Yoğun BakımAnesteziyolojiNörolojipsikiyatri

Nörolojik Yoğun Bakım Hastalarında Deliryum: Erken Tanı ve Yönetim Stratejileri

Nörolojik yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) yatan hastalar, altta yatan nörolojik durumları, uygulanan yoğun tedavi yöntemleri ve karmaşık hastane ortamının etkisiyle deliryum gelişimi açısından yüksek risk altındadır. Deliryum, akut başlangıçlı, dalgalanan seyir gösteren ve dikkat, biliş ve bilinç düzeyinde bozulma ile karakterize bir klinik tablodur. Bu durum, hastaların mortalite oranlarını artırır, hastanede kalış sürelerini uzatır, bilişsel işlevlerde kalıcı hasara yol açabilir ve sağlık hizmeti maliyetlerini önemli ölçüde artırır. Bu nedenle, nörolojik YBÜ'de deliryumun erken tanınması ve etkili bir şekilde yönetilmesi, hasta sonuçlarını iyileştirmek ve sağlık sistemine yükü azaltmak için kritik öneme sahiptir.

Deliryumun Tanımı ve Epidemiyolojisi

Deliryumun Tanımı

Deliryum, Amerikan Psikiyatri Birliği'nin (APA) Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı'nda (DSM-5) "dikkat ve biliş işlevlerinde bozulma ile karakterize, birkaç saat veya gün içinde gelişen ve gün boyunca dalgalanan seyir gösteren bir sendrom" olarak tanımlanmaktadır. Deliryum, altta yatan tıbbi bir duruma, madde kullanımına veya yoksunluğuna bağlı olarak ortaya çıkabilir. Deliryumun temel özellikleri şunlardır:

• Dikkatte Bozulma: Dikkati odaklama, sürdürme ve kaydırmada zorluk.
• Bilişsel Bozukluk: Oryantasyon, hafıza, dil ve görsel-uzaysal becerilerde bozulma.
• Bilinç Düzeyinde Değişiklik: Hiperaktif, hipoaktif veya karma tipte olabilir. Hiperaktif tipte ajitasyon, huzursuzluk ve halüsinasyonlar görülürken, hipoaktif tipte uyuşukluk, letarji ve çevreye ilgisizlik ön plandadır.
• Akut Başlangıç ve Dalgalanan Seyir: Semptomlar saatler veya günler içinde gelişir ve gün içinde şiddeti değişir.

Deliryumun Epidemiyolojisi

Deliryum, yoğun bakım ünitelerinde sık görülen bir durumdur. Genel yoğun bakım popülasyonunda deliryum insidansı %20 ila %80 arasında değişmektedir. Nörolojik YBÜ'de ise bu oran daha da yüksek olabilir, bazı çalışmalarda %80'in üzerine çıktığı bildirilmiştir. Deliryum insidansını etkileyen faktörler arasında hastanın yaşı, altta yatan hastalıkları, kullandığı ilaçlar, yoğun bakımda kalış süresi ve uygulanan tedavi yöntemleri yer almaktadır.

Nörolojik YBÜ'de deliryum gelişimi için risk faktörleri şunlardır:

• İleri Yaş: Yaşlı hastalar, nöronal rezervlerinin azalması ve komorbiditelerinin artması nedeniyle deliryuma daha yatkındır.
• Demans veya Hafif Bilişsel Bozukluk: Önceden var olan bilişsel bozukluklar, deliryum riskini önemli ölçüde artırır.
• İnme: Özellikle sağ hemisfer lezyonları ve afazi ile seyreden inmeler, deliryum riskini artırır.
• Travmatik Beyin Hasarı (TBH): TBH sonrası deliryum, hasarın şiddeti ve lokalizasyonu ile ilişkilidir.
• Subaraknoid Kanama (SAK): SAK sonrası vazospazm, serebral iskemi ve hidrosefali, deliryum gelişimine katkıda bulunabilir.
• Ensefalit ve Menenjit: Beyin inflamasyonu ve enfeksiyonu, deliryuma neden olabilir.
• Epilepsi ve Status Epileptikus: Nöbetler ve antiepileptik ilaçlar, deliryum riskini artırabilir.
• Metabolik Bozukluklar: Hiponatremi, hiperglisemi, hipoksi, karaciğer yetmezliği ve böbrek yetmezliği gibi metabolik dengesizlikler, deliryuma neden olabilir.
• İlaçlar: Benzodiazepinler, opioidler, antikolinerjikler, kortikosteroidler ve bazı antibiyotikler gibi ilaçlar, deliryum riskini artırabilir.
• Yoğun Bakım Ortamı: Uyku yoksunluğu, aşırı uyaran, izolasyon, ağrı, dehidratasyon ve immobilizasyon gibi yoğun bakım ortamına özgü faktörler, deliryum gelişimine katkıda bulunabilir.
• Cerrahi Girişimler: Özellikle büyük cerrahi girişimler ve genel anestezi, deliryum riskini artırır.

