Pemfigus Neden Olur? Kapsamlı Bir Rehber

Pemfigus, cilt ve mukozalarda su toplamasıyla karakterize nadir görülen, otoimmün bir hastalıktır. Bu makalede, pemfigusun nedenlerini, risk faktörlerini ve hastalığın gelişiminde rol oynayan mekanizmaları ayrıntılı olarak inceleyeceğiz.

Pemfigusun Temel Tanımı ve Tipleri

Pemfigus, vücudun bağışıklık sisteminin, sağlıklı cilt ve mukoza zarlarına saldırması sonucu ortaya çıkar. Bu saldırı, cilt hücreleri arasındaki bağlantıları sağlayan desmozom adı verilen yapıları hedef alır. Desmozomların hasar görmesi, cilt hücrelerinin birbirinden ayrılmasına (akantoliz) ve içi sıvı dolu kabarcıkların (bül) oluşmasına neden olur.

Pemfigusun farklı tipleri bulunmaktadır ve her tipin kendine özgü özellikleri vardır. En sık görülen tipler şunlardır:

• Pemfigus Vulgaris (PV): En yaygın tiptir. Genellikle ağızda başlar ve daha sonra ciltte de kabarcıklar oluşur. Kabarcıklar kolayca patlar ve ağrılı yaralara dönüşebilir.
• Pemfigus Foliaceus (PF): Cildin daha yüzeyel katmanlarını etkiler. Kabarcıklar daha kırılgandır ve kolayca patlar, bu nedenle genellikle sadece pullanma ve kabuklanma görülür. Ağız tutulumu nadirdir.
• Paraneoplastik Pemfigus (PNP): Kanserle ilişkili olan nadir bir tiptir. Hem ciltte hem de mukozalarda ciddi kabarcıklara ve yaralara neden olur.
• IgA Pemfigusu: Nadir görülen bir tiptir ve IgA antikorları tarafından tetiklenir. Klinik görünümü diğer pemfigus türlerinden farklılık gösterebilir.

Pemfigusun Nedenleri ve Risk Faktörleri

Pemfigusun kesin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Ancak, genetik yatkınlık ve çevresel faktörlerin kombinasyonunun hastalığın gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir.

Otoimmünite ve Antikor Üretimi

Pemfigusun temel nedeni, otoimmün bir reaksiyondur. Bağışıklık sistemi, normalde vücudu enfeksiyonlardan koruyan antikorları üretir. Ancak, pemfiguslu bireylerde bağışıklık sistemi, desmozomlardaki proteinlere (özellikle desmoglein 3 ve desmoglein 1) karşı otoantikorlar üretir. Bu otoantikorlar, desmozomlara bağlanarak onların işlevini bozar ve cilt hücreleri arasındaki bağlantıların kopmasına neden olur.

Desmoglein 3'e karşı antikorlar genellikle mukozalarda (ağız, burun, boğaz) kabarcıklara neden olurken, hem desmoglein 3 hem de desmoglein 1'e karşı antikorlar hem mukozalarda hem de ciltte kabarcıklara neden olur. Pemfigus foliaceus'ta ise genellikle sadece desmoglein 1'e karşı antikorlar bulunur, bu nedenle cilt tutulumu daha yüzeyeldir ve mukozal tutulum nadirdir.

Genetik Yatkınlık

Pemfigusun gelişiminde genetik faktörlerin rol oynadığına dair kanıtlar bulunmaktadır. Hastalığın bazı etnik gruplarda daha sık görülmesi (örneğin, Aşkenazi Yahudileri ve Akdeniz kökenliler), genetik yatkınlığın önemini göstermektedir. HLA (Human Leukocyte Antigen) genleri ile pemfigus arasında bir ilişki olduğu bulunmuştur. HLA genleri, bağışıklık sisteminin hücreleri tanımasına yardımcı olan proteinleri kodlar. Bazı HLA allellerine sahip bireylerin pemfigus geliştirme riski daha yüksektir.

Örneğin, HLA-DR4 ve HLA-DR6 allellerinin pemfigus vulgaris ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Ancak, genetik yatkınlık tek başına hastalığın gelişimi için yeterli değildir. Çevresel faktörlerin de tetikleyici rolü önemlidir.

