Tarsal Tünel Sendromunda Hangi Sinir Sıkışır?

Tarsal tünel sendromu (TTS), ayak bileği iç kısmında bulunan tarsal tünel içindeki sinir sıkışması sonucu ortaya çıkan bir durumdur. Bu tünel, iç malleol (ayak bileği iç çıkıntısı) ile fleksör retinakulum (bağ dokusu bandı) arasında yer alır ve çeşitli tendonlar, kan damarları ve sinirler için bir geçiş yolu sağlar. TTS’nin temel nedeni, bu tünel içindeki sinirlerden birinin veya birkaçının sıkışmasıdır. Bu yazıda, tarsal tünelde sıkışan sinirlerin hangileri olduğunu, bu sıkışmanın nedenlerini, belirtilerini, teşhis yöntemlerini ve tedavi seçeneklerini detaylı bir şekilde inceleyeceğiz.

Tarsal Tünel ve Anatomisi

Tarsal tünel, ayak bileği iç kısmında yer alan fibröz bir kanaldır. Bu tünel, aşağıdaki yapıları içerir:

• Tibialis Posterior Tendonu: Ayağı içe ve aşağı doğru hareket ettiren bir tendondur.
• Fleksör Digitorum Longus Tendonu: Ayak parmaklarını büken bir tendondur.
• Posterior Tibial Arter ve Ven: Ayak ve ayak bileğine kan taşıyan damarlardır.
• Tibial Sinir: Ayak ve ayak parmaklarına duyusal ve motor fonksiyon sağlayan ana sinirdir.
• Fleksör Hallucis Longus Tendonu: Başparmağı büken bir tendondur.

Fleksör retinakulum, bu yapıları bir arada tutan ve tüneli oluşturan kalın bir bağ dokusu bandıdır. Tarsal tünelin anatomik yapısı, içindeki sinirlerin sıkışmasına yatkın bir ortam yaratır.

Tarsal Tünelde Sıkışan Sinir: Tibial Sinir

Tarsal tünel sendromunda en sık sıkışan sinir, tibial sinirdir. Tibial sinir, siyatik sinirin bir dalı olup, bacağın arka kısmından aşağı doğru iner ve ayak bileği seviyesinde tarsal tünelden geçer. Tarsal tünelde tibial sinir, üç ana dala ayrılır:

• Medial Plantar Sinir: Ayak tabanının iç kısmına ve başparmağa duyusal ve motor fonksiyon sağlar.
• Lateral Plantar Sinir: Ayak tabanının dış kısmına ve küçük parmağa duyusal ve motor fonksiyon sağlar.
• Kalkaneal Sinir (Medial Kalkaneal Dal): Topuk bölgesine duyusal fonksiyon sağlar.

Bu dalların herhangi birinin sıkışması, tarsal tünel sendromu belirtilerine neden olabilir. Ancak, tibial sinirin kendisinin veya dallarından birinin sıkışması, klinik tabloyu belirler.

Tibial Sinir Sıkışmasının Nedenleri

Tibial sinir sıkışmasının birçok potansiyel nedeni vardır. Bu nedenler, tünel içindeki basıncı artıran veya sinire doğrudan zarar veren faktörleri içerir:

1. Travma: Ayak bileği burkulmaları, kırıklar veya doğrudan darbeler, tarsal tünelde inflamasyona ve sinir sıkışmasına yol açabilir.
2. Tekrarlayan Zorlanma: Uzun süre ayakta durmak, yürümek veya koşmak gibi tekrarlayan aktiviteler, tünel içindeki basıncı artırabilir ve sinir sıkışmasına neden olabilir.
3. Ayak Deformiteleri: Düz tabanlık (pes planus) veya yüksek kemerli ayak (pes cavus) gibi ayak deformiteleri, tarsal tünel üzerindeki yükü artırarak sinir sıkışmasına katkıda bulunabilir.
4. Yer Kaplayan Lezyonlar: Ganglion kistleri, tümörler veya lipomlar gibi yer kaplayan lezyonlar, tünel içindeki alanı daraltarak siniri sıkıştırabilir.
5. Enflamatuar Durumlar: Romatoid artrit, ankilozan spondilit veya gut gibi inflamatuar hastalıklar, tarsal tünelde inflamasyona ve sinir sıkışmasına neden olabilir.
6. Diyabet: Diyabet, sinir hasarına (nöropati) yol açabilir ve tibial sinirin tarsal tünelde sıkışma riskini artırabilir.
7. Obezite: Aşırı kilo, ayak ve ayak bileği üzerindeki yükü artırarak tarsal tünelde basıncı yükseltebilir.
8. Yanlış Ayakkabı Seçimi: Çok sıkı veya destekleyici olmayan ayakkabılar, ayak bileği ve tarsal tünel üzerinde baskı oluşturarak sinir sıkışmasına neden olabilir.
9. Tenosinovit: Tendonların iltihaplanması (tenosinovit), özellikle tibialis posterior veya fleksör hallusis longus tendonlarında meydana geldiğinde, tarsal tünelde basıncı artırabilir ve sinir sıkışmasına yol açabilir.
10. Gebelik: Gebelik sırasında vücutta sıvı birikimi (ödem) ve hormonal değişiklikler, tarsal tünelde basıncı artırarak sinir sıkışmasına neden olabilir.

