Mide Kanseri ve Poliplerinde Endoskopik Submukozal Diseksiyon (ESD) Uygulanabilir mi?

Mide kanseri, dünya genelinde önemli bir sağlık sorunudur ve erken teşhis hayati önem taşır. Mide polipleri ise, kanserleşme potansiyeli taşıyan veya taşımayan, mide iç yüzeyinde oluşan büyümelerdir. Son yıllarda, minimal invaziv bir yöntem olan Endoskopik Submukozal Diseksiyon (ESD), erken evre mide kanseri ve bazı mide poliplerinin tedavisinde önemli bir rol oynamaya başlamıştır. Bu yazıda, ESD'nin mide kanseri ve poliplerindeki uygulama alanlarını, avantajlarını, dezavantajlarını ve başarı oranlarını detaylı bir şekilde inceleyeceğiz.

ESD Nedir?

Endoskopik Submukozal Diseksiyon (ESD), mide, yemek borusu ve bağırsak gibi sindirim sistemi organlarındaki yüzeyel tümörlerin ve poliplerin endoskopik yöntemle, yani ağızdan girilerek, cerrahi olarak çıkarılması işlemidir. ESD, geleneksel endoskopik yöntemlere göre daha geniş ve derinlemesine bir rezeksiyon imkanı sunar. Bu sayede, tümörün veya polipin tamamının (R0 rezeksiyon) tek parça halinde çıkarılması hedeflenir.

ESD işlemi, özel olarak tasarlanmış endoskopik aletler kullanılarak gerçekleştirilir. İşlem sırasında, lezyonun etrafı işaretlenir, submukozal tabakaya sıvı enjekte edilerek lezyonun kaldırılması sağlanır ve ardından diseksiyon (kesme) işlemi uygulanır. Diseksiyon işlemi, yüksek frekanslı elektrik akımı veya özel bıçaklar kullanılarak yapılır.

Mide Kanserinde ESD'nin Rolü

Erken Evre Mide Kanseri (EEMK) Tanımı ve Önemi

Erken evre mide kanseri (EEMK), kanserin mide duvarının sadece mukoza (en iç tabaka) veya submukoza (mukoza altı tabaka) ile sınırlı olduğu ve lenf nodlarına yayılmadığı durumlardır. EEMK, genellikle asemptomatiktir veya belirsiz semptomlara neden olabilir. Bu nedenle, erken teşhis genellikle endoskopi sırasında tesadüfen konulur. EEMK'nin erken teşhisi, tedavi başarısını önemli ölçüde artırır ve hastaların uzun dönem sağkalım oranlarını iyileştirir.

ESD'nin EEMK'deki Uygulanabilirlik Kriterleri

ESD, EEMK'nin tedavisinde uygun bir seçenek olabilir, ancak bazı kriterlerin karşılanması gerekir. Bu kriterler, tümörün boyutu, yerleşimi, histolojik tipi ve lenf nodu metastazı riskini içerir. Genel olarak, ESD aşağıdaki durumlarda EEMK için düşünülebilir:

• Tümör boyutu: Genellikle 2 cm'den küçük tümörler ESD için daha uygundur. Ancak, deneyimli merkezlerde daha büyük tümörler de başarılı bir şekilde çıkarılabilir.
• Yerleşim: Midenin her bölgesinde yerleşen EEMK'ler için ESD uygulanabilir. Ancak, bazı bölgelerdeki (örneğin, kardiya veya pilor) tümörlerin çıkarılması teknik olarak daha zor olabilir.
• Histolojik tip: İyi diferansiye (iyi farklılaşmış) adenokarsinomlar ESD için daha uygun kabul edilir. Kötü diferansiye veya undiferansiye (kötü farklılaşmış veya farklılaşmamış) adenokarsinomlarda lenf nodu metastazı riski daha yüksek olduğundan, ESD yerine cerrahi rezeksiyon tercih edilebilir.
• Lenf nodu metastazı riski: EEMK'de lenf nodu metastazı riski düşük olmalıdır. Bu risk, tümörün derinliği, histolojik tipi ve lenfovasküler invazyon varlığına göre değerlendirilir.