Çevresel Faktörler

Çevresel faktörlerin pemfigusu tetikleyebileceğine dair kanıtlar giderek artmaktadır. Bu faktörler şunları içerebilir:

• İlaçlar: Bazı ilaçlar pemfigusu tetikleyebilir veya mevcut bir pemfigus durumunu kötüleştirebilir. En sık suçlanan ilaçlar arasında penisilamin, kaptopril, enalapril, piroksikam ve bazı nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) bulunur. Bu ilaçların bazıları desmozomların yapısını bozarak veya bağışıklık sistemini uyararak pemfigusu tetikleyebilir.
• Enfeksiyonlar: Bazı enfeksiyonların pemfigusu tetikleyebileceğine dair bazı kanıtlar bulunmaktadır. Özellikle herpes virüs enfeksiyonları ve streptokok enfeksiyonları ile pemfigus arasında bir ilişki olabileceği düşünülmektedir. Enfeksiyonlar, bağışıklık sistemini uyararak otoimmün bir reaksiyonu tetikleyebilir.
• Besinler: Bazı besinlerin pemfigusu tetikleyebileceğine dair bazı anekdotlar bulunmaktadır. Özellikle sarımsak, soğan ve pırasa gibi allium ailesine ait sebzelerin pemfigus semptomlarını kötüleştirebileceği bildirilmiştir. Bu besinlerin bazı bileşenlerinin desmozomların yapısını bozabileceği veya bağışıklık sistemini uyarabileceği düşünülmektedir. Ancak, bu konuda daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
• Kimyasal Maruziyet: Bazı kimyasallara maruz kalmanın pemfigusu tetikleyebileceğine dair bazı kanıtlar bulunmaktadır. Özellikle fenol ve tanen gibi kimyasalların pemfigusu tetikleyebileceği bildirilmiştir. Bu kimyasalların desmozomların yapısını bozabileceği veya bağışıklık sistemini uyarabileceği düşünülmektedir.
• UV Işınları: Aşırı güneş maruziyetinin bazı kişilerde pemfigusu tetikleyebileceği düşünülmektedir. UV ışınları, cilt hücrelerine zarar vererek bağışıklık sistemini uyarabilir ve otoimmün bir reaksiyonu tetikleyebilir.

Paraneoplastik Pemfigus ve Kanser İlişkisi

Paraneoplastik pemfigus (PNP), nadir görülen ve genellikle bir kanser türüyle ilişkili olan bir pemfigus türüdür. PNP'li hastaların yaklaşık %90'ında bir kanser bulunur. En sık görülen kanser türleri arasında lenfoma, kronik lenfositik lösemi (KLL) ve Castleman hastalığı bulunur. PNP'de, kanser hücreleri tarafından üretilen antijenler, bağışıklık sistemini uyararak hem kanser hücrelerine hem de desmozomlara karşı antikor üretimine yol açar. Bu antikorlar, cilt ve mukozalarda ciddi kabarcıklara ve yaralara neden olur. PNP'nin tedavisi, kanserin tedavi edilmesini ve bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçların kullanılmasını içerir.

Pemfigusun Patogenezi: Moleküler Mekanizmalar

Pemfigusun patogenezi oldukça karmaşıktır ve birçok moleküler mekanizmayı içerir. Otoantikorların desmozomlara bağlanması, bir dizi olayı tetikleyerek cilt hücreleri arasındaki bağlantıların kopmasına ve kabarcık oluşumuna neden olur.

Desmozomların Yapısı ve İşlevi

Desmozomlar, cilt hücreleri (keratinositler) arasındaki güçlü bağlantıları sağlayan hücreler arası yapışma kompleksleridir. Desmozomlar, cadherin ailesine ait transmembran glikoproteinler olan desmogleinler (Dsg) ve desmokollinler (Dsc) içerir. Bu proteinler, hücreler arası boşlukta birbirleriyle etkileşime girerek hücreler arasındaki yapışmayı sağlar. Desmozomların sitoplazmik tarafında ise plak proteinleri (plakoglobin, plakodesmözin ve desmoplakin) bulunur. Bu proteinler, desmozomları hücre içi iskelete (intermediate filamentler) bağlar ve yapısal bütünlüğü sağlar.

Otoantikorların Desmozomlara Etkisi

Pemfigusta üretilen otoantikorlar, desmozomlardaki desmogleinlere bağlanır. Bu bağlanma, bir dizi olayı tetikleyerek desmozomların işlevini bozar ve akantolize (cilt hücrelerinin birbirinden ayrılması) neden olur.

