Yoğun BakımAnesteziyolojiİç HastalıklarıGöğüs HastalıklarıKardiyoloji

Koroner Yoğun Bakım Ünitesinde Yaşam Desteği ve Kritik Hasta Yönetimi

Giriş

Koroner Yoğun Bakım Ünitesi (KYBÜ), akut koroner sendromlar (AKS), kalp yetmezliği, aritmi ve kardiyojenik şok gibi kritik kardiyovasküler sorunları olan hastaların izlenmesi ve tedavisi için özel olarak tasarlanmış bir yoğun bakım ünitesidir. Bu üniteler, hastaların hayatta kalımını ve iyileşmesini optimize etmek amacıyla gelişmiş monitorizasyon, hızlı tanı ve etkili tedavi stratejileri sunar. KYBÜ'de yaşam desteği ve kritik hasta yönetimi, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir ve sürekli eğitim ve güncel kılavuzlara bağlılığı zorunlu kılar.

KYBÜ'nün Amaçları

KYBÜ'nün temel amaçları şunlardır:

• Kardiyovasküler fonksiyonların sürekli monitorizasyonu ve değerlendirilmesi
• Hızlı ve doğru tanı koyma
• Acil müdahalelerle hastanın stabilizasyonunu sağlama
• Komplikasyonları önleme ve yönetme
• Hastaları yoğun bakımdan güvenli bir şekilde çıkarma

KYBÜ'ye Kabul Kriterleri

KYBÜ'ye kabul kriterleri, genellikle hastanın klinik durumu ve aciliyetine göre belirlenir. En sık kabul edilen hasta grupları şunlardır:

• Akut koroner sendrom (STEMI, NSTEMI, unstabil anjina)
• Kalp yetmezliği (akut dekompanse kalp yetmezliği, kardiyojenik şok)
• Ciddi aritmiler (ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon, bradikardi)
• Pulmoner emboli
• Aort diseksiyonu
• Kardiyak arrest sonrası resüsitasyon
• Kalp cerrahisi sonrası bakım
• Kardiyak tamponad

KYBÜ'de Kullanılan Temel Monitorizasyon Yöntemleri

Elektrokardiyografi (EKG)

EKG, kalbin elektriksel aktivitesini kaydederek ritim bozukluklarının, iskemi ve enfarktüsün tanısında önemli bir araçtır. KYBÜ'de hastalar sürekli EKG monitorizasyonuna alınır ve olası değişiklikler anında tespit edilir.

Kan Basıncı Monitorizasyonu

İnvaziv ve non-invaziv kan basıncı monitorizasyonu, hastanın hemodinamik durumunu değerlendirmek için kullanılır. İnvaziv kan basıncı monitorizasyonu, arteriyel kateter aracılığıyla sürekli kan basıncı takibi sağlar ve özellikle hemodinamik olarak instabil hastalarda tercih edilir.

Merkezi Venöz Basınç (MVB) Monitorizasyonu

MVB, sağ atriyumdaki basıncı ölçerek intravasküler volüm durumu ve kalbin sağ tarafının fonksiyonu hakkında bilgi verir. Sıvı tedavisi ve diüretik kullanımının yönlendirilmesinde faydalıdır.

Pulmoner Arter Kateteri (Swan-Ganz Kateteri)

Pulmoner arter kateteri, pulmoner arter basıncı, pulmoner kapiller kama basıncı (PCWP) ve kardiyak output gibi hemodinamik parametreleri ölçerek daha kapsamlı bir hemodinamik değerlendirme sağlar. Kardiyojenik şok ve kompleks kalp yetmezliği gibi durumlarda kullanılır.

Oksijen Saturasyonu (SpO2) Monitorizasyonu

SpO2, periferik kapillerlerdeki oksijen doygunluğunu ölçerek hastanın oksijenasyon durumu hakkında bilgi verir. Sürekli SpO2 monitorizasyonu, hipokseminin erken tespit edilmesini sağlar.

Kapnografi

Kapnografi, ekspirasyon havasındaki karbondioksit (CO2) seviyesini ölçerek ventilasyon ve perfüzyon hakkında bilgi verir. Özellikle entübe hastalarda ventilasyonun etkinliğini değerlendirmede kullanılır.

Bilinç Düzeyi Değerlendirmesi

Hastanın bilinç düzeyi, Glasgow Koma Skalası (GKS) gibi standart yöntemlerle düzenli olarak değerlendirilir. Bilinç düzeyindeki değişiklikler, serebral perfüzyonun bozulduğunu veya intrakraniyal patolojileri gösterebilir.

