Yoğun BakımNefrolojiÜroloji

Üroloji Yoğun Bakımda Sık Karşılaşılan Sorunlar ve Yönetimi

Üroloji yoğun bakım üniteleri, ürolojik rahatsızlıkları nedeniyle kritik durumda olan hastaların tedavi edildiği, hayati fonksiyonlarının yakından takip edildiği ve gerektiğinde ileri düzeyde destek sağlandığı özel birimlerdir. Bu ünitelerde karşılaşılan sorunlar geniş bir yelpazede yer alabilir ve hızlı, etkili bir yönetim gerektirir. Bu makalede, üroloji yoğun bakımda sık karşılaşılan sorunlar ve bu sorunların yönetim stratejileri detaylı bir şekilde ele alınacaktır.

1. Akut Böbrek Yetmezliği (ABY)

Akut böbrek yetmezliği (ABY), üroloji yoğun bakım hastalarında sık karşılaşılan ve mortaliteyi önemli ölçüde artıran bir komplikasyondur. ABY, böbreklerin aniden ve hızla süzme yeteneğini kaybetmesi durumudur. Bu durum, vücutta atık ürünlerin ve sıvıların birikmesine neden olur ve çeşitli metabolik dengesizliklere yol açar.

1.1. ABY Nedenleri

• Prerenal Nedenler: Böbreklere yetersiz kan akışı (hipovolemi, hipotansiyon, kalp yetmezliği, sepsis).
• Renal Nedenler: Böbrek dokusunun doğrudan hasarı (akut tübüler nekroz, glomerülonefrit, ilaç toksisitesi, rabdomiyoliz).
• Postrenal Nedenler: İdrar akışının tıkanması (üreter taşları, tümörler, prostat büyümesi, idrar yolu darlıkları).

1.2. ABY Tanısı

ABY tanısı genellikle serum kreatinin düzeyindeki artış ve idrar çıkışındaki azalma ile konulur. RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage renal disease) ve AKIN (Acute Kidney Injury Network) gibi sınıflama sistemleri, ABY'nin şiddetini belirlemek ve tedavi stratejilerini yönlendirmek için kullanılır.

Tanısal değerlendirme şunları içerebilir:

• Serum Kreatinin ve Kan Üre Azotu (BUN): Böbrek fonksiyonlarının temel göstergeleridir.
• İdrar Analizi: İdrar sedimenti, proteinüri, hematüri gibi bulgular renal hasarın nedenini belirlemede yardımcı olabilir.
• Elektrolit Düzeyleri: Sodyum, potasyum, kalsiyum, fosfor gibi elektrolitlerin dengesizlikleri ABY'nin bir sonucu olabilir.
• Kan Gazları: Metabolik asidoz varlığını değerlendirmek için kullanılır.
• Böbrek Ultrasonografisi: İdrar yolu tıkanıklığını değerlendirmek için ilk basamak görüntüleme yöntemidir.
• Bilgisayarlı Tomografi (BT) veya Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Daha detaylı anatomik değerlendirme gerektiren durumlarda kullanılır.

1.3. ABY Yönetimi

ABY yönetiminin temel hedefleri, böbrek fonksiyonlarını desteklemek, komplikasyonları önlemek ve altta yatan nedeni tedavi etmektir.

• Sıvı Yönetimi: Hipovolemi varsa dikkatli sıvı resüsitasyonu yapılmalıdır. Aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır.
• Elektrolit Dengesinin Sağlanması: Hiperkalemi, hiponatremi gibi elektrolit dengesizlikleri düzeltilmelidir.
• Asit-Baz Dengesinin Sağlanması: Metabolik asidoz bikarbonat infüzyonu veya diyaliz ile düzeltilebilir.
• İlaç Dozlarının Ayarlanması: Böbrek fonksiyonlarına göre ilaç dozları ayarlanmalıdır. Nefrotoksik ilaçlardan kaçınılmalıdır.
• Beslenme Desteği: Yeterli kalori ve protein alımı sağlanmalıdır.
• Diyaliz: İlaç tedavisine yanıt vermeyen veya hayatı tehdit eden komplikasyonları olan hastalarda hemodiyaliz veya sürekli renal replasman tedavisi (CRRT) gerekebilir.