ESD'nin EEMK Tedavisindeki Avantajları

ESD'nin EEMK tedavisindeki avantajları şunlardır:

• Minimal invaziv: ESD, açık cerrahiye göre daha az invaziv bir yöntemdir. Bu, daha az ağrı, daha kısa hastanede kalış süresi ve daha hızlı iyileşme anlamına gelir.
• Organ koruyucu: ESD, midenin tamamının veya bir kısmının çıkarılmasını gerektirmez. Bu, hastanın mide fonksiyonlarının korunmasına yardımcı olur.
• Yüksek R0 rezeksiyon oranı: ESD, tümörün tamamının tek parça halinde çıkarılmasını (R0 rezeksiyon) sağlama olasılığı yüksek bir yöntemdir. Bu, kanserin nüks etme riskini azaltır.
• İyi uzun dönem sonuçlar: ESD ile tedavi edilen EEMK hastalarının uzun dönem sağkalım oranları, cerrahi rezeksiyon ile tedavi edilen hastalarınkine benzerdir.

ESD'nin EEMK Tedavisindeki Dezavantajları ve Komplikasyonları

ESD'nin EEMK tedavisindeki dezavantajları ve olası komplikasyonları şunlardır:

• Teknik zorluk: ESD, teknik olarak zorlu bir işlemdir ve deneyimli bir endoskopist gerektirir.
• Perforasyon riski: Mide duvarının delinmesi (perforasyon), ESD'nin en ciddi komplikasyonlarından biridir. Perforasyon, genellikle acil cerrahi müdahale gerektirir.
• Kanama riski: ESD sırasında veya sonrasında kanama meydana gelebilir. Kanama, genellikle endoskopik yöntemlerle kontrol altına alınabilir.
• Darlık riski: ESD sonrası, özellikle geniş rezeksiyonlarda, mide çıkışında darlık (stenoz) gelişebilir. Darlık, genellikle endoskopik dilatasyon (genişletme) ile tedavi edilebilir.
• Nüks riski: ESD ile tedavi edilen EEMK'de, nadiren de olsa, nüks görülebilir. Nüks, genellikle ESD bölgesinde veya yakınında ortaya çıkar.

ESD Sonrası İzlem ve Takip

ESD sonrası, hastaların düzenli olarak takip edilmesi önemlidir. Takip, genellikle endoskopik muayeneler, biyopsiler ve görüntüleme yöntemlerini içerir. Takibin amacı, nüksü erken tespit etmek ve tedavi etmek, ayrıca olası komplikasyonları izlemektir.

Mide Poliplerinde ESD'nin Rolü

Mide Polipleri Tanımı ve Sınıflandırılması

Mide polipleri, mide iç yüzeyinde oluşan anormal büyümelerdir. Mide polipleri, çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir ve farklı tipleri vardır. Mide poliplerinin sınıflandırılması, histolojik tipine, yani mikroskop altında görünen hücre tipine göre yapılır. En sık görülen mide polipleri şunlardır:

• Hiperplastik polipler: En sık görülen mide polipleri türüdür. Genellikle inflamasyon veya irritasyon sonucu oluşurlar. Kanserleşme potansiyeli düşüktür.
• Fundik gland polipleri: Midenin fundus bölgesinde (midenin üst kısmı) yerleşirler. Genellikle proton pompa inhibitörü (PPI) kullanımı ile ilişkilidirler. Kanserleşme potansiyeli düşüktür.
• Adenomatöz polipler: Kanserleşme potansiyeli taşıyan poliplerdir. Adenomatöz poliplerin boyutu ve displazi derecesi (hücrelerdeki anormallik derecesi) arttıkça, kanserleşme riski de artar.
• İnflamatuar polipler: Kronik inflamasyonun (iltihaplanma) olduğu bölgelerde oluşurlar. Kanserleşme potansiyeli düşüktür.