İdrar Çıkışı Monitorizasyonu

İdrar çıkışı, renal perfüzyonun ve sıvı dengesinin bir göstergesidir. Saatlik idrar çıkışı takibi, sıvı tedavisi ve diüretik kullanımının yönlendirilmesinde önemlidir.

KYBÜ'de Kullanılan Temel Yaşam Desteği Yöntemleri

Oksijen Tedavisi

Hipoksemiyi düzeltmek için oksijen tedavisi uygulanır. Oksijen, nazal kanül, maske, non-invaziv ventilasyon (NIV) veya endotrakeal entübasyon ile verilebilir. Oksijen saturasyonunu %90'ın üzerinde tutmak hedeflenir.

Non-İnvaziv Ventilasyon (NIV)

NIV, pozitif basınçlı ventilasyonu bir maske aracılığıyla uygulayarak solunum yetmezliğini tedavi etmeye yardımcı olur. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) ve BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) gibi farklı NIV modları mevcuttur. Özellikle akut dekompanse kalp yetmezliği ve KOAH alevlenmelerinde etkilidir.

Endotrakeal Entübasyon ve Mekanik Ventilasyon

Şiddetli solunum yetmezliği, bilinç kaybı veya aspirasyon riski olan hastalarda endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon gerekebilir. Mekanik ventilasyon, hastanın solunum yükünü azaltır ve oksijenasyon ve ventilasyonun sağlanmasına yardımcı olur. Farklı ventilasyon modları (örn. basınç kontrollü ventilasyon, hacim kontrollü ventilasyon) hastanın durumuna göre seçilir.

Kardiyoversiyon ve Defibrilasyon

Hemodinamik olarak instabil olan veya hayatı tehdit eden aritmilerde kardiyoversiyon ve defibrilasyon kullanılır. Kardiyoversiyon, senkronize bir elektrik şoku ile aritmilerin sonlandırılmasını sağlarken, defibrilasyon senkronize olmayan bir elektrik şoku ile ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardiyi tedavi eder.

Geçici Pacemaker Uygulaması

Semptomatik bradikardi veya AV blok gibi durumlarda geçici pacemaker uygulaması gerekebilir. Geçici pacemaker, transvenöz veya transkutanöz yollarla yerleştirilebilir ve kalbin hızını kontrol altında tutar.

Sıvı Resüsitasyonu

Hipovolemi veya hipotansiyonu olan hastalarda sıvı resüsitasyonu uygulanır. Sıvı seçimi, hastanın durumuna göre değişir (örn. kristaloidler, kolloidler). Sıvı resüsitasyonu sırasında aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınmak önemlidir.

Vazopressör ve İnotropik Ajanlar

Hipotansiyon ve kardiyojenik şok gibi durumlarda vazopressör (örn. norepinefrin, dopamin) ve inotropik (örn. dobutamin, milrinon) ajanlar kullanılır. Vazopressörler, kan damarlarını daraltarak kan basıncını yükseltirken, inotropik ajanlar kalbin kasılma gücünü artırır.

Intra-Aortik Balon Pompası (IABP)

IABP, aort içine yerleştirilen bir balon kateter aracılığıyla diastol sırasında aort basıncını artırarak koroner perfüzyonu iyileştirir ve sistol sırasında aort basıncını düşürerek kalbin yükünü azaltır. Kardiyojenik şok ve unstabil anjinada kullanılır.

Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonu (ECMO)

ECMO, kanı vücut dışına alarak oksijenlendiren ve karbondioksiti uzaklaştıran bir yaşam destek cihazıdır. Şiddetli solunum yetmezliği veya kardiyojenik şokta, diğer tedavilere yanıt vermeyen hastalarda kullanılır.

KYBÜ'de Kritik Hasta Yönetimi

Akut Koroner Sendrom (AKS) Yönetimi

AKS, miyokardiyal iskemi veya enfarktüs ile karakterize bir durumdur. AKS yönetimi, erken tanı, hızlı revaskülarizasyon ve antitrombotik tedavi içerir.

• Tanı: EKG ve kardiyak belirteçlerin (troponin) ölçülmesi ile AKS tanısı konulur.
• Revaskülarizasyon: STEMI hastalarında acil perkütan koroner girişim (PKG) veya trombolitik tedavi uygulanır. NSTEMI ve unstabil anjina hastalarında ise risk değerlendirmesi yapıldıktan sonra PKG veya medikal tedavi uygulanır.
• Antitrombotik Tedavi: Aspirin, klopidogrel, tikagrelor veya prasugrel gibi antiplatelet ilaçlar ve heparin veya enoksaparin gibi antikoagülan ilaçlar kullanılır.
• Diğer Tedaviler: Beta blokerler, ACE inhibitörleri, statinler ve nitratlar gibi ilaçlar da AKS tedavisinde kullanılır.

