Enfeksiyon HastalıklarıYoğun BakımAcil Tıp

Yoğun Bakım Ünitesinde Sepsis Yönetimi: Erken Tanı ve Tedavi Hayat Kurtarır

Sepsis, vücudun bir enfeksiyona karşı verdiği kontrolsüz yanıt sonucu ortaya çıkan ve organ yetmezliğine, hatta ölüme yol açabilen yaşamı tehdit eden bir durumdur. Özellikle yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) yatan hastalar, altta yatan hastalıkları, invaziv işlemler ve immün sistemlerinin zayıflaması nedeniyle sepsis açısından yüksek risk altındadır. Bu blog yazısında, YBÜ'de sepsis yönetiminin kritik önemi, erken tanının önemi, tanı yöntemleri, tedavi yaklaşımları ve sepsis yönetiminde dikkat edilmesi gereken önemli noktalar detaylı bir şekilde ele alınacaktır.

Sepsis: Tanım ve Patofizyoloji

Sepsis, vücudun enfeksiyona karşı verdiği düzensiz ve aşırı yanıt sonucu organ fonksiyon bozukluğuyla karakterize bir klinik sendromdur. Enfeksiyon genellikle bakteriyel kaynaklı olsa da, virüsler, mantarlar ve parazitler de sepsise neden olabilir. Sepsis patofizyolojisi karmaşıktır ve inflamatuar ve anti-inflamatuar süreçlerin dengesizliği, koagülasyon anormallikleri, endotel hasarı ve mikrovasküler disfonksiyon gibi birçok mekanizmayı içerir.

Sepsis Patofizyolojisinin Temel Mekanizmaları

• Enfeksiyon: Sepsisin tetikleyicisi genellikle bakteriyel, viral, fungal veya paraziter enfeksiyondur. Enfeksiyon odağı akciğerler, idrar yolu, karın içi organlar veya cilt olabilir.
• İnflamatuar Yanıt: Enfeksiyona yanıt olarak, immün sistem hücreleri, sitokinler (TNF-α, IL-1, IL-6 gibi) ve kemokinler gibi inflamatuar mediyatörler salgılar. Bu mediyatörler, vücutta yaygın bir inflamatuar yanıtı tetikler.
• Endotel Hasarı: İnflamatuar mediyatörler, endotel hücrelerine zarar verir, geçirgenliği artırır ve vazodilatasyona neden olur. Bu durum, sıvı kaybına, hipotansiyona ve doku ödemine yol açar.
• Koagülasyon Anormallikleri: Sepsis, koagülasyon sistemini aktive eder ve yaygın intravasküler koagülasyona (DİK) neden olabilir. DİK, küçük kan damarlarında yaygın trombozlara ve organ hasarına yol açar.
• Mikrovasküler Disfonksiyon: Endotel hasarı ve koagülasyon anormallikleri, mikrovasküler akımı bozar ve dokulara oksijen ve besin maddesi taşınmasını engeller. Bu durum, doku hipoksisi ve organ yetmezliğine yol açar.

Sepsis ve Septik Şok Arasındaki Fark

Sepsis, enfeksiyona bağlı organ yetmezliği ile karakterize bir durumdur. Septik şok ise, sepsisin daha şiddetli bir formudur ve hipotansiyonun (ortalama arter basıncının 65 mmHg'nin altında olması) sıvı resüsitasyonuna rağmen devam etmesi ve/veya laktat seviyesinin yüksek olması (2 mmol/L'den fazla) ile karakterizedir. Septik şok, daha yüksek mortalite oranlarına sahiptir ve daha agresif tedavi gerektirir.

Yoğun Bakım Ünitesinde Sepsis Neden Daha Sık Görülür?