Tibial Sinir Sıkışmasının Belirtileri

Tarsal tünel sendromunun belirtileri, sıkışan sinirin dalına ve sıkışmanın şiddetine bağlı olarak değişebilir. En sık görülen belirtiler şunlardır:

• Ağrı: Ayak bileği iç kısmında, ayak tabanında veya ayak parmaklarında ağrı. Ağrı genellikle yanıcı, batıcı veya elektrik çarpması şeklinde olabilir.
• Uyuşma ve Karıncalanma: Ayak tabanında, ayak parmaklarında veya topukta uyuşma ve karıncalanma hissi. Bu hisler genellikle gece veya uzun süre ayakta durduktan sonra artar.
• Duyarlılık: Ayak bileği iç kısmına dokunulduğunda veya baskı uygulandığında artan hassasiyet.
• Kas Güçsüzlüğü: İleri vakalarda, ayak parmaklarını veya ayak bileğini hareket ettirmede zorluk. Bu durum, yürüme veya koşma gibi aktiviteleri etkileyebilir.
• Ağrının Yayılımı: Ağrı, ayak bileğinden yukarı doğru bacağa veya aşağı doğru ayak parmaklarına yayılabilir.
• Soğukluk Hissi: Ayak tabanında veya ayak parmaklarında soğukluk hissi.
• Belirtilerin Artması: Belirtiler, uzun süre ayakta durmak, yürümek, koşmak veya belirli ayakkabıları giymekle artabilir.
• Tinel Bulgusu: Ayak bileği iç kısmındaki tibial sinire hafifçe vurulduğunda ağrı veya karıncalanma hissinin ortaya çıkması (Tinel bulgusu pozitif).

Belirtiler genellikle yavaş yavaş başlar ve zamanla kötüleşir. Erken teşhis ve tedavi, kalıcı sinir hasarını önlemek için önemlidir.

Tibial Sinir Sıkışmasının Teşhisi

Tarsal tünel sendromunun teşhisi, dikkatli bir fiziksel muayene ve çeşitli tanısal testlerin kombinasyonu ile konulur. Teşhis süreci genellikle aşağıdaki adımları içerir:

1. Hasta Öyküsü: Doktor, hastanın belirtilerini, ne zaman başladığını, hangi aktivitelerin belirtileri kötüleştirdiğini ve tıbbi geçmişini (diyabet, romatoid artrit vb.) sorgular.
2. Fiziksel Muayene:
   • Palpasyon: Ayak bileği iç kısmında tibial sinir üzerinde hassasiyetin değerlendirilmesi.
   • Tinel Bulgusu: Ayak bileği iç kısmındaki tibial sinire hafifçe vurularak ağrı veya karıncalanma hissinin olup olmadığının kontrol edilmesi.
   • Dorsifleksiyon-Eversiyon Testi: Ayağın yukarı ve dışa doğru bükülmesiyle belirtilerin tetiklenip tetiklenmediğinin değerlendirilmesi. Bu test, tarsal tünel içindeki basıncı artırarak sinir sıkışmasını ortaya çıkarabilir.
   • Motor ve Duyusal Değerlendirme: Ayak parmaklarının ve ayak bileğinin hareket açıklığı ve kas gücünün değerlendirilmesi. Ayrıca, ayak tabanında ve ayak parmaklarında duyusal kayıp olup olmadığının kontrol edilmesi.
   • Ayak Deformitelerinin Değerlendirilmesi: Düz tabanlık, yüksek kemerli ayak veya diğer ayak deformitelerinin varlığının değerlendirilmesi.
3. Elektrofizyolojik Testler:
   • Sinir İletim Çalışmaları (NCS): Tibial sinirin ve dallarının sinir iletim hızının ölçülmesi. Sıkışma olan bölgede sinir iletim hızı yavaşlayabilir.
   • Elektromiyografi (EMG): Ayak ve bacak kaslarının elektriksel aktivitesinin ölçülmesi. Bu test, sinir hasarının derecesini belirlemeye yardımcı olabilir.
4. Görüntüleme Yöntemleri:
   • Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Tarsal tüneldeki yumuşak dokuların (sinirler, tendonlar, bağlar) ve yer kaplayan lezyonların (ganglion kistleri, tümörler) görüntülenmesi.
   • Ultrasonografi: Tarsal tünel içindeki yapıların (sinirler, tendonlar) ve yer kaplayan lezyonların görüntülenmesi. Ultrasonografi, dinamik bir değerlendirme sağlayarak sinirin hareketini ve sıkışma noktalarını gösterebilir.
   • Röntgen: Ayak bileği ve ayağın kemik yapısının değerlendirilmesi. Kırıklar, kemik çıkıntıları veya artrit gibi kemikle ilgili sorunların tespit edilmesine yardımcı olabilir.

