Çocuk Enfeksiyon Yoğun Bakımda Sık Karşılaşılan Enfeksiyonlar ve Yönetim Yaklaşımları

Çocuk Enfeksiyon Yoğun Bakım Üniteleri (ÇİYBÜ), hayatı tehdit eden enfeksiyonları olan çocukların tanı, tedavi ve takibinin yapıldığı kritik öneme sahip birimlerdir. Bu ünitelerde yatan hastalar, bağışıklık sistemlerinin zayıf olması, altta yatan kronik hastalıkların varlığı, invaziv girişimlerin sık uygulanması ve uzun süreli yatış gibi nedenlerle enfeksiyonlara yatkındır. Bu blog yazısında, ÇİYBÜ'lerde sık karşılaşılan enfeksiyonları, etkenlerini, tanı yöntemlerini, yönetim yaklaşımlarını ve enfeksiyon kontrol önlemlerini detaylı bir şekilde inceleyeceğiz.

Çocuk Enfeksiyon Yoğun Bakım Ünitelerinde Enfeksiyon Risk Faktörleri

ÇİYBÜ'lerde enfeksiyon riskini artıran birçok faktör bulunmaktadır. Bu faktörlerin bilinmesi, enfeksiyonların önlenmesi ve yönetimi açısından büyük önem taşır.

• Hastaya Ait Faktörler:
  • Yaş: Özellikle yenidoğanlar ve süt çocukları, bağışıklık sistemlerinin tam olarak gelişmemiş olması nedeniyle enfeksiyonlara daha yatkındır.
  • Altta Yatan Hastalıklar: Prematürite, konjenital kalp hastalıkları, nörolojik hastalıklar, immün yetmezlikler, onkolojik hastalıklar ve organ transplantasyonu gibi durumlar enfeksiyon riskini artırır.
  • Beslenme Durumu: Malnütrisyon, bağışıklık sistemini zayıflatarak enfeksiyonlara zemin hazırlar.
  • İmmünosupresif Tedaviler: Kemoterapi, kortikosteroidler ve diğer immünosupresif ilaçlar, bağışıklık sistemini baskılayarak enfeksiyon riskini artırır.
  • Cilt Bütünlüğünün Bozulması: Yanıklar, travmalar ve cerrahi girişimler, mikroorganizmaların vücuda girişini kolaylaştırır.
• Üniteye Ait Faktörler:
  • Yoğun Bakım Ortamı: Kalabalık ortamlar, yetersiz havalandırma ve hijyen eksikliği enfeksiyon yayılımını kolaylaştırır.
  • Personel Yoğunluğu ve Eğitimi: Yetersiz personel sayısı ve enfeksiyon kontrolü konusunda yetersiz eğitim, enfeksiyon riskini artırır.
  • İnvaziv Girişimler: Santral venöz kateter (SVK), üriner kateter, endotrakeal entübasyon, mekanik ventilasyon ve cerrahi girişimler enfeksiyon riskini artırır.
  • Antibiyotik Kullanımı: Geniş spektrumlu antibiyotiklerin aşırı ve gereksiz kullanımı, dirençli mikroorganizmaların ortaya çıkmasına ve enfeksiyon riskinin artmasına neden olur.

Çocuk Enfeksiyon Yoğun Bakım Ünitelerinde Sık Görülen Enfeksiyonlar

ÇİYBÜ'lerde çeşitli enfeksiyonlar görülebilir. Bu enfeksiyonlar, etken mikroorganizmalara, enfeksiyonun lokalizasyonuna ve hastanın genel durumuna göre farklı klinik tablolarla seyredebilir.

1. Kan Dolaşımı Enfeksiyonları (KDE)

KDE, ÇİYBÜ'lerde mortalite ve morbiditeyi artıran önemli bir enfeksiyon türüdür. Genellikle kateter ilişkili enfeksiyonlar olarak karşımıza çıkar.

Etiyoloji

KDE'ye neden olan en sık etkenler şunlardır:

• Gram-pozitif bakteriler:
  • Koagülaz negatif stafilokoklar (KNS) (Staphylococcus epidermidis başta olmak üzere)
  • Staphylococcus aureus
  • Enterococcus türleri
• Gram-negatif bakteriler:
  • Klebsiella pneumoniae
  • Escherichia coli
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Acinetobacter baumannii
• Mantarlar:
  • Candida türleri (Candida albicans, Candida parapsilosis, Candida glabrata vb.)