YBÜ'de sepsis görülme sıklığı, genel popülasyona göre daha yüksektir. Bunun başlıca nedenleri şunlardır:

• Altta Yatan Hastalıklar: YBÜ hastalarının çoğu, kronik hastalıklar, immün yetmezlik durumları veya maligniteler gibi sepsise yatkınlık oluşturan altta yatan hastalıklara sahiptir.
• İnvaziv İşlemler: YBÜ'de santral venöz kateterler, üriner kateterler, endotrakeal tüpler ve cerrahi girişimler gibi invaziv işlemler sıklıkla uygulanır. Bu işlemler, enfeksiyon riskini artırır.
• Antibiyotik Kullanımı: YBÜ'de geniş spektrumlu antibiyotiklerin yaygın kullanımı, dirençli mikroorganizmaların gelişimine ve süperenfeksiyonlara yol açabilir.
• Bağışıklık Sisteminin Baskılanması: YBÜ hastalarının birçoğu, cerrahi stres, travma, ilaçlar veya altta yatan hastalıklar nedeniyle bağışıklık sistemleri baskılanmıştır.

Sepsis Belirtileri ve Bulguları

Sepsis belirti ve bulguları, enfeksiyonun şiddetine, etkilenen organlara ve hastanın genel durumuna göre değişiklik gösterebilir. Erken dönemde, belirtiler genellikle non-spesifiktir ve diğer hastalıklara benzer olabilir. Ancak, sepsis şüphesi uyandıran bazı önemli belirti ve bulgular şunlardır:

• Ateş veya Hipotermi: Vücut sıcaklığının 38°C'nin üzerinde olması (ateş) veya 36°C'nin altında olması (hipotermi).
• Taşikardi: Kalp hızının 90 atım/dakikanın üzerinde olması.
• Taşipne: Solunum hızının 20 solunum/dakikanın üzerinde olması.
• Bilinç Değişikliği: Konfüzyon, dezoryantasyon, uyku hali veya koma.
• Hipotansiyon: Sistolik kan basıncının 90 mmHg'nin altında olması veya ortalama arter basıncının 65 mmHg'nin altında olması.
• Oligüri: İdrar çıkışının azalması.
• Cilt Bulguları: Ciltte kızarıklık, peteşi veya purpura gibi döküntüler.
• Hiperglisemi: Kan şekerinin yüksek olması (diyabetik olmayan hastalarda).
• Lökositoz veya Lökopeni: Beyaz küre sayısının normalin üzerinde (lökositoz) veya normalin altında (lökopeni) olması.
• Trombositopeni: Trombosit sayısının normalin altında olması.
• Yüksek Laktat Seviyesi: Kan laktat seviyesinin 2 mmol/L'nin üzerinde olması.
• Akut Böbrek Yetmezliği: Kreatinin seviyesinin yükselmesi.
• Akut Karaciğer Yetmezliği: Karaciğer enzimlerinin (AST, ALT) yükselmesi.
• Solunum Yetmezliği: PaO2/FiO2 oranının düşmesi (ARDS).

Erken Tanının Önemi

Sepsis yönetiminde erken tanı, mortaliteyi azaltmada en önemli faktörlerden biridir. Sepsis tanısı ne kadar erken konulur ve tedaviye ne kadar erken başlanırsa, hastanın iyileşme şansı o kadar artar. Sepsis şüphesi olan hastalarda, tanısal testler ve tedavi aynı anda başlatılmalıdır.

Erken Tanı İçin Kullanılan Skorlama Sistemleri

Sepsis riskini belirlemek ve erken tanıyı kolaylaştırmak için çeşitli skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Bu skorlama sistemleri, klinik ve laboratuvar parametrelerini kullanarak hastanın sepsis geliştirme olasılığını değerlendirir. En yaygın kullanılan skorlama sistemleri şunlardır:

• Sepsis-Related Organ Failure Assessment (SOFA) Skoru: SOFA skoru, solunum, koagülasyon, karaciğer, kardiyovasküler, böbrek ve nörolojik sistemleri değerlendirerek organ yetmezliğinin şiddetini ölçer. SOFA skorundaki artış, sepsis tanısını destekler ve mortalite riskini gösterir.
• Quick SOFA (qSOFA) Skoru: qSOFA skoru, SOFA skorunun basitleştirilmiş bir versiyonudur ve klinik olarak kolayca değerlendirilebilen üç parametreye (bilinç değişikliği, sistolik kan basıncı ve solunum hızı) dayanır. qSOFA skorunun 2 veya daha fazla olması, sepsis riskini gösterir.
• Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Kriterleri: SIRS kriterleri, ateş, taşikardi, taşipne ve lökositoz veya lökopeni gibi inflamatuar yanıt belirtilerini içerir. SIRS kriterlerinin karşılanması, sepsis şüphesini uyandırmalıdır, ancak SIRS kriterleri spesifik değildir ve enfeksiyon dışı durumlarda da görülebilir.
• National Early Warning Score (NEWS): NEWS skoru, solunum hızı, oksijen saturasyonu, vücut sıcaklığı, sistolik kan basıncı, kalp hızı ve bilinç düzeyi gibi parametreleri kullanarak hastanın genel durumunu değerlendirir. Yüksek NEWS skoru, hastanın kötüleşme riskini gösterir ve sepsis olasılığını düşündürmelidir.