Bu testlerin sonuçları, doktorun tarsal tünel sendromu teşhisini koymasına ve sıkışmanın nedenini belirlemesine yardımcı olur. Ayırıcı tanı, plantar fasiit, Aşil tendiniti, Morton nöroma veya periferik nöropati gibi benzer belirtilere neden olan diğer durumları dışlamak için önemlidir.

Tibial Sinir Sıkışmasının Tedavisi

Tarsal tünel sendromunun tedavisi, konservatif (cerrahi olmayan) ve cerrahi yöntemleri içerir. Tedavi seçimi, sıkışmanın nedenine, belirtilerin şiddetine ve hastanın genel sağlık durumuna bağlıdır.

Konservatif Tedavi Yöntemleri

1. İstirahat: Ayak ve ayak bileğine yük bindiren aktivitelerden kaçınmak.
2. Buz Uygulaması: Ayak bileği iç kısmına günde birkaç kez 15-20 dakika buz uygulamak, inflamasyonu azaltmaya yardımcı olabilir.
3. Ağrı Kesiciler: İbuprofen veya naproksen gibi nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler), ağrıyı ve inflamasyonu azaltabilir. Doktorunuz reçeteli ağrı kesiciler de önerebilir.
4. Kortikosteroid Enjeksiyonları: Tarsal tünele kortikosteroid enjeksiyonu, inflamasyonu azaltarak ağrıyı hafifletebilir. Ancak, kortikosteroidlerin uzun süreli kullanımı yan etkilere neden olabileceği için dikkatli olunmalıdır.
5. Fizik Tedavi: Fizyoterapist, tarsal tünel üzerindeki baskıyı azaltmaya yardımcı olacak egzersizler ve germe hareketleri öğretebilir. Ayrıca, ayak ve ayak bileği kaslarını güçlendirmeye yönelik egzersizler de önerilebilir.
   • Sinir Mobilizasyon Egzersizleri: Tibial sinirin tarsal tüneldeki hareketini iyileştirmeye yönelik egzersizler.
   • Germe Egzersizleri: Aşil tendonu ve plantar fasyayı germeye yönelik egzersizler.
   • Güçlendirme Egzersizleri: Ayak ve ayak bileği kaslarını güçlendirmeye yönelik egzersizler.
6. Ortotik Cihazlar: Düz tabanlık veya yüksek kemerli ayak gibi ayak deformiteleri varsa, özel yapım ortezler (ayak tabanlıkları) kullanılabilir. Bu ortezler, ayağın biomekaniğini düzelterek tarsal tünel üzerindeki yükü azaltır.
7. Ayakkabı Değişikliği: Destekleyici ve rahat ayakkabılar giymek. Yüksek topuklu veya sıkı ayakkabılardan kaçınmak. Gerekirse, ayakkabı içine ek destekler yerleştirilebilir.
8. Atel veya Bandaj: Ayak bileğini istirahat ettirmek ve hareketi sınırlamak için atel veya bandaj kullanılabilir. Bu, inflamasyonu azaltmaya ve iyileşmeyi desteklemeye yardımcı olabilir.
9. Kilo Verme: Aşırı kilolu veya obezseniz, kilo vermek ayak ve ayak bileği üzerindeki yükü azaltarak tarsal tünel üzerindeki basıncı düşürebilir.
10. Aktivite Modifikasyonu: Belirtileri kötüleştiren aktivitelerden kaçınmak veya bu aktiviteleri azaltmak. Gerekirse, aktiviteler sırasında daha sık dinlenmek ve molalar vermek.