Tanı

KDE tanısı, klinik bulgular ve kan kültürü sonuçlarına dayanır.

• Klinik Bulgular: Ateş, titreme, hipotansiyon, taşikardi, takipne, lökositoz veya lökopeni, trombositopeni, metabolik asidoz, organ yetmezliği bulguları (böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği, solunum yetmezliği vb.)
• Kan Kültürü:
  • En az iki farklı venden alınan kan örneklerinde aynı mikroorganizmanın üremesi (KNS için birden fazla örnekte üreme aranır).
  • Kateterden alınan kan kültüründe, periferik venden alınan kan kültürüne göre daha kısa sürede üreme olması (differential time to positivity).

Yönetim

KDE yönetiminde temel prensipler şunlardır:

• Ampirik Antibiyotik Tedavisi: Kan kültürü alınır alınmaz, olası etkenlere yönelik geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Ampirik antibiyotik seçimi, hastanın klinik durumuna, altta yatan hastalığına, daha önceki antibiyotik kullanımına ve ünitede sık görülen dirençli mikroorganizmalara göre yapılmalıdır.
• Kateterin Çıkarılması: Kateter ilişkili enfeksiyon şüphesi varsa, kateter mümkünse çıkarılmalıdır. Kateter çıkarılamıyorsa, kateter kilitleme tedavisi (antibiyotik veya antifungal solüsyonun kateter lümenine verilerek bekletilmesi) düşünülebilir.
• Antibiyotik Tedavisinin Düzenlenmesi: Kan kültürü sonuçları ve antibiyogram doğrultusunda antibiyotik tedavisi daraltılmalı ve uygun süreyle devam edilmelidir.
• Destekleyici Tedaviler: Sıvı tedavisi, vazopressörler, oksijen tedavisi, mekanik ventilasyon ve organ yetmezliği için gerekli diğer destekleyici tedaviler uygulanmalıdır.

2. Pnömoni

Pnömoni, ÇİYBÜ'lerde sık görülen ve mortaliteyi artıran bir diğer enfeksiyondur. Mekanik ventilasyon ilişkili pnömoni (MVİP), özellikle uzun süreli mekanik ventilasyona bağlı hastalarda sık görülür.

Etiyoloji

Pnömoniye neden olan en sık etkenler şunlardır:

• Bakteriler:
  • Staphylococcus aureus (özellikle metisiline dirençli Staphylococcus aureus - MRSA)
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Klebsiella pneumoniae
  • Escherichia coli
  • Haemophilus influenzae
  • Streptococcus pneumoniae
• Virüsler:
  • Respiratuar sinsityal virüs (RSV)
  • İnfluenza virüsü
  • Parainfluenza virüsü
  • Adenovirüs
• Mantarlar:
  • Aspergillus türleri (özellikle immünosuprese hastalarda)

Tanı

Pnömoni tanısı, klinik bulgular, radyolojik incelemeler ve mikrobiyolojik testlere dayanır.

• Klinik Bulgular: Ateş, öksürük, balgam çıkarma, takipne, dispne, siyanoz, solunum seslerinde değişiklikler (ral, ronküs vb.), plevral efüzyon bulguları.
• Radyolojik İncelemeler: Akciğer grafisi, bilgisayarlı tomografi (BT). Akciğer grafisinde infiltrasyon, konsolidasyon veya plevral efüzyon görülebilir. BT, daha detaylı bir değerlendirme sağlar.
• Mikrobiyolojik Testler:
  • Balgam kültürü
  • Trakeal aspirat kültürü
  • Bronkoalveoler lavaj (BAL)
  • Kan kültürü
  • Nazofarengeal sürüntü (viral etkenler için)

Yönetim

Pnömoni yönetiminde temel prensipler şunlardır:

• Ampirik Antibiyotik Tedavisi: Etken mikroorganizmalara yönelik geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Ampirik antibiyotik seçimi, hastanın klinik durumuna, altta yatan hastalığına, daha önceki antibiyotik kullanımına, ünitede sık görülen dirençli mikroorganizmalara ve pnömoninin toplum kökenli veya hastane kökenli olmasına göre yapılmalıdır.
• Antibiyotik Tedavisinin Düzenlenmesi: Mikrobiyolojik test sonuçları ve antibiyogram doğrultusunda antibiyotik tedavisi daraltılmalı ve uygun süreyle devam edilmelidir.
• Solunum Desteği: Oksijen tedavisi, non-invaziv mekanik ventilasyon (NIMV) veya invaziv mekanik ventilasyon uygulanabilir.
• Sekresyonların Temizlenmesi: Postural drenaj, perküsyon ve vibrasyon gibi yöntemlerle sekresyonlar temizlenmelidir.
• Bronkodilatörler: Bronkospazmı olan hastalarda bronkodilatörler (salbutamol, ipratropium bromide vb.) kullanılabilir.
• Destekleyici Tedaviler: Sıvı tedavisi, ateş düşürücüler ve beslenme desteği sağlanmalıdır.