Sepsis Tanı Yöntemleri

Sepsis tanısı, klinik değerlendirme, laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemlerinin kombinasyonu ile konulur. Tanısal testler, enfeksiyonun varlığını doğrulamak, enfeksiyon odağını belirlemek, organ yetmezliğinin şiddetini değerlendirmek ve altta yatan diğer hastalıkları dışlamak için kullanılır.

Laboratuvar Testleri

• Kan Kültürü: Kan kültürleri, kan dolaşımında bakteri veya mantar varlığını tespit etmek için kullanılır. Kan kültürleri, antibiyotik tedavisine başlamadan önce alınmalıdır. Birden fazla kan kültürünün alınması, sonuçların doğruluğunu artırır.
• İdrar Kültürü: İdrar kültürü, idrar yolu enfeksiyonlarını tespit etmek için kullanılır.
• Solunum Yolu Kültürleri: Balgam, trakeal aspirat veya bronkoalveoler lavaj (BAL) örneklerinden alınan kültürler, pnömoniyi tespit etmek için kullanılır.
• Yara Kültürü: Yara enfeksiyonlarını tespit etmek için yara sürüntüsü veya biyopsi örneklerinden kültür alınır.
• Gram Boyama: Gram boyama, bakteri türlerini hızlı bir şekilde belirlemek için kullanılır. Gram pozitif veya gram negatif bakterilerin varlığı, ampirik antibiyotik tedavisinin seçiminde yardımcı olabilir.
• Tam Kan Sayımı (CBC): Tam kan sayımı, beyaz küre sayısı, hemoglobin, hematokrit ve trombosit sayısını değerlendirmek için kullanılır. Lökositoz, lökopeni veya trombositopeni, sepsis tanısını destekleyebilir.
• Kan Gazı Analizi: Kan gazı analizi, pH, PaO2, PaCO2 ve bikarbonat seviyelerini değerlendirmek için kullanılır. Asidoz, hipoksemi veya hiperkapni, sepsis tanısını destekleyebilir ve solunum yetmezliğinin şiddetini gösterir.
• Biyokimya Testleri: Biyokimya testleri, elektrolitler, böbrek fonksiyon testleri (kreatinin, BUN), karaciğer fonksiyon testleri (AST, ALT, bilirubin) ve glukoz seviyelerini değerlendirmek için kullanılır. Elektrolit dengesizlikleri, böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği veya hiperglisemi, sepsis tanısını destekleyebilir ve organ yetmezliğinin şiddetini gösterir.
• Laktat: Laktat seviyesi, doku hipoksisi ve anaerobik metabolizma hakkında bilgi verir. Yüksek laktat seviyesi, sepsis tanısını destekler ve mortalite riskini gösterir.
• Prokalsitonin (PCT): Prokalsitonin, bakteriyel enfeksiyonlara yanıt olarak salınan bir hormondur. Yüksek prokalsitonin seviyesi, bakteriyel sepsisi düşündürür ve antibiyotik tedavisine başlama kararında yardımcı olabilir.
• C-Reaktif Protein (CRP): C-reaktif protein, inflamatuar bir belirteçtir. Yüksek CRP seviyesi, inflamasyonu gösterir ve sepsis tanısını destekleyebilir. Ancak, CRP spesifik değildir ve enfeksiyon dışı durumlarda da yükselebilir.
• D-Dimer: D-dimer, koagülasyon aktivasyonunun bir göstergesidir. Yüksek D-dimer seviyesi, DİK veya tromboembolik olayları düşündürebilir.