Cerrahi Tedavi Yöntemleri

Konservatif tedavi yöntemleri başarısız olursa veya tarsal tünelde yer kaplayan bir lezyon (ganglion kisti, tümör vb.) varsa, cerrahi tedavi düşünülebilir. Cerrahi tedavi, tarsal tüneli serbest bırakmayı ve tibial sinir üzerindeki baskıyı azaltmayı amaçlar.

1. Tarsal Tünel Gevşetme (Decompression) Cerrahisi: Bu cerrahi işlemde, fleksör retinakulum kesilerek tarsal tünel genişletilir ve tibial sinir üzerindeki baskı azaltılır.
   • Açık Cerrahi: Ayak bileği iç kısmında yapılan bir kesi ile fleksör retinakulum tamamen kesilir.
   • Endoskopik Cerrahi: Küçük kesilerle bir endoskop (kamera) ve cerrahi aletler kullanılarak fleksör retinakulum kesilir. Endoskopik cerrahi, daha az invazivdir ve iyileşme süreci daha hızlı olabilir.
2. Yer Kaplayan Lezyonun Çıkarılması: Tarsal tünelde ganglion kisti, tümör veya lipom gibi yer kaplayan bir lezyon varsa, bu lezyon cerrahi olarak çıkarılır.
3. Sinir Grefti veya Sinir Transferi: Nadir durumlarda, tibial sinirde ciddi hasar varsa, sinir grefti veya sinir transferi gerekebilir. Bu işlemler, hasarlı siniri onarmayı veya fonksiyonunu başka bir sinire aktarmayı amaçlar.

Cerrahi sonrası, ayak ve ayak bileği birkaç hafta boyunca atel veya alçı ile immobilize edilebilir. Fizik tedavi, iyileşme sürecini hızlandırmak ve ayak ve ayak bileği fonksiyonunu geri kazandırmak için önemlidir. Cerrahinin başarı oranı, sıkışmanın nedenine, belirtilerin süresine ve hastanın genel sağlık durumuna bağlıdır.

Tarsal Tünel Sendromundan Korunma

Tarsal tünel sendromunu önlemek veya riskini azaltmak için aşağıdaki önlemler alınabilir:

• Doğru Ayakkabı Seçimi: Destekleyici ve rahat ayakkabılar giymek. Yüksek topuklu veya sıkı ayakkabılardan kaçınmak.
• Ayak Deformitelerinin Tedavisi: Düz tabanlık veya yüksek kemerli ayak gibi ayak deformiteleri varsa, ortezler veya diğer tedavi yöntemleri ile düzeltmek.
• Aşırı Kilodan Kaçınma: Sağlıklı bir kiloda kalmak veya kilo vermek, ayak ve ayak bileği üzerindeki yükü azaltır.
• Aktivite Modifikasyonu: Belirtileri kötüleştiren aktivitelerden kaçınmak veya bu aktiviteleri azaltmak.
• Esneme ve Güçlendirme Egzersizleri: Düzenli olarak ayak ve ayak bileği kaslarını esnetmek ve güçlendirmek.
• Travmalardan Korunma: Ayak bileği burkulmaları veya diğer travmalardan kaçınmak. Spor yaparken veya egzersiz yaparken uygun koruyucu ekipman kullanmak.
• Diyabet Yönetimi: Diyabetiniz varsa, kan şekeri seviyelerini kontrol altında tutmak sinir hasarı riskini azaltır.
• Enflamatuar Hastalıkların Yönetimi: Romatoid artrit veya ankilozan spondilit gibi inflamatuar hastalıklarınız varsa, bu hastalıkları kontrol altında tutmak tarsal tünelde inflamasyonu azaltır.

Sonuç

Tarsal tünel sendromu, ayak bileği iç kısmında tibial sinirin sıkışması sonucu ortaya çıkan ağrılı bir durumdur. Erken teşhis ve tedavi, kalıcı sinir hasarını önlemek için önemlidir. Konservatif tedavi yöntemleri genellikle ilk seçenektir ve istirahat, buz uygulaması, ağrı kesiciler, fizik tedavi ve ortezler gibi yöntemleri içerir. Konservatif tedavi başarısız olursa veya tarsal tünelde yer kaplayan bir lezyon varsa, cerrahi tedavi düşünülebilir. Tarsal tünel sendromunu önlemek için doğru ayakkabı seçimi, ayak deformitelerinin tedavisi, aşırı kilodan kaçınma ve düzenli egzersiz gibi önlemler alınabilir.

Bu blog yazısı, tarsal tünel sendromu hakkında genel bilgi sağlamayı amaçlamaktadır ve tıbbi tavsiye yerine geçmez. Herhangi bir sağlık sorununuz varsa, bir doktora danışmanız önemlidir.