• Sterik Engelleme: Otoantikorların desmogleinlere bağlanması, desmogleinlerin birbirleriyle etkileşimini engelleyebilir ve hücreler arasındaki yapışmayı bozabilir.
• Sinyal İletiminin Bozulması: Otoantikorların desmogleinlere bağlanması, hücre içi sinyal iletim yollarını etkileyebilir. Özellikle, otoantikorların desmoglein 3'e bağlanması, epidermal büyüme faktörü reseptörü (EGFR) sinyal yolunu aktive edebilir ve bu da akantolize katkıda bulunabilir.
• Desmozomların İçselleştirilmesi (Internalization): Otoantikorların desmogleinlere bağlanması, desmozomların hücre içine alınmasına (internalization) neden olabilir. Bu süreç, desmozomların sayısını azaltır ve hücreler arasındaki yapışmayı zayıflatır.
• Apoptozis (Programlanmış Hücre Ölümü): Otoantikorların desmogleinlere bağlanması, bazı durumlarda keratinositlerde apoptozisi tetikleyebilir. Bu da cilt hücrelerinin kaybına ve kabarcık oluşumuna katkıda bulunur.

Kompleman Sisteminin Rolü

Kompleman sistemi, bağışıklık sisteminin bir parçasıdır ve mikropları ve hasarlı hücreleri yok etmeye yardımcı olur. Pemfigusta, otoantikorlar kompleman sistemini aktive edebilir. Aktive olan kompleman sistemi, iltihaplanmaya ve hücre hasarına yol açan çeşitli medyatörlerin salınmasına neden olur. Kompleman sistemi ayrıca, desmozomların yıkımını hızlandırabilir ve akantolize katkıda bulunabilir.

Sitokinlerin ve İltihap Medyatörlerinin Rolü

Pemfigusta, iltihaplanma sürecinde çeşitli sitokinler ve iltihap medyatörleri rol oynar. Bu medyatörler, bağışıklık hücrelerini bölgeye çeker, iltihaplanmayı artırır ve hücre hasarını şiddetlendirir. Örneğin, tümör nekroz faktörü alfa (TNF-α), interlökin-1 (IL-1) ve interlökin-6 (IL-6) gibi sitokinlerin pemfigus patogenezinde rol oynadığı gösterilmiştir.

Pemfigus Tanısı

Pemfigus tanısı, klinik bulgular, cilt biyopsisi ve immünfloresan inceleme gibi çeşitli yöntemlerle konulur.

• Klinik Bulgular: Pemfiguslu hastaların ciltlerinde ve mukozalarında su toplaması (bül) görülür. Kabarcıklar kolayca patlar ve ağrılı yaralara dönüşebilir. Nikolsky belirtisi, pemfigus tanısında önemli bir bulgudur. Nikolsky belirtisi, sağlam görünen cilde hafifçe bastırıldığında cildin soyulmasıdır.
• Cilt Biyopsisi: Cilt biyopsisi, etkilenen bölgeden alınan bir cilt örneğinin mikroskop altında incelenmesidir. Pemfiguslu hastalarda, cilt biyopsisinde akantoliz (cilt hücrelerinin birbirinden ayrılması) ve intraepidermal kabarcıklar görülür.
• İmmünfloresan İnceleme: İmmünfloresan inceleme, cilt biyopsisinde antikorların varlığını tespit etmek için kullanılan bir yöntemdir. Direkt immünfloresan incelemede, cilt hücreleri arasında Ig A ve IgG antikorlarının birikimi görülür. İndirekt immünfloresan incelemede ise, hastanın serumunda desmogleinlere karşı antikorların varlığı tespit edilir.

Pemfigus Tedavisi

Pemfigusun tedavisi, hastalığın şiddetine ve tipine bağlı olarak değişir. Tedavinin temel amacı, kabarcıkların oluşumunu engellemek, yaraları iyileştirmek ve hastalığın ilerlemesini durdurmaktır.