Görüntüleme Yöntemleri

• Akciğer Grafisi: Akciğer grafisi, pnömoni, akciğer ödemi veya plevral efüzyon gibi akciğer patolojilerini değerlendirmek için kullanılır.
• Bilgisayarlı Tomografi (BT): BT, karın içi apseler, piyelonefrit veya mediastinit gibi enfeksiyon odaklarını belirlemek için kullanılır.
• Ultrasonografi: Ultrasonografi, safra kesesi iltihabı, apandisit veya derin ven trombozu gibi enfeksiyon odaklarını belirlemek için kullanılır. Ayrıca, sıvı birikimini değerlendirmek ve kateter yerleştirme işlemlerinde rehberlik etmek için de kullanılabilir.

Sepsis Tedavisi

Sepsis tedavisi, erken tanı, enfeksiyon kaynağının kontrolü, hemodinamik destek, organ fonksiyonlarının korunması ve komplikasyonların önlenmesini içerir. Tedaviye ne kadar erken başlanırsa, hastanın iyileşme şansı o kadar artar.

Sepsis Tedavisinin Temel İlkeleri

• Enfeksiyon Kaynağının Kontrolü: Enfeksiyon kaynağının mümkün olan en kısa sürede kontrol altına alınması, sepsis tedavisinin temelidir. Enfeksiyon kaynağının kontrolü, antibiyotik tedavisi, cerrahi drenaj veya kateter çıkarılması gibi yöntemlerle sağlanabilir.
• Antibiyotik Tedavisi: Sepsis şüphesi olan hastalarda, kan kültürleri alındıktan sonra ampirik antibiyotik tedavisine hemen başlanmalıdır. Ampirik antibiyotik tedavisi, olası tüm patojenleri kapsayacak şekilde geniş spektrumlu antibiyotiklerle yapılmalıdır. Kültür sonuçları geldikten sonra, antibiyotik tedavisi sonuçlara göre daraltılabilir.
• Hemodinamik Destek: Sepsis hastalarında hipotansiyon ve doku hipoksisi sık görülür. Hemodinamik destek, sıvı resüsitasyonu ve vazopressör ilaçlarla sağlanır. Sıvı resüsitasyonu, kristaloid solüsyonlarla (örneğin, serum fizyolojik veya Ringer laktat) yapılmalıdır. Vazopressör ilaçlar (örneğin, norepinefrin), sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyonun devam etmesi durumunda kullanılır. Hedef, ortalama arter basıncını 65 mmHg'nin üzerinde tutmaktır.
• Organ Fonksiyonlarının Korunması: Sepsis, birçok organ sistemini etkileyebilir. Organ fonksiyonlarının korunması, mekanik ventilasyon, böbrek replasman tedavisi (BRT) ve karaciğer destek tedavisi gibi yöntemlerle sağlanır.
• Destekleyici Tedaviler: Sepsis hastalarında, kan şekeri kontrolü, stres ülseri profilaksisi, derin ven trombozu profilaksisi ve beslenme desteği gibi destekleyici tedaviler de önemlidir.

Sepsis Tedavisinde İzlenmesi Gereken Adımlar

1. Erken Tanı: Sepsis şüphesi olan hastaları hızlı bir şekilde tanımlayın ve değerlendirin.
2. Tanısal Testler: Kan kültürleri, idrar kültürü, solunum yolu kültürleri ve diğer ilgili tanısal testleri alın.
3. Antibiyotik Tedavisi: Kan kültürleri alındıktan sonra ampirik antibiyotik tedavisine hemen başlayın.
4. Sıvı Resüsitasyonu: Hipotansiyonu düzeltmek ve doku perfüzyonunu sağlamak için sıvı resüsitasyonu yapın.
5. Vazopressörler: Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyonun devam etmesi durumunda vazopressör ilaçlar kullanın.
6. Enfeksiyon Kaynağının Kontrolü: Enfeksiyon kaynağını mümkün olan en kısa sürede kontrol altına alın.
7. Organ Fonksiyonlarının İzlenmesi ve Desteklenmesi: Organ fonksiyonlarını yakından izleyin ve gerektiğinde destekleyici tedaviler uygulayın.
8. Destekleyici Tedaviler: Kan şekeri kontrolü, stres ülseri profilaksisi, derin ven trombozu profilaksisi ve beslenme desteği gibi destekleyici tedaviler uygulayın.