1.3.1. Diyaliz Endikasyonları

Diyaliz endikasyonları şunlardır:

• A: Asidoz (metabolik asidoz, pH < 7.2).
• E: Elektrolit dengesizlikleri (hiperkalemi, > 6.5 mEq/L).
• I: İntoksikasyon (metanol, etilen glikol, salisilat zehirlenmesi).
• O: Overload (sıvı yüklenmesi, pulmoner ödem).
• U: Üremi (semptomatik üremi, ensefalopati, perikardit).

2. Ürosepsis

Ürosepsis, üriner sistem enfeksiyonunun sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS) ile birlikte seyrettiği ciddi bir klinik tablodur. Üroloji yoğun bakım hastalarında önemli bir mortalite nedenidir.

2.1. Ürosepsis Nedenleri

Ürosepsise en sık neden olan mikroorganizmalar gram negatif bakterilerdir (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa). Gram pozitif bakteriler (Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus) ve mantarlar (Candida albicans) da ürosepsise neden olabilir.

Ürosepsis risk faktörleri şunlardır:

• Üriner sistem obstrüksiyonu (taş, tümör, darlık)
• Üriner kateter kullanımı
• İmmünsüpresyon
• Diyabet
• Nörojenik mesane
• Yaşlılık

2.2. Ürosepsis Tanısı

Ürosepsis tanısı klinik bulgular, laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri ile konulur. SIRS kriterleri (ateş, taşikardi, takipne, lökositoz veya lökopeni) ve üriner sistem enfeksiyonu bulguları (dizüri, sık idrara çıkma, idrar yolu ağrısı) bir arada bulunmalıdır.

Tanısal değerlendirme şunları içerebilir:

• Kan Kültürü: Bakteri veya mantar izolasyonu için.
• İdrar Kültürü ve Antibiyogram: Etken mikroorganizmayı belirlemek ve uygun antibiyotik tedavisini seçmek için.
• Tam Kan Sayımı (CBC): Lökositoz veya lökopeni varlığını değerlendirmek için.
• C-Reaktif Protein (CRP) ve Procalcitonin: İnflamasyon belirteçleri.
• Böbrek Fonksiyon Testleri: ABY varlığını değerlendirmek için.
• Karaciğer Fonksiyon Testleri: Karaciğer hasarını değerlendirmek için.
• Laktat Düzeyi: Doku perfüzyonunu değerlendirmek için.
• Görüntüleme Yöntemleri (BT, MRG): Üriner sistemde obstrüksiyon, apse veya diğer komplikasyonları değerlendirmek için.

2.3. Ürosepsis Yönetimi

Ürosepsis yönetiminin temel hedefleri, enfeksiyonu kontrol altına almak, hemodinamik stabiliteyi sağlamak ve organ fonksiyonlarını desteklemektir.

• Antibiyotik Tedavisi: Geniş spektrumlu antibiyotikler ampirik olarak başlanmalı ve kültür sonuçlarına göre daraltılmalıdır.
• Sıvı Resüsitasyonu: Hipotansiyon ve hipovolemiyi düzeltmek için intravenöz sıvılar verilmelidir.
• Vazopressörler: Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon devam ediyorsa vazopressörler (norepinefrin) kullanılabilir.
• Kaynak Kontrolü: Üriner sistemde obstrüksiyon veya apse varsa drenaj veya cerrahi müdahale gerekebilir.
• Solunum Desteği: Hipoksemi veya solunum yetmezliği varsa oksijen tedavisi veya mekanik ventilasyon gerekebilir.
• Beslenme Desteği: Yeterli kalori ve protein alımı sağlanmalıdır.
• Organ Desteği: ABY, ARDS gibi organ yetmezlikleri varsa uygun tedavi yöntemleri uygulanmalıdır.

2.3.1. Ampirik Antibiyotik Tedavisi

Ampirik antibiyotik tedavisi, kültür sonuçları gelmeden önce enfeksiyonun olası etkenlerine yönelik olarak başlanan tedavidir. Ampirik antibiyotik seçimi, hastanın klinik durumu, risk faktörleri ve yerel antibiyotik direnç paternleri dikkate alınarak yapılmalıdır.