Deliryumun Patofizyolojisi

Deliryumun patofizyolojisi karmaşık ve çok faktörlüdür. Nörotransmitter dengesizlikleri, inflamasyon, oksidatif stres ve beyin metabolizmasındaki değişiklikler, deliryum gelişiminde rol oynayan önemli mekanizmalardır. Özellikle asetilkolin, dopamin, serotonin ve gama-aminobütirik asit (GABA) gibi nörotransmitterlerin dengesizliği, dikkat, biliş ve bilinç düzeyindeki bozukluklara katkıda bulunur.

Asetilkolin eksikliği, deliryumun patofizyolojisinde önemli bir rol oynar. Asetilkolin, dikkat, hafıza ve öğrenme gibi bilişsel işlevler için gerekli olan bir nörotransmitterdir. Antikolinerjik ilaçlar ve inflamasyon, asetilkolin düzeylerini azaltarak deliryuma neden olabilir. Dopamin fazlalığı ise, özellikle hiperaktif deliryumda ajitasyon, halüsinasyonlar ve sanrılara yol açabilir. İnflamatuvar sitokinler (interlökin-1, interlökin-6, tümör nekroz faktörü-alfa gibi), beyin bariyerini geçerek nöronal hasara ve nörotransmitter dengesizliklerine neden olabilir. Oksidatif stres, serbest radikallerin artışı ve antioksidan savunma mekanizmalarının yetersizliği ile sonuçlanır. Bu durum, nöronal hasara ve deliryuma katkıda bulunabilir.

Nörolojik hasar, deliryum gelişimini kolaylaştırabilir. Örneğin, inme, TBH ve SAK gibi durumlarda, beyin dokusunda hasar meydana gelir ve bu hasar, nörotransmitter sistemlerini ve bilişsel işlevleri etkileyerek deliryum riskini artırabilir.

Deliryumun Tanısı

Klinik Değerlendirme

Deliryum tanısı, kapsamlı bir klinik değerlendirme ile konulur. Hastanın tıbbi öyküsü, fiziksel muayenesi, nörolojik muayenesi ve mental durum değerlendirmesi, deliryumun varlığını ve nedenini belirlemek için önemlidir. Hastanın yakınlarından ve bakım verenlerden alınan bilgiler, deliryumun başlangıcı, seyri ve semptomları hakkında değerli bilgiler sağlayabilir.

Mental durum değerlendirmesi, hastanın dikkatini, oryantasyonunu, hafızasını, dilini ve görsel-uzaysal becerilerini değerlendirmeyi içerir. Mini Mental Durum Muayenesi (MMSE) gibi standartize edilmiş testler, bilişsel işlevleri değerlendirmek için kullanılabilir. Ancak, MMSE gibi testler, deliryumu saptamada her zaman yeterli olmayabilir, çünkü deliryumun dalgalanan seyri nedeniyle test sonuçları değişkenlik gösterebilir.

Deliryum Tarama Araçları

Deliryumun erken tanınması için, nörolojik YBÜ'de düzenli olarak deliryum taraması yapılması önerilmektedir. Yoğun bakım ortamında deliryumu değerlendirmek için geliştirilmiş birçok tarama aracı bulunmaktadır. Bu araçlar, deliryumun tanısını kolaylaştırmak, tanı koyma süresini kısaltmak ve standardize edilmiş bir değerlendirme sağlamak amacıyla kullanılmaktadır.