Antibiyotik Tedavisi

Antibiyotik tedavisi, sepsis tedavisinin temel bir parçasıdır. Antibiyotik tedavisine ne kadar erken başlanırsa, hastanın iyileşme şansı o kadar artar. Ampirik antibiyotik tedavisi, olası tüm patojenleri kapsayacak şekilde geniş spektrumlu antibiyotiklerle yapılmalıdır. Kültür sonuçları geldikten sonra, antibiyotik tedavisi sonuçlara göre daraltılabilir.

Ampirik Antibiyotik Tedavisi Seçimi

Ampirik antibiyotik tedavisi seçimi, enfeksiyonun olası kaynağı, hastanın tıbbi öyküsü, yerel direnç paternleri ve hastanın alerji durumuna göre belirlenir. YBÜ'de, gram negatif bakteriler (örneğin, *Pseudomonas aeruginosa*, *Klebsiella pneumoniae*, *Escherichia coli*) ve gram pozitif bakteriler (örneğin, *Staphylococcus aureus*, *Streptococcus pneumoniae*) en sık görülen patojenlerdir. Ampirik antibiyotik tedavisi, bu patojenleri kapsayacak şekilde seçilmelidir.

Ampirik antibiyotik tedavisi için kullanılan bazı yaygın antibiyotikler şunlardır:

• Beta-laktam antibiyotikler: Piperasilin-tazobaktam, sefepim, seftazidim, meropenem, imipenem-silastatin.
• Aminoglikozitler: Gentamisin, tobramisin, amikasin.
• Kinonlar: Siprofloksasin, levofloksasin.
• Glikopeptitler: Vankomisin, teikoplanin.
• Linezolid: Linezolid.

Antibiyotik direnci, sepsis tedavisinde giderek artan bir sorundur. Antibiyotik direnci ile mücadele etmek için, antibiyotiklerin akılcı kullanımı, antibiyotik stewardship programları ve enfeksiyon kontrol önlemleri önemlidir.

Hemodinamik Yönetim

Sepsis hastalarında hipotansiyon ve doku hipoksisi sık görülür. Hemodinamik yönetim, sıvı resüsitasyonu ve vazopressör ilaçlarla sağlanır.

Sıvı Resüsitasyonu

Sıvı resüsitasyonu, sepsis hastalarında hipotansiyonu düzeltmek ve doku perfüzyonunu sağlamak için önemlidir. Sıvı resüsitasyonu, kristaloid solüsyonlarla (örneğin, serum fizyolojik veya Ringer laktat) yapılmalıdır. Hedef, ortalama arter basıncını 65 mmHg'nin üzerinde tutmaktır. Sıvı resüsitasyonunun miktarı, hastanın klinik durumuna ve sıvı toleransına göre ayarlanmalıdır. Aşırı sıvı resüsitasyonu, akciğer ödemine ve solunum yetmezliğine yol açabilir.

Vazopressörler

Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyonun devam etmesi durumunda vazopressör ilaçlar kullanılır. Norepinefrin, ilk tercih edilen vazopressör ilaçtır. Norepinefrin, alfa-adrenerjik reseptörleri uyararak vazokonstriksiyon yapar ve kan basıncını yükseltir. Vazopressör ilaçların dozu, kan basıncına göre ayarlanmalıdır.

Organ Fonksiyonlarının Desteklenmesi

Sepsis, birçok organ sistemini etkileyebilir. Organ fonksiyonlarının desteklenmesi, mekanik ventilasyon, böbrek replasman tedavisi (BRT) ve karaciğer destek tedavisi gibi yöntemlerle sağlanır.

Mekanik Ventilasyon

Solunum yetmezliği olan sepsis hastalarında mekanik ventilasyon gerekebilir. Mekanik ventilasyon, akciğerlerin havalandırılmasını ve oksijenlenmesini sağlar. Mekanik ventilasyon parametreleri, hastanın klinik durumuna ve kan gazı değerlerine göre ayarlanmalıdır.

Böbrek Replasman Tedavisi (BRT)

Akut böbrek yetmezliği olan sepsis hastalarında böbrek replasman tedavisi (BRT) gerekebilir. BRT, hemodiyaliz veya hemofiltrasyon gibi yöntemlerle kanın temizlenmesini sağlar ve sıvı dengesini düzenler.