Kalp Yetmezliği Yönetimi

Kalp yetmezliği, kalbin vücudun ihtiyaçlarını karşılayacak kadar kan pompalayamaması durumudur. Akut dekompanse kalp yetmezliği, semptomların (nefes darlığı, ödem) ani kötüleşmesi ile karakterizedir.

• Oksijen Tedavisi: Hipoksemiyi düzeltmek için oksijen tedavisi uygulanır.
• Diüretikler: Sıvı yüklenmesini azaltmak için furosemid gibi diüretikler kullanılır.
• Vazodilatörler: Kan damarlarını genişleterek kalbin yükünü azaltmak için nitratlar ve nesiritid kullanılır.
• İnotropik Ajanlar: Kalbin kasılma gücünü artırmak için dobutamin ve milrinon kullanılır.
• NIV veya Mekanik Ventilasyon: Şiddetli solunum yetmezliği olan hastalarda NIV veya mekanik ventilasyon gerekebilir.

Aritmi Yönetimi

Aritmi, kalbin normal ritminden sapmasıdır. KYBÜ'de hayatı tehdit eden aritmiler (ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon, bradikardi) sıklıkla görülür.

• Kardiyoversiyon ve Defibrilasyon: Hemodinamik olarak instabil olan veya hayatı tehdit eden aritmilerde kardiyoversiyon ve defibrilasyon kullanılır.
• Anti-aritmik İlaçlar: Amiodaron, lidokain ve prokainamid gibi anti-aritmik ilaçlar kullanılır.
• Pacemaker Uygulaması: Semptomatik bradikardi veya AV blok gibi durumlarda geçici veya kalıcı pacemaker uygulaması gerekebilir.

Kardiyojenik Şok Yönetimi

Kardiyojenik şok, kalbin dokulara yeterli kan pompalayamaması nedeniyle organ yetmezliği ile sonuçlanan bir durumdur.

• Hemodinamik Monitorizasyon: Pulmoner arter kateteri ile hemodinamik parametreler (kardiyak output, PCWP) yakından takip edilir.
• Vazopressör ve İnotropik Ajanlar: Norepinefrin, dopamin, dobutamin ve milrinon gibi ilaçlar kullanılır.
• IABP: Aort basıncını artırarak koroner perfüzyonu iyileştirmek ve kalbin yükünü azaltmak için IABP kullanılır.
• ECMO: Diğer tedavilere yanıt vermeyen hastalarda ECMO düşünülebilir.
• Altta Yatan Nedenin Tedavisi: Kardiyojenik şoka neden olan durumun (örn. miyokard enfarktüsü, kapak yetmezliği) tedavisi önemlidir.

Pulmoner Emboli Yönetimi

Pulmoner emboli (PE), akciğer arterlerine kan pıhtısı gitmesi sonucu oluşan bir durumdur. Masif PE, kardiyojenik şoka ve ölüme neden olabilir.

• Oksijen Tedavisi: Hipoksemiyi düzeltmek için oksijen tedavisi uygulanır.
• Antikoagülan Tedavi: Heparin, enoksaparin veya fondaparinuks gibi antikoagülan ilaçlar kullanılır.
• Trombolitik Tedavi: Masif PE'de trombolitik tedavi (örn. alteplaz) uygulanabilir.
• Cerrahi Embolektomi: Trombolitik tedavinin kontrendike olduğu veya başarısız olduğu durumlarda cerrahi embolektomi düşünülebilir.

Kardiyak Arrest Sonrası Bakım

Kardiyak arrest sonrası bakım, hastanın hayatta kalımını ve nörolojik fonksiyonlarını iyileştirmeyi amaçlar.

• Hedef Sıcaklık Yönetimi: Hastanın vücut sıcaklığı 32-36°C arasında tutulur (hipotermi tedavisi).
• Hemodinamik Stabilizasyon: Kan basıncını ve organ perfüzyonunu sağlamak için vazopressör ve sıvı tedavisi uygulanır.
• Nörolojik Değerlendirme: Hastanın nörolojik fonksiyonları düzenli olarak değerlendirilir.
• Koroner Anjiyografi: Miyokard enfarktüsü şüphesi varsa koroner anjiyografi yapılabilir.

