejileri, bu riskleri en aza indirmeyi ve hastaların iyileşmesini optimize etmeyi amaçlayan kritik bir yaklaşımdır. Düşük tidal volüm ventilasyonu, PEEP uygulaması, plato basıncının sınırlandırılması, izin verici hiperkapni ve oksijenasyonun optimasyonu gibi temel prensipler, göğüs cerrahisi YBÜ'nde rutin olarak uygulanmalıdır. Tek akciğer ventilasyonu, akciğer rezeksiyonu, özofagus cerrahisi, mediastinal tümör eksizyonu ve göğüs travması gibi özel durumlarda, bu prensiplere ek olarak özel stratejiler de uygulanmalıdır. Multidisipliner bir yaklaşımla, akciğer koruyucu ventilasyon stratejileri ve ek tedbirler, göğüs cerrahisi hastalarında solunum fonksiyonunu iyileştirebilir ve yaşam kalitesini artırabilir.