3. Üriner Sistem Enfeksiyonları (ÜSE)

ÜSE, ÇİYBÜ'lerde sık görülen ve genellikle üriner kateter ilişkili olan bir enfeksiyondur.

Etiyoloji

ÜSE'ye neden olan en sık etkenler şunlardır:

• Escherichia coli
• Klebsiella pneumoniae
• Pseudomonas aeruginosa
• Enterococcus türleri
• Candida türleri (özellikle uzun süreli antibiyotik kullanan hastalarda)

Tanı

ÜSE tanısı, klinik bulgular ve idrar kültürü sonuçlarına dayanır.

• Klinik Bulgular: Ateş, dizüri, sık idrara çıkma, idrar yaparken yanma, suprapubik ağrı, yan ağrısı, idrar renginde değişiklik, idrar kokusunda değişiklik. Çocuklarda huzursuzluk, iştahsızlık ve kusma gibi non-spesifik bulgular da görülebilir.
• İdrar Kültürü:
  • Orta akım idrar örneğinde ≥10⁵ CFU/mL bakteri üremesi.
  • Kateterden alınan idrar örneğinde ≥10³ CFU/mL bakteri üremesi.

Yönetim

ÜSE yönetiminde temel prensipler şunlardır:

• Ampirik Antibiyotik Tedavisi: İdrar kültürü alınır alınmaz, olası etkenlere yönelik antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Ampirik antibiyotik seçimi, hastanın klinik durumuna, altta yatan hastalığına, daha önceki antibiyotik kullanımına ve ünitede sık görülen dirençli mikroorganizmalara göre yapılmalıdır.
• Kateterin Çıkarılması: Kateter ilişkili enfeksiyon şüphesi varsa, kateter mümkünse çıkarılmalıdır.
• Antibiyotik Tedavisinin Düzenlenmesi: İdrar kültürü sonuçları ve antibiyogram doğrultusunda antibiyotik tedavisi daraltılmalı ve uygun süreyle devam edilmelidir.
• Destekleyici Tedaviler: Sıvı tedavisi ve ateş düşürücüler uygulanmalıdır.

4. Cilt ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları

Cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları (CYDE), ÇİYBÜ'lerde özellikle invaziv girişimler sonrası veya bası yaraları nedeniyle ortaya çıkabilir.

Etiyoloji

CYDE'ye neden olan en sık etkenler şunlardır:

• Staphylococcus aureus (özellikle MRSA)
• Streptococcus pyogenes
• Pseudomonas aeruginosa
• Escherichia coli
• Candida türleri

Tanı

CYDE tanısı, klinik bulgular ve kültür sonuçlarına dayanır.

• Klinik Bulgular: Kızarıklık, şişlik, ağrı, ısı artışı, pürülan akıntı, ülserasyon, nekroz.
• Kültür: Lezyondan alınan sürüntü veya aspirasyon örneğinin kültürü.

Yönetim

CYDE yönetiminde temel prensipler şunlardır:

• Antibiyotik Tedavisi: Etken mikroorganizmalara yönelik antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Antibiyotik seçimi, kültür sonuçları ve antibiyogram doğrultusunda yapılmalıdır.
• Drenaj: Apse varsa drenaj yapılmalıdır.
• Yara Bakımı: Yara temizlenmeli ve uygun pansuman yapılmalıdır.
• Nekrotik Dokunun Temizlenmesi: Nekrotik doku debride edilmelidir.

5. Santral Sinir Sistemi Enfeksiyonları (SSS Enfeksiyonları)

SSS enfeksiyonları, ÇİYBÜ'lerde nadir görülmekle birlikte mortalite ve morbiditesi yüksek olan enfeksiyonlardır. Menenjit ve ventrikülit en sık görülen SSS enfeksiyonlarıdır.