KYBÜ'de Komplikasyon Yönetimi

KYBÜ'de yatan hastalar, çeşitli komplikasyonlar açısından risk altındadır. Bu komplikasyonların erken tanınması ve etkili bir şekilde yönetilmesi, hastaların hayatta kalımı ve iyileşmesi için kritik öneme sahiptir.

Aritmiler

KYBÜ'de en sık görülen komplikasyonlardan biridir. Hızlı ve doğru tanı ile uygun anti-aritmik tedavi veya kardiyoversiyon/defibrilasyon uygulanmalıdır.

Enfeksiyonlar

Pnömoni, üriner sistem enfeksiyonları ve kateter ilişkili enfeksiyonlar sık görülür. Erken tanı, uygun antibiyotik tedavisi ve enfeksiyon kontrol önlemleri önemlidir.

Akut Böbrek Yetmezliği

Hipoperfüzyon, nefrotoksik ilaçlar veya kontrast maddeye bağlı olarak gelişebilir. Sıvı dengesinin sağlanması, nefrotoksik ilaçlardan kaçınılması ve gerektiğinde diyaliz tedavisi uygulanması önemlidir.

Gastrointestinal Kanama

Stres ülserleri veya antikoagülan tedaviye bağlı olarak gelişebilir. Proton pompa inhibitörleri (PPI) ile profilaksi, endoskopik tedavi ve kan transfüzyonu gerekebilir.

Derin Ven Trombozu (DVT) ve Pulmoner Emboli (PE)

KYBÜ hastaları immobilite nedeniyle DVT ve PE riski altındadır. Düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) veya mekanik profilaksi (kompresyon çorapları) ile profilaksi uygulanır.

Basınç Ülserleri

Uzun süreli immobilite ve yetersiz cilt bakımı nedeniyle gelişebilir. Sık pozisyon değişiklikleri, uygun yatak ve minder kullanımı ve cilt bakımı ile önlenmelidir.

Deliryum

KYBÜ'de sık görülen bir durumdur. Hastanın oryantasyonunu sağlamak, uyku düzenini iyileştirmek ve haloperidol gibi ilaçlar kullanılabilir.

KYBÜ'de Hasta ve Aile İletişimi

KYBÜ'de yatan hastalar ve aileleri, stresli ve kaygılı bir dönemden geçerler. Açık, dürüst ve düzenli iletişim, hastaların ve ailelerinin endişelerini azaltmaya ve tedaviye uyumlarını artırmaya yardımcı olur.

• Düzenli Bilgilendirme: Hastanın durumu, tedavi planı ve olası komplikasyonlar hakkında düzenli olarak bilgilendirme yapılmalıdır.
• Empati: Hastaların ve ailelerinin duygularını anlamak ve onlara destek olmak önemlidir.
• Soru Sorma Fırsatı: Hastaların ve ailelerinin sorularını yanıtlamak ve endişelerini gidermek için zaman ayırmak önemlidir.
• Karar Alma Sürecine Katılım: Hastaların ve ailelerinin tedavi kararlarına katılımını sağlamak, onların tedaviye uyumunu artırır.

KYBÜ'den Taburculuk

KYBÜ'den taburculuk, hastanın stabil olması ve daha az yoğun bir bakım düzeyine geçebilmesi durumunda planlanır. Taburculuk öncesinde hastaya ve ailesine gerekli eğitimler verilir ve takip planı oluşturulur.

• İlaç Eğitimi: Hastaya kullandığı ilaçlar, dozları, yan etkileri ve kullanım şekilleri hakkında detaylı bilgi verilir.
• Yaşam Tarzı Değişiklikleri: Sigara bırakma, sağlıklı beslenme, düzenli egzersiz gibi yaşam tarzı değişiklikleri hakkında önerilerde bulunulur.
• Takip Randevuları: Kardiyolog ve diğer uzmanlarla takip randevuları ayarlanır.
• Alarm Belirtileri: Hastaya acil tıbbi yardım gerektiren alarm belirtileri (göğüs ağrısı, nefes darlığı, bayılma) hakkında bilgi verilir.

Sonuç

Koroner Yoğun Bakım Ünitesi, kritik kardiyovasküler sorunları olan hastaların hayatta kalımı ve iyileşmesi için vazgeçilmez bir role sahiptir. KYBÜ'de yaşam desteği ve kritik hasta yönetimi, multidisipliner bir yaklaşım, sürekli eğitim ve güncel kılavuzlara bağlılığı gerektirir. Erken tanı, hızlı müdahale ve etkili tedavi stratejileri ile hastaların prognozu önemli ölçüde iyileştirilebilir.