Sık kullanılan ampirik antibiyotikler şunlardır:

• Sefalosporinler (seftriakson, sefepim)
• Kinolonlar (siprofloksasin, levofloksasin)
• Karbapenemler (meropenem, imipenem)
• Aminoglikozitler (gentamisin, amikasin)

3. Üriner Sistem Obstrüksiyonu

Üriner sistem obstrüksiyonu, idrar akışının herhangi bir nedenle engellenmesi durumudur. Üroloji yoğun bakım hastalarında ABY, enfeksiyon ve elektrolit dengesizliklerine yol açabilir.

3.1. Obstrüksiyon Nedenleri

Üriner sistem obstrüksiyonuna neden olan faktörler şunlardır:

• Üreter Taşları: Üreterde sıkışan taşlar idrar akışını engelleyebilir.
• Üreter Tümörleri: Üreterin içinde veya dışındaki tümörler üreteri sıkıştırabilir.
• Prostat Büyümesi (BPH): Prostatın büyümesi üretra üzerinde baskı yaparak idrar akışını engelleyebilir.
• Üretra Darlıkları: Üretranın daralması idrar akışını kısıtlayabilir.
• Retroperitoneal Fibrozis: Üreterleri saran fibrotik doku idrar akışını engelleyebilir.
• Mesane Tümörleri: Mesane içindeki tümörler üreter ağızlarını kapatabilir.
• Nörojenik Mesane: Sinir hasarı nedeniyle mesane fonksiyonlarının bozulması idrar retansiyonuna yol açabilir.

3.2. Obstrüksiyon Tanısı

Üriner sistem obstrüksiyonu tanısı klinik bulgular, laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri ile konulur.

Tanısal değerlendirme şunları içerebilir:

• Böbrek Ultrasonografisi: Hidronefroz (böbreklerde genişleme) varlığını değerlendirmek için ilk basamak görüntüleme yöntemidir.
• Bilgisayarlı Tomografi (BT): Taş, tümör veya diğer obstrüksiyon nedenlerini belirlemek için daha detaylı bir görüntüleme yöntemidir.
• İntravenöz Piyelografi (İVP): Böbreklerin ve idrar yollarının anatomik yapısını değerlendirmek için kullanılır.
• Sistoskopi: Üretra ve mesanenin doğrudan görüntülenmesi için kullanılır.

3.3. Obstrüksiyon Yönetimi

Üriner sistem obstrüksiyonu yönetiminin temel hedefleri, idrar akışını sağlamak, enfeksiyonu önlemek ve böbrek fonksiyonlarını korumaktır.

• Üriner Kateterizasyon: Üretra veya suprapubik kateter ile mesanenin boşaltılması.
• Üreter Stenti: Üreter içine yerleştirilen bir tüp ile idrar akışının sağlanması.
• Nefrostomi: Böbreğe yerleştirilen bir tüp ile idrarın doğrudan dışarı alınması.
• Cerrahi Tedavi: Taşların çıkarılması, tümörlerin rezeksiyonu veya darlıkların düzeltilmesi gibi cerrahi müdahaleler.
• Antibiyotik Tedavisi: Enfeksiyon varlığında antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.

4. Ürolojik Kanamalar

Ürolojik kanamalar, üroloji yoğun bakım hastalarında hayatı tehdit eden durumlara yol açabilir. Kanamanın nedeni belirlenmeli ve hızlı bir şekilde kontrol altına alınmalıdır.

4.1. Kanama Nedenleri

Ürolojik kanama nedenleri şunlardır:

• Böbrek Tümörleri: Böbrek tümörleri kanamaya neden olabilir.
• Mesane Tümörleri: Mesane tümörleri hematüriye (idrarda kan) yol açabilir.
• Prostat Büyümesi (BPH): Prostat büyümesi idrar yolu enfeksiyonlarına ve kanamaya neden olabilir.
• Üriner Sistem Taşları: Taşlar idrar yollarını tahriş ederek kanamaya yol açabilir.
• Travma: Böbrek, üreter, mesane veya üretraya yönelik travmalar kanamaya neden olabilir.
• Cerrahi Komplikasyonlar: Ürolojik cerrahi sonrası kanama görülebilir.
• Antikoagülan Tedavi: Kan sulandırıcı ilaçlar kanama riskini artırabilir.

4.2. Kanama Tanısı

Ürolojik kanama tanısı klinik bulgular, laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri ile konulur.