En sık kullanılan deliryum tarama araçları şunlardır:

• Yoğun Bakım Ünitesinde Konfüzyon Değerlendirme Metodu (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit - CAM-ICU): CAM-ICU, yoğun bakım hastalarında deliryumu değerlendirmek için geliştirilmiş, yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip bir araçtır. CAM-ICU, dört temel özelliği değerlendirir: (1) akut başlangıç ve dalgalanan seyir, (2) dikkatsizlik, (3) bilinç düzeyinde değişiklik ve (4) düzensiz düşünce. Bu dört özellikten ilk ikisi ve bunlara ek olarak üçüncü veya dördüncü özellik mevcutsa, deliryum tanısı konulur.
• Yoğun Bakım Deliryum Tarama Listesi (Intensive Care Delirium Screening Checklist - ICDSC): ICDSC, sekiz maddeden oluşan bir listedir ve hastanın bilinç düzeyi, oryantasyonu, dikkat, halüsinasyonlar, psikomotor aktivite, konuşma ve uyku-uyanıklık döngüsü gibi alanlardaki değişiklikleri değerlendirir. Her madde için 0 veya 1 puan verilir ve toplam puan 4 veya daha yüksekse, deliryum tanısı konulur.
• Deliryum Gözlem Tarama Skoru (Delirium Observation Screening Scale -DOSS): DOSS, hastanın davranışlarını gözlemleyerek deliryumu değerlendiren bir araçtır. Beş maddeden oluşur ve hastanın bilinç düzeyi, dikkat, oryantasyon, hafıza ve algılamadaki değişiklikleri değerlendirir. Her madde için 0, 1 veya 2 puan verilir ve toplam puan 3 veya daha yüksekse, deliryum tanısı konulur.

Deliryum tarama araçlarının kullanımı, nörolojik YBÜ'de deliryumun erken tanınmasını ve yönetilmesini kolaylaştırır. Bu araçlar, sağlık profesyonellerine standardize edilmiş bir değerlendirme sağlar ve deliryumun objektif olarak belirlenmesine yardımcı olur.

Ayırıcı Tanı

Deliryumun ayırıcı tanısında, demans, depresyon, psikoz ve diğer mental durum bozuklukları dikkate alınmalıdır. Demans, kronik ve ilerleyici bir bilişsel bozukluktur, deliryum ise akut başlangıçlı ve dalgalanan seyir gösterir. Depresyon, genellikle üzüntü, ilgi kaybı ve enerji eksikliği ile karakterizedir, deliryumda ise dikkat ve bilinç düzeyinde bozulma ön plandadır. Psikoz, sanrılar ve halüsinasyonlarla karakterizedir, ancak deliryumda bilinç düzeyi de etkilenmiştir.

Deliryumun altta yatan nedenini belirlemek için, laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. Kan sayımı, elektrolit düzeyleri, böbrek fonksiyon testleri, karaciğer fonksiyon testleri, tiroid fonksiyon testleri, kan şekeri düzeyi, kan gazı analizi, idrar analizi ve toksikoloji taraması gibi laboratuvar testleri, metabolik bozuklukları, enfeksiyonları ve ilaç toksisitesini saptamak için yapılabilir. Beyin tomografisi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG), inme, TBH, SAK, tümör ve diğer yapısal beyin anormalliklerini değerlendirmek için kullanılabilir. Elektroensefalografi (EEG), nöbetleri ve diğer elektriksel beyin aktivitelerini değerlendirmek için kullanılabilir.

Deliryumun Yönetimi

Deliryumun yönetimi, altta yatan nedenin belirlenmesi ve tedavi edilmesi, farmakolojik ve non-farmakolojik yaklaşımların kombinasyonunu içerir. Deliryumun yönetimi, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir ve doktorlar, hemşireler, eczacılar, fizyoterapistler ve diğer sağlık profesyonellerinin işbirliğini içerir.

Non-Farmakolojik Yaklaşımlar

Non-farmakolojik yaklaşımlar, deliryumun önlenmesi ve tedavisinde önemli bir rol oynar. Bu yaklaşımlar, hastanın çevresini ve rutinlerini optimize etmeyi, bilişsel ve fiziksel aktiviteleri teşvik etmeyi ve ilaç kullanımını en aza indirmeyi amaçlar.