Karaciğer Destek Tedavisi

Akut karaciğer yetmezliği olan sepsis hastalarında karaciğer destek tedavisi gerekebilir. Karaciğer destek tedavisi, karaciğer fonksiyonlarını geçici olarak yerine koyar ve toksinlerin uzaklaştırılmasını sağlar.

Sepsis Komplikasyonları

Sepsis, birçok komplikasyona yol açabilir. En sık görülen komplikasyonlar şunlardır:

• Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS): ARDS, akciğerlerde yaygın inflamasyon ve ödem ile karakterize bir durumdur. ARDS, solunum yetmezliğine ve hipoksemiye yol açabilir.
• Yaygın İntravasküler Koagülasyon (DİK): DİK, koagülasyon sisteminin aşırı aktivasyonu ile karakterize bir durumdur. DİK, trombozlara ve kanamalara yol açabilir.
• Akut Böbrek Yetmezliği: Akut böbrek yetmezliği, böbrek fonksiyonlarının ani kaybı ile karakterize bir durumdur. Akut böbrek yetmezliği, sıvı ve elektrolit dengesizliklerine ve üremiye yol açabilir.
• Akut Karaciğer Yetmezliği: Akut karaciğer yetmezliği, karaciğer fonksiyonlarının ani kaybı ile karakterize bir durumdur. Akut karaciğer yetmezliği, ensefalopatiye, koagülopatiye ve sarılığa yol açabilir.
• Kardiyovasküler Disfonksiyon: Sepsis, kardiyovasküler disfonksiyona yol açabilir. Kardiyovasküler disfonksiyon, miyokard depresyonu, vazodilatasyon ve hipotansiyon ile karakterizedir.
• Nörolojik Disfonksiyon: Sepsis, nörolojik disfonksiyona yol açabilir. Nörolojik disfonksiyon, ensefalopati, konfüzyon, dezoryantasyon ve koma ile karakterizedir.

Sepsis Önleme Stratejileri

Sepsis önleme, YBÜ'de önemli bir hedeftir. Sepsis önleme stratejileri, enfeksiyon riskini azaltmayı ve erken tanıyı sağlamayı amaçlar.

Enfeksiyon Kontrol Önlemleri

• El Hijyeni: El hijyeni, enfeksiyon yayılımını önlemenin en önemli yoludur. El hijyeni, alkol bazlı el antiseptikleri veya sabun ve su ile yapılmalıdır.
• Kateter İlişkili Enfeksiyonların Önlenmesi: Santral venöz kateterler, üriner kateterler ve diğer invaziv cihazlarla ilişkili enfeksiyonları önlemek için standart protokoller uygulanmalıdır.
• Pnömoni Önleme: Ventilatör ilişkili pnömoniyi (VİP) önlemek için baş yüksekliği, oral hijyen ve subglottik sekresyon aspirasyonu gibi önlemler alınmalıdır.
• Cilt Bakımı: Cilt bütünlüğünü korumak ve basınç ülserlerini önlemek için düzenli cilt bakımı yapılmalıdır.
• Antibiyotik Stewardship Programları: Antibiyotiklerin akılcı kullanımını teşvik etmek ve antibiyotik direncini azaltmak için antibiyotik stewardship programları uygulanmalıdır.

Erken Tanı ve Tedavi Protokolleri

Sepsis şüphesi olan hastaların erken tanınması ve tedaviye başlanması için standart protokoller geliştirilmelidir. Bu protokoller, sepsis belirti ve bulgularını, tanısal testleri ve tedavi adımlarını içermelidir. Sağlık çalışanları, sepsis protokolleri hakkında düzenli olarak eğitilmelidir.

Sonuç

Yoğun bakım ünitelerinde sepsis, mortalite ve morbidite açısından önemli bir sorundur. Sepsis yönetiminde erken tanı ve tedavi, hayat kurtarıcıdır. Sağlık çalışanları, sepsis belirti ve bulguları hakkında bilinçli olmalı, tanısal testleri hızlı bir şekilde uygulamalı ve tedaviye erken başlamalıdır. Enfeksiyon kontrol önlemleri ve antibiyotik stewardship programları, sepsis önlemede önemli rol oynar.