Tanısal değerlendirme şunları içerebilir:

• Tam Kan Sayımı (CBC): Anemi varlığını değerlendirmek için.
• Koagülasyon Testleri: Kanama bozukluklarını değerlendirmek için.
• İdrar Analizi: Hematüri varlığını doğrulamak için.
• Böbrek Ultrasonografisi: Böbreklerde tümör, taş veya diğer anormallikleri değerlendirmek için.
• Bilgisayarlı Tomografi (BT): Daha detaylı anatomik değerlendirme gerektiren durumlarda kullanılır.
• Sistoskopi: Mesane ve üretranın doğrudan görüntülenmesi için kullanılır.

4.3. Kanama Yönetimi

Ürolojik kanama yönetiminin temel hedefleri, kanamayı durdurmak, hemodinamik stabiliteyi sağlamak ve altta yatan nedeni tedavi etmektir.

• Sıvı Resüsitasyonu: Kan kaybını yerine koymak için intravenöz sıvılar verilmelidir.
• Kan Transfüzyonu: Anemi varsa kan transfüzyonu yapılmalıdır.
• Koagülasyon Faktörlerinin Düzeltilmesi: Kanama bozukluğu varsa koagülasyon faktörleri düzeltilmelidir.
• İlaç Tedavisi: Traneksamik asit gibi antifibrinolitik ilaçlar kanamayı durdurmaya yardımcı olabilir.
• Anjiyoembolizasyon: Kanayan damarın anjiyo yoluyla tıkanması.
• Cerrahi Tedavi: Kanamayı durdurmak için cerrahi müdahale gerekebilir.
• Mesane İrrigasyonu: Mesane içine verilen serum fizyolojik ile kan pıhtılarının temizlenmesi.

5. Nörojenik Mesane

Nörojenik mesane, sinir sistemi hasarı nedeniyle mesane fonksiyonlarının bozulması durumudur. Üroloji yoğun bakım hastalarında idrar retansiyonu, inkontinans, enfeksiyon ve böbrek hasarına yol açabilir.

5.1. Nedenleri

Nörojenik mesane nedenleri şunlardır:

• Omurilik Yaralanmaları: Omurilik yaralanmaları mesane kontrolünü sağlayan sinirleri etkileyebilir.
• Multipl Skleroz (MS): MS, sinir sistemini etkileyen bir otoimmün hastalıktır ve mesane fonksiyonlarını bozabilir.
• Parkinson Hastalığı: Parkinson hastalığı, beyindeki sinir hücrelerinin hasar görmesiyle karakterizedir ve mesane kontrolünü etkileyebilir.
• Diyabetik Nöropati: Diyabet, sinir hasarına yol açabilir ve mesane fonksiyonlarını bozabilir.
• İnme (Felç): İnme, beyindeki kan akışının kesilmesiyle oluşan bir durumdur ve mesane kontrolünü etkileyebilir.
• Spina Bifida: Spina bifida, doğumda görülen bir omurilik defektidir ve mesane fonksiyonlarını etkileyebilir.

5.2. Tanısı

Nörojenik mesane tanısı klinik bulgular, ürodinamik testler ve görüntüleme yöntemleri ile konulur.

Tanısal değerlendirme şunları içerebilir:

• Ürodinamik Testler: Mesane basıncı, kapasitesi ve akış hızını ölçmek için kullanılır.
• İdrar Analizi ve Kültürü: Enfeksiyon varlığını değerlendirmek için.
• Böbrek Ultrasonografisi: Hidronefroz varlığını değerlendirmek için.
• Sistoskopi: Mesane ve üretranın doğrudan görüntülenmesi için kullanılır.

5.3. Yönetimi

Nörojenik mesane yönetiminin temel hedefleri, idrar retansiyonunu önlemek, inkontinansı kontrol altına almak, enfeksiyonları önlemek ve böbrek fonksiyonlarını korumaktır.

• Aralıklı Kateterizasyon: Düzenli aralıklarla mesanenin kateter ile boşaltılması.
• İlaç Tedavisi: Antikolinerjik ilaçlar mesane kasılmalarını azaltarak inkontinansı kontrol altına almaya yardımcı olabilir. Alfa blokerler prostat büyümesi nedeniyle idrar retansiyonu olan hastalarda kullanılabilir.
• Mesane Eğitimi: Mesane kapasitesini artırmak ve idrar kontrolünü sağlamak için uygulanan bir yöntemdir.
• Botulinum Toksin Enjeksiyonu: Mesane kasına botulinum toksin enjeksiyonu yapılarak mesane kasılmaları azaltılabilir.
• Sakral Sinir Stimülasyonu: Sakral sinirlerin uyarılmasıyla mesane fonksiyonları düzenlenebilir.
• Cerrahi Tedavi: Mesane büyütme (augmentasyon sistoplasti) veya üriner diversiyon gibi cerrahi müdahaleler nadiren gerekebilir.