ESD'nin Mide Polipleri Tedavisindeki Uygulanabilirlik Kriterleri

ESD, bazı mide poliplerinin tedavisinde uygun bir seçenek olabilir. ESD, özellikle aşağıdaki durumlarda mide polipleri için düşünülebilir:

• Büyük polipler: Geniş tabanlı veya 2 cm'den büyük polipler, geleneksel endoskopik yöntemlerle tam olarak çıkarılması zor olabilir. ESD, bu tür poliplerin tek parça halinde çıkarılmasını sağlar.
• Adenomatöz polipler: Kanserleşme potansiyeli taşıyan adenomatöz poliplerin tam olarak çıkarılması önemlidir. ESD, adenomatöz poliplerin R0 rezeksiyonunu sağlama olasılığı yüksek bir yöntemdir.
• Displazili polipler: Yüksek dereceli displazi (ileri düzeyde hücre anormallikleri) gösteren poliplerin tam olarak çıkarılması gerekir. ESD, displazili poliplerin tedavisinde etkili bir yöntemdir.
• Endoskopik olarak çıkarılması zor polipler: Bazı polipler, yerleşimleri veya yapıları nedeniyle geleneksel endoskopik yöntemlerle çıkarılması zor olabilir. ESD, bu tür poliplerin çıkarılmasında bir seçenek olabilir.

ESD'nin Mide Polipleri Tedavisindeki Avantajları

ESD'nin mide polipleri tedavisindeki avantajları şunlardır:

• Tam rezeksiyon: ESD, polipin tamamının tek parça halinde çıkarılmasını (R0 rezeksiyon) sağlar. Bu, polipin nüks etme riskini azaltır ve kanserleşme potansiyeli taşıyan poliplerin tam olarak değerlendirilmesini sağlar.
• Histolojik değerlendirme: ESD ile çıkarılan polipler, patolojik inceleme için gönderilir. Patolojik inceleme, polipin tipini, displazi derecesini ve kanser varlığını belirlemeye yardımcı olur.
• Minimal invaziv: ESD, açık cerrahiye göre daha az invaziv bir yöntemdir. Bu, daha az ağrı, daha kısa hastanede kalış süresi ve daha hızlı iyileşme anlamına gelir.

ESD'nin Mide Polipleri Tedavisindeki Dezavantajları ve Komplikasyonları

ESD'nin mide polipleri tedavisindeki dezavantajları ve olası komplikasyonları şunlardır:

• Teknik zorluk: ESD, teknik olarak zorlu bir işlemdir ve deneyimli bir endoskopist gerektirir.
• Perforasyon riski: Mide duvarının delinmesi (perforasyon), ESD'nin en ciddi komplikasyonlarından biridir. Perforasyon, genellikle acil cerrahi müdahale gerektirir.
• Kanama riski: ESD sırasında veya sonrasında kanama meydana gelebilir. Kanama, genellikle endoskopik yöntemlerle kontrol altına alınabilir.
• Darlık riski: ESD sonrası, özellikle geniş rezeksiyonlarda, mide çıkışında darlık (stenoz) gelişebilir. Darlık, genellikle endoskopik dilatasyon (genişletme) ile tedavi edilebilir.

ESD Sonrası İzlem ve Takip

ESD sonrası, hastaların düzenli olarak takip edilmesi önemlidir. Takip, genellikle endoskopik muayeneler ve biyopsileri içerir. Takibin amacı, polipin nüksünü veya yeni poliplerin oluşumunu erken tespit etmek ve tedavi etmektir.