En etkili non-farmakolojik yaklaşımlar şunlardır:

• Çevresel Düzenlemeler: Hastanın çevresini düzenlemek, deliryum semptomlarını azaltmaya yardımcı olabilir. İyi aydınlatma, gürültüyü azaltma, hastanın kişisel eşyalarını (gözlük, işitme cihazı vb.) kullanmasına izin verme ve oryantasyonu destekleyici materyaller (takvim, saat vb.) sağlama, hastanın çevreye uyum sağlamasına yardımcı olabilir.
• Uyku Hijyeni: Uyku yoksunluğu, deliryum riskini artırabilir. Uyku hijyenini sağlamak için, gündüzleri uyanık kalmak, gece uyumak, düzenli bir uyku programı oluşturmak, kafein ve alkol tüketimini sınırlamak ve uyumadan önce rahatlatıcı aktiviteler yapmak önemlidir.
• Bilişsel Stimülasyon: Bilişsel stimülasyon, hastanın zihinsel aktivitesini teşvik ederek deliryum semptomlarını azaltmaya yardımcı olabilir. Hastayla konuşmak, kitap okumak, bulmaca çözmek, müzik dinlemek ve hafıza oyunları oynamak gibi aktiviteler, bilişsel fonksiyonları destekleyebilir.
• Fiziksel Aktivite: Fiziksel aktivite, hastanın genel sağlığını iyileştirerek deliryum riskini azaltabilir. Hastanın yatakta veya sandalyede oturmasına, yürümesine veya fizyoterapiye katılmasına teşvik etmek, fiziksel aktiviteyi artırabilir.
• Oryantasyon Desteği: Hastanın oryantasyonunu desteklemek, deliryum semptomlarını azaltmaya yardımcı olabilir. Hastaya nerede olduğunu, hangi günde olduğunu ve kimlerle birlikte olduğunu hatırlatmak, oryantasyonu destekleyebilir. Hastanın aile üyeleri ve arkadaşları tarafından düzenli olarak ziyaret edilmesi, oryantasyonu desteklemek için önemlidir.
• Ağrı Yönetimi: Ağrı, deliryum riskini artırabilir. Ağrıyı etkili bir şekilde yönetmek, deliryum semptomlarını azaltmaya yardımcı olabilir. Non-farmakolojik ağrı yönetimi yöntemleri (soğuk uygulama, sıcak uygulama, masaj vb.) ve farmakolojik ağrı kesiciler (parasetamol, nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar, opioidler vb.) ağrıyı kontrol altına almak için kullanılabilir.
• Sıvı ve Beslenme Desteği: Dehidratasyon ve malnütrisyon, deliryum riskini artırabilir. Hastanın yeterli sıvı ve besin almasını sağlamak, deliryum semptomlarını azaltmaya yardımcı olabilir. Gerekirse, intravenöz sıvılar ve beslenme desteği sağlanabilir.
• İlaç Gözden Geçirmesi: İlaçlar, deliryum riskini artırabilir. Hastanın kullandığı ilaçları gözden geçirmek ve deliryuma neden olabilecek ilaçları (benzodiazepinler, opioidler, antikolinerjikler vb.) mümkünse kesmek veya dozunu azaltmak önemlidir.

Farmakolojik Yaklaşımlar

Farmakolojik yaklaşımlar, deliryum semptomlarını kontrol altına almak ve hastanın güvenliğini sağlamak için kullanılabilir. Ancak, farmakolojik tedavinin potansiyel yan etkileri göz önünde bulundurulmalı ve ilaçlar dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır. Farmakolojik tedavi, non-farmakolojik yaklaşımlarla birlikte kullanılmalıdır.

Deliryum tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar şunlardır:

• Antipsikotikler: Antipsikotikler, deliryum semptomlarını (ajitasyon, halüsinasyonlar, sanrılar vb.) kontrol altına almak için kullanılabilir. Haloperidol, risperidon, olanzapin ve quetiapin gibi atipik antipsikotikler, deliryum tedavisinde sıklıkla kullanılır. Atipik antipsikotikler, haloperidole göre daha az ekstrapiramidal yan etkiye sahiptir. Antipsikotiklerin yan etkileri (sedasyon, hipotansiyon, ekstrapiramidal yan etkiler, QT uzaması vb.) dikkatli bir şekilde izlenmelidir.
• Dekströmetorfan/Kinidin: Bu ilaç kombinasyonu, deliryumda görülen ajitasyon ve davranışsal semptomları azaltmaya yardımcı olabilir. Dekströmetorfan, NMDA reseptör antagonisti ve sigma-1 reseptör agonistidir. Kinidin, dekströmetorfanın metabolizmasını yavaşlatarak etkisini uzatır.
• Melatonin ve Ramelteon: Melatonin ve ramelteon, uyku-uyanıklık döngüsünü düzenleyerek deliryum semptomlarını azaltmaya yardımcı olabilir. Melatonin, endojen bir hormondur ve uyku düzenlenmesinde rol oynar. Ramelteon, melatonin reseptör agonistidir ve uykuya dalmayı kolaylaştırır.
• Asetilkolinesteraz İnhibitörleri: Donepezil, rivastigmin ve galantamin gibi asetilkolinesteraz inhibitörleri, asetilkolin düzeylerini artırarak deliryum semptomlarını azaltmaya yardımcı olabilir. Bu ilaçlar, özellikle antikolinerjik ilaçların neden olduğu deliryumda etkili olabilir.
• Benzodiazepinler: Benzodiazepinler, deliryum tedavisinde rutin olarak kullanılmamalıdır, çünkü deliryum riskini artırabilir. Ancak, alkol veya benzodiazepin yoksunluğuna bağlı deliryumda, benzodiazepinler kullanılabilir. Benzodiazepinler, ajitasyonu hızlı bir şekilde kontrol altına almak için kullanılabilir, ancak uzun süreli kullanımdan kaçınılmalıdır.