Etiyoloji

SSS enfeksiyonlarına neden olan etkenler yaşa göre değişiklik göstermekle birlikte, ÇİYBÜ'lerde en sık görülen etkenler şunlardır:

• Bakteriler:
  • Staphylococcus aureus (özellikle KNS ile birlikte)
  • Escherichia coli
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Listeria monocytogenes (özellikle yenidoğanlarda)
• Virüsler:
  • Enterovirüsler
  • Herpes simplex virüsü (HSV)
• Mantarlar:
  • Candida türleri
  • Aspergillus türleri

Tanı

SSS enfeksiyonları tanısı, klinik bulgular, beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesi ve radyolojik incelemelere dayanır.

• Klinik Bulgular: Ateş, baş ağrısı, ense sertliği, bilinç değişikliği, nöbet, kusma, irritabilite, fontanel bombeleşmesi (bebeklerde).
• BOS İncelemesi: BOS'ta hücre sayısında artış (pleositoz), protein düzeyinde artış, glukoz düzeyinde azalma, Gram boyama ve kültür.
• Radyolojik İncelemeler: Beyin BT veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG).

Yönetim

SSS enfeksiyonları yönetiminde temel prensipler şunlardır:

• Ampirik Antibiyotik Tedavisi: BOS kültürü alınır alınmaz, olası etkenlere yönelik geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Ampirik antibiyotik seçimi, hastanın yaşına, klinik durumuna, altta yatan hastalığına ve ünitede sık görülen dirençli mikroorganizmalara göre yapılmalıdır.
• Antiviral veya Antifungal Tedavi: Viral veya fungal enfeksiyon şüphesi varsa, antiviral (asiklovir) veya antifungal (amfoterisin B, flukonazol vb.) tedavi başlanmalıdır.
• Ventriküler Drenaj: Ventrikülit varsa, ventriküler drenaj gerekebilir.
• Destekleyici Tedaviler: Sıvı tedavisi, ateş düşürücüler, antikonvülzanlar ve intrakraniyal basıncı düşürmeye yönelik tedaviler uygulanmalıdır.

Enfeksiyon Kontrol Önlemleri

ÇİYBÜ'lerde enfeksiyonların önlenmesi için etkin enfeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanması büyük önem taşır.

• El Hijyeni: El hijyeni, enfeksiyonların yayılmasını önlemede en önemli yöntemdir. El hijyeni, alkol bazlı el antiseptiği veya sabun ve su ile yapılmalıdır.
• İzolasyon Önlemleri: Enfekte veya kolonize hastalar, diğer hastalardan izole edilmelidir. Temas izolasyonu, damlacık izolasyonu ve hava yolu izolasyonu gibi farklı izolasyon türleri bulunmaktadır.
• Çevresel Temizlik ve Dezenfeksiyon: Ünitedeki yüzeyler, ekipmanlar ve malzemeler düzenli olarak temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir.
• İnvaziv Girişimlerin Yönetimi: SVK, üriner kateter ve endotrakeal tüp gibi invaziv girişimler, aseptik tekniklerle uygulanmalı ve gereksiz kullanımdan kaçınılmalıdır.
• Antibiyotik Yönetimi: Antibiyotiklerin akılcı kullanımı, dirençli mikroorganizmaların ortaya çıkmasını önlemede önemlidir. Antibiyotik reçeteleri, enfeksiyon hastalıkları uzmanı veya mikrobiyoloji uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.
• Sürveyans: Ünitede görülen enfeksiyonların sıklığı ve etkenleri düzenli olarak takip edilmeli ve elde edilen veriler doğrultusunda enfeksiyon kontrol stratejileri geliştirilmelidir.
• Eğitim: Tüm sağlık personelinin enfeksiyon kontrolü konusunda düzenli olarak eğitilmesi gerekmektedir.

Sonuç

Çocuk Enfeksiyon Yoğun Bakım Üniteleri'nde enfeksiyonlar, mortalite ve morbiditeyi artıran önemli bir sorundur. Enfeksiyon risk faktörlerinin bilinmesi, sık görülen enfeksiyonların erken tanısı ve uygun tedavisi, etkin enfeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanması ve antibiyotik yönetim programları, enfeksiyonların önlenmesi ve yönetimi açısından kritik öneme sahiptir. Bu blog yazısının, ÇİYBÜ'lerde çalışan sağlık profesyonellerine enfeksiyonlar konusunda güncel bilgiler sunarak hasta bakım kalitesini artırmalarına katkı sağlaması umulmaktadır.