6. Ürolojik Yoğun Bakım Hastalarında Beslenme

Üroloji yoğun bakım hastalarında yeterli ve uygun beslenme, iyileşme sürecini hızlandırmak, komplikasyonları önlemek ve mortaliteyi azaltmak için önemlidir.

6.1. Beslenme Gereksinimleri

Üroloji yoğun bakım hastalarında beslenme gereksinimleri, hastanın klinik durumu, altta yatan hastalığı, böbrek fonksiyonları ve metabolik durumu dikkate alınarak belirlenmelidir.

Genel olarak, üroloji yoğun bakım hastalarında aşağıdaki beslenme gereksinimleri karşılanmalıdır:

• Kalori: 25-30 kcal/kg/gün
• Protein: 1.2-2.0 g/kg/gün (ABY olan hastalarda protein alımı dikkatli bir şekilde ayarlanmalıdır)
• Sıvı: Hastanın sıvı dengesine göre ayarlanmalıdır (genellikle 30-40 ml/kg/gün)
• Vitamin ve Mineraller: Özellikle C vitamini, D vitamini, çinko ve selenyum gibi vitamin ve minerallerin yeterli alımı sağlanmalıdır.

6.2. Beslenme Yolları

Üroloji yoğun bakım hastalarında beslenme enteral (ağızdan veya tüp ile) veya parenteral (damar yoluyla) yollarla sağlanabilir.

• Enteral Beslenme: Sindirim sistemi fonksiyonları yeterliyse enteral beslenme tercih edilmelidir. Nazogastrik tüp (NGT), nazojejunal tüp (NJT) veya perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) ile enteral beslenme sağlanabilir.
• Parenteral Beslenme: Sindirim sistemi fonksiyonları yetersizse veya enteral beslenme kontrendike ise parenteral beslenme kullanılmalıdır. Periferik veya santral venöz kateter ile parenteral beslenme sağlanabilir.

6.3. Beslenme Komplikasyonları

Üroloji yoğun bakım hastalarında beslenme sırasında bazı komplikasyonlar görülebilir.

• Hiperglisemi: Kan şekerinin yükselmesi. İnsülin tedavisi ile kontrol altına alınmalıdır.
• Hipoglisemi: Kan şekerinin düşmesi. Glukoz infüzyonu ile düzeltilmelidir.
• Elektrolit Dengesizlikleri: Sodyum, potasyum, fosfor gibi elektrolitlerin dengesizlikleri. Elektrolit takviyesi veya diyaliz ile düzeltilmelidir.
• Aspirasyon Pnömonisi: Enteral beslenme sırasında mide içeriğinin akciğerlere kaçması. Uygun pozisyon verme ve gastrik rezidü kontrolü ile önlenebilir.
• Kateter İlişkili Enfeksiyonlar: Parenteral beslenme kateteri ile ilişkili enfeksiyonlar. Kateter bakımı ve steril tekniklere dikkat edilerek önlenebilir.

7. Sonuç

Üroloji yoğun bakım ünitelerinde karşılaşılan sorunlar geniş bir yelpazede yer almakta ve hızlı, etkili bir yönetim gerektirmektedir. Akut böbrek yetmezliği, ürosepsis, üriner sistem obstrüksiyonu, ürolojik kanamalar ve nörojenik mesane gibi durumlar sık karşılaşılan ve mortaliteyi önemli ölçüde etkileyen sorunlardır. Bu sorunların erken tanısı, uygun tedavi stratejilerinin uygulanması ve hasta merkezli bir yaklaşımla yönetimi, hastaların iyileşme oranlarını artırmak ve yaşam kalitelerini iyileştirmek için kritik öneme sahiptir. Ayrıca, yeterli ve uygun beslenme desteği de hastaların iyileşme sürecini hızlandırmak ve komplikasyonları önlemek için önemli bir unsurdur.