Farmakolojik tedaviye başlamadan önce, hastanın tıbbi öyküsü, kullandığı ilaçlar ve alerjileri dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. İlaçların dozları, hastanın yaşına, böbrek ve karaciğer fonksiyonlarına göre ayarlanmalıdır. İlaçların yan etkileri düzenli olarak izlenmeli ve gerektiğinde ilaç dozu azaltılmalı veya ilaç değiştirilmelidir.

Deliryumun Önlenmesi

Deliryumun önlenmesi, tedaviye göre daha etkili ve maliyet-etkindir. Nörolojik YBÜ'de deliryumun önlenmesi için, risk faktörlerini azaltmaya yönelik stratejiler uygulanmalıdır.

Deliryumun önlenmesi için önerilen stratejiler şunlardır:

• Risk Faktörlerinin Belirlenmesi: Nörolojik YBÜ'ye kabul edilen tüm hastalar, deliryum risk faktörleri açısından değerlendirilmelidir. İleri yaş, demans, inme, TBH, SAK, ensefalit, menenjit, epilepsi, metabolik bozukluklar, ilaç kullanımı, yoğun bakım ortamı ve cerrahi girişimler gibi risk faktörleri belirlenmelidir.
• Non-Farmakolojik Önlemlerin Uygulanması: Çevresel düzenlemeler, uyku hijyeni, bilişsel stimülasyon, fiziksel aktivite, oryantasyon desteği, ağrı yönetimi, sıvı ve beslenme desteği ve ilaç gözden geçirmesi gibi non-farmakolojik önlemler, deliryum riskini azaltmaya yardımcı olabilir.
• Farmakolojik Profilaksi: Bazı çalışmalarda, haloperidol, risperidon, olanzapin ve quetiapin gibi antipsikotiklerin profilaktik kullanımı, deliryum riskini azaltabileceği gösterilmiştir. Ancak, farmakolojik profilaksinin rutin kullanımı önerilmemektedir, çünkü potansiyel yan etkileri vardır. Farmakolojik profilaksi, sadece yüksek riskli hastalarda ve非 farmakolojik önlemlerin yetersiz kaldığı durumlarda düşünülmelidir.
• Eğitim: Sağlık profesyonellerinin ve hasta yakınlarının deliryum hakkında eğitilmesi, deliryumun erken tanınmasını ve yönetilmesini kolaylaştırır. Eğitim programları, deliryumun tanımı, risk faktörleri, tanı yöntemleri, tedavi yaklaşımları ve önleme stratejilerini içermelidir.

Sonuç

Nörolojik yoğun bakım hastalarında deliryum, sık görülen, morbidite ve mortaliteyi artıran önemli bir sorundur. Erken tanı ve etkili yönetim stratejileri, hasta sonuçlarını iyileştirmek için kritik öneme sahiptir. Nörolojik YBÜ'de deliryumun önlenmesi, tanınması ve yönetilmesi için, multidisipliner bir yaklaşım benimsenmeli ve farmakolojik ve non-farmakolojik yaklaşımların kombinasyonu kullanılmalıdır. Sağlık profesyonellerinin deliryum konusunda eğitilmesi ve deliryum tarama araçlarının rutin olarak kullanılması, deliryumun erken tanınmasını ve yönetilmesini kolaylaştırır. Deliryumun önlenmesi için, risk faktörlerini azaltmaya yönelik stratejiler uygulanmalı ve non-farmakolojik önlemlere öncelik verilmelidir. Farmakolojik tedavi, sadece non-farmakolojik önlemlerin yetersiz kaldığı durumlarda ve dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır.