Onkoloji Yoğun Bakım Ünitesinde Sık Karşılaşılan Komplikasyonlar ve Yönetimi

Enfeksiyon Hastalıkları Yoğun Bakım Onkoloji

Onkoloji yoğun bakım üniteleri (YBÜ), kanser tanısı almış ve kritik durumdaki hastaların hayati fonksiyonlarının yakından izlendiği ve desteklendiği özel birimlerdir. Bu hastalarda, kanserin kendisi, uygulanan tedaviler (kemoterapi, radyoterapi, cerrahi vb.) ve eşlik eden diğer sağlık sorunları nedeniyle çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. Bu komplikasyonların erken tanınması ve uygun şekilde yönetilmesi, hastaların sağ kalımını ve yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler. Bu yazıda, onkoloji YBÜ'lerinde sık karşılaşılan komplikasyonlar ve yönetim stratejileri detaylı bir şekilde ele alınacaktır.

Sık Karşılaşılan Komplikasyonlar

1. Nötropenik Ateş ve Enfeksiyonlar

Nötropeni, kemik iliği baskılanması sonucu kandaki nötrofil sayısının azalması durumudur. Kemoterapi ve radyoterapi gibi kanser tedavileri kemik iliğini etkileyerek nötropeniye yol açabilir. Nötrofiller, vücudun enfeksiyonlarla savaşmasında önemli rol oynar; bu nedenle nötropenik hastalarda enfeksiyon riski artar. Nötropenik ateş, nötropeni ile birlikte görülen ateştir ve ciddi bir durumdur.

1.1. Tanı ve Değerlendirme

Ateş Ölçümü: Aksiller, oral veya rektal yolla düzenli olarak ateş ölçümü yapılmalıdır. Santral venöz kateterden ölçülen ateş değerleri daha güvenilirdir.
Fizik Muayene: Enfeksiyon odakları (cilt, akciğerler, kateter giriş yerleri, perine) dikkatlice incelenmelidir.
Kan Kültürleri: Ateş yükseldiğinde, en az iki farklı yerden (tercihen periferik ven ve santral kateterden) kan kültürü alınmalıdır.
Diğer Kültürler: Klinik bulgulara göre idrar kültürü, balgam kültürü, yara kültürü gibi örnekler alınabilir.
Görüntüleme Yöntemleri: Akciğer grafisi, bilgisayarlı tomografi (BT) gibi görüntüleme yöntemleri enfeksiyon odağını belirlemede yardımcı olabilir.
Laboratuvar Testleri: Tam kan sayımı (lökosit, nötrofil sayısı), CRP, prokalsitonin, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri gibi laboratuvar testleri yapılmalıdır.

1.2. Yönetim

Ampirik Antibiyotik Tedavisi: Nötropenik ateş tanısı konulduktan sonra, geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Antibiyotik seçimi, hastanın klinik durumu, enfeksiyon riski ve yerel direnç paternlerine göre belirlenir. Sefepim, meropenem, piperasilin-tazobaktam gibi antibiyotikler sıklıkla kullanılır.
Antifungal Tedavi: Yüksek riskli hastalarda (uzun süreli nötropeni, invaziv fungal enfeksiyon öyküsü) ampirik antifungal tedavi düşünülebilir.
G-CSF (Granülosit Koloni Stimüle Edici Faktör) Desteği: Nötrofil üretimini hızlandırmak için G-CSF kullanılabilir.
Sıvı Tedavisi: Hastanın hidrasyonunu sağlamak ve böbrek fonksiyonlarını desteklemek için intravenöz sıvı tedavisi uygulanmalıdır.
Destekleyici Tedaviler: Ateş düşürücüler, ağrı kesiciler, antiemetikler gibi semptomatik tedaviler uygulanabilir.
Kateter Yönetimi: Kateter kaynaklı enfeksiyon şüphesi varsa, kateterin çıkarılması gerekebilir.

2. Tümör Lizis Sendromu (TLS)

Tümör lizis sendromu (TLS), kanser hücrelerinin hızlı bir şekilde parçalanması sonucu ortaya çıkan metabolik bir acildir. Özellikle hızlı büyüyen ve tedaviye duyarlı kanserlerde (akut lösemiler, lenfomalar) kemoterapi veya radyoterapi sonrası sık görülür. TLS, hiperürisemi (kanda ürik asit yüksekliği), hiperkalemi (kanda potasyum yüksekliği), hiperfosfatemi (kanda fosfat yüksekliği) ve hipokalsemi (kanda kalsiyum düşüklüğü) ile karakterizedir. Bu metabolik bozukluklar, böbrek yetmezliği, kardiyak aritmiler ve nöbetlere yol açabilir.

2.1. Tanı ve Değerlendirme

Laboratuvar Testleri: Ürik asit, potasyum, fosfat, kalsiyum, BUN, kreatinin gibi elektrolit ve böbrek fonksiyon testleri düzenli olarak yapılmalıdır.
EKG: Hiperkalemiye bağlı kardiyak aritmileri tespit etmek için EKG çekilmelidir.
Klinik Değerlendirme: Hastanın hidrasyon durumu, idrar çıkışı, nörolojik durum ve kardiyak fonksiyonları yakından izlenmelidir.

2.2. Yönetim

Hidrasyon: Bol miktarda intravenöz sıvı verilerek böbrek perfüzyonu artırılmalı ve ürik asit atılımı desteklenmelidir.
Allopurinol: Ürik asit üretimini inhibe ederek hiperürisemiyi önler.
Rasburicase: Ürik asidi suda çözünen allantoin'e dönüştürerek hızla düşürür. Özellikle allopurinol'e yanıt vermeyen veya yüksek riskli hastalarda tercih edilir.
Fosfat Bağlayıcılar: Hiperfosfatemiyi kontrol altına almak için alüminyum hidroksit veya kalsiyum karbonat gibi fosfat bağlayıcılar kullanılabilir.
Kalsiyum Replasmanı: Hipokalsemi semptomatik ise (tetani, nöbet) intravenöz kalsiyum glukonat verilebilir.
Potasyum Düşürücü Tedaviler: Hiperkalemi hayatı tehdit edici ise (EKG değişiklikleri) kalsiyum glukonat, insülin-glukoz infüzyonu, sodyum bikarbonat veya diyaliz gibi potasyum düşürücü tedaviler uygulanabilir.
Diyaliz: İlaç tedavisine yanıt vermeyen veya şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda diyaliz gerekebilir.

3. Superior Vena Cava Sendromu (SVCS)

Superior vena cava sendromu (SVCS), superior vena cava (SVC) veninin tıkanması veya daralması sonucu ortaya çıkan bir klinik tablodur. SVC, baş, boyun, üst ekstremiteler ve toraksın üst kısmından gelen kanı kalbe taşır. Kanserler (özellikle akciğer kanseri ve lenfoma) SVC'ye bası yaparak veya SVC içinde trombüs oluşturarak SVCS'ye neden olabilir. SVCS, yüzde, boyunda ve kollarda şişlik, nefes darlığı, öksürük, baş ağrısı ve bilinç bulanıklığı gibi belirtilerle kendini gösterir.

3.1. Tanı ve Değerlendirme

Fizik Muayene: Yüzde, boyunda ve kollarda şişlik, siyanoz, pletore (yüzde kızarıklık ve dolgunluk) bulguları değerlendirilmelidir.
Görüntüleme Yöntemleri: Toraks BT, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) veya venografi ile SVC'deki tıkanıklık veya daralma tespit edilebilir.
Biyopsi: Altta yatan kanser tanısını koymak için biyopsi gerekebilir.

3.2. Yönetim

Destekleyici Tedaviler:
- Başın yüksekte tutulması
- Oksijen tedavisi
- Diüretikler (ödemi azaltmak için)
- Kortikosteroidler (inflamasyonu azaltmak için)
Kanser Tedavisi:
- Kemoterapi (kemoterapiye duyarlı tümörlerde)
- Radyoterapi (tümörün küçültülmesi ve basının azaltılması için)
Endovasküler Girişimler:
- SVC'ye stent yerleştirilmesi (SVC'nin açık tutulması için)
- Tromboliz (SVC'deki trombüsün eritilmesi için)

4. Omurilik Basısı

Omurilik basısı, kanser hücrelerinin omuriliğe veya omurga kemiklerine yayılması (metastaz) sonucu omuriliğe baskı yapması durumudur. Omurilik basısı, ağrı, güçsüzlük, his kaybı ve idrar veya fekal inkontinans gibi nörolojik belirtilere yol açabilir. Erken tanı ve tedavi, hastaların nörolojik fonksiyonlarını korumak için önemlidir.

4.1. Tanı ve Değerlendirme

Nörolojik Muayene: Kas gücü, refleksler, duyu muayenesi yapılmalıdır.
MRG: Omurilik ve omurga kemiklerinin görüntülenmesi için MRG en iyi yöntemdir.
BT: MRG'ye kontrendikasyonu olan hastalarda veya kemik metastazlarını değerlendirmek için BT kullanılabilir.

4.2. Yönetim

Kortikosteroidler: Omurilik ödemini azaltmak ve inflamasyonu baskılamak için yüksek doz kortikosteroidler (deksametazon) verilir.
Radyoterapi: Tümörün küçültülmesi ve basının azaltılması için radyoterapi uygulanır.
Cerrahi: Omurga instabilitesi varsa veya radyoterapiye yanıt alınamıyorsa cerrahi dekompresyon ve stabilizasyon gerekebilir.

5. Hiperkalsemi

Hiperkalsemi, kanda kalsiyum seviyesinin normalin üzerinde olması durumudur. Kanser hastalarında, kemik metastazları, tümör tarafından üretilen paratiroid hormon benzeri protein (PTHrP) veya artmış kemik rezorpsiyonu nedeniyle hiperkalsemi gelişebilir. Hiperkalsemi, halsizlik, yorgunluk, bulantı, kusma, kabızlık, poliüri, polidipsi, dehidratasyon, konfüzyon ve kardiyak aritmilere yol açabilir.

5.1. Tanı ve Değerlendirme

Laboratuvar Testleri: Serum kalsiyum düzeyi (iyonize kalsiyum), albümin, PTH, PTHrP, böbrek fonksiyon testleri gibi testler yapılmalıdır.
EKG: Kardiyak aritmileri tespit etmek için EKG çekilmelidir.

5.2. Yönetim

Hidrasyon: Bol miktarda intravenöz sıvı verilerek kalsiyum atılımı artırılmalıdır.
Bifosfonatlar: Kemik rezorpsiyonunu inhibe ederek kalsiyum seviyesini düşürür. Pamidronat, zoledronik asit gibi bifosfonatlar sıklıkla kullanılır.
Kalsitonin: Kemik rezorpsiyonunu inhibe eder ve kalsiyum atılımını artırır. Bifosfonatlara göre daha hızlı etki gösterir, ancak etkisi kısa sürelidir.
Denosumab: RANKL inhibitörü olan denosumab, kemik rezorpsiyonunu inhibe ederek kalsiyum seviyesini düşürür.
Diyaliz: İlaç tedavisine yanıt vermeyen veya şiddetli hiperkalsemisi olan hastalarda diyaliz gerekebilir.

6. Akut Böbrek Hasarı (ABH)

Akut böbrek hasarı (ABH), böbrek fonksiyonlarının ani olarak bozulmasıdır. Onkoloji hastalarında, kemoterapi, tümör lizis sendromu, hiperkalsemi, enfeksiyonlar, obstrüksiyon (tümör basısı) veya nefrotoksik ilaçlar nedeniyle ABH gelişebilir. ABH, oligüri (az idrar), ödem, elektrolit dengesizlikleri, metabolik asidoz ve üremi gibi belirtilerle kendini gösterir.

6.1. Tanı ve Değerlendirme

Laboratuvar Testleri: Serum kreatinin, BUN, elektrolitler, idrar analizi gibi testler yapılmalıdır.
İdrar Çıkışı Takibi: Hastanın idrar çıkışı yakından izlenmelidir.
Görüntüleme Yöntemleri: Böbreklerin ultrasonografisi veya BT ile değerlendirilmesi, obstrüksiyon veya diğer nedenleri belirlemede yardımcı olabilir.

6.2. Yönetim

Sıvı Yönetimi: Hastanın hidrasyon durumu değerlendirilerek sıvı dengesi sağlanmalıdır. Hipovolemi varsa intravenöz sıvı verilmelidir. Aşırı sıvı yüklenmesi varsa diüretikler kullanılabilir.
Elektrolit Düzeltilmesi: Elektrolit dengesizlikleri (hiperkalemi, hiponatremi, hiperfosfatemi) düzeltilmelidir.
Nefrotoksik İlaçların Kesilmesi: Nefrotoksik ilaçların kullanımı durdurulmalı veya dozu ayarlanmalıdır.
Diyaliz: İlaç tedavisine yanıt vermeyen veya şiddetli ABH'si olan hastalarda diyaliz gerekebilir.

7. Pulmoner Komplikasyonlar

Kanser hastalarında çeşitli pulmoner komplikasyonlar gelişebilir. Bunlar arasında pnömoni, akciğer ödemi, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), pulmoner emboli (PE) ve kemoterapiye bağlı pnömonitis sayılabilir.

7.1. Pnömoni

Pnömoni, akciğer dokusunun enfeksiyonudur. Onkoloji hastalarında nötropeni, immünosupresyon ve aspirasyon riski nedeniyle pnömoni riski artar. Pnömoni, öksürük, balgam çıkarma, ateş, nefes darlığı ve göğüs ağrısı gibi belirtilerle kendini gösterir.

7.1.1. Tanı ve Değerlendirme

Fizik Muayene: Akciğer sesleri dinlenmeli ve solunum sıkıntısı bulguları değerlendirilmelidir.
Akciğer Grafisi: Akciğer grafisinde infiltrasyon veya konsolidasyon alanları görülebilir.
Balgam Kültürü: Patojen mikroorganizmayı belirlemek için balgam kültürü alınmalıdır.
Kan Kültürü: Bakteriyemi varlığını araştırmak için kan kültürü alınmalıdır.

7.1.2. Yönetim

Antibiyotik Tedavisi: Ampirik antibiyotik tedavisine başlanmalı ve kültür sonuçlarına göre antibiyotik seçimi ayarlanmalıdır.
Oksijen Tedavisi: Solunum sıkıntısı olan hastalara oksijen tedavisi verilmelidir.
Destekleyici Tedaviler: Sıvı tedavisi, ateş düşürücüler ve balgam söktürücüler kullanılabilir.
Mekanik Ventilasyon: Şiddetli solunum yetmezliği olan hastalarda mekanik ventilasyon gerekebilir.

7.2. Akciğer Ödemi

Akciğer ödemi, akciğerlerde sıvı birikmesi durumudur. Kanser hastalarında, kardiyak yetmezlik, sıvı yüklenmesi, böbrek yetmezliği veya ARDS nedeniyle akciğer ödemi gelişebilir. Akciğer ödemi, nefes darlığı, ortopne (yatarken nefes darlığı), paroksismal noktürnal dispne (gece uykudan nefes darlığı ile uyanma) ve pembe köpüklü balgam çıkarma gibi belirtilerle kendini gösterir.

7.2.1. Tanı ve Değerlendirme

Fizik Muayene: Akciğerlerde raller (çıtırtı sesi) duyulabilir.
Akciğer Grafisi: Akciğer grafisinde bilateral infiltrasyon ve plevral efüzyon görülebilir.
EKG: Kardiyak yetmezlik şüphesi varsa EKG çekilmelidir.
Ekokardiyografi: Kardiyak fonksiyonları değerlendirmek için ekokardiyografi yapılabilir.