ESD İşlemi Öncesi Hazırlık

ESD işlemine hazırlanırken, hastaların doktorlarıyla işbirliği yapması ve talimatlara uyması önemlidir. İşlem öncesi hazırlık, hastanın güvenliğini ve işlemin başarısını artırmaya yardımcı olur. Genel olarak, ESD işlemi öncesi aşağıdaki adımlar izlenir:

• Tıbbi öykü ve fizik muayene: Doktor, hastanın tıbbi öyküsünü alır ve fizik muayenesini yapar. Bu, hastanın genel sağlık durumunu değerlendirmeye ve olası riskleri belirlemeye yardımcı olur.
• Laboratuvar testleri: Kan testleri, pıhtılaşma testleri ve diğer laboratuvar testleri, hastanın genel sağlık durumunu değerlendirmek ve olası riskleri belirlemek için yapılır.
• İlaçların gözden geçirilmesi: Hastanın kullandığı tüm ilaçlar doktor tarafından gözden geçirilir. Kan sulandırıcı ilaçlar (örneğin, aspirin, warfarin) ve nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) gibi kanama riskini artırabilecek ilaçların işlemden önce kesilmesi gerekebilir.
• Beslenme talimatları: İşlemden önce belirli bir süre (genellikle 8-12 saat) katı gıda alımı kesilmelidir. Berrak sıvılar da işlemden birkaç saat önce kesilmelidir.
• Bağırsak hazırlığı: Bazı durumlarda, bağırsakların temizlenmesi için bağırsak hazırlığı gerekebilir. Bağırsak hazırlığı, genellikle müshil ilaçları veya lavmanlar kullanılarak yapılır.
• Onam formu: Hasta, ESD işleminin riskleri, faydaları ve alternatifleri hakkında bilgilendirilir ve onam formu imzalar.

ESD İşlemi Sırasında

ESD işlemi, genellikle sedasyon (hafif uyku hali) veya genel anestezi altında yapılır. İşlem sırasında, hasta yan yatar pozisyonda veya sırtüstü pozisyonda yatırılır. Endoskop, ağızdan mideye veya bağırsağa ilerletilir. Lezyon (tümör veya polip) bulunduktan sonra, aşağıdaki adımlar izlenir:

• Lezyonun işaretlenmesi: Lezyonun etrafı, endoskopik bir işaretleyici ile işaretlenir. Bu, diseksiyon sınırlarını belirlemeye yardımcı olur.
• Submukozal enjeksiyon: Lezyonun altına, submukozal tabakaya sıvı (genellikle salin solüsyonu veya hyaluronik asit) enjekte edilir. Bu, lezyonun kaldırılmasını ve diseksiyon işlemini kolaylaştırır.
• Diseksiyon: Özel endoskopik bıçaklar veya yüksek frekanslı elektrik akımı kullanılarak lezyonun etrafındaki doku kesilir. Diseksiyon işlemi, lezyonun submukozal tabakadan ayrılmasını sağlar.
• Rezeksiyon: Lezyon, submukozal tabakadan tamamen ayrıldıktan sonra, endoskopik aletlerle çıkarılır.
• Hemostaz: Diseksiyon bölgesinde kanama varsa, endoskopik yöntemlerle (örneğin, koterizasyon veya klipsleme) kanama kontrol altına alınır.

ESD İşlemi Sonrası Bakım

ESD işleminden sonra, hastaların dikkatli bir şekilde takip edilmesi ve belirli talimatlara uyması önemlidir. İşlem sonrası bakım, komplikasyon riskini azaltmaya ve iyileşmeyi hızlandırmaya yardımcı olur. Genel olarak, ESD işlemi sonrası aşağıdaki adımlar izlenir:

• Gözlem: Hasta, işlemden sonra belirli bir süre (genellikle birkaç saat) hastanede gözlem altında tutulur. Bu süre zarfında, vital bulgular (kan basıncı, nabız, solunum) düzenli olarak kontrol edilir ve olası komplikasyonlar (kanama, perforasyon) izlenir.
• Beslenme: İşlemden sonraki ilk günlerde, genellikle berrak sıvılarla beslenmeye başlanır. Daha sonra, yavaş yavaş yumuşak gıdalara geçilir. Doktor, hastanın durumuna göre beslenme talimatları verir.
• İlaçlar: Doktor, ağrı kesiciler, mide koruyucu ilaçlar ve antibiyotikler gibi ilaçlar reçete edebilir. Hastanın, ilaçları doktorun talimatlarına göre kullanması önemlidir.
• Aktivite: İşlemden sonraki ilk günlerde, hastaların dinlenmesi ve yorucu aktivitelerden kaçınması önerilir. Doktor, hastanın durumuna göre aktivite kısıtlamaları hakkında bilgi verir.
• Takip randevuları: Hasta, doktoru tarafından belirlenen takip randevularına düzenli olarak gitmelidir. Takip randevularında, hastanın iyileşmesi değerlendirilir, olası komplikasyonlar izlenir ve gerekirse ek tedaviler uygulanır.

ESD'nin Başarı Oranları

ESD'nin başarı oranları, tümörün veya polipin tipine, boyutuna, yerleşimine ve hastanın genel sağlık durumuna bağlı olarak değişir. Genel olarak, ESD'nin EEMK tedavisindeki başarı oranları yüksektir. R0 rezeksiyon oranı %80-95 arasında değişir. ESD ile tedavi edilen EEMK hastalarının 5 yıllık sağkalım oranları %90'ın üzerindedir.

ESD'nin mide poliplerindeki başarı oranları da yüksektir. R0 rezeksiyon oranı, polipin tipine ve boyutuna bağlı olarak %70-90 arasında değişir. Ancak, bazı poliplerin (örneğin, geniş tabanlı polipler veya fibrotik polipler) çıkarılması teknik olarak daha zor olabilir ve başarı oranı daha düşük olabilir.

ESD'nin Alternatifleri

ESD'nin alternatifi olarak, erken evre mide kanseri ve mide poliplerinin tedavisinde farklı yöntemler mevcuttur. Bu alternatifler, hastanın durumuna, tümörün veya polipin özelliklerine ve doktorun tercihine göre değerlendirilir. ESD'nin başlıca alternatifleri şunlardır:

• Endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR): EMR, ESD'ye göre daha basit bir endoskopik yöntemdir. EMR, küçük ve yüzeyel lezyonların çıkarılmasında kullanılır. Ancak, EMR ile büyük veya derin lezyonların tam olarak çıkarılması zor olabilir.
• Cerrahi rezeksiyon: Midenin bir kısmının veya tamamının cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Cerrahi rezeksiyon, EEMK'de lenf nodu metastazı riski yüksek olan durumlarda veya ESD'nin uygun olmadığı durumlarda tercih edilebilir.
• Takip: Bazı durumlarda, küçük ve düşük riskli poliplerin takibi yeterli olabilir. Takip sırasında, polipler düzenli olarak endoskopik olarak izlenir ve büyüme veya kanserleşme belirtileri varsa çıkarılır.

Sonuç

Endoskopik Submukozal Diseksiyon (ESD), erken evre mide kanseri ve bazı mide poliplerinin tedavisinde önemli bir minimal invaziv yöntemdir. ESD, yüksek R0 rezeksiyon oranı, organ koruyucu özelliği ve iyi uzun dönem sonuçları ile öne çıkar. Ancak, ESD teknik olarak zorlu bir işlemdir ve perforasyon, kanama ve darlık gibi komplikasyon riskleri taşır. Bu nedenle, ESD'nin deneyimli bir endoskopist tarafından yapılması ve hastaların işlem öncesi ve sonrası dikkatli bir şekilde takip edilmesi önemlidir. ESD, her hasta için uygun bir tedavi yöntemi olmayabilir. Tedavi seçimi, hastanın durumuna, tümörün veya polipin özelliklerine ve doktorun tercihine göre yapılmalıdır.