• Kortikosteroidler: Kortikosteroidler, pemfigus tedavisinde en sık kullanılan ilaçlardır. Prednizolon gibi oral kortikosteroidler, bağışıklık sistemini baskılayarak antikor üretimini azaltır ve iltihaplanmayı kontrol altına alır. Kortikosteroidlerin yan etkileri arasında kilo alımı, yüksek tansiyon, şeker hastalığı, kemik erimesi ve enfeksiyon riski artışı bulunur.
• İmmünosupresan İlaçlar: Kortikosteroidlerin yan etkilerini azaltmak veya kortikosteroidlere yanıt vermeyen hastalarda immünosupresan ilaçlar kullanılabilir. Azatioprin, mikofenolat mofetil, siklofosfamid ve rituksimab gibi immünosupresan ilaçlar, bağışıklık sistemini baskılayarak antikor üretimini azaltır. Bu ilaçların yan etkileri arasında enfeksiyon riski artışı, karaciğer hasarı, kemik iliği baskılanması ve kanser riski artışı bulunur.
• Topikal Tedaviler: Topikal kortikosteroidler ve antiseptik solüsyonlar, küçük kabarcıkları tedavi etmek ve enfeksiyonu önlemek için kullanılabilir. Yara bakımı da pemfigus tedavisinde önemlidir. Yaraların temiz ve nemli tutulması, iyileşmeyi hızlandırır ve enfeksiyon riskini azaltır.
• Plazmaferez: Plazmaferez, kandan antikorları temizlemek için kullanılan bir yöntemdir. Bu yöntem, şiddetli pemfigus vakalarında veya diğer tedavilere yanıt vermeyen hastalarda kullanılabilir.
• İntravenöz İmmünoglobulin (IVIg): IVIg, sağlıklı donörlerden elde edilen antikorların intravenöz yolla verilmesidir. IVIg, bağışıklık sistemini düzenleyerek antikor üretimini azaltır ve iltihaplanmayı kontrol altına alır.

Pemfigus ile Yaşamak

Pemfigus, kronik bir hastalıktır ve uzun süreli tedavi gerektirebilir. Pemfiguslu hastaların yaşam kalitesini artırmak için dikkat etmeleri gereken bazı noktalar şunlardır:

• İlaçları Düzenli Kullanmak: Doktorun önerdiği ilaçları düzenli olarak kullanmak, hastalığın kontrol altında tutulması için önemlidir. İlaçların yan etkileri hakkında bilgi sahibi olmak ve doktorla düzenli iletişimde olmak önemlidir.
• Yara Bakımına Özen Göstermek: Kabarcıkların ve yaraların temiz ve nemli tutulması, iyileşmeyi hızlandırır ve enfeksiyon riskini azaltır.
• Güneşten Korunmak: Güneş ışınları, pemfigus semptomlarını kötüleştirebilir. Bu nedenle, güneşten korunmak önemlidir. Güneş kremi kullanmak, şapka ve güneş gözlüğü takmak ve güneşin en yoğun olduğu saatlerde dışarı çıkmaktan kaçınmak önemlidir.
• Stresi Yönetmek: Stres, bağışıklık sistemini etkileyebilir ve pemfigus semptomlarını kötüleştirebilir. Stresi yönetmek için yoga, meditasyon veya diğer rahatlama teknikleri kullanılabilir.
• Beslenmeye Dikkat Etmek: Bazı besinlerin pemfigus semptomlarını kötüleştirebileceğine dair bazı kanıtlar bulunmaktadır. Bu nedenle, beslenmeye dikkat etmek ve tetikleyici besinlerden kaçınmak önemlidir.
• Psikolojik Destek Almak: Pemfigus, kronik bir hastalık olduğu için psikolojik olarak zorlayıcı olabilir. Psikolojik destek almak, hastalığın duygusal yükünü hafifletmeye yardımcı olabilir.

Sonuç

Pemfigus, nadir görülen ve otoimmün bir hastalıktır. Hastalığın nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, genetik yatkınlık ve çevresel faktörlerin kombinasyonunun rol oynadığı düşünülmektedir. Pemfigusun tedavisi, hastalığın şiddetine ve tipine bağlı olarak değişir. Tedavinin temel amacı, kabarcıkların oluşumunu engellemek, yaraları iyileştirmek ve hastalığın ilerlemesini durdurmaktır. Pemfiguslu hastaların yaşam kalitesini artırmak için ilaçları düzenli kullanmak, yara bakımına özen göstermek, güneşten korunmak, stresi yönetmek, beslenmeye dikkat etmek ve psikolojik destek almak önemlidir.

Bu makalede, pemfigusun nedenleri, risk faktörleri ve patogenezi hakkında kapsamlı bilgiler sunulmuştur. Ancak, pemfigus tanısı ve tedavisi için bir doktora danışmak önemlidir.