7.2.2. Yönetim

Oksijen Tedavisi: Solunum sıkıntısı olan hastalara oksijen tedavisi verilmelidir.
Diüretikler: Sıvı yüklenmesini azaltmak için diüretikler (furosemid) kullanılmalıdır.
Morfin: Nefes darlığını azaltmak ve anksiyeteyi gidermek için morfin verilebilir.
Mekanik Ventilasyon: Şiddetli solunum yetmezliği olan hastalarda mekanik ventilasyon gerekebilir.

7.3. Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS)

Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), akciğerlerin yaygın inflamasyonu sonucu oluşan akut solunum yetmezliğidir. Onkoloji hastalarında, sepsis, pnömoni, aspirasyon, travma veya kemoterapiye bağlı olarak ARDS gelişebilir. ARDS, şiddetli nefes darlığı, hipoksemi (kanda oksijen düşüklüğü) ve bilateral akciğer infiltrasyonları ile karakterizedir.

7.3.1. Tanı ve Değerlendirme

Arteriyel Kan Gazı: Hipoksemi (PaO2/FiO2 < 300) ve respiratuvar asidoz (PaCO2 yüksekliği) görülebilir.
Akciğer Grafisi: Akciğer grafisinde bilateral yaygın infiltrasyonlar görülebilir.
Kardiyak Değerlendirme: Kardiyojenik akciğer ödemini dışlamak için kardiyak değerlendirme yapılmalıdır.

7.3.2. Yönetim

Mekanik Ventilasyon: Düşük tidal volüm (6 mL/kg) ve yüksek PEEP (pozitif ekspirasyon sonu basıncı) ile mekanik ventilasyon uygulanmalıdır.
Prone Pozisyon: Hastanın yüzüstü pozisyonda yatırılması, oksijenasyonu artırabilir.
Sıvı Yönetimi: Sıvı dengesi dikkatli bir şekilde yönetilmelidir.
Altta Yatan Nedenin Tedavisi: ARDS'ye neden olan altta yatan durum (sepsis, pnömoni) tedavi edilmelidir.

7.4. Pulmoner Emboli (PE)

Pulmoner emboli (PE), akciğerlere giden arterlerin tıkanmasıdır. Kanser hastalarında, hiperkoagülabilite (kanın pıhtılaşma eğiliminin artması), cerrahi, immobilizasyon ve kemoterapi nedeniyle PE riski artar. PE, ani başlayan nefes darlığı, göğüs ağrısı, öksürük, hemoptizi (kanlı balgam çıkarma) ve senkop (bayılma) gibi belirtilerle kendini gösterir.

7.4.1. Tanı ve Değerlendirme

D-Dimer Testi: D-dimer seviyesi yüksek olabilir.
Toraks BT Anjiyografi: Pulmoner arterlerdeki tıkanıklığı göstermek için toraks BT anjiyografi yapılmalıdır.
Ventilasyon/Perfüzyon Sintigrafisi: BT anjiyografiye kontrendikasyonu olan hastalarda ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi yapılabilir.

7.4.2. Yönetim

Antikoagülan Tedavi: Heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) veya oral antikoagülanlar (varfarin, DOAC) ile antikoagülan tedaviye başlanmalıdır.
Trombolitik Tedavi: Hayatı tehdit eden PE'si olan hastalarda trombolitik tedavi (streptokinaz, alteplaz) düşünülebilir.
Embolektomi: İlaç tedavisine yanıt vermeyen veya kontrendikasyonu olan hastalarda cerrahi veya kateter bazlı embolektomi uygulanabilir.

8. Kardiyovasküler Komplikasyonlar

Kanser hastalarında, kemoterapi, radyoterapi, cerrahi ve tümörün kendisi nedeniyle çeşitli kardiyovasküler komplikasyonlar gelişebilir. Bunlar arasında kardiyomiyopati, aritmi, perikardiyal efüzyon ve miyokard iskemisi sayılabilir.

8.1. Kardiyomiyopati

Kardiyomiyopati, kalp kasının hastalığıdır. Kemoterapi ilaçları (doksorubisin, daunorubisin), radyoterapi ve tümörün kendisi kardiyomiyopatiye neden olabilir. Kardiyomiyopati, nefes darlığı, ödem, yorgunluk ve çarpıntı gibi belirtilerle kendini gösterir.